2.1. 우리나라 보건의료 서비스체계
1) 보건의료 서비스전달체계의 도입과 실패
우리나라의 보건의료 전달체계는 1989년 7월에 수립되었다. 이 시기는 의료 보험이 농어촌지역(1988)에 이어 도시지역까지 확대되어 전국민 의료보험시대 가 시작된 시기로서, 1977년 의료보험 도입 당시부터 팽창해온 의료수요를 체
계적으로 관리하기 위한 것이다.
우리나라가 보건의료 전달체계를 도입한 목적은 크게 세 가지로 정리할 수 있다(이신호, 2005). 첫째, 의료기관의 기능 구분, 단계적 진료체계의 확립, 환자 의뢰체계의 도입 등을 통한 의료의 계속성을 확보하고 환자에게 적절한 시기에 적절한 제공자로부터 적절한 진료를 받도록 보장하여 환자는 합당한 진료를 받 을 수 있도록 한다. 둘째, 의료자원의 지역간 균형 분포, 지역내 의료 자체충족 도, 의료이용의 편의도와 형평성 등을 개선한다. 셋째, 장기적으로 지역간 의료 기관의 종별 배치와 균형 발전 및 활용을 통하여 의료공급 효율의 향상, 의료비 절감, 의료재정의 안전에 기여한다는 것 등이다.
이러한 목표를 달성하기 위하여 보건의료 전달체계를 1, 2, 3차 진료로 구 분하였다. 1차 진료는 각종 질환의 최초의 진단과 계속적인 치료를 포함하는 포괄적인 진료로서, 고도로 전문화되거나 복잡한 인력과 기술을 필요로 하지 않는 것으로 의원급 의료기관이 해당된다. 2차 진료는 1차 진료보다 더욱 전 문화된 서비스를 제공하는 것으로서 일반적인 질환에 대한 입원치료 및 외래 에서의 전문치료가 포함되며 병원급 의료기관이 해당된다. 3차 진료는 2차 진 료에서 제공할 수 없는 매우 전문화된 서비스를 제공하는 것으로서 고도의 집 적된 의료장비 및 전문의료인력이 요구되며 종합병원이나 전문병원 등이 해 당된다.
바람직한 의료전달체계는 설정된 1, 2, 3차 진료체계간에 유기적인 연계(전 달)가 원활하게 이루어지는 것이다. 현실적으로는 의료전달체계가 대형 종합병 원으로의 환자집중 현상을 완화하겠다는 의도에서 도입되었으나 시간의 경과 에도 불구하고 3차 진료기관으로의 환자집중 추세는 완화되지 않고 있다. 그 원인은 여러 가지로 생각할 수 있으나 대체로 다음 세 가지로 요약할 수 있다 (박천오 등. 1999. p.337).
(1) 제도 자체의 결함
의료전달체계 자체적으로 문제의 소지를 내포하고 있었다는 점이다. 가 정의학과 등 일부 진료과목은 진료체계와 관계없이 어디에서나 진료가 가능하
도록 예외를 인정함으로써 편법적인 의료행위가 발생할 소지를 만들었으며, 진 료절차 위반에 대한 제재가 경미하여 전달체계의 준수를 강제하지 못했다. 이 에 따라 환자의뢰체계가 제대로 갖추어지지 못하도록 제도 자체가 느슨하였다.
(2) 의료공급 주체의 행태 측면
1, 2, 3차 의료기관 수준별 고유의 역할과 기능이 분명하게 설정되지 않 아 의료기관간에 이해관계가 상이하여 의료기관간 상호협조나 연계관계보다는 경쟁관계가 형성되었다.
(3) 의료이용 주체의 행태 측면
가장 중요한 문제는 소비자인 의료이용자들이 경제적으로 약간 더 부담 이 되더라도 시설과 장비가 좋은 대형병원에서 전문의의 진료를 받기 위하여 몰려 들었다는 점이다.
2) 진료권 설정과 폐지
권역별로 의료기관과 의료인력의 적정배치를 유도하여 지역의 자체 충족도 를 달성하기 위하여 진료권을 설정하고 진료기관을 등급 구분하였다. 생활권을 중심으로 전국을 8개 대진료권과 138개 중진료권으로 구분하였다. 아울러 진 료기관을 병상규모, 의료기능 및 인력수준 등을 기준으로 1, 2, 3차 기관으로 분류하였다.
주민의 의료이용에 편의를 도모하고 진료권별 의료기관 및 의료인력의 적정 배치를 유도하기 위하여 도입된 진료권 설정은 보건의료자원의 도시 집중을 막지 못했다. 오히려 진료권 설정이 당초 목적과 달리 의료기관과 의료인력이 절대적으로 부족한 농촌지역 주민들의 의료이용을 더 불편하게 한다는 불만과 지적에 따라 1998년 9월에 진료권에 관한 규정이 폐지되었다. 이 당시 시행된 진료기관 등급 구분은 지금까지 존재하고 있으나 형식적이며 당초의 취지대로 기능하지 못하고 있다.
2.2. 우리나라 보건의료 서비스 전달체계의 문제점
이상에서 살펴본 바와 같이 보건의료 서비스 전달체계가 당초 목표와는 달 리 형식적으로 유지되고 있고, 진료권은 폐지되었다.
이러한 상황에서도 우리나라는 경제성장에 따른 소득 증가, 전국민 의료보험 의 도입, 의약분업 실시, 보건의료기관과 병상 및 보건의료인력의 획기적 증가 등으로 의료 접근성이 대폭 개선되었으며 국민 건강 수준은 크게 향상되었다.
출생시 기대수명은 1965년의 52.4세에서 2004년에는 77.4세로 크게 늘어난 반 면, 영아사망률은 1970년 출생아 1천명당 45명에서 2002년 5.3명으로 크게 감 소하였다(2006 보건복지백서).
이와 같이 30여 년만에 우리나라 보건의료 여건은 획기적으로 개선되었지만, 반대로 여러 가지 문제점을 야기하였다. 현재 우리나라 보건의료 서비스체계가 안고 있는 주요 문제점을 정리하면 다음과 같다.
1) 민간 위주의 공급구조와 지역간 수급의 불균형
현재 우리나라는 의료공급의 대부분을 민간부문이 차지하고 있다. 보건의료 기관의 공공과 민간의 구성을 보면 민간부문이 절대적으로 큰 비중을 차지하 고 있다. 2006년 12월말 현재 기관수로는 공공부문이 6.6%, 민간부문이 93.4%
를 차지하며, 병상수를 기준으로 보면 공공부문이 11.6%, 민간부문이 88.4%를 차지하고 있다.
표 2-1. 부문별 의료기관 현황(2006.12. 현재)
단위 : 개, %
구 분 공 공 민 간 계
의료기관수 3,628( 6.6) 51,132(93.4) 54,760(100.0) 병 상 수 47,726(11.6) 363,284(88.4) 411,010(100.0) 자료 : 2006 보건복지백서.
표 2-2. 지역별 보건의료기관 추이(사례지역)
1995 2005 1995 2005 1995 2005 1995 2005 1995 2005 1995 2005 1995 2005
평
보건의료 공급이 민간 위주라는 것만으로는 문제라고 할 수 없다. 민간위주 의 공급이 문제가 되는 것은, 민간의료기관인 병․의원은 보다 높은 수익이 기 대되는 인구가 밀집한 도시지역에 집중되는 반면, 인구가 적고 분산되어 있고 경제력도 취약한 농촌지역에는 개업을 기피한다는 점이다.
민간의료기관의 도시 편중에 따라 농촌지역의 1차 의료는 공공보건의료기관 이 상당 부분을 담당하고 있다. 특히, 민간 병의원이 없는 농촌지역에서는 보건 진료소, 보건지소 및 보건소(보건진료원)가 유일한 의료기관이다.
<표2-2>는 사례지역에서의 10년간의 보건의료기관수의 변화를 보여주고 있 다. 농촌지역의 공공보건의료기관은 행정단위를 기준으로 설치되어 있기 때문 에 거의 변동이 없다. 민간의료기관도 영양군은 거의 변동이 없으며, 평창군은 약간 증가하였다. 보령시는, 농촌지역에서는 다른 지역과 마찬가지로 거의 변 화가 없으나 도시부에서 민간의료기관이 대폭 증가하였다. 의료기관이 도시지 역에 집중되고 있는 가운데 농촌지역에서도 약간 증가하고 있기는 하지만 동 지역이나 읍지역 등에서 증가하는 것이며, 면지역에서는 변화가 없거나 감소한 경우도 있다7.
이렇게 농촌지역이라고 하더라도 지리적인 입지나 사회경제적 여건에 따라 보건의료자원의 분포는 크게 다름을 확인할 수 있다. 따라서 앞으로는 동일 시․군내에서도 지역간에 차이가 크다는 점을 감안하여 보건의료정책이 추진 될 필요가 있다.
2) 전문의료인력의 불균형 분포
바람직한 보건의료 서비스체계에 걸맞은 전문의료인력(의사)의 구성은 일차 의료를 담당하는 일반의가 가장 많고, 분야별로 전문적인 치료를 담당하는 전 문의가 그 다음이며, 고난도의 치료와 의학연구를 담당하는 초전문의가 가장
7 면지역에서도 병․의원이 신규 또는 추가로 개원되는 경우가 있는데, 도시에 인접해 있거나 최근에 인구가 증가하는 지역들이다.
적은 형태라고 할 수 있다.
연도 2002 1998 1998 1998 1998 1998
전문의
산부인과’를 운영하고 있다8.
3) 급성병상의 과잉과 장기요양병상의 절대 부족
적정 병상수는 인구 10만 명당 300병상이라고 하나, 우리나라는 543개로서 공급 과잉이 심각한 상황이다. 또한 병상의 대부분은 도시에 집중되어 있으며, 농촌지역에서는 절대적으로 부족하여 현재 농어촌지역 공공병상 확충정책이 추진되고 있는 실정이다.
또한 병상 유형별로 보면, 급성병상은 과잉인 반면 장기요양병상은 매우 부 족한 실정으로 병상간의 불균형이 심각하다. <표2-4>는 병상수급 추계 결과를 보여주고 있는데, 적절한 대책이 강구되지 않으면 불균형은 더 심화될 것임을 보여주고 있다. 당장 장기요양병상의 부족은 2008년 7월부터 노인장기요양보 험이 실시되면서 현실적인 문제로 대두되고 있다. 일부 지역에서는 경영난을 겪고 있는 중소병원을 장기요양시설로 전환하고 있는 실정이다.
표 2-4. 급성병상 및 장기요양병상의 수급분석 결과 비교
구분 급성병상 장기요양병상
현재(2002) 2010 현재(2002) 2010
공급량 188,989 268,989 20,348 ？
소요량 156,631 168,793 232,706 296,096
공급량-소요량 32,358 100,196 △212,358 ？
자료: 김창엽 등. 2004. 「공공병원 확충방안 개발에 관한 연구」. 보건복지부.
출처 : 이상이(2005)에서 재인용.
8 초음파 진단기 등을 탑재한 특수차량을 이용하여 산부인과가 없거나 이용하기가 불 편한 지역을 대상으로 월 1회 정도 순회하여 검진서비스를 제공하고 있다. 관계자들
8 초음파 진단기 등을 탑재한 특수차량을 이용하여 산부인과가 없거나 이용하기가 불 편한 지역을 대상으로 월 1회 정도 순회하여 검진서비스를 제공하고 있다. 관계자들