건강보험 심사업무의 온라인화

건강보험 데이터가 축적되는 기관은 건강보험조합의 경우는 사회 보험지불기금으로 모인다. 피용자 보험 가입자의 진료비를 심사하는 사회보험지불기금은 52년전에 설립되어 보험자의 위탁을 받아 지불기

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금인 진료보수의 심사지불 업무를 하고 있다. 보험자(健康保險組合連 合會)의 요청에 의해 건강보험 청구서의 심사와 청구 심사된 것에 대 한 진료비 지불을 하고 있다. 아울러, 정보제공에 있어서는 심사 및 재심사 데이터의 제공과 중점관리 의료기관에 관한 정보제공²⁰⁾ 등을 하고 있다.

최근 심사 사정률의 향상, 지부간의 심사차이 해소, 보험자 기능강 화 방안의 일환으로서 제1차 심사의 실시를 하고 있고, 업무의 전산 화 방안으로서, 청구서의 전산시스템의 추진과 심사업무의 개선, 보험 자에게 보내는 청구서의 디지털화 및 정원의 삭감 등을 하고 있다(田 中泰弘, 2001, 145-170). 2000년도 현재 전국에는 사회보험에 적용 받 고 있는 20만 7천개의 의료기관이 있고, 보험조합은 1만 3,000여 개가 있다. 이들 보험의료기관들로부터 연간 약 7억 5000만 건의 진료보수 청구서가 접수된다. 이와 같이 청구된 청구서에 의해 보험자는 약 11 조 1000억엔(yen)의 진료보수를 지불하였다. 심사지불 업무의 흐름은 다음과 같다.

— 의료기관으로부터 진료 익일 10일 까지 청구서를 받는다.

— 직원에 의한 사무점검, 심사사무보조, 심사위원회에 의한 심사 실시 — 심사후의 청구서는 OCR처리 시스템 등에 의해 보험자 등을 분

류하여 계산한다.

— 보험자에 대해서는 진료 다음달 10일 까지 청구서를 제출하고 — 보험자는 그 달 20일 까지 기금에 진료보수를 매달 보낸다.

— 기금은 이것을 받아 각 의료기관등에 그 달 21일까지 지불을 완 료하게 된다.

20) 현재 심사지불에 있어 공개하는 정보로는 심사실적의 공개, 청구서 OCR처리 데 이터의 제공, 재심사등 정보와 사례 활용 시스템에 필요한 정보 제공 등이 있다.

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가) 진료비청구서 시스템

진료비 청구서의 심사에 관해서는 컴퓨터에 의한 심사는 하지 않 고, 플로피(floppy disk)에 의한 청구서를 종이에 출력(print out)해서 심 사하는 것이었다. 이의 기본적인 원칙은 지금도 유효한 상태이다.

1991년도에 전산청구를 위한 양식포맷(format), 그리고 마스터코드 (master code)가 공표 되어서 활용되어 오고 있다. 그 후 시범사업 (pilot)이 실시되어, 1995년경부터는 일부 지역에 한해서, 희망하는 의 료기관은 플로피라고 하는 자기매체로 제출하는 것이 인정받게 되었 다. 2001년 현재, 전국의 어느 의료기관이나 원하면 자기매체로 제출 심사를 받을 수 있다.

〈表 Ⅲ-6〉日本의 請求書 電算化의 歷史

연도 업 무 비 고

1985 Rainbow 계획 부정청구 적발에 활용된다는 매스 컴의 보도이후 혼란

1990 청구서는 원칙적으로 종이로 한다는 합 의

1991 전산청구를 위해 포맷트, 마스터 코드 공표

1995 시범사업 이후 점진적 실시

2001 일본 전국의 의료기관으로부터 전산 청 구 가능

동시에, 심사‧지불 기관에도 컴퓨터가 배치되어, 전산청구를 접수 하는 체제가 갖추어져 있다. 현재의 상황은, 우선 의료기관의 대부분 은 진료비 청구서의 작성은 컴퓨터로 하고 있다. 일찍이 전부 수기(手 記)로 하던 것을 2001년도 현재, 의료기관의 86%는 컴퓨터에 의해 청 구서를 작성하고 있다. 그러나, 컴퓨터로 작성하고 있음에도 플로피나 MO(플로피 보다 용량이 큼)로 제출하고 있는 경우가 2001년도 1월

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현재 전국의 의료기관 9,844개 중 366개 의료기관만이 이를 사용하고 있는 실정이다.

일본의 진료비 청구 시스템의 전산화의 지연사유로는 우선, 자기매 체로 제출하는 것의 경제적인 인센티브(incentive)가 없고, 종이에 인 쇄하는 잉크 리본(ink ribbon)값과 신문 값이 절약되는 것 정도에 지나 치지 않는다는 생각 때문이다. 또한, 자기매체로 진료비를 청구하면 심사가 강화되는 것이 아닌 가라고 하는 불안감도 중요한 원인으로 간주되고 있다(岡本, 2002). 그러나 가장 큰 이유는, 기술적인 것으로 서 각 의료기관에 있는 진료비 청구서의 컴퓨터 프로그램이 전국 공 통의 포맷 형태가 아니고 호환성이 없기 때문이다. 따라서, 최근 일본 의사회는 ORCA라고 부르고 있는 자기매체에 의한 진료비청구 방식 을 개발 사용하고자 노력하고 있다.

나) 온라인 청구시스템

최근 일본 정부는 2000년 12월에 규제개혁회의에서 의료분야에도 규제완화를 위한 몇 가지 제언을 하고 있는데, 그 중에 중요한 사항 이 자기매체로 진료비 청구를 제출 할 뿐만 아니라 온라인(On-line) 청구를 할 수 있도록 하는 내용이다. 일본은 이미 2000년부터 실시되 기 시작한 개호보험(long term care insurance)의 청구는 온라인(On-line) 방식으로 사회보험지불기금과 연결되어 있다.

〈表 Ⅲ-7〉診療報酬請求의 온라인

내 용 1. 개호보험료 청구는 이미 실시중임 - 2000년 부터 2. 데이터전송시의 안정성 문제

3. 사회보험지불기금, 국보연합회의 접수 체제 4. 2002년부터 시범실시

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다) 자격확인 시스템

일본의 건강보험 대상자의 자격 확인 시스템은 환자가 의료기관에 가서 진료를 받을 때에 의료시설은 지불기금을 통해 보험자의 자격 상실여부를 자격확인 센터를 통해서 할 수 있게 된다. 이러한 의료의 전자화는 반드시 진료기록지가 전자화되어 있어야 청구시스템이 전자 화에 의해 이루어 질 수 있다. 이러한 진료의 정보화를 위해서는 2가 지의 선행과제가 있다.

첫째, 데이터의 표준화로 국가에서는 HELICS(Health Information and Communication Standards Board) 즉, 의료정보표준화추진협의회(http://

helics.umin.ac.jp) 라고 하는 조직이 관여하고 있으며, 보건의료복지정 보시스템(JAHIS, Japanese Association of Healthcare Information System Industry; http://www.jahis.jp)에 가입하고 있다. JAHIS는 보건의료복지정 보시스템에 관한 기술 향상, 품질 및 안전성의 확보, 표준화의 추진을 도모하기 위해 관련 업계 단체로 회원수는 301개 업체이다. 아울러, 표준화 관련 업무는 의료정보시스템개발센터에서 개발 중에 있다. 의 료정보시스템개발센터는 후생노동성 산하의 의료정보시스템 개발 연 구소이다. 표준화되어 생성된 진료정보는 진료정보 데이터 베이스화 되어 의사에 의해 입출력이 되고, 원무과에서 입출력이 된다. 이러한 데이터 베이스를 활용해 진료정보청구명세서가 작성되고, 병원경영관 리분석, 임상연구, 진료지원 자료 등에 이용이 가능하게 된다.

둘째, 데이터의 안전한 전자적인 정보교환으로 개인정보보호법(개 인정보보호법)이 국회에서 성립(成立)될 때에 진료정보보호 가이드라 인이 만들어 졌다. 안전대책 확립을 위해서 사회적인 인프라의 구축 이 필요하다. 일본은 현재, GPKI라고 불리우는 프로젝트를 진행 중에 있다. PKI Health의 PKI(HPKI)가 가동되고 있는데, 진료비 청구서의

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온라인화도 HPKI를 사용해 인터넷 상에서 안심하고 사용할 수 있는 방안도 의료정보시스템개발센터에서는 구상중이 있다.