가. 기존 연구
보건의료체계가 효과성(health outcomes)에 미치는 영향을 분석하는 연구는 분 석상의 어려움과 자료의 한계로 인해 많은 연구결과를 찾아보기 어려운 실정이 다. 제한적으로나마 수행된 기존의 연구들은 효과성 지표인 사망률(mortality)과 이환율(morbidity)에 환경적‧사회적 요인 그리고 기타의 요인들이 영향을 끼친 다는 증거를 제시하고 있다.
United Nation (1982)은 기대 수명이 소득의 증가, 교육의 확대, 노동환경의 개선과 더불어 증가하고 있으며, 이러한 상관관계는 오랜 기간동안 지속적인 양상을 유지해 왔다고 밝혔다. Marmot(1986)는 환경적‧사회적 요인들이 주된 질병의 발병과 깊은 관계가 있다고 주장하였으며, Wilkinson(1992)는 소득불평 등 정도가 기대수명과 상관관계가 있음을 지적하였다. 그러나 저소득 국가간에 서도 코스타리카와 같은 나라가 기대수명이 70세 이상인데 반해 기대수명이 60 세도 미치지 못하는 나라가 존재한다는 사실은 반드시 소득 수준만이 효과성에 영향을 미치는 변수가 아니며 기타의 문화적 사회적 특성이 건강 수준에 상 당한 영향을 미친다는 사실을 지적해 준다. Hertzman(1993)은 동유럽 국가의 기대수명이 1960부터 1970년대 초반까지 향상되지 못했으며, 최근 이들 국 가들의 경제상황이 악화됨에 따라 기대수명이 과거 수치로 후퇴한 사실이 있 음을 밝혔다.
Marmot와 Theorell(1988)은 생활양식의 특성을 통제하고 분석했음에도 불구하 고, 영국의 하류층이 상류층과 비교해 보았을 때 세배나 높은 사망률을 보였으 며 이환률 역시 높은 것을 발견하였다. Haan et al.(1987)은 캘리포니아주의 빈 민지역에 거주하는 사람들이 소득수준, 의료시설에의 접근성, 생활양식, 사회적 영향요인, 스트레스에 미치는 영향을 통제하고 분석했음에도 불구하고 낮은 건 강수준을 갖고 있는 것을 보고하였다. Marmot et al.(1975)과 Marmot and Syme(1976)은 일본계 미국인이 일본에 거주하는 일본인보다 더 높은 심장병 유
병률을 가지고 있는 것을 발견하였다. Warner and Smith(1982)와 Schweinhart et al.(1985)은 어린 시절 환경이 성인으로 성장한 후의 건강수준에 상당한 영향을 미치고 있음을 보였다.
기존의 연구결과들은 개인의 유전적 특성 이외의 많은 요인들이 건강수준에 영향을 미치고 있음을 보여주고 있다. 그러나 기존 연구결과들은 오직 가능성 있는 상관관계만을 제시해 주며 효과성에 미치는 영향력에 대해서는 너무나 제 한적인 정보만을 제공해 주고 있다. 게다가 정부의 정책이 효과성에 미치는 영 향력에 관한 연구결과는 상당히 찾아보기 어려운 실정이다.
나. 효과성지표에 대한 고찰
보건의료적 개입(health interventions)들은 궁극적 목적이 건강수준(health levels) 을 높이는 것이다. 보건의료의 개입들은 또한 비용을 야기한다. 따라서 자원의 희소성을 전제로 하는 한 가능한 개입대안들(alternative interventions)을 생각하 고 그들 간에 자원배분을 효율적으로 할 수 있게 하는 방안이 필요하다. 이러 한 목적으로 비용효과성 분석을 한다.
비용효과성 분석에서는 선택의 대상이 되는 여러 대안들을 비용과 결과의 양 측면에서 비교분석 한다. 따라서 관련된 선택대안들을 명확히 하고 비용과 효 과를 계산하는 것이 관건이다.
효과성 지표가 의미를 갖기 위해서는 먼저 그 지표가 사용된 자원에 국한된 지표여야하고, 다음으로 비교하려는 관점에 따른 차이(대안별, 시간, 집단, 지역 또는 의료기관별 등)에 따라 측정되어야 한다(양봉민, 1999, p.37). 그를 위해 비 교대안들 간의 공통의 목적이 하나이고 명확해야 하며 대안들의 산출을 측정할 명확한 척도가 하나이어야 한다(양봉민, 1999, p.419). 비용효과성분석의 대안들 로 고려될 수 있는 범위는 효과성의 공통목적이 일반적일수록 넓다.
위의 제한점으로 인해 논의 주제나 자료의 특성에 따라 효과성을 따져 줄 수 있는 수량화된 지표를 명시하여 사용하여야 한다.
효과성의 지표로 사용되는 것들은 내용상 직간접으로 건강수준과 관련이 있
다. 즉 건강에 대한 지표로 사용될 수 있는 것들이다. 이러한 지표로 전체사망 률(overall mortality), 특정나이사망률(age-specific death rates), 영아사망률(infant mortality rate) 그리고 이러한 모든 사망률을 반영하는 기대수명(life expectancy) 등을 전통적으로 사용했다. 건강수준에는 사망률 외의 다른 고려요소들이 있지 만 그 동안 그들에 대한 마땅한 척도가 없었다. 또한 사망에는 거의 질병이 연 관되어 있다고 볼 수 있으므로 사망의 측면에 근거한 결론이 다른 측면까지 고 려한 논의에 의해 뒤집힐 경우가 거의 없다고 볼 수 있다. 따라서 위의 전통적 지표들을 사용하여 왔다.
하지만 최근에는 장애나 효용 등과 같은 건강의 다른 측면까지 고려한 새로 운 지표들이 나오고 있다. 예를 들면 장애보정생존년수(disability adjusted life year: DALY)와 질보정생존년수(quality adjusted life years; QALYs) 들이 대표적 인 예이다.
질보정생존년수(quality adjusted life years; QALYs)는 1970년대 중반에 건강수 준을 이전보다 더 포괄적으로 반영하기 위해 도입되었다. 기대수명(life expectancy)에는 더 생존하는 연수가 단순히 더해지지만 QALYs에는 건강상태에 따라 0(죽음)과 1(완전한 건강)사이의 값을 갖는 선호가중치 (preference weight) 혹은 효용(utility)에 의해 평가된다. 즉 생존년수의 질(quality)이 고려되는 것이 다(Gold, Russell, Siegel and Weinstein, 1996; Garber, 2000; Dolan, 2000). 기대수 명과 QALYs 모두 시간에 따라 할인 될 수 있다. 즉, 더 먼 미래의 생존년수 일수록 더 작은 가중치를 갖는다. 기대수명과 QALYs의 관계는 다음과 같다.
기대수명은 최대나이에 이르는 각 i 나이에 살아 있을 확률의 합으로서 다음과 같다.
기대수명 =
∑
최대나이
i = 현재나이
Fi
F i 는 현재의 나이에서 그 후의 i 나이에 아직도 살아 있을 확률로서 생명 표에서 얻어진다. QALYs는 다음과 같이 상기의 기대수명의 계산식을 수정한
것이다.
QALYs =
∑
최대나이
i = 현재나이Fi di qi
di 는 시간할인 요소로서 0과 1 사이 값을 갖는다. qi 는 나이 i에 가능한 모 든 건강상태에 대한 질보정 기댓값으로서 그 계산을 위해서는 모든 가능한 건 강상태의 정의, 그 상태의 효용값 그리고 그 확률 등에 대한 정보가 있어야 한다.
장애보정생존년(DALY, disability-adjusted life year)은 사망하는 경우와 질병 및 상해로 인해 상실되는 건강, 즉 질병부담을 모두 포함시키며, 역학적 연구 결과와 인구학적 측면간의 모순이 없으며, 정책적 개입의 비용-효과분석에도 사용할 수 있는 단일한 질병부담지표(a single measure of disease burden)로 1990 년대 개발되었다(Murray and Lopez, 1996). 장애보정생존년(DALY)의 계산은 조 기사망으로 인한 생존년수의 상실(years of life lost; YLL)과 이환 및 상해로 말 미암는 장애에 따르는 건강년수의 상실(years lived with disability; YLD)를 합계 함으로써 이루어진다. 따라서 YLL과 YLD를 두 구성요소로 하는 DALY는 어 느 한 질환 또는 상해 i로 인한 사회 전체의 부담을 다음과 같이 표현한다.
DALYi＝YLLi＋YLDi
YLLi는 임의로 정해지는 어떤 수명의 한계에서 사인 i로 인해 조기사망한 시 점의 연령을 뺌으로써 계산된다. YLDi는 이 특정 질병이 가져오는 장애의 종 류와 중증도에 따라 계산하는데 사망을 1로 보고 완벽한 건강상태를 0으로 보 아 그 사이의 값을 부여하게 된다. 요컨대 1DALY는 조기사망 또는 어떤 질병 의 이환이나 상해를 겪은 이후 남는 장애로 인하여 상실된 건강년수가 1년이라 는 의미를 지닌다. 따라서 DALY는 질병부담의 단위로 쓰이며 DALY가 크면 클수록 이상적 건강수준과의 격차가 큰 것이며 그만큼 질병부담은 늘어나게 되
는 것이다.
DALY 추정의 전제로는 다음과 같은 것들이 있다. ① 수명의 한계가 정해져 야 한다. YLL을 계산하기 위해 어떤 사람이 몇 살까지 산다는 가정을 해야 한 다. 이는 표준기대여명상실년(SEYLL, standard expected years of life lost)으로서 연구에 따라 정한다. ② 연령에 따르는 사회적 가치를 반영할 것인가를 결정해 야 한다(예:청장년기와 유년기의 사망을 동일하게 취급하는지 여부). 이를 반영 하기 위해서는 연령별 가중치를 부여한다. ③ 미래의 건강을 할인해야 하는 지 의 여부(예:현재와 장래의 건강 가치 비교). 결과적으로 할인이 필요하다. 이에 는 자본의 기회비용을 참고로 한다. ④ 각 질환 및 상해의 가중치 부여를 결정 해야 한다. PTO(person trade-off)로 상대적 가중치를 도출한다. ⑤ 질병부담에 교육수준이나 사회경제적 지위를 반영해야 하는 지의 여부. 오직 연령과 성별 만을 고려한다.
1990년대 초 DALY 지표의 개발 및 이의 국가단위 질병부담측정(National Burden of Disease)을 위해 노력하던 단계에서 최근에는 DALY 지표를 배분적 효율(allocation efficiency)에 활용하기 위한 시도로 흐름이 바뀌어 가고 있다. 즉, GBD 연구그룹에 의해 DALY를 활용한 비용효과분석 workshop이 DALY측정방 법론 workshop과 더불어 매년, WHO후원으로 각 지역별로 개최되고 있다. 이와 는 별도로 International Burden of Disease Network(IBDN)이 관련 연구자로 구성 되어 2년에 1회 정기 연구모임을 갖고 있다.
그러나 현재의 비용효과성에 관한 최근의 논의는 질병의 치료법이나 의약품 의 비용효과성 분석 등에는 적합하나 국민의료비 수준의 정책들에 대한 분석에 는 아직 사용할 수 없다. 이는 거시적 국민의료비 수준의 분석이 현재의 교과 서적 비용효과성 분석이론의 적용이라 볼 수는 있지만 그 적용이 요구하는 내 용이 전문성이나 범위에 있어 별개의 이론을 필요로 하기 때문이다. 이에 대한 이론은 아직 찾아 볼 수 없다. 따라서 본 연구에서는 여러 단점에도 불구하고 사회전체의 건강수준을 나타내는 비용효과성 지표로 전통적인 기대수명, 영아 사망률과 함께 기대수명손실을 사용하고자 한다.
다. 분석방법
1) 개 요
본 절에서는 국민의료비수준이 건강수준에 미치는 비용효과성을 분석하고자 한다. 즉 국민의료비의 투입증가가 건강수준을 향상시키는가에 대한 질문에 답
본 절에서는 국민의료비수준이 건강수준에 미치는 비용효과성을 분석하고자 한다. 즉 국민의료비의 투입증가가 건강수준을 향상시키는가에 대한 질문에 답