‘정보’라 함은 사실(facts)이나 자료(data)의 의미있는 집합으로 정의 를 할 수 있으며, 이러한 정보는 분석 등의 과정을 거쳐 지식이 되고 여기에 의미와 가치가 부여되어 최종적으로 의사결정을 할 수 있게 된다. 이러한 과정은 지식기반의 의사결정 모형으로 설명할 수 있으 며, 이는 지식의 각 단계에 의미있는 활동을 부여함으로써 결국 정확 한 의사결정을 하게 되는 것이다(그림 Ⅱ-1 참조).
〔그림 Ⅱ-1〕情報를 活用한 知識基盤 意思決定模型
의 사 결 정
판 단
이 해
지 식
정 보
자 료
지 식 의 단 계 활 동 과 정
수 집
분 류 / 선 택
분 석
적 용
의 미 부 여
가 치 부 여
따라서 건강보험정보는 건강보험과 관련되어 수집된 자료들을 선택‧
분류하는 과정을 거친 정보로써 본 연구에서는 건강보험정보를 건강보 험의 관리 및 운영을 하는 과정에서 생성될 수 있는 건강보험 자격관 리, 요양급여청구, 요양기관관리, 건강검진 등에 대한 정보로 정의하였 으며, 여기에는 EDI, 디스켓, 서면의 모든 형태의 자료가 포함된다.
한편, 우리나라의 보건의료정보 관리체계는 국가적으로 수행하고 있는 조사 및 보고체계, 민간의료기관과 건강보험이 중심이 된 건강 보험정보체계, 그리고 공공 보건기관이 중심인 지역보건정보체계의
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이러한 건강보험정보는 그 종류와 양이 매우 넓고 방대한 특징을 가지고 있으며, 이를 효율적으로 활용하기 위해서는 건강보험정보 전 반에 관한 총체적이고 정확한 이해가 선결되어야 한다. 따라서 본 절 에서는 국내의 건강보험정보에 대한 현황을 조사하였으며, 이에 대한 분석 내용을 크게 건강보험정보의 내용, 관리체계, 활용현황의 세 부 분으로 분류하여 기술하였다.
1. 健康保險情報의 內容
본 연구에서는 건강보험정보 중 일반적으로 활용이 가능한 정보를
〈표 Ⅱ-2〉와 같이 분류를 하였다.
〈表 Ⅱ-2〉健康保險情報의 分類
구분 파일명 세부 데이터 명
자격/보험료 자료
자격현황파일 자격취득 및 상실관련 자격자 자료
보험료부과파일 보험료 산정자료
요양급여 자료
요양급여 청구파일 진료건수, 본인부담금 등 요양급여 명세파일(진료기관) 상병명, 수술여부, 내원일수 등 요양급여 명세파일(약국) 처방내역, 조제 내역 등
처방전 교부내역파일 투약내역, 처방일수, 처방전 발행기관 치료재료/약재 구입내역파일 품명, 제조회사명, 수입업소명 등 요양기관 자체조제파일 사용약품명, 사용약품규격, 구입기관 등 의약품 구입내역파일 품명, 제약회사(수입업자), 구입단가 등 검체검사 공급내역파일 수진자 성명, 상병분류기호, 진료과목 등 요양급여 지급파일 개인현물급여, 출산비, 장제비 등 지급 요양급여 사후관리파일 급여 사후관리 대상에 대한 환수 등
요양기관 자료
요양기관 일반파일 요양기관구분, 주소, 개설일 등 요양기관 인력파일 대표자 내역, 일반의/전문의 수 등 요양기관 병상파일 총병상, 기준병상, 각 치료실 수 등 의료보호 기관파일 의료보호기관, 의료보호 개인급여 등 건강검진
자료
건강검진 일반파일 검진대상자, 검진비용지급, 검진기관 등 건강검진 상세파일 검진내역(일반검진, 구강, 암, 문진 등)
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건강보험정보는 요양기관이 환자 진료후 건강보험심사평가원에 제 출하는 진료비청구자료와 요양기관자료, 가입자 및 피부양자 자격관 리자료, 보험료 징수금의 부과‧징수 관련 자료 및 건강검진자료 등으 로 분류된다. 건강보험정보를 취합, 운영‧관리하는 기관은 대표적으로 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단인데 각 기관의 업무 기능상 자격관리자료, 보험료관리자료, 건강검진자료 등은 국민건강보험공단 에서 관리하고 있으며 요양기관자료, 진료비청구자료 등은 건강보험 심사평가원과 국민건강보험공단이 공유하고 있다. 특히, 진료비청구자 료는 앞에서 말한 두 기관의 업무 특성에 따라 진료비청구심사자료와 요양급여비지급 및 사후관리자료로 분리된다. 각 요양기관이 환자 진 료후 건강보험심사평가원에 제출하는 청구자료의 제출방법은 서면청 구 즉, 종이 양식에 데이터를 인쇄하여 제출하는 방법과 디스켓 또는 EDI(전자문서교환)4)를 통하여 청구자료를 전송하는 방법이 있다.
2002년 8월말 현재 건강보험심사평가원이 발표한 청구형태별 요양기 관 현황 자료에 의하면 전체 요양기관 64,696개 중 EDI청구 요청기관 은 77.2%이며 디스켓 청구기관 8.4% 나머지 14.4%는 서면으로 진료 비 청구를 요청하는 것으로 나타났다(건강보험 EDI 현황 부록 4참조).
따라서 본 절에서는 건강보험정보를 중심으로 자격 및 보험료 관 리자료, 요양급여 자료, 요양기관자료, 건강검진자료에 대해 자세히 살펴보고자 한다.