1) 법적근거
가) 건강보험의 요양급여(급여제도)
○ 건강보험의 보험급여의 종류 중 건강보험 가입자 및 피부양자에게 실시 가능한 요양급여는 진찰 및 검사, 약제 및 치료재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방 및 재활, 입원, 간호, 이송서비스를 포함함
(국민건강보험법 제41조1항)
나) 건강보험의 비급여
○ 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상 에서 제외되는 사항(“비급여”)으로 정할 수 있음
(국민건강보험법 제41조 제4항)
- 비급여의 기준은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에 따라 별표 2에서 확인 가능함[표 10]
제1호. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·
약제 및 치료재료
예시) 단순권태, 주근깨·여드름·노화로 인한 탈모 등 피부질환, 단순코골음 등 제2호. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·
약제 및 치료재료
예시) 미용목적의 성형술, 외모개선 목적의 악안면 교정술, 반흔제거술, 시력교정술 등
제3호. 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용 되는 행위·약제 및 치료재료
예시) 본인희망에 의한 건강검진, 예방접종, 각종 증명서 발급 목적의 진료 등 제4호. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험 급여 원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·
행위·약제 및 치료재료
예시) 3인 이하의 상급병상, 친자확인을 위한 진단, 장기이식 운반비용, 마약 류중독자의 치료보호에 소요되는 비용 등
제5호. 삭제(2016.12.29.)
[표 9] 비급여의 기준(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2)
○ 보험급여가 제한·금지 대상이 되는 경우
- 국민건강보험법 제53조는 요양급여의 기준이 있더라도, 보험급여를 받을 수 있는 사람이 아래 사항중 하나에 해당하면 보험급여를 하지 않도록 규정하고 있음
▪
급여 정지에 해당하는 사항(국민건강보험법 제54조) • 국외 여행 중인 경우• 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우
• 「병역법」에 따른 현역병(임용된 하사 포함), 전환복무 된 사람 및 군간부 후보생인 경우 • 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우
○ 급여의 제한에 해당하는 사항(국민건강보험법 제53조)
- 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
- 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
- 보험급여를 받는 사람이 고의 또는 중대한 과실로 급여적용에 필요한 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
- 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 (報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
- 다른 법령에 따라 국가나 지자체로부터 보험급여에 상당하는 급여나 비용을 지급 받게 되는 경우
- 보험료를 체납한 경우 체납한 보험료를 완납할 때까지 보험급여 제한
제6호. 보건복지부장관이 고시하는 질병군에 대한 입원진료시, 제1호·제4호·
제7호에 해당하는 행위, 약제, 치료재료
제6호의2. 완화의료 입원진료의 경우, 제1호·제2호·제3호 및 제4호 일부에 해당 하는 행위, 약제, 치료재료
제7호. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 예시) 보건복지부장관이 고시하는 한방물리요법, 한방생약제제
제8호. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투 여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학 적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우
예시) 허가초과 약제
2) 급여대상 결정과정 가) 결정과정
○ 건강보험의 급여 여부에 대한 결정은 다음의 과정을 거쳐서 결정됨<그림 17>
- 새롭게 개발된 신의료기술(행위, 약제, 치료재료)은 사용(시장진입)에 대해 신고 및 허가를 받아야 함
- 요양급여 결정 신청자(의료기관, 의약관련단체, 제조·수입업자, 가입자 등)는 행위의 경우 한국보건의료연구원에, 약제와 치료재료는 식품의약품안전처에게 해당 신의료기술의 사용을 허가받기 위해 먼저 신고를 해야 함
▪
한국보건의료연구원과 식품의약품안전처는 해당 신의료기술의 효능·효과 및 사용방법에 대한 안정성·유효성의 평가를 실시함▪
한국보건의료연구원과 식품의약품안전처에서 신의료기술에 대한 안정성·유효성이 확인되어 사용을 허가받은 요양급여 결정 신청자(의료기관, 의약 관련단체, 치료재료제조·수입업자, 가입자 등)는 건강보험심사평가원에 신의료 기술에 대한 급여결정을 신청해야함
▪
건강보험심사평가원은 신 의료기술의 경제성과 급여적정성을 평가하여 급여여부를 결정함<그림 17> 신의료기술의 요양급여 결정 과정
○ 건강보험심사평가원은 신의료기술의 요양급여 여부를 결정함에 있어서 한정된 재원의 효율적 활용과 보장성 강화를 위한 급여 우선순위 결정을 위한 기준을 정하고, 기준에 따라 급여 여부(급여와 비급여)를 결정함
나) 요양급여의 보험등재 방법
○ 행위 및 치료재료, 약제에 따라 급여/비급여를 결정하는 방식에 차이가 있음
○ 행위와 치료재료는 네거티브 리스트(negative list) 방식으로 보건복지부장관이 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것이 건강보험 급여의 대상이 됨<그림 18>
<그림 18> 행위와 치료재료의 요양급여 기준
○ 약제는 포지티브 리스트(positive list) 방식으로 보건복지부장관이 급여 대상으로 결 정하여 고시한 것에 대해서는 건강보험 급여를 함<그림 19>
<그림 19> 약제의 요양급여 기준
(식약처)
나. 일본
1) 법적근거
가) 건강보험의 요양급여
1)
○ 건강보험의 보험급여 종류 중 건강보험 피보험자의 질병 또는 부상에 관 해서 진찰, 약제 및 치료 재료의 지급, 처치 수술 기타의 치료, 주택 관련한 요양, 병원 또는 진료소 입원에 수반하는 요양을 포함함
○ 일본 국민건강보험법 제63조에 관련된 내용이 수록됨
▪
일본의 피보험자의 질병 또는 부상에 관해서는, 다음으로 해당하는 요양 급여를 실시한다(건강 보험법 63조, 2015.5.29. 공포, 2015. 법률 제 31 호 개정)① 진찰
② 약제 또는 치료 재료의 지급
③ 처치 수술 기타의 치료
④ 거택에 있어서 요양상의 관리 및 그 요양에 수반하는 도움 그 외의 간호
⑤ 병원 또는 진료소에 입원 및 그 요양에 수반하는 도움 그 외의 간호
나) 건강보험의 비급여
2)
○ 일본은 급여진료 이외 보험 외 진료라고 법령으로 규정된 비급여 진료가 존재함
○ 보험 외 진료는 제도화된 특정요양비제도라고 할 수 있는데, 특별서비스 및 고도의 선진의료를 포함한 요양에 대해서 전체 비용 중에서 기초적인 부분에 대해서는 보험급여를 하고 특별 서비스 부분은 전액 본인 부담함
○ 일본 국민건강보험법 제63조 2에 관련된 내용이 수록됨
▪
다음 요양에 관한 급여는 국민건강보험법 제63조의 급여에 포함되지 않는 것 으로 한다(건강 보험법 63조, 2015.5.29. 공포, 2015. 법률 제 31 호 개정)1) 건강 보험법 2015.5.29. 공포 (2015. 법률 제 31 호) 개정, e-gov, available from
http://elaws.e-gov.go.jp/search/elawsSearch/elaws_search/lsg0500/detail?lawId=211AC0000000070&open erCode=1#210
2) 건강 보험법 2015.5.29. 공포 (2015. 법률 제 31 호) 개정, e-gov, available from
http://elaws.e-gov.go.jp/search/elawsSearch/elaws_search/lsg0500/detail?lawId=211AC0000000070&open erCode=1#210
- 요양 혜택이 제공되지 않는 항목으로는 식사 제공 요양, 요양 병상, 생활 요양, 평가요양, 선정요양이 이에 해당함
∙
식사 제공 요양은 국민건강보험법 제63조 제5호에 정한 요양과 함께한 요양을 뜻함∙
요양 병상은 65세 이상 대상 특정 장기 입원 피보험자를 제외한 대상들의 입원 및 수반된 요양을 뜻함∙
생활요양은 특정 장기 입원 피보험자에게 제공된 요양 중 식사요양과 적절한 요양 환경 형성에 투입된 요양을 뜻함∙
평가요양은 후생 노동 대신이 정하는 고도의료기술을 이용한 기타 요양을 의미하며, 요양 급여의 대상이 되어야하는 지 평가할 필요가 있는 요양을 의미함(선진의료A,B)∙
선정요양은 해당 요양을 받고자 하는 자의 신청에 따라 고도의 의료 기술을 이용한 요양을 의미하며, 요양 급여의 대상이 되어야하는 지 평가할 필요가 있는 요양을 의미함○ 일본정부는 일부 평가요양과 선정요양에 대해 ‘혼합진료허용’을 하고 있음 - 우리 나라의 비급여에 해당하는 요양급여를 받을 경우에는 기본적으로는
‘혼합진료금지 원칙’에 따르고 있음
- 이 경우, 급여에 해당하는 진료비도 모두 환자가 전액 본인부담을 해야함
2) 급여대상에 대한 결정 가) 건강보험 진료수가
○ 일본에서 ‘건강보험의 진료수가’는 보험의료기관 및 보험약국이 제공하는 보험의료서비스에 대한 대가로서 보험자로부터 지불되는 보수임
- 보험적용대상이 되는 보험의료서비스의 범위를 정함과 동시에 보험적용이 되는 각종 보험의료 서비스에 대한 공정한 가격을 정함
○ 일본의 진료수가는 점수단가방식으로 산정함
- 점수단가방식은 기본적으로 의과진료, 치과진료 및 조제수가 관련 진료 수가 개개의 단위를 10엔으로 하고 해당 점수를 곱한 것이 진료수가가 됨
- 일반적으로 의료행위의 난이도 등의 균형을 점수로 평가하고 단가에 따라 경제 변동에 대응하는 점에 특색이 있음