이재호 대한의사협회 의무이사
1. 들어가며
- 가치기반 심사평가 연계를 통한 의료서비스의 질과 효율성 향상
의료수요의 지속적인 증가로 인해 의료서비스에 대한 기대치가 상승하고 이에 따라 의료서비스의 비용과 효과에 대한 관심도가 높아지고 있다
.
의료비용의 효과 적인 관리는 보건의료정책의 지속가능성을 위한 선결조건이라고 할 수 있으며,
이 러한 시대적 흐름에 따라 의료 선진국들은 비용효과적인 의료서비스 제공을 권장 하는 가치기반 의료정책으로 의료시스템을 전환하고 있다.
이에 심평원에서는 가 치기반 심사평가 연계를 통해 심사평가체계를 선진화 함으로써 의료서비스의 질과 효율성을 향상시키겠다는 복안을 제시하고 있다.
현재 의료계는 원가에도 미치지 못하는 의료수가로 인해 의사들은 경영난은 물 론 생존까지 위협받고 있다
.
이 뿐 아니라 정부는 그동안 온갖 불합리한 고시와 행 정규제들로 의사들을 옥죄고 있는 형국이다.
심평원의 제도운영 취지에는 공감하 나 원가에도 미치지 못하는 정부의 저수가 정책으로 인해 진료 왜곡 현상이 더욱 심화되고 있는 문제를 해결하지 않고 제도를 운영할 경우 원래의 취지를 상실한 채 부작용만 키우게 하는 요소로 작용할 개연성이 높다.
즉 눈가리고 아웅하는 것으로 서 악화가 양화를 구축할 수 있다.
2. 기대의견
- 가치기반 심사평가 연계체계 구축으로 인한 시너지 효과 발생
정책현안 Health Insurance Review & Assessment Service
있다
.
물론 심사평가 결과 공개 및 다양한 인센티브 제도를 통해 의료서비스의 질 을 높이고 의료비용을 줄일 수 있는 효과를 기대할 수 있을 것이다.
그러나 현재 이 루어지고 있는 심사평가 업무를 보면 업무의 수직계열화로 인해 업무간 연계성이 부족한 부분이 존재하고 있다.
따라서 수평적 계열화를 통한 중재기능을 강화할 필요성이 있다
.
비용중심의 심 사평가에서 비용과 효과를 동시에 고려하는‘
가치 중심의 심사평가체계’
로의 전환 만으로는 이러한 문제를 해결할 수 없다.
의료서비스의 질을 향상시킬 수 있도록 의료기관에 대한 적정한 보상체계를 마련한 후 의료기관에 대한 맞춤형 컨설팅 지 원을 고려할 필요성이 있다.
또한 합리적인 심사기준 마련
,
타당성과 신뢰성이 높은 평가지표 개발 및 공신력 있는 시스템 구축 또한 필수 불가결한 요소라고 할 수 있다.
이를 위해서는 평가지 표를 개발하거나 시스템을 구축할 때 의료의 전문가인 의사의 의견을 반드시 수렴 하는 절차가 마련되어야 할 것이다.
그림 1. 심사평가 업무의 현재 : 업무의 수직계열화로 업무간 연계성 부족
자료 : 건강보험심사평가원. 의료심사평가 선진화를 위한 미래전략 요약본, 2012 급여기준
심사기획 약제급여
양질 고효율
심사
DUR
급여조사
급여평가
자원평가
그림 2. 심사평가 업무의 미래 : 수평적 계열화를 통한 중재기능 강화
자료 : 건강보험심사평가원, 의료심사평가 선진화를 위한 미래전략 요약본, 2012
3. 성공조건
가. 가치기반 심사평가 결과 활용
1) 의료기관에 대한 객관적 평가툴 마련 및 경제적 인센티브 제공
심평원에서는 환자에게 제공되는 의료서비스의 양을 중심으로 비용을 지급하게 되면 의료서비스의 질과는 상관 없이 의료비용을 지급하는 결과가 발생할 개연성 이 있다고 지적하고 있다
.
이러한 문제해결을 위해 의료서비스의 질을 평가하여 그 결과에 따라 의료제공자에게 재정적인 보상을 제공할 경우 의료서비스의 질을 높 일 수 있다고 판단하여 가치기반 심사평가 제도를 도입하려는 것으로 보인다.
그러나 정부에서 추진하고 있는 가감지급 시범사업 추진결과를 분석해 봤을 때 평가결과 통보 및 대국민 공개만으로는 질 향상 유도에 분명 한계가 있어 보인다
.
따라서 객관적인 평가 툴을 마련하여 평가를 진행하고 평가결과에 따른 경제적 인 센티브를 적용해 나감으로서 질 향상을 도모해 나가는 것도 하나의 대안이 될 수 있을 것이다.
토양이 탄탄하지 않으면 최적의 조건이 갖추어 진다고 해도 식물이 제대로 성장 할 수 없다
.
양질의 적정 의료서비스를 효율적으로 제공하도록 유인함으로서 국민 건강 향상 및 건강보험재정의 효율성 제고를 위해 가치기반 심사평가 제도를 운영 하고자 한다면 의료기관 서비스의 질을 평가하는 지표를 개발하는 시점부터 반드정책현안 Health Insurance Review & Assessment Service
표 1. 2012년 요양급여 적정성 평가항목 현황
평가항목
평가대상기간 평가부문
가감 상급병원 종합병원 병원 의원 구조 과정 결과 비용
입원 진료
급성심근경색증 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
급성기뇌졸중 ○ ○ ○ ○ △ ○
관상동맥우화술 ○ ○ ○ ○ ○ △
수술예방적항생제
(11 개수술) ○ ○ ○ ○ ◎
제왕절개분만 ○ ○ ○ ○ ○ △ ○
진료량(4개 수술) ○ ○ ○ ○ ○ ○ △
진료결과**(3개 암 수술) ○ ○ ○ ○ ○ ○
암질환**(대장암, 유방암) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
외래 진료 (1차 의료)
약제급여
(항생제처방률등 6항목) ○ ○ ○ ○ ○
유소아중이염** ○ ○ ○ ○ ○
고혈압, 당뇨병** ○ ○ ○ ○ ○
장기 진료
요양병원 ○ ○ ○ ○ △
의료급여정신과 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
혈액투석 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
기타 수혈(모니터링항목) ○ ○ ○ ○ ○
주 : 2011년 이후 신규평가항목, 비용: ○(평가지표), △(모니터링지표), 가감: ◎(2012년 추가), △(수가인계), 비용(CI, LI) 자료 : 건강보험심사평가원. 의료심사평가 선진화를 위한 미래전략, 2012
2) 상급종합병원 등 의료기관 지정기준 활용
현행 의료기관 적정성 평가는 특정상병별·의료기관별 요양급여 적정성 평가로 서 전체 의료기관 단위평가는 실시하지 않고 있다
.
2011년 19개 항목에 대해 적정 성 평가를 실시했으나 평가대상이 분야별로 차이가 있다.
표 2. 적정성 평가항목
· 대장암, 위암·간암, 급성심근경색증, 급성기뇌졸중, 제왕절개분만, 관상동맥우회술, 수술 감염 예방을 위한 항생제사용(11개 수 술), 진료량(8개 수술)
· 당뇨병(신규), 고혈압, 약제사용 6종(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수, 고가약 처방비중, 투약일당 약품비, 골관절염해열진 통소염제 중복처방률)
·혈액투석, 요양병원, 의료급여정신과
자료 : 건강보험심사평가원. 의료심사평가 선진화를 위한 미래전략, 2012
표 3. 평가의 종류 및 내용
구분 상급종합(전문)병원 지정 의료기관 인증 요양급여 적정성 평가
근거 의료법 제3조의4
의료법 제3조의5 의료법 제58조 국민건강보험법 제63조
의료급여법 제11조 평가기관 건강보험심사평가원에 위탁 인증전담기관에 위탁
(의료기관평가인증원)
건강보험심사평가원 (설립목적사업)
평가기준
○ 상급종합 : 6개 기준 - 임상질 평가 부재
○ 전문병원 : 7개 기준 - 임상 질 평가 포함
※ 기본 조건으로 의료기관 인 증을 획득해야 함
- 환자의 권리와 안전
- 의료기관의 의료 서비스 질 향상 활동 - 의료기관의 조직 인력 관리 및 운영 - 환자 만족도
- 요양기관별, 진료과목별, 상병별로 평가 - 의약학적·비용효과적 측면에서 요양급
여 적정성 평가
※ 임상 질 영역 등 21개 항목 평가
평가방법 상대평가 절대평가 상대평가(일부 절대 평가)
이러한 문제점을 해결하기 위해서는 상급종합병원 지정기준을 개선하여 의료의 질 향상 유도로 양질의 의료서비스 접근성 향상 및 대형병원 중심의 왜곡된 의료전 달체계를 개선할 필요성이 있다
.
이를 통해 의료비를 절감하고 의료자원의 활용도 를 제고함으로써 국민에게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있을 것이다.
그러나 이에 대한 평가항목이나 평가방법 설계에 의료계가 충분히 참여하고 논 의할 수 있는 기회의 장이 마련되어야 한다
.
이를 위해서는 투명하고 공개적인 절 차를 마련하는 등 의료의 소비자 및 공급자 간의 신뢰를 확보할 수 있는 방안에 대 한 검토가 동시에 이루어져야 한다.
나. 전문가 중심의 심사기준 투명성 확보와 객관적 기준 마련
현재 심평원의 의료비용 심사기준을 보면 신의료기술의 발달과 의료현장의 급속
정책현안 Health Insurance Review & Assessment Service
의료행위는 국가에서 부여한 면허를 부여 받은 의료인만이 수행할 수 있는 전문 성에 근거한 행위로 최대한 자율성이 보장되어야 한다
.
따라서 의료인을 비롯한 관 련 전문학회를 중심으로 의료행위에 대한 적정성을 판단할 수 있는 타당한 기준을 만들어 진료비 심사기준에 반영할 필요성이 있다.
이를 위해서는 의료의 전문가들 이 급여기준 및 심사기준 선정 과정에서부터 적극적으로 참여하여 역할을 수행할 수 있도록 제도적인 기전이 마련되어야 할 것이다.
다. 소비자 참여에 기반한 급여기준·평가영역 선정에 대한 신중한 접근
정보에 대한 접근성이 높아짐에 따라 소비자의 권리의식이 향상됨으로써 소비자 들은 의료서비스 내용을 직접 선택하기를 희망하고 있는 것이 작금의 의료현실이 다
.
이렇다 보니 심평원에서는 의료정책 결정과정에 의료소비자를 적극적으로 참 여시켜 정책 관심도를 높이고 정책 성공을 위한 동력을 확보해야 한다는 의견을 개 진하고 있다.
뿐만 아니라 심평원에서는 건강보험 심사·
평가 및 급여와 관련된 의 사결정 과정에 참여함으로서 투명성 제고와 정책이해도를 높여 평가결과·
진료비 등 소비자 중심의 정보를 제공하여 제공된 정보의 활용도를 향상시키려는 노력을 경주하고 있다.
일부 시민단체에서는 심평원의 병원평가정보 서비스를 확대·공표 해 환자의 알권리를 충족해야 한다고 주장하기도 한다.
건강보험은 국민이 부담하는 건강보험료로 운영되기 때문에 한정된 자원을 효 율적으로 사용해야 한다는 부분에 대해서는 부인하지 않는다
.
그러나 전문영역이 라고 할 수 있는 의료에 있어 일반 국민들이 급여기준이나 근거를 만드는 것은 쉽 지 않다.
의료소비자를 위한 정보 공개는 동의한다
.
하지만 현재도 환자에게 양질의 의료 정보를 제공하고 있음에도 의료기관 및 의료인에 대한 의료의 질 평가지표 확대 및 공표가 필요하다고 주장하는 것은 의료기관에 대한 압박과 통제의 수단으로 작용 할 가능성을 높이는 것이다.
이로 인해 환자와 의사간의 신뢰를 깰 수 있는 부정적 인 요소로 작용할 가능성을 배제할 수 없기 때문에 이에 대해서는 신중히 접근해 나가야 할 것이다.
관에 대해서는 인센티브를 제공하고 그렇지 못한 의료기관은 효율적인 의료서비 스 제공이 가능하도록 맞춤형 컨설팅을 실시하여 우리나라 전체 의료서비스의 질 적 향상을 가져올 수 있도록 하겠다는 심평원의 제도운영 취지에는 공감한다
.
그러 나 이러한 목적을 실현하기 위해서는 의료의 전문가인 의료계와의 협조체계를 구 축하지 않고서는 제도운영의 성공을 기대하기란 쉽지 않다.
의료서비스에 대한 가 치를 보다 정확하게 심사평가할 수 있도록 하기 위해서는 반드시 의료계와의 상호 협력체계 구축이 선행되어야 한다.
이를 통해 가치기반 심사평가 제도를 본 궤도에 올려놓을 수 있다.
뿐만 아니라 심평원의 고유의 전문성과 독립성을 최대한 살리고 심평원 명성에 걸맞는 최고의 기관으로 거듭날 수 있을 것이다.
가치기반 심사평가를 통해 소비자의 알권리를 향상시켜 나가고자 한다면 의사들 이 제대로된 진료를 할 수 있도록 진료권이 보장 되어야 한다
.
이를 위해서는 정보 공개나 제공이 적정성과 형평성에 맞도록 이에 대한 제도마련이 선행되어야 할 것 이다.
제대로 된 제도설계를 통해 의료계, 국민,
심평원 모두가 만족할 수 있는 가 치기반 심사평가가 이루어 져야지만 제도의 수용성은 극대화 될 수 있다.
상생의 의 료풍토가 조성될 수 있도록 심평원에서 각고의 노력을 해 줄 것을 기대해 본다.
