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보건학 박사학위논문
보건의료 ODA에서 수원국 거버넌스의 효과와 역할
-HIV/AIDS 원조와 수원국의 부패통제 및 책무성을 중심으로-
2014년 7월
서울대학교 보건대학원 보건학과 보건정책전공
이 화 영
보건의료 ODA에서
수원국 거버넌스의 효과와 역할
-HIV/AIDS 원조에서 수원국의 부패통제 및 책무성을 중심으로-
지도교수 양 봉 민
이 논문을 보건학 박사 학위논문으로 제출함 2014년 7월
서울대학교 대학원
보건학과 보건정책관리학 전공
이 화 영
이화영의 박사학위 논문을 인준함 2014년 7월
위 원 장 김 창 엽 (인)
부위원장 조 병 희 (인)
위 원 양 봉 민 (인)
위 원 유 명 순 (인)
위 원 강 민 아 (인)
국문 초록
보건의료 ODA에서 수원국 거버넌스의 효과와 역할
-HIV/AIDS 원조와 수원국의 부패통제 및 책무성을 중심으로-
서울대학교 보건대학원 보건학과 보건정책전공 이 화 영
보건의료 해외원조의 효과성에 대한 거버넌스, 특히 수원국에서의 부패 와 민주적 책무성의 중요성은 당연 명제로 받아들여지고 있음에도 불구하 고 서술적 차원의 논의에만 머물러 있었으며, 원조 효과성과의 연결이 구 체적인 측정의 단계로 이어지지는 못하였다. 더군다나 거버넌스가 어떠한 다른 제반 조건들과 동반되어 효과를 나타내는지에 대한 고민은 실증적 차 원이 아닌 담론적 차원에서도 매우 부족하였다.
본 연구는 보건의료 해외원조 특히 Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome(HIV/AIDS)의 대응에서 수원국의 부패 통제와 민주적 책무성의 효과와 역할을 살펴보는 것을 목적으로 하였 다. 이를 위해 두 가지의 연구과정을 거쳤는데, 우선 이론적 검토를 위하여 거버넌스와 보건의료 해외원조에서의 거버넌스, 또한 그 중에서도 부패와 민주적 책무성을 중심으로 개념의 흐름을 정리를 하였고, 본 분석의 대상
인 HIV/AID 질병의 임상적·역학적 특성, 그리고 HIV/AIDS 발생의 원인 요 인과 HIV/AIDS 원조를 위한 국제사회의 노력 그 중에서도 부패 통제와 책 무성 제고에 대하여 논의를 하였다. 다음으로 수원국 정부의 부패 통제와 민주적 책무성 수준이 HIV/AIDS원조가 유병률과 발생률이라는 건강성과에 대해 가지는 효과에서 어떠한 역할을 하는지를 변수들 간의 관계가 잘 반 영된 dynamic panel System-Generalized Method of Moments(GMM) 방법을 이용하여 측정하였다. 마지막으로 HIV/AIDS 수원국에서 낮은 HIV/AIDS 유 병률이라는 결과조건이 나타나기 위해서는 어떠한 필요조건들이 있고, 수 원국의 부패통제와 민주적 책무성이라는 거버넌스가 다른 요인들과 어떻게 결합되어 그러한 결과 조건을 형성하는가에 대하여 Fuzzyset/Qualitative Comparative Analysis(Fs/QCA)을 통하여 규명하였다.
분석 결과는 다음과 같다.
우선 거버넌스가 원조효과성에 미치는 영향력은 HIV/AIDS의 건강성과 지 표에 따라 그리고 거버넌스의 차원에 따라 다르게 나타났다. 부패의 통제 는 HIV/AIDS의 유병률에 대하여 독립적인 효과로도, 교호작용으로도 유의 하지 않았고, 원조 변수를 포함한 다른 통제변수들도 유병률에 대하여 유 의한 효과가 없었던 반면 HIV/AIDS 발생률에 대하여는 독립적인 효과를 보 였다. 즉 부패의 통제는 원조 변수의 효과를 상승시켜주거나 상쇄시켜주 는 작용은 없다고 할 수 있다. 책무성도 부패의 통제와 유사하게 HIV/AIDS 의 유병률에 대한 효과는 유의하지 않았지만 발생률에 대하여는 원조와의 교호작용 변수가 음의 계수로서 5%수준에서 유의하였다. 즉 책무성이 일정 수준 이상인 국가에서는 책무성의 점수가 높을수록 원조가 HIV/AIDS 발생 률을 낮추는 효과는 더 커지지만. 그렇지 않은 경우 원조가 증가할수록 오
히려 발생률을 증가시키는 악영향이 커지는 결과를 보였다. 이러한 결과는 이상 수치를 제외한 분석, 결측값을 대체한 후의 분석, 인권변수를 포함한 분석 등 다양한 민감도 분석에서도 크게 달라지지 않았다.
마지막으로 충분조건 검증결과를 통해 살펴본 낮은 HIV/AIDS 유병률을 만들어 내는 원인조건 조합의 분석에서는 인종언어분화수준과 이슬람교 비 율이 낮고, 1인당 Gross National Income(GNI)는 높으며, 소득불평등은 낮 고, 여성의 교육불평등 수준이 낮으며, TV보유 가구비율과 보건의료지출비 율·피임도구 사용비율이 높고, 거버넌스 수준이 낮은 조합, 그리고 인종언 어분화수준과 이슬람교 비율이 낮으며, 1인당 GNI는 높으며 소득불평등은 높으며, 여성의 교육불평등수준이 낮으며 TV 보유 가구 비율과 피임도구 사용비율이 높고 거버넌스 수준이 높은 조합이 낮은 HIV/AIDS라는 조건을 만들어내는 것으로 분석되었다. 첫 번째 요인에서는 거버넌스의 수준이 높 지 않더라도, 다른 모든 요인들의 조건이 좋다면, 특히 불평등 수준이 낮으 면 HIV/AIDS의 유병률이 낮을 수 있다는 것으로 해석할 수 있지만 국가적 맥락을 살펴보았을 때 이러한 조건이 형성되기는 어렵고, 또한 실제로도 사례국가의 수가 적은 것으로 보아 이러한 조합으로서 낮은 HIV/AIDS라는 조건이 형성되는 것은 현실에서 나타나기 쉽지 않음을 짐작할 수 있었다.
두 번째 원인 조건의 조합에서는 이슬람 비율과 소득불평등 요인이 HIV/AIDS의 건강성과에 단독으로 작용할 때와는 반대의 방향성으로 조합이 되었고 또한 높은 보건의료 지출비율이라는 조건이 포함되지 않았는데, 이 는 이 두 가지 조건이 좋지 않더라도, 그리고 보건의료 지출비율 조건에 상관없이 거버넌스가 좋다면 이 요인에서의 부정적 영향을 상쇄할 수 있을 것이라는 해석이 가능하다 .
본 연구는 다음과 같은 이론적·정책적 함의를 지닌다. 우선, 보건의료
원조에서 거버넌스의 효과성에 대하여 그간의 연구 중 가장 변수들 간의 관계가 잘 반영된 측정단계로 제고하였고, 더욱이 구체적인 질환영역에서 의 효과를 분석한 것은 처음이라는 점에서 의의가 크다. 또한 부패의 통제 와 책무성은 같은 거버넌스의 요소라고 하더라도 원조의 효과성으로 나타 나는데 작용하는 양상이 다른 것을 확인할 수 있었으며, 원조와 책무성의 유의한 교호작용을 통해 단순한 원조액의 증가는 수원국의 거버넌스 수준 이 일정수준 이상으로 확보되지 않는다면 HIV/AIDS의 건강성과로 연결되기 가 어렵다는 정책적 함의를 확인할 수 있었다. 이러한 거버넌스의 특성과 양상을 잘 파악하는 것은 수원국에 대한 거버넌스의 조건부 원조 혹은 거 버넌스 자체를 위한 원조의 전략 수립 시 도움이 될 것이다.
또한, 본 연구는 낮은 HIV/AIDS 유병률에 필요한 조건, 그리고 관련된 요 인들의 결합인과구조를 Fs/QCA를 통하여 처음으로 분석하였다는 의의를 지닌다. 원조의 효과성은 다른 요인들과 전혀 관련이 없이 좋은 거버넌스 만으로 제고시킬 수는 없으므로 거버넌스와 다른 요인들과의 결합적 요인 들을 분석하는 것은 중요하다. 분석 결과, 정책시행에 있어 사회의 단결, 원활한 커뮤니케이션, 불평등 수준은 다른 요인들보다 HIV/AIDS의 건강성 과에 더욱 중요함이 확인되었고, 사회경제적 요인이 건강성과에 필요한 조 건임이 다시 한 번 확인되어 이러한 사회경제적 제반 요건의 개선에 대한 노력이 선행 혹은 동시에 같이 진행되어야 한다는 정책적 시사점을 주었 다. 또한 좋지 않은 거버넌스를 다른 원인조건들로 상쇄하는 것 보다는 건 전한 거버넌스가 다른 원인조건들과의 결합을 통하여 낮은 HIV/AIDS라는 조건을 만들어내는 것이 더 용이하고 현실적으로 실현가능한 경로임을 알 수 있었다. 이러한 분석의 결과는 HIV/AIDS의 유병률 문제는 어느 한 가지 요인에만 정책적 처방을 한다면 효과가 없거나 매우 미미할 것이며 거버넌 스 제고에 더욱 노력을 해야 한다는 점을 시사해준다.
본 연구의 결과로 나타난 거버넌스의 특징과 양상을 고려하여 부패 통제 와 민주적 책무성 제고를 위한 노력을 더 구체적이고 실질적인 수준으로 제시해보는 것이 남은 숙제라고 할 수 있을 것이다.
주요어 : 보건의료해외원조, 거버넌스, 부패, 책무성, dynamic panel GMM, Fs/QCA
학번 : 2010-30675
<제목 차례>
제1장 서 론 ···························································································································1
제1절 연구의 배경 및 필요성 ·····················································································1
제2절 연구의 목적 및 논문의 구성 ···········································································6
제2장 이론적 논의 ···············································································································9
제1절 거버넌스 ···············································································································9
1. 거버넌스/국가거버넌스 ·························································································9
2. 보건의료 해외원조 거버넌스 : 부패의 통제/책무성 ··································19
제2절 HIV/AIDS ·············································································································33
1. HIV/AIDS 질환의 역학 및 발생 요인 ······························································33
2. HIV/AIDS 대응에 대한 국제사회의 노력 ······················································40
제3장 거버넌스가 보건의료 ODA의 효과에 미치는 영향 : HIV/AIDS 원조를 중심으 로 ·············································································································································45
제1절 연구의 의의 ·······································································································45
제2절 선행 연구 ···········································································································49
1. 국가의 건강성과에 대한 거버넌스의 영향 연구 ········································49
2. HIV/AIDS의 성과에 영향을 미치는 요인 분석 연구 ····································53
제3절 HIV/AIDS의 원조에서의 거버넌스에 대한 이론적 고찰 ···························56
1. HIV/AIDS 원조에서의 부패 ················································································57
2. HIV/AIDS 원조에서의 책무성 ··········································································65
3. HIV/AIDS 원조에서의 정치적 헌신도(political commitment)과 인권 ·······71
제4절 분석연구의 가설 ·······························································································75
제5절 분석 방법 ·············································································································76
1. 연구 모형 ············································································································76
2. 분석 기법 ············································································································82
3. 변수의 선정 ········································································································97
제6절 분석 결과 ···········································································································121
1. 기초통계 분석 ··································································································121
2. OLS 분석 결과 ···································································································125
3. Dynamic Panel System-GMM 분석 결과 ······················································130
4. 민감도 분석 ······································································································137
제7절 고찰 ·················································································································153
1. 분석의 요약 및 해석 ························································································153
2. 연구의 이론적 ·정책적 함의 ······································································157
3. 분석의 한계점 및 추후 연구과제 ··································································161
제4장 HIV/AIDS 수원국에서 거버넌스와 HIV/AIDS의 건강성과에 영향을 미치는 결 합적 요인 연구 ·················································································································164
제1절 연구의 의의 ·····································································································164
제2절 선행연구 검토 ·································································································170
제3절 분석 방법 ···········································································································172
1. Fs/QCA에 대한 이론적 탐색 ···········································································172
2. 분석 모형 ··········································································································181
3. 연구문제 ··············································································································185
4. 분석 자료 ··········································································································186
5. 개념별 요소 지수화 및 퍼지셋 점수화 ························································188
제4절 분석 결과 ···········································································································205
1. 퍼지셋 점수 ················································
