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보건학석사 학위논문

중저소득국 모자보건 중재수급률과 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 5

인한 사망률 간의 관계 연구:

거버넌스와 보편적 의료보장의 조절효과를 중심으로

년 월 2021 8

서울대학교 보건대학원 보건학과 보건정책관리학전공

이지연

중저소득국 모자보건 중재수급률과 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 5

인한 사망률 간의 관계 연구:

거버넌스와 보편적 의료보장의 조절효과를 중심으로

지도교수 김 선 영

이 논문을 보건학석사 학위논문으로 제출함 년 월

2021 6

서울대학교 보건대학원

보건학과 보건정책관리학전공 이지연

이지연의 보건학석사 학위논문을 인준함 년 월

2021 7

위 원 장

김 창 엽

부위원장

이 태 진

위 원

김 선 영

국 문 초 록

새천년 개발목표(Millennium Development Goals, MDGs)의 네 번째 목표인 아 동사망률의 감소는 많은 성과를 이루었지만 국가 간 국가 내 불평등한 양상과 함, , 께 그 양적 질적 목표를 달성하지 못하였다· . 2030년까지의 달성을 목표로 새롭게 제안된 지속가능개발목표(Sustainable Development Goals, SDGs)에서는 더욱 다 차원적이고 구체적으로 아동 사망의 감소를 위한 노력들이 진행되고 있다 그러나 . 여전히 세 미만 아동의 예방 가능한 사망이 지속되고 있으며 사망 원인 중 폐렴5 , 과 설사는 각각 1, 2위를 차지한다. 5세 미만 아동의 사망과 관련하여 많은 연구가 수행되고 있으나 대부분이 개인적 및 사회경제적 요인에 초점을 맞추고 있으며 특, 별히 아동 사망 원인의 1, 2위를 차지하는 폐렴과 설사와 관련한 구조적이고 거시 적인 요인을 분석한 연구는 부족한 실정이다 따라서 본 연구는 중저소득국에서 모. 자보건 중재들의 수급률(coverage)이 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망5 률에 미치는 영향을 탐구하며 건강의 결정요인 중 구조적 요인인 국가의 거버넌스 와 정책의 측면을 살펴보았다. 보편적 의료보장(Universal Health Coverage,

을 정책에 대한 지표 로 설정하여 거버넌스의 효과성과 보편적 의료

UHC) (proxy) ,

보장의 달성도가 모자보건 중재수급률(intervention coverage)과 세 미만 아동의 5 폐렴 및 설사로 인한 사망률 간의 관계에 미치는 영향을 탐색하였다.

본 연구는 57개 중저소득국의 2010 , 2013 , 2016 , 2019년 년 년 년을 기점으로 한 패널자료를 이용하여 모자보건 중재수급률(intervention coverage)이 세 미만 아5 동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률에 미치는 영향을 분석하였다. 거버넌스의 효과성 과 보편적 의료보장의 달성도를 조절변수로 설정하여 중재수급률이 아동사망률에 미치는 영향에서 조절변수의 조절효과를 분석하였다 이를 위해 . 관찰되지 않는 국 가의 특성과 시간 효과를 통제하는 이요인조절효과모형(2-way fixed effect

을 이용하였으며 독립변수와 조절변수의 상호작용항 을

model) , (interaction term)

통해 조절효과를 탐색하였다.

분석 결과 독립변수인 중재수급률과 종속변수인 폐렴 및 설사로 인한 사망률의 경우 방향성에 있어서는 음, (-)의 관계임을 확인할 수 있었으나 통계적으로는 유의 하지 않은 것으로 나타났다 조절변수인 거버넌스 효과성의 주효과는 유의하지 않. 았으나 조절효과는 양(+)의 방향으로 유의한 것으로 나타나 모자보건 중재수급률, 이 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률에 미치는 음5 (-)의 효과를 상쇄시

켰다 이는 거버넌스 효과성의 크기에 따라 중재수급률이 사망률에 미치는 영향이 . 다르기 때문이다 즉 거버넌스 효과성이 낮은 국가에서는 중재수급률이 높아질수록 . , 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률이 낮아지지만 거버넌스 효과성이 상

5 ,

대적으로 높은 국가의 경우 중재수급률은 사망률에 유의한 영향을 미치지 않기 때 문에 이와 같은 결과가 나타났음을 알 수 있다.

보편적 의료보장의 달성도는 주효과와 조절효과가 모두 유의한 것으로 나타났다.

종속변수에 미치는 주효과로 보편적 의료보장의 달성도가 단위 , 1 증가하면 세 미5 만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률이 십만 명당 6.530명 감소하였다 조절효과. 로는 거버넌스 효과성과 마찬가지로 양(+)의 방향으로 나타나 모자보건 중재수급 률이 사망률에 미치는 음(-)의 효과를 상쇄시켰다 이는 중재수급률이 사망률에 미. 치는 영향이 보편적 의료보장 달성도의 크기에 따라 다르기 때문이다 즉 보편적 . , 의료보장 달성도가 낮은 국가에서는 중재수급률이 높아질수록 세 미만 아동의 폐5 렴 및 설사로 인한 사망률이 낮아지지만 보편적 의료보장 달성도가 상대적으로 높, 은 국가의 경우 중재수급률이 사망률에 실제적인 영향을 미치지 않는 것이다.

이를 통해 거버넌스와 보편적 의료보장의 역량이 낮은 국가일수록 중재수급률의 증가를 통한 아동사망률 감소를 도모할 수 있음을 알 수 있다 이는 모자보건 중재. 의 확대(scale-up)가 아동사망률 감소에 기여한다는 기존의 연구결과에서 더 나아 가 정치경제적 맥락 및 보건의료체계의 역량을 고려하여 특별히 거버넌스 수준이 , 낮거나 의료보장 및 의료서비스 수준이 낮은 국가에서 중재의 효과적인 확대를 위 한 노력이 집중되어야 할 필요성을 제시한다.

본 연구는 거버넌스와 보편적 의료보장과 관련한 역량이 부족한 경우가 많은 중 저소득국에서 아동사망률의 감소를 위해서는 즉각적이고 직접적인 중재와 환경 개, 선 외에 더욱 장기적이고 거시적인 안목이 필요함을 시사한다 일차의료가 안정적. 으로 제공될 경우 지역사회 수준의 노력으로 질병부담을 효과적으로 줄일 수 있는 폐렴과 설사의 특성상 이와 같은 접근을 통해 그 예방과 치료가 더욱 효과적으로 , 이루어져 중저소득국에서 발생하는 많은 예방 가능한 아동 사망을 감소시킬 수 있 을 것이다.

주요어 : 5세 미만 아동사망률 중재수급률 거버넌스 보편적 의료보장 조절효과, , , , 학 번 : 2019-28388

목 차

제 1 장 서 론 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1

제 1 절 연구의 배경 및 필요성···1

제 2 절 연구의 목적···5

제 3 절 연구의 가설···5

제 2 장 이론적 배경 및 선행연구 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·6

제 1 절 폐렴과 설사의 상호보완성···6

제 2 절 건강의 구조적 결정요인···13

제 3 장 연구방법 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 19

제 1 절 연구설계···19

제 2 절 주요 변수···20

제 3 절 분석모형 및 분석방법···30

제 4 장 연구결과 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 32

제 1 절 기초통계분석 결과···32

제 2 절 패널분석 결과···36

제 5 장 결론 및 고찰 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 44

제 1 절 연구결과에 대한 고찰···44

제 2 절 연구의 한계 및 의의···49

참고문헌 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 50

Abstract · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 63

부록 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 66

표 목차

표 변수의 분류 및 자료원

[ 1] ···19 표 선정된 중재들의 중재명과 정의 자료원

[ 2] , ···22

표 의 지표명과 측정 내용

[ 3] Worldwide Governance Indicators ···26 표 변수의 정의 및 측정단위

[ 4] ···29 표 변수별 기술통계량

[ 5] ···32 표 변수 간 상관관계

[ 6] ···34 표 거버넌스 효과성의 크기에 따른 독립변수와 종속변수의 관계

[ 7] ···38 표 거버넌스 효과성의 주효과와 조절효과 분석결과

[ 8] ···39 표 보편적 의료보장 달성도의 크기에 따른 독립변수와 종속변수의 관계

[ 9] ···41

표 보편적 의료보장 달성도의 주효과와 조절효과 분석결과

[ 10] ···43

그림 목차

그림 건강의 사회적 결정요인에 대한 개념적 프레임워크

[ 1] ···4 그림 설사로 인한 사망에 영향을 미치는 중재

[ 2] ···10

그림 프레임워크

[ 3] Protect-Prevent-Treat ···11 그림 거버넌스 지표와 영아사망률 간의 관계

[ 4] ···15 그림 보편적 의료보장의 효과적 보장지수

[ 5] ···18

그림 조절모형

[ 6] ···30 그림 시간에 따른 사망률과 중재수급률의 분포 및 변화

[ 7] ···33 그림 거버넌스 효과성과 보편적 의료보장 달성도의 분포 및 변화

[ 8] ···33 그림 중재수급률과 거버넌스 효과성 및 보편적 의료보장 달성도의 상관관계

[ 9] 35

그림 거버넌스 효과성과 보편적 의료보장 달성도의 상관관계

[ 10] ···35 그림 거버넌스 효과성의 조절표과

[ 11] ···38 그림 보편적 의료보장 달성도의 조절효과

[ 12] ···42

제 1 장 서 론 .

제 1 절 연구의 배경 및 필요성 .

년 유엔 정상회담에서 채택된 새천년 개발목표

2000 (Millennium Development

이하 는 극심한 빈곤의 해결을 위해 년까지 달성할 목표들을

Goals, MDGs) 2015

제시하였다(United Nations, 2009). 이후 빌 멀린다 게이츠 재단& (Bill and 과 같은 민간자선기관

Melinda Gates Foundation) (private philanthropic 의 등장을 포함하여 국제보건 및 국제개발과 관련한 활발한 움직임 organizations)

이 있었고 국제 원조의 양 또한 크게 증가하였다 그 결과 전세계적으로 빈곤 감소 , . 및 건강 향상에 있어 괄목할 만한 성과를 이루었으며 대표적인 예시로 세 미만 , 5 아동의 사망률이 1990년 출생아 1,000명 당 90명에서 2015년에는 43명으로 절 반 이상으로 감소하였다(United Nations, 2015).

그러나 이와 같은 급속한 진전에는 보건 분야에 국한된 사업으로 분야 간 협력이 부족한 점 개별 국가를 고려하지 않고 획일적인 적용이 이루어진 점 건강 불평등, , 을 야기하는 정책 및 제도 개선과 같은 구조적 측면의 접근이 부족한 점 대상 국, 가의 체계 전반에 대한 고려가 아닌 공여자 중심의 수직적인 접근이 주를 이룬다는 점 등의 한계가 존재하였으며(KOICA, 2016), 이로 인해 MDGs 달성의 양과 질의 측면에서 충분하지 못한 결과를 확인하게 되었다. 2015년까지 세 미만 아동의 사5 망률을 2/3로 줄이는 것을 목표로 하는 MDG 4는 여전히 사하라 이남 아프리카와 남아시아의 다수 국가에서 달성되지 못하였으며 국가 간 국가 내 건강 불평등의 , , 양상이 뚜렷하게 나타난 것이다(UNICEF, 2015). 2002년부터 2012년 사이에 54 개 중저소득국(low- and middle-income countries, LMICs)에서 수행된 인구건 강조사(Demographic and Health Surveys, 이하 DHS)를 분석한 결과 경제적 수 준의 차이에 따른 세 미만 아동 사망률이 점차 수렴하는 양상을 보이며 국가 간 5 차이가 감소하고 있다고 제시된 바 있으나 이 또한 모든 국가에서 나타나지는 않, 으며 가난한 계층의 건강 수준을 개선할 수 있도록 하는 거버넌스가 필요함이 제안 되었다(Bendavid, 2014).

에 대한 평가와 반성 이후 새롭게 등장하여 년까지의 달성을 목표로

MDGs 2030

하는 지속가능개발목표(Sustainable Development Goals, 이하 SDGs)에서는 아동 사망의 감소를 위한 노력이 더욱 다차원적이고 구체적으로 추진되고 있다. SDG 3

의 목표 3.2는 전 세계 모든 국가에서 신생아 사망률을 출생아 1,000명 당 12명 이하로, 5세 미만 아동 사망률을 출생아 1,000명 당 25명 이하로 감소하는 것을 목표로 한다(United Nations, 2020). 1990년부터 2010년 사이 중저소득국에서 이룬 아동 사망률 감소의 50%가 직접적인 보건의료적 중재를 넘어 이루어진 것이 라는 점에서 향후 아동의 건강을 위해서는 단순히 사망률 자체에 대한 집중이 아, 닌 사회적 경제적 정치적 환경적 요소를 다분야적으로 접근하는 것이 필요함이 , , , 강조되고 있다(Coll-Seck et al., 2019).

이와 같이 지속적으로 전 세계의 해결 과제로 남아있는 세 미만 아동의 사망은5 , 그 원인 또한 일관된 양상을 보인다. 2000년부터 2015년까지 세 미만 아동의 사5 망 원인을 체계적으로 분석한 Liu 등(2016)의 연구에 따르면 신생아를 제외한 , 5 세 미만 아동(1-59개월 의 사망 원인으로 폐렴과 설사가 가장 높았다 급성 설사) . 와 호흡기 감염은 아동에게 흔히 발생하는 질병인데 이에 대한 보건의료적 중재가 , 적절히 제공되기 어려운 중저소득국가의 특성으로 인해 폐렴과 설사가 아동 사망의 주요 원인으로 작용하는 것이다 또한 이 두 질병으로 인한 아동 사망은 밀접하게 . 상호 연관되어 있으며 실제로 두 질병으로 인한 시간에 따른 사망률의 변화가 여, 러 국가에서 유사한 양상으로 나타남이 확인된 바 있다(Walker et al., 2013). 이 는 폐렴과 설사의 임상적 환경적 위험 요인이 많은 부분 공유되기 때문인데 영양, , 부족 아연결핍 등이 그것이며 원인 및 해결책이 밀접하게 연관되어 있다는 점에 , , 주목하여 다수의 보고서 및 연구에서 두 질병을 함께 다루는 통합적인 접근을 강조 한다(Bhutta et al., 2013, Walker et al., 2013; WHO & UNICEF, 2013).

폐렴과 설사로 인한 아동의 사망을 막기 위해 2009년 세계보건기구(World

이하 와 국제연합아동기금

Health Organization, WHO) (United Nations 이하 은 폐렴과 설사의 예방 및 통제를 위한 통합 Children’s Fund, UNICEF) ‘

적인 글로벌 행동계획(The Integrated Global Action Plan for the Prevention

이하 을 발족하였다

and Control of Pneumonia and Diarrhea, GAPPD)’ . 는 두 질병을 다루기 위해서는 첨단의 기술이 요구되는 것이 아니며 이미

GAPPD ,

효과가 증명된 중재들이 단편적으로 제공되거나 제공되더라도 가장 필요로 하는 이 들에게 미치지 못하는 것이 문제임을 지적하였다(WHO & UNICEF, 2013). 실제 로 아동사망률을 줄이기 위한 수많은 모자보건 관련 중재와 프로젝트가 존재하며, 최근 사하라 이남 지역을 대상으로 수행된 Akachi 등(2018)의 연구에서도 모자보 건 중재들의 수급률(coverage)의 증가가 아동사망률의 감소와 유의한 관계가 있음

이 밝혀진 바 있다. GAPPD는 이와 같이 효과가 증명된 중재들이 보호(Protect)- 예방(Prevent)-치료(Treat)의 전 과정에서 통합적으로 수행되어야 함을 강조한다 (WHO & UNICEF, 2013).

모성과 아동의 건강이 국민 건강과 국가 발전의 기초가 되는 만큼 세 미만 아동5 의 사망에 영향을 미치는 요인에 대한 연구는 보건 분야를 넘어 정치 경제 국제개, , 발 및 협력 등 다른 여러 분야에서 수행되어 왔다 시간적으로도 괄목할 만한 성과. 를 이루었지만 목표에 미치지 못한 MDGs의 시대로부터 현재 진행되고 있는 SDGs 의 시대에 이르기까지 지속적으로 다루어지는 주제이기도 하다 그러나 이들 연구 . 대부분이 개인적 및 사회경제적 요인에 초점을 맞추고 있으며 특별히 아동 사망 , 원인의 1, 2위를 차지하는 폐렴과 설사와 관련한 구조적이고 거시적인 요인을 분석 한 연구는 부족한 실정이다 특정한 질병으로 인해 발생한 현상에 대한 중재가 아. 닌 보다 근본적인 원인에 대한 접근이 필요하다는 점 그리고 폐렴과 설사는 중저, 소득국 배경에서 그 근본 원인을 많은 부분 공유한다는 점에서 더욱 체계적인 연구 와 중재가 필요하다.

따라서 본 연구는 중저소득국에서 모자보건 관련 중재들의 수급률(coverage)과 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률 간의 관계에 영향을 미치는 구조적인 5

측면을 살펴보고자 하였다 이를 위해 . WHO에서 제시한 건강의 사회적 결정요인에 대한 프레임워크에서 사회경제적·정치적 맥락에 해당하는 거버넌스와 정책의 요소 에 주목하였다 아래 그림 . [ 1]은 2008년 발간된 건강의 사회적 결정요인에 관한 위원회(Commission on Social Determinants of Health, CSDH)의 보고서에서 제시한 프레임워크를 Solar와 Irwin(2010)이 보완한 것으로 사회적 경제적 정치, , , 적 매커니즘으로 인해 형성된 개인의 사회경제적 지위 및 위계질서가 건강상태의 결정요인으로 작용하게 되는 과정을 보여준다 결정된 건강상태는 환류. (feedback) 하여 개인의 사회적 경제적 정치적 지위에 다시 영향을 미친다 그리고 이와 같은 , , . 사회적 위계질서를 만들어내고 유지하게 하는 더욱 광범위한 맥락(context)으로서 의 구조적 매커니즘이 존재하며 이를 거버넌스 정책 거시경제적 사회적 공공, , ( , , ), 그리고 문화 및 사회적 가치로 정리하였다(Solar & Irwin, 2010).

그림 건강의 사회적 결정요인에 대한 개념적 프레임워크

[ 1] (Solar&Irwin, 2010)

본 연구에서는 사회경제적 정치적 맥락에 해당하는 거버넌스와 정책에 대해 탐· 구하는 과정에서 보편적 의료보장, (Universal Health Coverage, 이하 UHC)을 정 책 부문의 측정에 대한 지표(proxy)로 설정하였다 모든 사람들이 재정적 어려움 . 없이 필요한 보건의료서비스를 이용할 수 있도록 하는 보편적 의료보장의 달성은 여러 SDGs의 목표 중 하나이지만, SDGs의 보건과 관련한 다른 12개 목표의 핵심 이며 나아가 다른 모든 16개의 목표들과 밀접하게 연관되어 있기 때문이다(WHO

& WB, 2017).

제 2 절 연구의 목적 .

본 연구는 중저소득국에서 모자보건 중재들의 수급률(coverage)이 세 미만 아5 동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률에 미치는 영향이 거버넌스의 효과성과 보편적 의 료보장의 달성도에 따라 달라지는지 탐색하고자 한다 이를 통해 모자보건 중재와 .

세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망 간의 관계의 구조적인 측면을 살펴봄으 5

로써 폐렴 및 설사로 인한 사망의 직접적인 위험요인에 대한 보건의료적 중재를 , 넘어 거시적인 접근을 가능하게 하는 정책적 제언을 제시하고자 한다 궁극적으로 . 지속되는 아동 건강 및 사망 문제에 대한 근본적 해결을 위한 실증적 기반을 마련 하고자 한다.

제 3 절 연구의 가설 .

본 연구의 가설은 다음과 같다.

1. 중저소득국에서 모자보건 중재수급률(intervention coverage)이 세 미만 아5 동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률에 미치는 영향은 거버넌스의 효과성에 따라 , 다를 것이다.

2. 중저소득국에서 모자보건 중재수급률(intervention coverage)이 세 미만 아5 동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률에 미치는 영향은 보편적 의료보장의 달성도에 , 따라 다를 것이다.

제 2 장 이론적 배경 및 선행연구 .

제 1 절 폐렴과 설사의 상호보완성 .

폐렴과 아동 사망 1.

시기 동안 아동 폐렴의 발생률은 폐렴으로 인한 사망률은 감

MDGs 30%, 51%

소하였지만 여전히 매년 약 , 80만 명의 세 미만 아동이 폐렴으로 인해 사망하며 5 이는 세 미만 아동 사망 원인의 5 15% 이상을 차지한다(Swedberg et al., 2020).

폐렴과 관련한 아동사망의 감소 추세는 말라리아 등과 같은 다른 원인으로 인한 사 망 감소율보다 더디며 이와 같은 추세가 지속될 경우 , 52개국이 SDG 3을 달성하 지 못하게 될 것으로 전망된다(UNICEF, 2020). 2000년부터 2015년까지 개발도 상국에서 발생한 아동 폐렴에 대한 체계적인 분석 결과 폐렴으로 인한 아동 사망, 의 49%가 인도 나이지리아 파키스탄 콩고민주공화국 에티오피아에서 발생하여 , , , , 중저소득국가에 집중되어 있음을 알 수 있다(McAllister et al., 2019).

중저소득국에서 아동의 폐렴 발생률 및 사망률 등의 정확한 측정은 매우 어려운 데 이는 우선 방법론적으로 폐렴의 진단을 위해서는 지역사회에서 장기적이고 체, 계적인 검사가 수행되어야 하기 때문이며 보다 근본적으로는 폐렴을 진단하는 기, 준의 일관성 및 정확성이 부족하기 때문이다(Rudan et al., 2013). 실제로 널리 사 용되는 WHO의 폐렴 진단 기준은 높은 민감도를 가지고 있지만 상대적으로 낮은 특이도로 인해 실제 폐렴 건수보다 과대평가되기 쉬우며 단순히 임상증상만으로 , 판단하기 때문에 세기관지염(bronchiolitis)과 같은 다른 하부호흡기계감염을 포함 하게 된다(McAllister et al., 2019). 폐렴을 정확히 진단하는 기준인 흉부 엑스레 이 검사에의 접근성이 매우 낮은 환경이기 때문에 기침 발열 호흡곤란 호흡 속도, , , , 의 이상 등의 증상을 보일 때 폐렴으로 진단하게 되는 것이다 따라서 정교화된 데. 이터를 수집하는 것과 이에 따른 적절한 치료를 제공하는 것의 중요성이 더욱 강조 된다(Rambaud-Althaus et al., 2015).

폐렴 발생의 주요 원인으로 병원균 및 바이러스, HIV와의 관련성 그리고 다양한 , 사회경제적 요인과 관련한 환경이 지목된다 폐렴을 야기하는 대표적인 원인균 및 . 바이러스로 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae), B형 헤모필루스 인플루엔자

호흡기세포융합바이러스

(Haemophilus influenzae type B, Hib), (repiratory

그 외 몇몇 인플루엔자 바이러스가 있으며 그 중에서도

syncytial virus, RSV), ,

폐렴구균과 B형 헤모필루스 인플루엔자가 폐렴으로 인한 아동 사망 원인의 각

로 가장 높은 비중을 차지한다 폐렴구균과

41%, 16% (Izadnegahdar et al. 2013).

형 헤모필루스 인플루엔자 계절성 인플루엔자로 인한 폐렴에 대한 백신이 존재하

B ,

지만 중저소득국에서는 다양한 이유로 적절히 공급되지 않고 있으며 따라서 아동 , 예방접종 관리 체계의 확립과 충분한 백신 분배의 중요성이 매우 강조된다(Cohen 폐렴구균과 형 헤모필루스 인플루엔자에 대한 백신뿐 아니라 홍역 et al., 2012). B

에 대한 백신 또한 폐렴을 일으키는 원인에의 감염 위험을 줄이는 방식 (measles)

으로 폐렴의 예방 효과를 가져올 수 있으며(PrayGod et al., 2016), 폐렴과 밀접 하게 관련되어 있으며 중저소득국에서 종종 폐렴과의 구별된 진단이 이루어지지 않 는 백일해(pertussis)에 대한 백신도 폐렴에 대한 예방 효과를 가져올 수 있다 (Abu-Raya et al., 2019).

또한 실내 공기오염도 아동 폐렴의 직접적인 원인 중 하나이다 오염물질을 발생. 시키는 고체연료를 이용한 요리와 난방 등으로 인해 실내 공기가 오염되고 아동은 이에 직접적으로 노출된다. SDG 7에서 가구에서 사용하는 연료로 청정 에너지가 공급될 수 있도록 하는 것을 목표로 할 만큼 실내 공기오염은 환경 분야의 문제를 , 넘어 아동과 여성의 건강에도 큰 영향을 미친다(WHO, 2016). 이에 대해 실내 공 기오염과 아동의 폐렴 간의 관계와 더불어 고체 연료의 대안으로 스토브(stove)의 필요성을 밝히는 연구가 다수 이루어져 왔다(Mortimer et al., 2020; Pratiti et 또한 al., 2020; PrayGod et al., 2016; Ram et al., 2014; Saleh et al., 2020).

엄마가 HIV에 감염된 경우 엄마로부터 아기에게 전달되는 폐렴구균과 Group B 에 대한 항체가 감소된다는 점에서 수직감염의 예방 또한 폐렴

Streptococcus HIV

의 예방과 밀접하게 관련되어 있다(Abu-Raya et al., 2016).

와 는 폐렴에 대한 지역사회 가이드라인으로 훈련된 의료인력에 의 WHO UNICEF

해 항생제를 처방받도록 제안하였는데 이를 위한 의료시설 및 인력을 찾아가는 수, 료행동(care-seeking)과 의료시설 간 적절한 의뢰(referral)가 이루어지지 않는 것은 아동의 폐렴으로 인한 사망으로 이어진다(Soofi et al., 2012). 아동사망률이 높은 74개 국가를 대상으로 2013년 개정된 아동 폐렴에 대한 가이드라인의 비용 효과성을 확인한 Zhang 등(2017)의 연구는 치료 가이드라인을 따른 경우 그렇지 , 않은 가상의 상황에 비해 약 천만 4 DALYs(Disability-adjusted life years)를 줄 일 수 있다고 제시하였다.

설사와 아동 사망 2.

설사와 관련한 아동 사망 또한 MDGs 시기 동안 꾸준히 감소하였지만 여전히 매, 년 약 50만 명의 아동이 폐렴으로 인해 사망하고 있으며 폐렴 다음으로 아동 사망 원인에서 큰 비중을 차지한다(Levine et al., 2020). 2017년을 기준으로 하여 인 도와 나이지리아에서 전 세계 설사로 인한 아동 사망의 1/3이 발생하였으며 인구, 대비로 계산하였을 때에는 사하라 이남 아프리카의 서부 및 중부가 가장 높은 수치 를 보였다(Troeger et al., 2020). 이처럼 중저소득국에서 세 미만 아동 열 명 5 중 한 명이 설사로 사망하여 국가 간 불평등이 확연할 뿐 아니라 한 국가 내에서도 설사의 위험요인에 노출된 정도에 따라 지역별로 불균등한 분포를 보인다. 94개 중 저소득국 세 미만 아동의 5 2000년부터 2017년까지의 설사 유병률과 발생률 사망, 률을 분석한 Reiner 등(2020)의 연구는 위험요인들에 대한 중재가 이루어진 지역 에서 설사로 인한 사망이 감소하였음을 밝혔다.

설사는 일반적으로 24시간 동안 3번 이상의 무른변을 보는 경우로 정의된다 아동에서 흔하게 발생하는 증상인 만큼 그 예방과 치료 또 (Reiner et al., 2020).

한 간단하지만 중저소득국의 사회경제적 환경적 상황으로 인해 지속적으로 아동의 , , 건강을 위협하고 있다 치료를 위해 항생제가 필요하며 중증의 경우 시설에서의 산. 소치료가 필요한 폐렴과 비교했을 때, 설사는 경구수액요법(Oral rehydration

과 아연 공급이라는 매우 비용효과적인 방법으로 치료가 가능하다

therapy, ORT) .

그러나 설사 증상을 보이는 아동의 60%가 경구수액요법 치료를 받지 못하며, 95%

가 아연 공급을 통한 치료를 받지 못하고 있다 이를 위해 . UNICEF는 설사로 인한 질병부담이 높은 국가에서 경구수액요법과 아연의 패키지를 공급하는 정부 사업이 확대(scale-up)될 수 있도록 지원하고 있다(UNICEF, 2018a).

설사로 인한 세 미만 아동 사망 중 5 29.3%가 로타바이러스 감염으로 인해 발생 하여, WHO는 2009년 전 세계를 대상으로 예방접종 프로그램에 로타바이러스 백 신을 포함시킬 것을 권고하였으나(Troeger et al., 2018), 2019년 로타바이러스 백신의 접종률은 39%에 불과하다.¹⁾ 백신 외에 설사를 예방할 수 있는 방법 중 적 절한 모유수유가 있다. 생후 6개월 이전까지 모유수유만 하는 완전모유수유 를 하지 않은 경우 반대의 경우보다 설사로 인한 사망 (exclusive breastfeeding) ,

1) World Health Organization, Immunization Coverage: Key Facts, 2021.06.15 검색 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage

이 10.5배 높았으며 생후 개월부터 , 6 23개월까지 모유수유를 지속하지 않은 경우

배 높은 사망을 보였다 또한 비타민 의 결핍은 설사와

2.8 (Black et al., 2008). A

홍역과 같은 감염으로 인한 사망 위험을 높이는데(UNICEF, 2018b), 이는 비타민 가 아동의 면역체계 강화에 기여하기 때문이다 비타민 의 공급은 아동의 생존

A . A

확률을 12-24퍼센트까지 증가시킬 수 있는데 따라서 , WHO와 UNICEF는 세 미5 만 아동의 사망률 및 비타민 A 결핍률이 높은 지역의 아동에게 매년 차례 고용량2 의 비타민 를 공급할 것을 권고한다A (UNICEF, 2016).

설사로 인한 사망률과 사회인구학적 수준 간의 밀접한 관계에 대해 다수의 연구 가 수행되었는데 폐렴의 유병률과 사회인구학적 요인의 관계를 분석한 , Getachew 등(2018)은 부모를 대상으로 아이의 식이 및 건강에 대한 교육을 제공함으로써 설 사의 발생을 낮출 수 있다고 제안한 바 있다 이와 유사하게 . Aremu 등(2011)의 연구는 부모의 교육수준과 아이의 설사 치료를 위해 적절한 의료시설을 찾아가는 선택 간에 양(+)의 상관관계가 있음을 밝혔다. 또한 분변 오염(fecal 과 아동 건강에 대한 메타분석에서는 식수와 아이들의 손에서 검출 contamination)

된 박테리아의 농도 주방의 파리 등과 같은 구체적인 위생 요인과 아동의 설사 간, 에 유의한 관계가 있음을 밝혔다(Goddard et al., 2020). WASH(Water,

로 널리 알려진 식수위생은 에서 그 자체로 중대 Sanitation and Hygiene) SDG 6

한 목표이며 빈곤으로 인해 기본적인 식수위생 시설에 접근하지 못하는 경우(SDG 학교에 적절한 위생시설이 갖춰지지 않은 경우 보건의료시설에 적절

1), (SDG 4),

한 위생시설이 갖춰지지 않은 경우(SDG 3) 등 다른 SDGs와도 밀접한 관련을 맺 고 있다 이는 . WHO와 UNICEF에서 2000년부터 2017년까지 식수 공급과 위생을 위한 공동 감시 프로그램(Joint Monitoring Program for Water Supply,

을 수행한 배경이기도 하다

Sanitation and Hygiene, JMP) (WHO, 2019a).

이와 같이 설사로 인한 아동의 사망은 아동 개인의 건강을 넘어 부모와 지역사회 의 사회경제적 요인 그리고 생태계적 요인에 이르기까지 매우 다양하고 복잡한 기, 전을 가지고 있다 따라서 이를 해결하기 위한 중재 또한 매우 다양한데 아래 그. , [ 림 2]는 아동의 설사와 관련한 다양한 위험요인에 대한 중재들을 보여준다 연두색 . 상자는 예방적인 중재 하늘색 상자는 치료적 중재에 해당한다, (Walker & Walker, 2014).

를 달성한 국가 중 하나로 설사로 인한 세 미만 아동사망률이 년

MDG 4 5 1980

출생아 1,000명 당 35.3명에서 2015년 3.9명으로 감소하는 성과를 기록한 탄자니

아에서 이와 같은 성과의 요인으로 경구수액요법의 사용 비타민 의 공급 로타바, , A , 이러스 백신 시기에 적절한 모유수유 영양장애 유병률의 변화 등이 있음이 분석되, , 었다(Masanja et al., 2019). 탄자니아뿐 아니라 Global Burden of Disease

데이터를 이용하여 전 세계를 대상으로 수행된 연구에서 안전 2017(GBD 2017)

한 위생환경 영양장애의 감소 경구수액요법이 설사로 인한 사망률 감소에 가장 크, , 게 기여하였음이 분석된 바 있다(Troeger et al., 2020). 이와 같이 설사에 대한 중재들이 각 지역의 환경과 특성에 맞는 방식으로 확대(scale-up)된다면 더 많은 예방 가능한 아동사망을 막을 수 있을 것이다(Reiner et al., 2020).

그림 설사로 인한 사망에 영향을 미치는 중재

[ 2] (Walker & Walker, 2014)

*SGA: small for gestational age, IPTp: intermittent preventive treatment in

pregnancy, ITN: insecticide treated nets, MAM: moderate acute malnutrition, SAM:

severe acute malnutrition

폐렴과 설사의 상호보완성 3.

폐렴과 설사의 위험요인 및 이에 대한 중재들이 많은 부분 중복됨을 발견할 수 있다 본 연구의 장에서 소개한 . 1 WHO와 UNICEF의 ‘폐렴과 설사의 예방 및 통 제를 위한 통합적인 글로벌 행동계획(The Integrated Global Action Plan for

은 이러한 이 the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhea, GAPPD)

유로 폐렴과 설사에 대한 통합적인 접근을 제안한다. 이는

프레임워크로 요약되는데 설사와 폐렴에 대해 공통된 중

Protect-Prevent-Treat ,

재로 보호(protect)의 측면에서는 생후 개월까지의 영아에게 모유만 섭취하도록 6 하는 완전모유수유(exclusive breastfeeding), 6개월 이후부터 2세까지(23개월) 모유수유를 지속하며 적절한 보충식이를 하는 것 그리고 최소한의 적절한 식이를 , 제공하는 것이 있다 예방. (prevent)의 측면에서는 홍역 예방접종 비누로 손 씻기, , 의 예방이 있으며 치료 의 측면에서는 보건의료시설 혹은 제공자를 찾아

HIV (treat)

가는 수료행동(care-seeking)과 지역사회 및 보건의료시설에서의 적절한 사례관 리 적절한 영양 공급이 있다, (WHO & UNICEF, 2013). 그 외 폐렴 치료를 위한 항생제 처방 설사 예방을 위한 로타바이러스 백신 접종과 같이 설사와 폐렴 각각, 에 적용되는 중재들도 함께 제시되어 있다([그림 3]).

그림 프레임워크

[ 3] Protect-Prevent-Treat (WHO & UNICEF, 2013)

이와 같이 영양결핍과 부적절한 모유수유 등의 위험요인을 많은 부분 공유한다는 점 백신으로 예방 가능한 폐렴의 가장 흔한 원인은 폐렴구균이며 중증 설사의 경, 우는 로타바이러스라는 점 등 폐렴과 설사의 유사한 역학적 기전은 실제로 폐렴으, 로 인한 사망률과 설사로 인한 사망률이 높은 상관관계를 보인다는 보인다는 점으 로 나타난다(Walker et al., 2013). 아프가니스탄 정부의 GAPPD 프레임워크 중 재들의 확대 보급 노력에 대한 한 연구는 중간 정도 수준의 확대가 이루어질 경우

세 미만 아동사망률이 년에 비해 년에 감소할 것이며 더욱 적극

5 2016 2020 47% ,

적인 확대가 이루어질 경우 71%의 감소가 일어날 것을 예측하였다 파키스탄에서 영유아의 식이공급과 급성호흡기감 (Higgins-Steele et al., 2017).

염 및 설사와의 관계를 성향점수매칭 방법으로 분석한 Ahmed 등(2020)의 연구는 모유수유의 즉각적인 시작과 완전모유수유가 두 질병을 예방하는 효과가 있으며 이 를 제도화하고 확대하는 것이 필요함을 밝혔다 이와 같이 모자보건 중재가 아동의 . 폐렴 및 설사로 인한 사망의 감소에 미친 영향에 대한 연구가 다수 이루어져 왔으 며(Boschi-Pinto et al., 2017; Chou et al., 2017), 지역 또한 사하라 이남 아프 리카(Akachi et al., 2018; Christopher et al., 2011), 마다가스카르

미얀마 등으로 다양하다

(Garchitorena et al., 2018), (Lwin et al., 2020) .

제 2 절 건강의 구조적 결정요인 .

거버넌스 1.

건강의 사회적 결정요인에서 구조적 맥락의 사회경제적·정치적 요인 세 가지 – 거버넌스 정책 거시경제적 사회적 공공, ( , , ), 문화 및 사회적 가치 – 중 하나인 거버 넌스는 전략적인 정책 프레임워크(strategic policy frameworks)를 구축하는 것을 포함하며 효과적인 감독(oversight), 연합 형성(coalition building), 규제

체계 설계에의 주목 책무성

(regulation), (attention to system-design),

과 결합되어 있는 것으로 정의된다 특별히 국제보

(accountability) (WHO, 2007).

건 거버넌스(Global Health Governance)는 ‘건강과 관련된 국제적인 상호작용을 중재하고 촉진하는 규율(rules), 규범(norms) 또는 공적인 제도(institutions)’로 정의되며 국제보건의 각종 규제 재정 협력적 연구 등 모든 부분에서 기능한다, , , (Batniji & Songane, 2014).

거버넌스가 단순히 정부 체제를 넘어 사회가 조직되고 관리되는 다면적이고 총체 적인 개념인 만큼(Frenk & Moon, 2013) 많은 주체가 다양한 방법으로 거버넌스 의 프레임워크를 정립해왔다. Kirigia와 Kirigia(2011)는 기존 거버넌스의 프레임 워크를 요약한 후 더욱 포괄적인 프레임워크 개발의 필요성을 강조한 바 있는데, 합법성과 발언권(legitimacy and voice), 방향성(direction), 성과(performance), 책무성과 투명성(accountability and transparency), 공정성(fairness)을 좋은 거 버넌스의 다섯 가지 원칙으로 제시한 유엔개발계획(United Nations Development

의 프레임워크 발언권 및 책무성 정

Program, UNDP) , (voice and accountability), 치적 안정성과 폭력(political stability and violence), 정부 효과성(government

규범적 부담 규율 부패의 통

effectiveness), (regulatory burden), (rule of law),

제(control of corruption)의 여섯 가지 영역을 제시한 세계은행(World Bank)의 프레임워크 그리고 지식의 발생, (generation of intelligence), 전략적 정책 프레임 워크의 형성(formulating strategic policy framework), 실행을 위한 수단의 확보

연합과 파트너십의 구축

(ensuring tools for implementation), (building 정책의 목적과 기관의 구조 및 문화와의 합치

coalitions/partnerships), (ensuring

책무 fit between policy objectives and organizational structure and culture), 성 확보(ensuring accountability)를 리더십(stewardship)의 여섯 가지 영역으로

제시한 세계은행의 보고서를 소개한다 또한 . WHO에서 제시한 보건의료체계의 여 섯 가지 구성 요소 중 하나인 거버넌스와 그 기능을 소개하고 마지막으로 가장 포, 괄적이어서 보건의료체계의 거버넌스를 평가할 때 현재 가장 널리 사용되는 Sidiqi 의 프레임워크를 소개한다.

이와 같이 프레임워크를 개발하는 주체마다 조금씩 다른 범주와 내용을 포함하지 만 공통된 요소가 존재함을 알 수 있다. 미국 국제개발처(US Agency for

이하 에서는 보건의료체계가 핵심 기능을 효 International Development, USAID)

과적으로 수행하는지 평가하기 위해 보건의료체계의 가지 구성요소 6 – 보건의료서 비스 전달 보건의료인력 필수의약품 및 기술 정보시스템 재정 거버넌스 , , , , , – 각각 에 대한 평가 가이드라인을 Health systems assessment approach (HSAA) 접 근법을 통해 제공하였다 거버넌스를 평가하는 모듈에서는 여러 자료원을 통해 수. 집한 양적 질적 데이터로 전반적인 거버넌스· (overall governance)를 포함하여 발 언권과 선호도 집계(voice and preference aggregation), 투명성(transparency), 책무성과 감시(accountability and oversight), 리더십과 서비스전달의 관리

거버넌스를 위한 데이터 사 (leadership and management of service delivery),

용(data use for governance), 그리고 정책 지시 감시 자원, , , (policy, directives, 의 가지 영역에서 거버넌스의 기능을 평가한다 이중

oversight and resources) 7 .

첫 번째 영역인 전반적인 거버넌스의 측정은 앞서 언급한 세계은행의 여섯 가지 지 표에 대한 양적 데이터로 추정된다(USAID & HFG, 2017).

효과적인 거버넌스가 보건의료체계 강화를 위한 충분조건 중 하나임은 여러 연구 에서 밝혀진 바 있다 사하라 이남 아프리카의 보건의료체계 강화와 관련하여 체계. 적 문헌고찰을 수행한 Ayanore 등(2019)의 연구는 강력한 파트너십을 구축하고 좋은 건강 결과를 위한 책임감 있는 자원의 관리 그리고 빈곤 불형평성 폭력과 , , , 같이 더 넓은 범주의 건강 결정요인을 다루는 정책이 이루어질 때 위기 상황에서 회복탄력성 있는 보건의료체계를 갖출 수 있음을 분석하였다 특별히 사하라 이남 . 아프리카 중 세 미만 아동사망률이 높았던 국가들을 대상으로 사망률 감소의 성공 5 및 장애 요인을 분석한 Brault 등(2020)의 연구는 일차의료서비스에의 접근 산과, , 적 응급상황에서의 케어 등의 특정한 서비스들과 더불어 강력한 보건의료 거버넌스 의 리더십과 같은 관리 차원의 요인이 모두 갖춰져야 함을 밝혔다 나아가 모자보. 건의 거버넌스와 리더십 부문을 더욱 정확하게 평가할 수 있는 측정 도구의 개발이 필요함을 강조하였다(Brault et al., 2020). 한편 WASH(Water, Sanitation and

와 세 미만 아동의 영양실조 간의 관계 거버넌스에 대해 체계적 문헌고

Hygiene) 5 ,

찰을 수행한 Momberg 등(2020)의 연구는 아동의 건강을 위해 WASH와 관련한 정책의 중요성은 여러 정부에서 인정하는 바이지만 이를 위한 실제적인 재정의 투, 입과 관리 혹은 제도에서는 지속가능한 결과를 위한 역량이 미흡함을 분석하였다.

아래 그림 [ 4]는 Worldwide Governance Indicators Project의 초기에 발간된 세 계은행의 보고서에서 거버넌스와 개발 성과 간의 강한 인과관계를 제시한 결과 중,

가지 거버넌스 지표와 영아사망률 간의 관계를 나타낸 것이다

6 (Kaufman et al.,

건강의 사회적 결정요인에 관한 위원회

1999). (Commission on Social

의 보고서는 좋은 거버넌스는 건강 형평성 Determinants of Health, CSDH)

과 직결되어 있으며 의 달성을 위해 좋은 거버넌스가 필수 (health equity) , MDGs

적임을 강조한다(CSDH, 2008). 이는 MDGs의 실패를 딛고 SDGs 시대를 지나는 현재에 주목해야 할 영역이 무엇인지 보여준다.

그림 거버넌스 지표와 영아사망률 간의 관계

[ 4] (Kaufman et al., 1999)

보편적 의료보장 2.

보편적 의료보장(Universal Health Coverage, UHC)은 모든 사람이 재정적 어 려움 없이 필요한 보건의료서비스를 이용할 수 있는 것으로 정의된다 앞서 언급했. 듯 보편적 의료보장의 달성은 여러 SDGs의 목표 중 하나이지만, SDGs의 다른 목 표들의 달성과 밀접하게 연관되어 있다. SDGs의 핵심적인 약속인 “한 사람도 소 외되지 않게 하는 것(Leave no one behind)”과 일맥상통하기도 한다. SDG 3의 목표 중 3.8은 모든 사람이 재정적 어려움으로부터 보호받으며 질 높고 필수적인 보건의료서비스에 접근할 수 있게 하는 것으로, 필수 보건의료서비스의 보장률

에 관한 지표인 재난적 의료비를 경험한 인구의 비율에 관한 지 (coverage) 3.8.1,

표인 3.8.2로 그 성과가 측정된다(United Nations, 2021).

보편적 의료보장 달성의 첫 번째 지표인 서비스 보장지수(Service Coverage 는 네 가지 필수의료서비스인 생식 모성 신생아 아동건강

Index, SCI) , , ,

감염성질병 비 (reproductive, maternal, newborn and child health, RMNCH), , 감염성질병 그리고 서비스 역량 및 접근성의 보장률의 평균값을 구한 추적지표이, 다 전 세계적으로 보편적 의료보장의 서비스 보장지수. (UHC SCI)는 2000년 45에 서 2017년 66으로 연간 약 2.3%씩 증가하였으며 저소득 국가들의 경우 연간 평, 균 3.7%의 증가율을 보였다(WHO, 2019b). 실제로 Lives Saved Tool(LiST)를 이용하여 모자보건 관련 중재들의 공급이 확대(scale-up)되었을 경우 예방할 수 있는 사망 수를 예측한 연구가 수행된 바 있다 해당 연구는 . 2016년에서 2020년 사이 지역사회기반 일차보건의료를 제공받는 인구의 비율이 50%, 70%, 90% 증가 한다면 같은 기간에 예방할 수 있는 사망자 발생의 수가 각 백만 명, 3 , 490만 명,

만 명일 것이며 중재의 확대가 없는 경우 앞서 예측한 값보다 각각

690 , 14%,

적은 성과를 가져올 것으로 예측하였다 사망률 감소에 가장 큰 효과를

23%, 32% .

가져올 것으로 예측되는 중재로 임신 기간 중의 영양 공급 아동 설사에 대한 경구, 수액요법 비누로 손 씻기 폐렴에 대한 경구 항생제 처방 등이 있다, , (Chou et al., 2017).

두 번재 지표는 가계예산의 10% 혹은 25%를 초과하는 금액을 본인부담 의료비로 지출하는 것을 의미하는 재난적 의료비에 관한 것이 (out-of-pocket)

다 일반적으로 고소득국의 경우 소비. (consumption)를 기준으로 저소득국의 경우 , 소득(income)을 기준으로 파악한다 재난적 의료비에 대한 재정적 보호는 . 2000년

부터 2015년까지 약화되었는데, 2000년에는 가계예산의 10%를 초과하여 본인부 담 의료비를 지출하는 가구가 9.4%였으나 2015년에는 12.7%로 증가하였고 가계, 소득의 25%를 초과하여 지출하는 인구는 2000년 1.7%에서 2015년 2.9%로 증가 하였다(WHO, 2019b). 국가의 경제적 수준을 막론하고 경제적 불평등으로 인한 건강의 불평등은 국가 간 국가 내에 모두 존재하지만 공공보건의료 제도와 재정이 , , 미흡한 중저소득국의 경우 재난적 의료비로 인한 빈곤화는 더욱 심각한 문제이다.

중저소득국에서 본인부담 의료비와 건강 결과의 관계에 대해 체계적 문헌고찰을 수 행한 Qin 등(2018)은 본인부담금의 감소가 전반적인 건강상태와 사망률과 같은 건 강 결과의 개선을 가져왔음을 밝힌 다수의 연구가 있음을 제시하였으며 특별히 아, 동 집단과 저소득 집단에서 이와 같은 결과가 더 뚜렷했음을 밝혔다. 건강보장 과 재정적 보호에 대한 지표 로 정부의 의료비지출 자발

(health coverage) (proxy) ,

성 건강보험의 지출 그리고 본인부담 의료비지출을 선정하여 국가 수준의 패널분, 석을 수행한 Moreno-Serra와 Smith(2015)의 연구에서는 공공의료비 지출을 통 한 건강보장의 확대가 사망률 감소를 가져왔으며 특히 더 빈곤한 국가에서 아동사 망률 감소에 큰 효과가 있음을 밝혔다.

이후 WHO Thirteenth General Program of Work (GPW13) Expert 에서 개발한 프레임워크를 기반으 Reference Group and Task Force on Metrics

로 하는 새로운 지표가 등장하였는데, 이는 Institute for Health Metrics and 에서 를 이용하여 측정한 보편적 의료보장의 효과

Evaluation(IHME) GBD 2019 ‘

적인 보장지수(UHC Effective Coverage Indicators, UHC ECI)’이다 이는 기. 존의 보편적 의료보장 서비스 보장지수(UHC SCI)가 감염성 질병과 모자보건에 치 중되었다는 한계에 대하여 전 생애주기에 걸친 모든 종류의 보건의료서비스를 반영 한 것으로, 아래 [그림 5]와 같은 틀 안에 4개의 중재수급률(intervention

관련 지표와 개의 사망률 기반 지표로 총 개의 지표가 자리하게

coverage) 19 23

된다 이는 단순히 양적 성과가 아닌 질적 성과를 측정할 수 있다는 점에서 해당 . , 국가의 보건의료체계가 인구집단의 보건의료적 필요에 얼마나 잘 반응하는지 측정 할 수 있다는 평가를 받는다(Lozano, 2020).

그림 보편적 의료보장의 효과적 보장지수 재구성

[ 5] (Lozano, 2020, )

최근 등장한 UHC ECI 이전에도 보편적 의료보장의 성과를 단순히 양적 측면이 아닌 질적 측면에서 측정해야 할 필요성을 제시하는 연구가 다수 존재하였다 케냐. 의 보편적 의료보장의 성과를 추적하는 방편으로서 모자보건 서비스가 효과적이고 형평성 있게 제공되었는지 평가한 Nguhiu 등(2017)의 연구는 효과적인 보장률,

을 필요 이용 그리고 질 지표를 합산

(effective coverage) (need), (use), (quality)

함으로써 보건의료체계의 성과를 측정하는 지표로 제안하였다 또한 모성 및 아동 . 사망률이 높은 8개 중저소득국가에서 모자보건 서비스의 효과적인 보장률

을 측정한 결과 일반 보장률 보다 낮은 것

(effective coverage) (crude coverage)

으로 나타나 필요, (need)가 있는 사람들에게 적절한 이용(utilization)과 더불어 질 높은 서비스가 전달되었는지 측정하기 위해서는 효과적인 보장률(effective

의 측정이 필요함이 제시되었다

coverage) (Leslie et al., 2017).

제 3 장 연구방법 .

제 1 절 연구설계 .

본 연구는 횡단면 자료와 시계열 자료가 혼합된 패널자료를 이용하여 세 미만 5 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률과 모자보건 중재수급률(intervention

간의 관계를 탐구하고자 한다 연구대상으로는 중저소득국

covereage) . (low- and

middle-income countries, LMICs)²⁾의 세 미만 아동을 대상으로 하며 총 5 , 133 개의 중저소득국 중 독립변수인 중재수급률의 종합지수 도출이 가능한 57개국이 최종 분석에 포함되었다.³⁾ WHO의 Global Health Observatory, UNICEF data, 등의 국제기구 데이터베이 Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019)

스에서 수집한 국가별 관측치를 활용하였으며 변수의 분류와 각 자료원은 아래 , 표 과 같이 요약하였다

[ 1] .

표 변수의 분류 및 자료원 [ 1]

2) 세계은행(World Bank)의 소득에 따른 국가분류기준(2019)에 따라 저소득

저중소득 고중소득

(low-income), (lower-middle-income), (upper-middle-income) 국가로 분류된 국가가 해당한다.

3) 중재수급률의 종합지수 도출을 위한 충분한 데이터가 존재하는 경우 분석 대상에 포함되 었다 중재수급률의 종합지수 도출 방법은 다음 절인 제 절 주요변수에서 설명한다. 2 .

분류 변수명 자료원

종속변수 5세 미만 아동의 폐렴 및 설사로

인한 사망률 IHME-GBD 2019

독립변수 중재수급률 시간지연( ) WHO, UNICEF, UNAIDS

조절변수 거버넌스의 효과성 World Bank

보편적 의료보장의 달성도 IHME-GBD 2019

통제변수

인당 국가 소득

1 World Bank

저체중 아동 비율

UNICEF/WHO/World Bank Joint Malnutrition Estimates Expanded Database

여성의 평균 교육년수 United Nations Development Programme

오염 연료 이용 비율 WHO Household energy database

기본 위생시설 이용 비율 WHO/UNICEF Joint

제 2 절 주요 변수 .

1. 종속변수

본 연구의 종속변수는 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률로 이를 세 5 , 5 미만 아동의 폐렴으로 인한 사망률과 설사로 인한 사망률을 합한 값으로 정의하고 분석 대상 기간인 2010 , 2013 , 2016 , 2019년 년 년 년의 해당 값을 이용하였다 특. 정 원인으로 인한 사망률(cause-specific mortality)은 여러 요인이 고려되어야 파악할 수 있는 복잡한 지표이다. 기본적으로 출생등록시스템(vital registration 이 견고하게 구축되어 있어야 하고 이를 통해 수집된 정보가 디지털화된

system) ,

소통체계를 통해 공유될 수 있어야 하며 무엇보다 각 국가의 상황과 정보의 수집 , 및 공유와 관련한 역량이 고려되어야 한다(Roth et al., 2018).

와 의 은

WHO UNICEF Child Health Epidemiology Reference Group(CHERG) 년부터 사망 원인에 따른 아동사망률에 관한 체계적인 연구를 수행해 왔으며

2003 ,

이후 자료의 양적·질적 향상과 방법론적 발전을 반영하여 여러 차례 개정해왔다 국가의 데이터 이용가능성과 세 미만 아동의 사망률에 따라 (Liu et al., 2016). 5

그 방법이 다른데 출생등록시스템이 잘 구축되어 있는 국가의 경우 해당 시스템의 , 데이터를 직접 사용한다(VR; vital registration). 반면 출생등록 데이터의 질이 보 장되어 있지 않은 국가들 중 아동사망률이 낮은 국가에서는 회귀 적합선

을 통해 예측한 모델인

(regression fit) Vital registration multi-cause 을 사용하며 아동사망률이 높은 국가에서는 구두검시

model(VRMCM) , (verbal

에 을 적용하여 추정한

autopsy) multinominal model Verbal autopsy based 을 사용한다 이는 등 의 연구와 더불어 multinominal model(VAMCM) . Liu (2016)

의 와

WHO Department of Evidence, Information and Research Maternal Child 에서 특정 원인으로 인한 사망률을 도출하는 방 Epidemiology Estimation(MCEE)

Monitoring Program(2019) 인구밀도 제곱킬로미터당( )

Food and Agriculture

Organization and World Bank population estimates

법으로 사용되고 있다(WHO & MCEE, 2018).

본 연구에서는 특정 원인으로 인한 사망률 계산 방법에 대한 이와 같은 이해를 거친 후, Institute for Health Metrics and Evaluation의 Global Burden of 에서 측정한 사망률 데이터를 이용하였다

Disease 2019 (IHME-GBD 2019) .

에서는 특정 원인으로 인한 사망률 을

IHME-GBD (cause-specific mortality rate) 해당 원인으로 인한 사망자의 수를 연앙인구(mid-year population)로 나눈 값으 로 정의하며 인구 십만 명당 비율로 나타낸다, (IHME, 2018). 그중 하부호흡기계감 염(Lower respiratory infections)으로 인한 사망률 값과 설사로 인한 사망률 값 을 합산함으로써 대상 국가의 세 미만 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률을 도출5 하였다.

독립변수 2.

본 연구의 독립변수는 선정된 중재들의 수급률(coverage)을 일정한 공식에 따라 종합하여 도출한 중재수급률(intervention coverage)이다 이는 . 2005년에 시작된 국제적인 모자보건 이니셔티브인 Countdown to 2015 for Maternal, Newborn,

이하 로부터 제안된 중재수급률 종합지

and Child Survival( Countdown to 2015)

수(Composite Coverage Index, CCI)를 본 연구에 맞추어 변형하여 적용한 것으 로, ‘변형된 중재수급률 종합지수(modified Composite Coverage Index,

를 간략히 표현한 것이다 아동의 폐렴 및 설사로 인한 사망률이 높은 국

mCCI)’ .

가일수록 해당 국가 대상 관련 원조 및 중재 사업이 증가하는 역인과관계를 보정하 기 위하여 시간지연된 값을 활용하였다.

아동사망률 감소 모성 건강 증진 의 성과와 밀접한 관련이 있는

MDG 4( ), 5( )

는 시작 이후 점차 확대되어 모성 및 아동사망률이 높은

Countdown to 2015 , 75

개국을 대상으로 73개 지표에 대한 자료 수집과 분석을 통해 각 국가의 모자보건 현황을 파악하였다(Victora et al., 2016). 중재수급률 종합지수(Composite 는 년 제안된 것으로 개 지표가 자세한 성과를 측 Coverage Index, CCI) 2008 , 73

정하는 데는 유용하지만 필수적인 보건의료 중재들에 대한 포괄적인 성과를 이해하 는 데에 어려움이 있다는 점에서 그 필요성이 제기되었다 이에 따라 . 73개 중재 중 모자보건의 핵심적인 중재 가지를 대상으로 하여 가중치를 부여한 평균 수급률8

을 계산하고 이것을 중재수급률 종합지수로 정의하였다

(coverage) (Wehrmeister,

et al., 2016).

본 연구에서는 Countdown to 2015의 중재수급률 종합지수 계산 방식을 참고하 여 GAPPD의 Protect-Prevent-Treat 프레임워크 중재들에 대한 종합지수를 계 산하였다 프레임워크의 구분에 따라 . ① 보호(Protect), ② 예방(Prevent) 중 백 신, ③ 예방(Prevent) 중 백신 이외의 중재, ④ 치료(Treat)의 총 네 개의 항으로 구성되어 네 항의 평균값이 최종적인 변형된 중재수급률 종합지수 값이 된다 한 . 항 내에서는 각 중재수급률에 동일한 가중치를 부여한 평균값을 계산하되, 의 종합지수와 같이 차시까지의 접종을 요구하는 세 가지 백 Countdown to 2015 3

신(Hib, DTP3, PCV)에 대해서는 배의 가중치를 부여하였다 변형된 중재수급률 2 . 종합지수를 구하는 공식은 아래와 같으며 공식을 구성하는 각 중재의 영문표현 및 , 정의와 자료원을 아래 표 [ 2]와 같이 요약하였다.

표 선정된 중재들의 중재명과 정의 자료원

[ 2] ,

구분 중재명 약어 및 정의( ) 자료원

Protect

완전모유수유(BREX)

UNICEF 생후 개월 동안 모유

Exclusive breastfeeding: 0-5 수유만 한 영아의 비율

지속적 모유수유(BRCO)

생후 개월에 모유

Continued breastfeeding: 20-23 수유를 한 아동의 비율

적절한 보충식이(COMFE)

생후 개

Adequate complimentary feeding: 6-23 월 동안 최소한의 적절한 식이를 제공받은 아동의 비율

비타민 A 보충(VitA)

생후 개월 동안 Vitamin A supplementation: 6-59

고농도 비타민 를 회 제공받은 아동의 비율A 2

*ARV: antiretroviral, PMTCT: Prevention of mother-to-child transmission

**WHO/UNICEF Joint Monitoring Program (2019) Prevent

예방접종: Hib(Hib)

Hib vaccination: Hib(Haemophilus influenzae 백신을 회 접종한 영아의 비율

type B) 3

예방접종: Measles(MCV)

Measles vaccination: MCV(measles containing 를

vaccine) 접종한 영아의 비율 예방접종: DTP3(DTP3)

DTP3 vaccination: DTP3(diphtheria-tetanus- 백신을 회 접종한 영아의 비율 pertussis 3) 3

예방접종: PCV(PCV)

PCV vaccination: PCV(pneumococcal conjugate 를 회 접종한 영아의 비율

vaccine) 3

예방접종: Rotavirus(Rota)

로타바이러스 백신 접종을 Rotavirus vaccination:

마친 영아의 비율 백신 종류에 따라 회 혹은 회( 2 3 )

Prevent

예방

HIV (PMTCT)

UNAIDS Coverage of pregnant women who receive ARV

for PMTCT^*: 임신한 여성 중 HIV의 수직감염 예방 을 위해 항레트로바이러스 약제를 제공받은 비율 비누로 손 씻기(HAWA)

WHO/UNICEF JMP(2019)^**

집에 비누가 있는 손 씻 Handwashing with soap:

기 시설이 구비된 인구의 비율 기본 식수 시설 접근성(WAAC)

최소 Access to basic drinking water amenities:

한의 기본적인 식수 시설을 이용하는 인구의 비율

Treat

급성호흡기감염에 대한 수료행동(CAREPN)

UNICEF Care-seeking for acute respiratory infection:

급성호흡기감염 증상이 있는 세 미만 아동 중 보건5 의료시설 혹은 제공자를 통해 조언 혹은 치료를 받 은 비율

설사에 대한 수료행동(CAREDI)

설사를 하는 세 미만 Care-seeking for diarrhea: 5

아동 중 보건의료시설 혹은 제공자를 통해 조언 혹 은 치료를 받은 비율

설사 치료를 위한 경구수액요법(ORT)

Oral Rehydration Therapy (ORT) for treatment 조사 시점 주 전에 설사를 한

of diarrhea: 2 0-59

개월 아동 중 경구수액요법(oral rehydration salt 지속적인 식이 제공 으로 치료를 받은 아동의 비율

+ )

한편 Protect-Prevent-Treat 프레임워크에 있는 모든 중재가 공식에 반영되지 는 않았다 첫 번째로 . Prevent 영역의 백신을 제외한 중재들 중 안전한 위생시설

과 안전한 식수

(safely managed sanitation) (safely managed drinking water), 실내 공기오염 감소(reduced household air pollution)는 제외하였다 위생시설과 . 실내 공기오염의 경우 폐렴 및 설사로 인한 아동 사망에 영향을 미치는 요인 중 , 보건의료체계 외적인 환경과 관련한 요인으로 통제변수에 반영하였다 안전한 식수. 의 경우 이미 기본 식수 시설 접근성 중재가 포함되어 있으며 또한 해당 중재가 , 안전한 식수에 관한 중재에 비해 식수 공급과 위생을 위한 공동 감시 프로그램 (WHO/UNICEF Joint Monitoring Program for Water Supply, Sanitation and

으로부터 모든 연도에 대한 정확한 데이터를 수집할 수 있으므로 제외하 Hygiene)

였다 두 번째로 설사의 치료를 위한 경구수액요법의 경우. , GAPPD에서는 Oral rehydration solution(ORS), Oral rehydration therapy(ORT, oral rehydration 지속적인 식이 제공 아연공급 의 총 네 가지 지표를 측정 salt+ ), (Zinc), ORS+Zinc

하였다 이는 시간이 지남에 따라 확보 가능한 데이터의 종류가 많아졌기 때문이며. , 본 연구에서는 최대한 많은 국가의 데이터를 확보하기 위해 가장 초기부터 측정되 어온 ORT(oral rehydration salt+지속적인 식이 제공) 지표만 사용하였다 세 번. 째로 폐렴의 치료를 위한 항생제의 경우 폐렴에 대한 항생제 치료 데이터의 타당, 성과 관련한 Ayede 등(2018)의 연구에서 DHS와 MICS(Multiple Indicator

의 해당 문항의 특이도가 각각 민감도는 이었으

Cluster Surveys) 87.4, 86.1, 37.1

며 항생제 치료에 대한 정확한 기억(recall) 또한 잘 이루어지지 않았다 이와 같은 . 이유로 해당 연구는 기존의 조사 방법으로는 아동의 폐렴을 단순한 기침감기와 구 분할 수 없으며 이러한 부정확한 데이터를 활용할 경우 부적절한 항생제 사용을 초 래할 수 있음을 지적한 바 있으며 본 연구에서도 이를 반영하여 해당 중재를 제외, 하였다(Ayede et al., 2018).

공식에 포함된 중재들의 정의는 기본적으로 GAPPD에서 사용한 정의를 따르며, 일부 중재의 경우 자료원에서 제공하는 세부적인 정의에 따라 변경하여 적용되기도 하였다 한편 중저소득국의 데이터 접근성 특성상 모든 시기에 대해 중재수급률 데. 이터를 모두 확보하는 것은 불가능하였다 따라서 각 중재별로 적�