HIRA_정책동향 6권 5호, 2012.
1. 들어가며
건강보험심사평가원이 10년을 넘어 12년이라는 기간 동안 우리나라 건강보험 체제의 중 요한 한 축으로써 그 역할을 묵묵히 수행해 온 것에 대해 박수를 보내며, 의료계의 시각과 입 장에서 건강보험심사평가원에 대한 평가와 제언을 하고자 한다.
2. 건강보험심사평가원에 대한 평가
건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사 및 적정성 평가, 기준개발 등 심사와 평가를 수행하는 기관이라 할 때, 심사와 평가라는 용어적 관점에서의 고찰과 접근이 필요하다.
심사는 양적 측면에서의 제한이고, 평가는 질적 측면에서의 관리와 향상을 목표로 하는 바, 심사가 강화되면 평가가 유연하거나 평가가 강화되면 심사가 완화되어야 한다고 본다.
평가란 큰틀에서 보면 종별 기관심사라고 볼 수 있고 반면에 심사란 행위별 평가라 할 수 있다. 어쨌던 지향점이 다른 심사와 평가에 따른 건강보험재정의 결과가 상이하기 때문에 건 강보험심사평가원에서 그 우선순위를 어디에 두어야 할 것인가라는 딜레마가 발생할 가능 성이 있다.
이재호의무이사 대한의사협회
심사와 평가기능에 대한 제언
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정책 현안
따라서 건강보험심사평가원이라는 하나의 기관에서 각각 지향점이 다른 두 업무를 어떻게 조화할 것인가? 이 문제를 해결하는 것이 중요한 문제라고 할 수 있다.
건강보험심사평가원은 말 그대로 심사와 평가를 메인으로 수행하는 전문기관이며, 현행 보험정책과 제도를 충실히 이행하는 기관으로서 그 외의 정책이나 제도의 부분에 있어서는 가감 없는 제안과 건의를 하는 자문기능이 적절하다고 본다.
심사기준을 보면 요양급여기준은 국민건강보험법의 모법과 하부법령에 의해 장관의 고시 로 정하도록 위임함에 따라 장관의 결정에 따라 기준이 달라지는 바, 적어도 상한선, 또는 하 한선과 같이 대략적인 범위를 모법이나 적어도 시행규칙상에 정해놓은 이후 세부사항을 위 임하는 식으로 법적근거와 타당성을 갖출 필요가 있다. 심사가 한정된 건강보험재정 상황에 서 의료서비스의 양적인 측면을 규제함에 따라 기준 초과 의료에 대한 진료비삭감은 불가피 하다고 하나, 의학적 기준이나 실제 진료현장의 특수성이 심사기준 반영에 미흡한 만큼 이 를 초과한 의료행위에 대한 적용은 실사나 행정처분 보다는 심사기준에 대한 충분한 안내와 계도 차원으로 유도하고 적용해야 할 문제라고 생각한다.
평가기준을 보면 원래의 적정성 평가란 의료기관에서 제공하는 의료서비스가 평균 수준에 얼마나 근접하고 있는가를 판단하는 기준이다. 가령 의료기관에서 특정 항목에 대한 평가 결 과를 참고하여 이를 질 향상을 위한 가이드라인과 서비스 제공 모형 등으로 반영할 수 있도록 활용되어야 하지만 현실은 심사결과인 진료비삭감과 평가결과인 가감지급에 따른 삭감으로 이중삭감이 발생하게 된다. 결국, 한정된 재원으로 평균적 의료서비스를 제공해야 하기 때 문에 필요한 심사기능과 재정확대가 불가피한 의료서비스의 질향상을 도모하는 평가기능은 결과 적용에서도 상충되거나 중복되고 있다. 의료기관 자율성을 유도하려는 최종 목표는 결 국 환자와 국민에게 최선의 의료서비스를 제공토록 하는 것일 터인데, 현 의료현실에서 진 료비공개나 환자만족도 결과 공개 등은 그 기준과 방법론이 불합리할 경우 국민의 의료기관 에 대한 불신으로 이어질 수 있는 위험이 있다.
최근 건강보험심사평가원에서는 국민 알권리와 의료선택권 보장을 이유로 44개 상급종합 병원의 비급여 진료가격을 인터넷 홈페이지를 통해 공개하겠다고 밝힌 바 있다. 비급여항목 진료비 공개 비교는 최선의 진료에 집중해야 할 의료기관과 의료인들에게 일대 혼란을 초래 하고 환자들에게 불필요한 오해만 불러일으켜 결과적으로 환자-의사간 신뢰를 깨뜨리는 부 작용을 야기할 수 있어 이에 대한 제고를 해 줄 것과 기왕 공개한다면 정보의 객관성과 정확 도를 담보할 필요성이 있다.
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건강보험심사평가원의 전문성 확립방안에 대해 몇 가지 첨언하고자 한다.
첫째, 정부나 공단의 영향을 받지 않는 전문기관으로서의 건강보험심사평가원의 완전 독 립성을 확보해야 한다.
둘째, 건강보험심사평가원 운영비에 대해 보건복지부와 국민건강보험공단의 단계를 거치 지 않고, 국고로부터 직접 지원을 받아야 한다.
셋째, 건강보험심사평가원 전국 지역별 지원의 단계적 확대가 이루어져야 한다.
넷째, 건강보험이외의 분야(자동차보험 등) 위탁 수행에 따른 고유의 전문성과 차별성 확 보방안을 마련해야 한다. 원론적인 문제제기가 될 수 있겠지만 건강보험과 자동차보험, 산 재보험은 그 근본과 특성이 상이함에도 이를 일원화한다는 것은 곧 모든 보험환자에 제공되 는 의료서비스를 동일시 한다는 점에서 제고의 필요성이 있다.
다섯째, 건강보험심사평가원의 자료 공개 등 투명화가 이루어져야 하며 심사실명제 도입 이 필요할 것으로 본다.
여섯째, 질병군에 따라 전산심사 적용이 어려운 경우가 있기 때문에 획일적인 전산심사 방식을 개선해야 한다.
3. 정책제언
현재 우리나라 건강보험 정책의 주된 쟁점은 보험재정의 부분이고, 그만큼 우선순위로 고 려해야 하는 것에 이의를 제기하는 사람은 없을 것이다. 모든 초점이 건강보험 재정에 맞추 어지다보니 심사와 평가의 딜레마도 존재하는 것이고, 각각의 목적과 운영상의 괴리도 발생 한다. 향후 본연의 기능인 심사와 평가업무의 효율성과 건강보험의 지속가능성이라는 지향 점을 접점으로 나아갈 때 건강보험심사평가원이 또 한번 빛이 나고 존재의 이유를 각인시킬 수 있다고 보여진다.
건강보험심사평가원의 제기능 확립은 정부부처는 물론이거니와 국회에서 관계 법령을 정 비하고 보장해야만 가능할 것이다. 건강보험심사평가원의 설립취지와 같이 정부나 어떠한 기관에도 귀속되거나 영향 받지 않고 고유의 전문성과 독립성을 최대한 살려 그 명성에 걸 맞 는 최고의 기관으로 거듭나기를 기대해 본다.
정책 현안
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참고문헌
1. 대한의사협회. 대한의사협회지 42권 11호. 1999.
2. 건강보험심사평가원. 국민건강보험법 제5장.
3. 심사와 평가의 딜레마 속 역할 고민해야. 청년의사 2012년 7월 21일자.
4. 병원마다 다른 비급여 진료비… 심평원 홈피에 10월부터 공개. 동아일보 2012년 7월 20일자 A12면 2단.
5. 건보재정 살얼음판 … 작년 32억 적자. 헬스코리아뉴스. 2010년 1월 19일자.