가. 심사평가원의 업무
미국 PBM은 약국의 청구시스템에서 약품목록집(formulary), 사전승인, cDUR 을 이용해 사전적으로 개입(intervention)하고 있고 사후에는 별도로 심사하지 않고 있으나, 심사평가원은 지난 10년간 청구가 이뤄진 후 요양급여비용을 심 사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 역할을 수행해 왔다. 따라서 의약품 처 방․조제 지원서비스가 도입될 경우 실시간 점검과 기존 업무와 어떻게 연계 될 수 있는지, 혹은 중복이 있는지 검토할 필요가 있겠다. 2000년 7월 설립된 심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 적정성을 평가하는 업무를 수행하도록 규정되어 있다.
4. 제1호 내지 제3호의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
5. 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
6. 건강보험과 관련하여 보건복지가족부장관이 필요하다고 인정한 업무
7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하 는 업무
②제1항제2호 ․ 제5호 및 l제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기 준 ․ 절차 ․ 방법 기타 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제13조(요양급여비용의 심사ㆍ지급)
①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39 조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하 여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12 조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확 인을 하게 할 수 있다.
②심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경 우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여 비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평 가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. <개정 2000.12.30, 2001.6.30>
③공단은 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다 하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.
④ 삭제 <2000.12.30>
⑤요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사ㆍ지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3>
□ 국민건강보험법 시행규칙 제14조(전자문서교환방식 등에 의한 통보)
①요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문 서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다. 이 경우 영 제28조제2 항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다. <개정 2002.10.24, 2004.6.3, 2008.3.3>
②심사평가원은 요양급여비용심사결과통보서 등을, 공단은 요양급여비용지급통보서 등
구 분 상세업무 항목 피드백 Prescribing Costliness Index, OPCI)
의․약학적으로 타당하고 비용효과적인 방법으로 이루어졌는지를 관련법령 등 에서 정한 기준에 맞는지 여부 등을 공정하고 객관적이고 타당하고 점검하는 것으로, 의료자원의 과소이용(under use), 불필요한 과다진료(over use)와 부적절 한 이용(misuse), 불필요한 의료자원 이용으로 인한 부당한 비용지출을 방지하 고 국민의료의 질 향상과 비용의 적정성을 도모하는데 그 의의가 있다.
현재 심사체계는 진료비가 청구, 접수되면서 분배되어 일반심사와 전문심사 (과거의 정밀심사)로 이뤄진다. 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일 (제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양 기관에 각각 송부하여야 한다(그림 18).
심사방법의 변화과정을 살펴보면, 매년 증가하는 심사대상건을 효율적으로 처리하기 위하여 심사대상을 구분하여 심사하는 일반심사와 전산정보를 활용 한 전산심사방법을 개발하였다(그림 19).
[그림 18] 심사업무 처리 흐름도
명세서
나) 일반심사
일반심사는 진료비용의 청구경향이 양호한 요양기관에 대해 일반적인 기재 사항이나 수가 및 약가 등을 전산프로그램을 이용하여 점검하는 것이다. 반면, 전문심사의 필요성이 적다고 판단되는 요양기관의 청구명세서 중 반드시 필요 한 필수항목 부분에 대해서는 전문심사를 시행한다.
다) 전문심사
전문심사는 요양급여비용 청구명세서를 대상으로 해당 요양기관의 진료경향 분석 등 청구내역을 종합적으로 파악하여 진료내용의 적정성, 심사기준과의 적합성 여부 등을 단계별로 정밀하게 심사하는 절차를 의미하며, 심사직원심 사(1차), 심사위원심사(2차), 심사위원회 심사(3차)로 구분된다. 심사직원심사는 일반사항을 확인하고 요양기관의 청구경향을 분석하여 명시적 심사기준의 범 위 내에서 청구방법과 산정지침 등의 적합성 여부를 심사하는 것이다. 심사위 원심사 및 전문심사위원 심사(Peer Review)는 전문 의약학적 판단에 의한 진료 의 적정성 여부를 심사하는 것으로, 이 경우 심사위원은 심사를 위해 필요하 다고 판단될 때는 보완자료요청심사, 면담심사, 현지확인심사 등을 실시한다.
심사위원회 심사는 전문과목별로 전문의학적 판단에 의한 새로운 기준 및 심사기준 설정을 요하는 사항이나 심사기준 적용시 이견이 있는 사항, 기타 합의에 의한 결정을 필요로 하는 사항을 심사하는 것이다.
2) 선별집중심사(Selective Focus Review)
선별집중심사는 요양급여비용 등의 청구양상 변화가 큰 항목(진료비 급증 등), 보험급여 정책의 변화, 사회적 이슈 항목, 기타 심사상 관리가 필요한 것 으로 판단되는 항목 등 관리가 필요한 항목을 사전에 파악․선별하여 중점관 리하는 사업을 의미한다.
선별집중심사는 2007년부터 시작되어 2011년 소화성궤양용제(PPI 등), 최면 진정제 장기처방, 가와사키병에 human immunoglobulin-G 투여, 치과분야 소화 기관용약(약효분류 232,237 제제 등을 대상으로 하고 있다.
조정코드 항 목 설명내역
조정코드 항 목 설명내역
조정코드 항 목 설명내역
구 분 평가 항목 공개
시설
∙집중치료실(ICU)(9개 지표) ’04.7
∙정신과 의료급여(6개 지표) ’04.12, ’10 예정
∙사회복지법인부설 요양기관(6개 지표) ’01.10
∙조혈모세포 이식 실시기관(4개 지표) ’01.10
∙요양병원 입원급여 적정성 평가 ’09.07, ’10 예정
검사 ∙CT 청구실태 분석(3개 지표) ’04.12, ’05.04, ’06.01, ’07.02,
’07.12, ’08.12
치료재료 ∙수혈(초년도 7개 지표 추구관리 2개 지표) ’05.11, ’06.09, ’07.04, ’07.12,
’08.05, ’09년 중단예정
처치 및 수술
∙제왕절개분만(3개 지표)
’04.11, ’05.02, ’05.08, ’05.12,
’06.12, ’07.08, ’07.12, ’08.07,
’08.11
∙슬관절치환술(3개지표) ’04.10, ’06.02, ’07.02, ’08.12
∙경피적관상동맥중재술(3개 지표) ’05.11, ’07.09
∙관상동맥우회로술(4개 지표) ’05.11, ’07.09
∙혈액투석(4개 지표) ’02.12, ’10 예정
진료의 질 평가, 환자 안전성, 요양병원으로 다양해지고 있는데, 2009년 현재 요양급여 적정성 평가항목은 시설, 검사, 치료재료, 약제, 진료(의료행위) 부문 에서 이뤄지고 있다.
심사평가원 설립 당시 진료비 심사와 더불어 의료서비스의 질적 적정성을 담보하기 위해 평가기능을 신설하였고, 약제비 증가와 부적절한 의약품 사용을 관리하기 위해 약제를 중심으로 평가가 도입되게 되었다 약제를 중심으로 하는 약제급여 적정성 평가는 의료기관의 청구자료에 근거하여 외래에서 이뤄진 처방을 분석하고, 비교결과를 제공해 기관별로 처방행태를 개선하는 것을 목표로 하고 있다. 현재 약제급여 적정성 평가항목은 항생제, 주사제, 투약일당 약품비, 고가약 처방비중, 처방건당 품목수, 비스테로이드성 항염증약(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 6개 항목에서 이뤄지고 있다.
<표 32> 요양급여 적정성 평가 항목
구 분 평가 항목 공개
진료(의료행위)
∙급성심근경색증(10개 지표) ’05.11 ’07.09
∙뇌졸중(뇌혈관질환-뇌경색, 뇌출혈 등 18개 또 는 19개 지표)
(’06.02 예비평가), ’06.10,
’07.09, ’09.11
∙수술의 예방적 항생제 사용(17개 지표) ’07.05, ’08.08 진료량 지표 위암수술 등 7개 수술 ’08.02, ’09.03
약제 (7개 평가항목
16개 지표)
∙항생제
분기별
∙주사제
∙부신피질호르몬제
∙진통소염제
∙투약일당 약품비
∙고가약 처방비중
∙약품목수
주 : 김동숙 등(2009) ; 건강보험심사평가원 홈페이지의 평가정보 공개 참고
<표 33> 약제급여 적정성 평가 항목
약제급여 적정성 평가항목 지표
항생제 투약일수율, 처방률
주사제 처방률
투약일당 약품비 투약일당 약품비
고가약 처방비중, 처방약품비 비중
약품목수 처방건당 약품목수, 6품목이상 처방비율, 소화기관용약 처방률 골관절염 NSAIDs 중복처방 중복처방률
구분 평가지표 산출기준 지표의 의미
구분 평가지표 산출기준 지표의 의미
<표 35> 2008년 3분기 약제급여 적정성 평가 중 항생제, 주사제, 약품목수, 투약
[그림 20] 약제급여 적정성 평가 결과 통보양식
[그림 20] (계속)