2.1. 돌봄의 개념
돌봄의 의미는 시간과 공간에 따라 다르게 정의되며 현재까지도 돌봄에 대한 견해가 일치 하지 않았다(Thomas 1993). Cambridge 사전은 돌봄을 “한 개인을 보호하거나, 그들이 필요로 하는 무엇인가를 제공하는 과정4)”이라고 정의한다. Oxford 사전은 돌봄을 “한 개 인의 건강과 복지와 관련되는 무엇인가를 공급하거나, 그들을 보호하는 과정5)”이라고 정의 한다.
‘돌봄’은 공통적으로 “도움이 필요한 사람을 보호하고, 그들이 필요로 하는 자원을 제공 하는 행위”라고 정의할 수 있다. 최영준 외(2013)는 돌봄을 “독립적인 개인이 정서적 또는 육체적으로 결핍된 누군가를 보호하는 것”이라 정의하였다. 이정(2002)은 일본의 개호(介 護)의 정의를 바탕으로 돌봄이 “질병 및 장애 등으로 인해 일상에 지장이 있을 때, 이들의 생 활을 수발하는 행위”라고 제시하였다. 박기남(2011)은 포괄적 의미의 돌봄을 “삶의 과정에 서의 보편적 욕구로서 포괄적 시민권의 차원에서 삶의 독립성을 보장받는 것”이라 정의하 였다. Daly(2002)는 돌봄을 “자신이 직접 돌볼 수 없는, 예를 들어, 환자, 노인, 어린이 등을 돌보는 것”이라 정의하였다. Sipilä & Kröger(2004)는 돌봄을 “일상생활이 어려운 사람들 을 위한 정상적, 독립적 생활을 지원하는 행위”라고 규정하였다.
일반적으로 ‘돌봄’이나 ‘보호’의 목적은 요보호자의 독립적인 생활을 가능하게 해주는 데 있다. 영국의 경우 돌봄을 “개인이 독립적으로 삶을 유지하고 사회 구성원의 일원으로 참여 하게 하며, 취약 환경으로부터 스스로 보호하게 하고, 복잡한 관계를 유지하도록 하는 과정”
이라고 정의한다(최영준 2013 재인용). 과거에는 돌봄이 개인적 또는 가족 내의 활동 영역 으로 인식되었다. 불리한 계층이나 배제 계층을 위한 온정적 도움에 그쳤지만, 현대사회에 서 돌봄의 목적은 “삶의 과정에서 보편적 욕구로서 포괄적 시민권의 차원에서 삶의 독립성 을 보장하는 것”으로 변화하였다(박기남 2011). 과거 장애인이나 노인 등이 주된 돌봄의 객
4)the process of protecting or looking after someone or something
5)the process of caring for somebody/something and providing what they need for their health or protection
체였지만, 현대 사회에서는 돌봄 객체가 다양화되고 돌봄 객체별 돌봄 서비스가 마련되는 등 보다 적극적인 의미에서 돌봄이 정의되고 있다.
경제학의 시각에서는 돌봄의 범위를 넓게 해석하여 사회서비스와 유사한 개념으로 보기 도 한다. 경제학적 관점에서의 돌봄은 ‘독립적인 생활을 가능하게 하는 제반 서비스’이며 사 회 정책적 개념의 돌봄보다는 광범위하다는 견해가 있다(최영준 2013). 윤자영 외(2011)도 돌봄의 핵심이 1:1 접근과 인적 상호작용을 기반으로 수혜자의 인적 역량을 개선하는 것이 므로 교육, 고용, 의료서비스까지 포함하는 광범위한 개념이라고 주장하였다.
2.2. 커뮤니티 케어 개요
커뮤니티 케어에서 돌봄은 ‘통합돌봄(Integrated Care)’을 의미하며, 지역사회를 통합 의 중심으로 본다. 성종호(2019)는 커뮤니티 케어에서의 돌봄을 협의의 돌봄뿐만 아니라 주거, 복지, 보건 및 의료 서비스까지 포함하는 광범위한 개념으로 바라보고 커뮤니티 케어 의 주요 대상을 지역사회 내 장애인, 정신질환자, 장기요양보험 수급 노인 등이라 본다. 이 윤경(2018)은 커뮤니티 케어의 주요 대상자는 지역사회 내 노인과 장애인이며, 돌봄이 단 순한 의료적 돌봄의 제공뿐만 아니라 요양, 일상생활 지원, 지역 내에서의 적합한 주거의 제 공, 여가생활, 사회참여까지 포함하는 통합적인 일상생활 서비스라고 강조하며 커뮤니티 케어의 핵심이 ‘탈시설’된 지역사회 중심의 통합복지서비스라고 주장하였다.
김용득(2018a)은 커뮤니티 케어는 돌봄 수요자가 입소 시설이 아닌 지역사회에 거주하 며 이웃과 어울려 지역사회 일원으로 사는 공동체에 초점을 맞추었다. 시설에 거주하는 대 상자의 탈시설을 돕고 돌봄과 의료를 통합하여 제공해야 하며 원활한 지역사회 통합돌봄을 제공하려면 돌봄 제공자와 이용자가 지역사회에서 함께 어울려 살고 협력할 수 있는 정책이 필요하다고 강조하였다.
김용득(2018b)은 커뮤니티 케어를 ‘커뮤니티’와 ‘케어’의 정의에 따라 각각 3가지 차원 으로 정의한다. 커뮤니티의 개념은 ‘공간으로서의 지역사회’, ‘지방으로의 권한 이양’, ‘주 체로서의 지역사회’ 등 3가지 차원으로 정의한다. 케어는 ‘보건의료서비스’, ‘요양돌봄서비 스’, ‘사회포용’ 등 3가지 차원으로 정의한다.
커뮤니티
김승연 외(2018)는 한국형 커뮤니티 케어의 방향과 과제를 제시하였다. 우리나라의 보건 의료 체계는 대상자를 선정할 때 신체·인지 기능이 아닌 소득 등을 기준으로 한다. 재산 등 이 기준이 되면 보편성이 떨어지고 서비스 사각지대가 생기며 서비스 간 연계가 부족하여 분절도 나타난다. 지역 여건에 따라 접근성에도 격차가 발생한다. 이러한 문제를 해결하려 면 거주지를 중심으로 의료·돌봄을 통합하여 제공하고 지역사회가 돌봄의 주체가 되어야 한다고 주장하였다. 돌봄에 주민 참여를 보장함과 동시에 지방자치단체가 서비스 주체로 활 동해야 한다는 의견을 제시하였다.
2.3. 해외 지역사회 통합돌봄 사례
영국은 1950년대부터 커뮤니티 케어를 사회서비스 부문의 주요 정책으로 추진하였다.
60여 년이 넘도록 관련 정책을 실행한 커뮤니티 케어의 본거지다(공선희 2015). 과거 영국 에서는 커뮤니티 케어의 돌봄 시스템이 지역사회의 노인과 장애인을 대상으로 하는 복지 서 비스로 인식되었다(최영준 2013). 영국 보건부는 커뮤니티 케어 정책을 위한 백서(white paper)를 발간하였다. 백서에 따르면 영국에서는 커뮤니티 케어를 노인이나 신체적·정신 적 장애가 있는 대상이 자신의 집이나 지역사회에서 살 수 있도록 필요한 서비스를 제공하 는 체계라고 정의하였다. 커뮤니티 케어에 필요한 요소를 제시하고 커뮤니티 케어를 이용자 에게 적시적기에 제공하려면 보건의료(health care)와 사회 돌봄(social care)을 통합하 고 공적 재정을 활용하여 충분하게 제공할 때 가능하다(Department of Health 2019).
일본은 커뮤니티 케어의 일환으로 ‘지역포괄케어시스템’을 구축하였다. 지역포괄케어시 스템은 노인 인구의 증가와 의료 재정 악화에 대응하고자 기존 개호보험을 개혁하면서 발전 하였다(박세경 외 2018). 1974년 개호 환자가 가정에서 돌봄을 제대로 받지 못해 다시 입소 시설로 재입소하는 문제를 해결하고자 보건과 의료, 복지를 연계한 포괄적 대응 체계를 출 범한 것이 시초다(김원경 2014). 현재의 모습을 갖춘 지역포괄케어시스템은 2012년부터 시작되었으며 2013년 사회보장개혁프로그램법에 법적으로 “만성질환이 중증이 되어 요양 이나 간호가 필요한 상태가 되어도 병원에 입원시키지 않고 생활이 익숙한 지역에서 인생의 최후까지 지낼 수 있도록 의료·개호·예방·생활지원·거주를 포괄적으로 제공하는 시스템”
이라고 정의하였다(이규식 외 2019).
일본의 커뮤니티 케어는 지역포괄케어센터를 중심으로 의료와 돌봄을 연계한다. 일상생활 지원 서비스를 확대하여 필요한 서비스를 한 번에 제공하는 ‘복합체(複合體)’화를 중점적으로 추진하였다. 중앙정부가 시스템을 주도하거나 규제와 감독이라는 수단을 사용하여 통제하는 체계가 아니라 지역에서 자생적으로 발생한 돌봄 네트워크가 통합돌봄을 주도하고 지역사회 주민 모두가 연대하고 협력하여 이웃을 돌보는 공동체성 회복을 지향한다(니키류 2018).
2.4. 지역사회·공동체 기반 돌봄
김용득(2018b)에 따르면 일상생활의 다양한 환경에서 제공하는 돌봄의 특성 때문에 돌 봄은 개별적이고 유연하게 제공되어야 한다. 개별적이며 유연하게 제공하는 가장 효과적인 방법은 당사자가 직접 돌봄 욕구 충족 방식과 돌봄 내용을 직접 결정하고 지역사회가 이를 지원하는 것이다. 지역사회 구성원 간 협력을 강화하고 제도적 기반을 확보할 수 있다면 지 역사회에서 돌봄의 지속 가능성은 커질 수 있다. 지역사회 역량을 강화하여 돌봄을 제공하 는 방식은 이용자 중심 서비스의 보편화 때문에 공동체적 접근이 약해진 돌봄의 탈맥락화를 해결하기 위한 유용한 전략이다. 지역사회가 배제 계층의 옹호자가 되고 지역사회의 다양한 주체가 복지에 참여하면 획일적인 공적 돌봄 체계에서 벗어나 돌봄의 다양성과 개별성을 회 복할 수 있다.
김은정(2015)은 돌봄에서 가장 중요한 것은 관계성이라고 강조한다. 돌봄은 서비스 제공 자와 이용자의 상호인정을 토대로 이루어진다. 제공자와 이용자가 신뢰하고 협력할 때 제공 하는 서비스의 질이 향상된다. 따라서 서비스 제공자와 이용자 사이의 관계 친밀성에 따라 돌봄의 질이 결정되므로 돌봄은 공동생산물(co-product)이라고 할 수 있다. 공동생산 관 점에서 전문가가 개입하여 욕구를 평가하고 서비스를 개발하기보다는 이용자가 직접 자신 의 욕구에 적합한 서비스를 개발하는 능동적 주체로 참여한다. 사회적 경제 조직이 돌봄 제 공자와 이용자가 협력하여 서비스를 개발하도록 지원해야 한다고 주장한다. 이와 함께 사회 적 돌봄 특성상 공동체적 접근이 관료제적 접근의 한계를 보완할 수 있다고 보았다. 공동체
김은정(2015)은 돌봄에서 가장 중요한 것은 관계성이라고 강조한다. 돌봄은 서비스 제공 자와 이용자의 상호인정을 토대로 이루어진다. 제공자와 이용자가 신뢰하고 협력할 때 제공 하는 서비스의 질이 향상된다. 따라서 서비스 제공자와 이용자 사이의 관계 친밀성에 따라 돌봄의 질이 결정되므로 돌봄은 공동생산물(co-product)이라고 할 수 있다. 공동생산 관 점에서 전문가가 개입하여 욕구를 평가하고 서비스를 개발하기보다는 이용자가 직접 자신 의 욕구에 적합한 서비스를 개발하는 능동적 주체로 참여한다. 사회적 경제 조직이 돌봄 제 공자와 이용자가 협력하여 서비스를 개발하도록 지원해야 한다고 주장한다. 이와 함께 사회 적 돌봄 특성상 공동체적 접근이 관료제적 접근의 한계를 보완할 수 있다고 보았다. 공동체