제2절 의료 질에서 추이와 격차 23)
2) 생애 주기에서 효과적 의료제공의 추세와 격차
(1) 추세(Trend)
고령화와 만성질환 증가에 대응하는 의료시스템의 지속가능성 측면에서, 건강생활 을 지원하는 효과적 서비스 제공은 치료중심에서 예방중심으로 보건의료시스템을 변 화시키기 위한 핵심 요소이다. 모성과 아동을 위한 효과적 의료 제공은 향상 추세가 우 세하다. 건강한 생활을 지원하는 효과적 의료, 고령화에 대응하는 기능상태 보존과 재 활에 대한 관심이 증가하고 있는 상황에서 건강한 생활 습관 실천과 기능상태 보존 및 재활영역에서 상대적으로 향상 추세가 적고 일부 저하되는 지표가 있다.
〔그림 3-28〕 생애주기별 의료 효과성 지표의 추세 분류(2005~2016년 또는 최근, 지표 수)
그럼에도 불구하고 생애주기별 효과적 의료제공은 모든 영역에서 매년 향상되는 방 향으로 변화가 진행되어 왔다([그림 3-29] 참조). 생애 전반의 삶의 질 향상 욕구와 더 불어 생애주기적 욕구에 맞는 효과적 의료 제공에 대한 관심이 증가할 것이다. 이에 대 응하여 지속적으로 추가되는 지표들과 일부 저하되는 지표들이 향상 추세를 보이도록 정책적 관심과 성과 모니터링이 필요하다.
〔그림 3-29〕 생애주기별 의료 효과성 지표의 연평균 변화율(2005~2016년 또는 최근, %)
건강하지 않은 행태는 많은 사람들을 여러 질환의 위험에 놓이게 하며, 생활습관은 건강의 개인 간 차이를 40% 이상 설명한다(Satcher & Higginbotham, 2008). 다행 히 우리나라 국민들의 예방적 건강 행태 실천은 지속적으로 향상되고 있다.
〔그림 3-30〕 건강생활 행태의 연도별 변화
자료 1) 보건복지부·질병관리본부, 국민건강영양조사 원자료(2005, 2007~2016년).
2) 보건복지부·질병관리본부, 청소년건강행태온라인조사 원자료(2009~2017년).
그런데, 전체 인구 중 비만 성인이면서 적당한, 혹은 격렬한 수준의 신체활동을 하지 않는 사람들의 비율은 연도별로 유의하게 증가하는 추세를 보이고 있다(
=1.6, p＜0.05)([그림 3-31] 참조). 이는 비만이라는 질병을 갖고 있는 사람들이 의료시스템 내 에서 일차의료 의사와 지속적 관계 형성을 통해 건강한 생활 습관을 선택하고 유지하 도록 도움을 받지 못하고 있거나 의료제공자가 충분한 의료적 개입을 하지 않는 결과 가 반영된 것이라고 할 수 있다. 환자가 건강한 생활습관을 선택하고 유지하도록 지원 하는 것은 의료제공자의 중요한 역할이며, 치료에서 예방 중심으로 보편적 보장을 강 화하기 위해서는 의료제공자의 적극적인 예방 활동을 지원하고 강화해야 할 것이다.
〔그림 3-31〕 비만 성인 중 적당한 또는 격렬한 수준의 신체활동을 하지 않는 비율의 연도별 변화
자료: 한국보건사회연구원·국민건강보험공단, 한국의료패널 원자료(2009~2016년).
우리나라 노인들의 요양서비스 욕구가 증가하는 가운데, 요양병원과 요양시설의 질 은 지속적으로 향상되고 있다. 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성평가 및 요양병 원 추구 평가 결과에 따르면, 요양병원 환자에서 일상생활수행능력 감퇴환자 비율은 치매환자, 일반환자, 고위험군 모두에서 평가가 시작된 2009년 시점보다 5분의 1 수 준 이하로 감소했다(부록 참조).
국민건강보험공단의 노인장기요양통계연보에서 65세 이상 의료보장 인구 중 장기 요양서비스를 신청한 노인 수의 비율인 장기요양제도의 신청률은 2008년 6.7%에서
2016년 11.6%까지 연평균 4.6%의 속도로 유의하게 증가했다. 그러나 장기요양제도 인정률은 2008년 이후 연평균 0.06%의 느린 증가를 보였다. 아울러, 등급 인정자 중 장기요양서비스를 이용한 노인의 비율은 제도 도입 이후 2011년까지 증가하다가 2016년까지 감소세를 보인다. 신청률과 인정률에서 증가속도의 차이26)는 대상의 포 괄성 측면에서 등급 판정의 질과 보장대상의 충분성 측면에서, 이용률의 감소는 서비 스의 질을 향상시키는 측면에서 검토가 필요해 보인다([그림 3-32] 참조). 최근 지자체 단위로 돌봄서비스 제공 사업에서 장기요양보험의 신청 및 등급 판정을 조건으로 연계 하는 사례가 증가하면서 신청만 하고 이용을 하지 않는 경우도 있어 보다 세부적인 검 토를 통해 기타 관련 제도와 연계한 장기요양보험제도의 역할 정립과 제도 자체의 건 전성을 제고할 필요가 있다.
〔그림 3-32〕 장기요양서비스의 신청, 인정, 이용에서 연도별 변화
자료: 국민건강보험공단, 노인장기요양통계연보(2008~2016년)
장기요양시설 입소자 중 일상생활도움이 필요한 입소자의 비율은 2011년까지 급격 히 감소한 이후 일정 수준을 유지하고 있다([그림 3-33] 참조). 미국 AHQR의 NHQR 2011에서는 너싱홈의 서비스 질을 평가하는 지표로서 시설 거주자들 중 일생생활 도
26) 지자체 노인 돌봄 사업에서 장기요양서비스 등급 판정을 요구하고 있고, 인정 등급이 확대되면서 신청률이 증가할 수 있음. 다만, 서비스 신청률의 증가와 달리 인정률과 이용률의 감소 추세에 대해 적절성에 대한 면밀한 원인 분 석이 필요함.
움이 필요한 이들의 증가율을 지표로 사용하고 있다. 장기 거주자들 중 대부분은 일상 생활활동(ADLs: Activities of Daily Living) 기능의 감소를 피할 수 없지만, 적절한 요양시설의 케어는 이러한 현상을 최소화할 수 있을 것이기 때문에 이러한 요양시설의 서비스 질을 평가하기 위하여 요양시설 장기거주자에서 일상생활 도움의 필요도 증가 를 측정하는 것이다(강희정 외, 2016:225). 국가 단위에서 적절한 요양서비스의 제공 으로 전체 노인에서 노인 활동제한 비율의 증가를 최소화할 필요가 있다. 이에 보고서 는 요양시설 거주자 중 일상생활도움이 필요한 입소자의 비율과 재가 노인 중 현재 건 강상의 문제나 신체 혹은 정신적 장애로 일상생활 및 사회활동에 제한을 받은 비율을 시설 및 재가 서비스의 질 지표로 사용하고 있다. 두 지표 모두가 제도 도입 이후 급격 히 감소하다가 최근까지 소폭의 감소세를 유지하고 있다. 이는 우리나라 노인 인구가 경험하는 장기요양서비스의 질이 향상된 결과라고 할 수 있다.
〔그림 3-33〕 장기요양서비스 질의 연도별 변화
자료 1) 국민건강보험공단, 노인코호트DB(2008~215년).
2) 보건복지부·질병관리본부, 국민건강영양조사 원자료(2005, 2007~2016년).
전문 인력의 적정 투입은 장기요양서비스의 질 향상을 위해 중요한 요건이다. 그런 데 장기요양시설에서 전문 인력(요양보호사) 투입비율은 연평균 6.7%로 증가하고 있 는 것과 달리 재가서비스에서 투입비율은 2008년을 기준으로 2016년까지 연평균 3.28% 감소했다. 재가서비스의 필요성이 증가하는 있는 상황에서 재가 서비스의 질
향상을 위한 검토가 필요하다(부록 참조).
(2) 격차(Disparities)
〔그림 3-34〕 아동의 치과 구강검진 수검률(지난 1년 2-17세, %)에서 소득계층 간 격차
자료: 보건복지부·질병관리본부, 국민건강영양조사 원자료(2007~2016년).
〔그림 3-35〕 노인 활동제한 비율에서 소득계층 간 격차
주: 활동제한은 현재 건강상의 문제나 신체 혹은 정신적 장애로 일상생활 및 사회활동에 제한을 받는 것을 의미.
자료: 보건복지부․질병관리본부, 국민건강영양조사 원자료(2005, 2007~2016년).
주요 건강 위험 요인(흡연, 음주, 영양 부족)에서 최저소득층과 최고소득층 간 격차 는 흡연율과 건강식생활 실천에서는 그 크기가 커지고 있지만 고위험 음주율에서는 모 든 소득계층 간 차이가 좁아지고 있다([그림 3-36] 참조). 19세 이상 성인의 흡연율은 매년 감소하는 추세를 보이고 있지만, 최저소득층이 가장 높은 흡연율을 유지하고 있 다. 만 6세 이상 건강 식생활 실천 인구 비율에서도 최고소득층이 가장 높았다. 반면, 고위험 음주율에서는 소득계층 간 차이가 거의 없다.
〔그림 3-36〕 건강 위험 요인에서 소득계층 간 격차
자료: 보건복지부·질병관리본부(2017), 2016 국민건강통계 Ⅱ
유산소 신체활동 실천율에서 성인과 노인의 경우는 최고소득층에서 실천율이 높고 최 근 연도로 오면서 고소득층으로 갈수록 실천율이 높아지는 경향이 더욱 뚜렷해졌다([그 림 3-37] 참조). 그러나 청소년에서는 최저소득층 실천율이 고소득층에서보다 높았다.
〔그림 3-37〕 유산소 신체활동 실천율에서 소득계층 간 격차
자료: 1) 보건복지부·질병관리본부, 국민건강영양조사 원자료(2014~2016년).
2) 보건복지부·질병관리본부, 청소년건강행태온라인조사 원자료(2009~2017년).
근력 신체활동 실천율에서도 성인과 청소년은 반대의 경우를 보였다. 성인에서는 고 소득층의 실천율이 가장 높고 최저소득층이 가장 낮아지는 차이를 보인다면, 청소년에 서는 고소득층이 가장 낮은 수준은 아니지만 최저소득층에 비해 낮은 수준이다. 생애 주기에서 역할의 변화와 사회경제적 요인이 결합된 영향일 수 있다.
〔그림 3-38〕 근력 신체활동 실천율에서 소득계층 간 격차
자료: 1) 보건복지부·질병관리본부, 국민건강영양조사 원자료(2005, 2007~2016년).
2) 보건복지부·질병관리본부, 청소년건강행태온라인조사 원자료(2006~2017년).
비만을 진단받은 이들에 대해서는 적당한 신체활동을 선택하도록 지원하는 의료적 개입의 필요성이 있다. 그러나 의료서비스 접근이 의료적 필요보다 지불능력에 좌우된 다면 소득계층 간 건강격차를 초래할 수 있다. 비만자 중 적당한 신체활동을 하지 않는 자의 비율이 최저소득층에서 가장 높고 성인의 비만 유병률도 최저소득층에서 가장 높 아지고 있다.
〔그림 3-39〕 비만 성인 중 적당한 신체활동을 하지 않는 자의 비율에서 소득계층 간 격차
자료: 한국보건사회연구원·국민건강보험공단, 한국의료패널 원자료(2009~2016년).
자료: 한국보건사회연구원·국민건강보험공단, 한국의료패널 원자료(2009~2016년).