4.3.1 의사의 바람직한 역할
그러한 방안으로 말기 환자를 치료하는 의사는 치료과정에서 말기 환자와 그 의 보호자와 진실한 대화를 해야 한다. 그 과정에서 환자와 보호자의 의견이 일치 하는지를 확인하고 말기 고지와 호스피스에 대한 정보를 말기 환자에게 직접적으 로 할 것인지, 아니면 보호자에게 간접적으로 할 것인지를 결정해야 한다. 그러나, 만약 이에 대한 결정에서 말기 환자와 말기 환자 가족의 의견이 불일치한 상황이 발생한다면 의사가 가장 중요시해야 하는 것은 말기 환자입장에서의 요구와 이익 이다. 특히, 의사는 환자 가족들이 환자의 의사와는 무관하게 적극적인 치료를 요 구하는 경우에서 이러한 요구가 말기 환자에게 고통만 증대시키거나 연장시킬 수 있음을 주지해야 한다. 그러므로, 의사는 말기 환자와 가족 사이에서 말기 환자의 옹호자가 되어야 한다. 그리하여 의사는 치료 결정에 있어서 말기 환자 본인의 생 명에 대한 가치관이 반영되도록 해야 하는 것이다(허대석 2003, 12)
그러나, 의사는 보호자의 요구와 이익도 간과해서는 안 된다. 특히, 그러한 보 호자들의 요구가 진정으로 말기 환자를 위하는 것일 수도 있기 때문이다. 뿐만 아 니라 말기 환자와 보호자의 갈등이 있는 한 말기 환자는 계속적으로 적극적으로 치료를 받는 것이든 호스피스를 제공받는 것이든 최선의 치료를 받는 것이 곤란 하게 되기 때문에 의사는 보호자의 입장을 충분히 이해해야 한다. 이미라, 이원희 (2001)의 연구결과에 의하면, 우리나라에서는 말기 환자가 자신의 죽음을 생각할 때 가장 힘들고 불편한 것이 가족에 대한 걱정과 염려라고 한다. 따라서, 우리나 라에서는 말기 환자의 돌봄에서 반드시 그 가족의 이해와 참여가 필요한 것이다.
그러므로 의사는 사전에 환자와 환자 가족간의 충분한 면담을 통해서 환자가 진 정 원하는 것이 무엇인가를 환자 가족이 이해할 수 있도록 해야 한다. 의사는 말 기 환자의 옹호자 역할을 하는 것과 동시에 말기 환자와 말기 환자가족간의 사이 에서 중재적 역할을 해야 하는 것이다. 그리하여 가족과 환자 내에서 생기는 스트
레스를 이해하고 평가하여 대처할 수 있는 길을 항상 환자와 가족들에게 알려주
리고 지도설명(指導說明)이 그것이다. 첫째, 고지설명(告知 說明)은 환자의 질병과 치료에 관한 정보를 제공하는 것으로 환자의 의사결정에 도움을 주는 의미는 없 다. 즉, 고지 설명은 환자의 알 권리의 충족에 기여하는 것으로 동의를 구하기 위 한 것이 아니라 동의가 필요 없는 경우에도 최소한의 설명을 하는 것이다. 이것에 는 일방적으로 통보하는 것도 포함된다. 둘째, 조언설명(指導說明)은 환자가 의료 행위에 대하여 결정하는 자기결정권의 행사에 기여한다. 이는 환자가 의료행위에 문외한이므로 그에 대한 자기결정권을 행사 하는데 도움을 주는 설명을 의미한다.
셋째, 지도설명(指導說明)은 환자의 알권리나 자기결정권과는 관계없이 환자가 질 병의 치료나 부작용의 예방을 위하여 지키거나 조심하여야 할 내용을 설명하는 것이다. 의료법 제22조의 요양방법 기타 건강관리에 필요한 사항을 지도할 의무가 바로 이에 해당하는 규정이다. 지도설명은 고지설명과 조언설명과 달리 의무불이 행시 바로 치료과실로 인정된다는 점에서 차이점이 있다. 따라서, 연구자가 주장 하는 바인 의사가 말기 환자에게 직접적으로 말기 고지를 하고 호스피스에 대한 정보를 제공하는 것은 설명․동의의무의 전형적인 유형인 조언설명․동의의무이 다. 지금까지 행해져온 의사가 말기 환자에게 고지를 한다는 것은 호스피스를 결 정하기 위한 설명을 제공하는 것이 병행되지 않았기 때문에 고지 설명(告知 說明) 을 하는 것으로 이해될 수 있다. 그러나 연구자가 주장하는 말기 고지는 단순히 고지를 하는 것이 아닌, 호스피스를 선택할 기회를 제공하는 것과 더불어 이에 대 한 설명을 충분히 하는 것과 병행된 고지이기 때문이다. 그러므로 말기 환자를 치 료하는 의사에게는 환자의 질병을 치료하기 위하여 요구되는 이해관계보다는 환 자의 인격적 자치 또는 인간존엄․자기결정권 등에서 발생하는 이해관계가 근거 가 되는 조언설명․동의의무가 있는 것이다. 이때 의사는 의료행위에 대한 환자의 유효한 동의의 전제조건으로 병상, 예상되는 의료행위 및 그 전형적인 위험에 대 하여 의료행위를 개시하기 이전에 설명하여 자유로운 자기 책임적 인격체인 환자 의 자기결정을 보호하여야 할 의무를 부담해야 하는 것이다(유호종, 손명세, 이경 환 2002, 120-123).
4.3.3 의사의 고려사항
그런데 의사가 이러한 의무를 수행하기 위해서 조언 설명을 할 때, 말기 환자 는 동의시점에서 자신이 무엇에 대하여 동의하고 있는 것인지를 인식하고 있어야 한다. 따라서, 말기 환자의 의식이 명료해야 하는 것이다. 그러나, 우리나라에서 는 의사들이 말기 고지를 할 때 주로 말기 환자의 의식이 명료하지 않는 경우도 있다. 이는 의사들의 말기 고지 시기가 느리게 이루어지고 있는 것과도 연관이 있 다고 볼 수 있다. 그러므로 연구자는 의사들이 말기 고지 시에 말기 환자의 의식 이 명료해야 한다는 것을 고려해서 말기 고지를 하는 시기를 결정해야 한다고 본 다. 또한, 의사와 보호자가 가장 우려하는 바대로 직접적인 고지가 말기 환자에게 오히려 최선의 이익(善)이 되지 않는 경우를 고려해야 한다. 즉, 말기 환자가 오히 려 말기 고지를 듣고 자신에게 알려준 것을 극구 용납하지 못하고 자살을 하거나 상태가 더욱 악화되는 것을 고려해야 한다는 것이다. 따라서, 의사는 말기 환자가 스스로 말기 고지 받는 것을 원하는 지 그리고 호스피스를 제공받을 의사(意思)가 있는지에 대해서 미리 확인해야 한다. 뿐만 아니라 이러한 말기 환자의 의사(意思) 가 보호자의 의사(意思)와 일치 하지 않을 수도 있다는 것을 고려하여 보호자의 의사(意思)도 미리 확인해야 한다.
즉, 의사는 직접적인 말기 고지와 호스피스 선택결정에 대한 말기 환자와 보호 자의 요구를 미리 파악하는 방안을 모색해야 하는 것이다. 또한 이러한 절차를 실 제로 실행할 수 있도록 의료체계 내에서 제도화하는 방안을 모색해야 한다. 연구 자는 이에 부합되는 방안으로 환자의 자율성(Emanuel LL, Emanuel EJ. 1989)과 통제력(Luptak MK, Boult C. 1994)을 존중하는 것을 기본 이념으로 하는 사전의 사결정제도를 의사들이 고려해 보는 것을 제시한다. 사전의사결정제도는 환자가 자기결정(self-determination)으로 본인의 바램대로 임종과정에서 이루어지는 의료 행위에 대한 치료를 받을 수 있도록 보장해 주는 제도적 장치이다(김순이, 이미애, 김신미 2001). 최근 들어 사전의사결정이 중요하게 대두되는 이유는 말기 상태에 놓인 환자가 극심한 고통이나 의식상실 때문에 자신에게 행해져야 하는 말기치료 를 제대로 선택하지 못하는 경우가 많이 발생하게 되었기 때문이다. 그래서 정상 적인 의사결정능력이 있을 때 말기 치료에 대한 선택을 미리 해 두려는 사전의사
결정이 필요하게 된 것이다. 이 제도에 의해서 특히, 1)환자가 지속적인 식물인간 상태에 빠졌을 때 환자의 생명유지 장치를 계속 유지할 것인가, 제거할 것인가 2) 생명유지 장치를 계속 유지할 경우 기적적인 회생을 위해 최대한의 치료를 할 것 인가, 아니면 현재 상태를 유지하는 기본적인 치료나 간호만을 할 것인가 3)이미 죽어가는 과정에 들어 선 환자의 호흡이나 심장이 멎었을 때 환자에게 심폐소생 술을 시행할 것인지, 말 것인지 4)극심한 고통에 시달리는 환자에게 생명을 단축 시킬 위험이 크더라도 다량의 진통제를 투여할 것인지, 아닌지 5)환자가 죽음을 병원에서 맞이하게 할지 퇴원시켜 집에서 맞이하게 할지, 혹은 가족에 둘러싸여 맞이하게 할지 혼자서 맞이할지 등의 경우에서 환자의 사전의사결정으로 말기치 료가 선택될 수 있는 것이다(손명세, 유호종 2001).
연구자가 이러한 사전의사결정제도를 제시하는 이유는 말기 환자의 자율적 선 택에 의해서 호스피스를 실시하기 위해서 의사 역할에서 발생하였던 두 가지 딜 레마를 해결하고자 논의 해 오는 과정에서 의사가 고려해야 사항들이 있음을 알 수 있었다. 그런데 연구자는 의사들이 말기 환자와 보호자의 의사(意思)와 관련되 는 이러한 고려사항을 미리 확인 해 보지 않고는 바람직한 호스피스를 제공하는 것에 여전히 어려움이 발생할 것이라 보기 때문이다. 따라서, 연구자는 의사가 말 기 환자와 보호자(혹은 가족들)의 이에 대한 의사(意思)를 사전의사결정으로 미리 확인하는 절차를 마련하는 것이 꼭 필요하다고 본다. 이러한 절차가 앞에서 설명 한 사전의사결정 제도에 의해서 가능해 지는 것이다.
즉, 말기 환자에게 호스피스를 선택할 기회를 마련하고자 할 때 의사가 고려해 야 하는 사항들인, 말기 환자에게 호스피스에 대한 언제 정보를 제공하여 선택하 도록 기회를 마련할 것인가에 대한 시기에 대한 고려사항, 말기 환자의 의식이 명 료해야 함을 고려해야 하는 사항, 말기 환자에게 어떻게 호스피스에 대한 정보를
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