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― S-303 ―
복합 교원성 질환과 동반되어 나타난 MPO-ANCA 양성 사구체신염에 의한 급속 진행성 사구체신염 1예
한양대학교구리병원 신장내과, 한양대학교병원 조직병리과*
*이주현, 송성헌, 홍현석, 노유석, 이주학, 한상웅, 박문향*, 김호중
복합 교원성 질환(Mixed connective tissue disease)은 전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus), 다발성 근염-피부근염(Polymyositis- dermatomyositis), 전신 경화증(Systemic sclerosis), 또는 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis)의 임상 양상을 동시에 보이는 질환이다. 신장 질환이 동반 되는 경우에는 주로 막성 사구체신염(Membranous glomerulonephritis)의 형태로 나타나며 anti MPO-ANCA(anti myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody) 양성 사구체신염 또는 급속 진행성 사구체신염(Rapidly progressive glomerulonephritis) 양상으로 나타나는 경우는 극히 드물다. 저자 등은 복합 교원성 질환 환자에서 anti MPO-ANCA 양성 사구체신염에 의한 급속 진행성 사구 체신염이 나타난 증례를 경험하였기에 보고한다. 60세 여자 환자로 2년 전부터 양측 수부 부종과 근위지간 관절통, 레이노현상(Raynaud phenomenon)이 있던 중 1주 전부터 식용부진, 오심이 있어 내원하였다. 양쪽 수부 부종과 양 하지 함요 부종이 동반되어 있었다. 혈청 크레 아티닌은 4.0 mg/dl, 혈중요소질소는 63 mg/dl였다. 2달 전 혈청 크레아티닌 수치는 0.5 mg/dl였다. 소변 검사에서 요비중 1.015, 알부민 2+, 백혈구 5~9/HPF, 요잠혈 4+ 소견이 보였고 다수의 적혈구와 세균뇨의 소견이 보였다. 24시간 소변 검사에서 뇨단백이 886 mg/day로 측정되 었다. 복부 초음파 검사에서 양측 신장은 각각 12.9 cm, 13.5 cm으로 커져있었고 에코음영이 증가되어 있었다. 특수 면역학 검사에서는 ANA (+)(>1:2560), anti-dsDNA (-), ANCA (+) (titer 1:320), anti-MPO Ab (+), anti nRNP (+), anti-SS-A (-), anti-SS-B (-), anti-Scl-70 (-), anti-Jo-1(-), anti rRNP (-), anti-PR3 Ab (-), 혈청 RF 36.10 IU/ml, anti-GBM Ab(-) 이었다. 신장조직 검사에서는 pauci-immune ANCA associated crescentric glomerulonephritis 소견과 함께 부분적인 세뇨관 괴사를 동반한 증등도의 요세관 사이질 염증 소견을 보였다. 이상에서 anti-snRNP (+) 및 ANA (+), 양측 수부 부종, 레이노 현상, 윤활막염 소견 보여 복합 교원성 질환으로 진단하였고 anti MPO-ANCA 양성 및 신조직 검사에서 pauci-immune ANCA associated crescentric glomerulonephritis 보이고 혈청 크레아티닌 수치 증가 보여 anti MPO-ANCA 양성 사구체 신염에 의한 급속 진행성 사구체신염으로 진단하였다. cyclophosphamide (500 mg/m2)와 함께 methyl-prednisolone (1 g pulse)을 정맥 내 투여하였고 이 후 스테로이드를(prednisolone, 1 mg/kg)로 유지하였다. 2주 치료 후 크레아티닌 수치는 2.2 mg/dl로 감소하였다.
― S-304 ―
Linezolid 사용 후 합병된 유산증 1예
순천향대학교 의과대학 내과학교실
*정승규, 김철, 권순효, 전진석, 노현진, 한동철, 김태형
배경/목적: Linezolid는 oxazolidinones계 항균제중 methicillin에 저항이 있는 포도알균과 vancomycin에 저항성이 있는 장알균, macrolide에 저항이 있는 사슬알균에 특히 효과적이다. 유산증은 대개 약물과 관련된 합병증이 자주 나타나며 주로 metformin과 nucleoside reverse-transcriptase과 관련이 있는 경우가 있으며 linezolid 의 부작용 중 1% 미만에서 발생하는 드문 합병증으로 알려져 있다. 저자들은 linezolid의 사용 후 합병된 유산증 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 74세 여자 환자로 타병원에서 화농성 척추염으로 vancomycin 사용 후 급성신부전이 발생하여 본원으로 전원 왔다. 18일간 Teicoplanin 720mg (12 mg/Kg)사용 후 발열은 보이지 않으며 ESR, CRP 감소 추세에 있었으나 다시 발열이 발생 하여 linezolid 600mg bid을 27일간 사용 하였다. ESR, CRP 감소하며 임상적 증상의 호전이 있으며 호중 구 감소와 혈소판 감소가 발생하여 linezolid의 사용 중단하였으나 요통 등 임상증상 악화되며 ESR, CRP 증가하고 요추 자기 공명 영상에서 화농성 척추염의 악화 보여 linezolid 600mg bid를 다시 사용 하였다. 환자는 24일간 linezolid사용 후 오심, 구토를 동반한 빈호흡, 혼동상태 가 나타났으며 동맥혈 가스 분석에서 PH 7.291 PCO2 16.3 mmHg PO2 173.0 mmHg HCO3 7.7 mmol/L SaO2 99% 의 대사성산증을 보였다.
나트륨 132 mmol/L, 염화물 95 mmol/L측정 되어 음이온 간격은 29.3 으로 상승되었고 유산은 14.9 mmol/L 으로 상승 하여 유산증을 진단하 였다. Linezolid 의 사용을 중단하고 ciprofloxacin 400mg bid 으로 항균제를 교체 하였다. 항균제 변경 2일후 동맥혈 가스 분석에서 PH 7.451 PCO2 21.9 mmHg PO2 183.0 mmHg HCO3 14.9 mmol/L SaO2 99% 으로 대사성 산증의 호전으로 보였으나 유산은 7.1 mmol/L로 아직 상승 되어 있었다. 항균제 변경 4일후 동맥혈 가스 분석은 PH 7.411 PCO2 33.8 mmHg PO2 79.7 mmHg HCO3 21.0 mmol/L SaO2 97%
으로 대사성 산증은 완전히 회복 되었고 유산은 1.7 mmol/L로 정상화 되었다. 결론: linezolid에 의한 유산증의 기전은 아직 알려지지 않았다.
하지만 reverse-transcriptase inhibitors 가 미토콘드리아의 단백질 합성을 억제하는 것과 마찬가지로 linezolid 도 비슷한 경로로 부작용을 나 타내는 것으로 알려져 있다. linezolid를 사용할 때에는 대사성산증을 반드시 확인해야 하며 만일 대사성산증이 보일 경우 유산을 측정하여 유산증을 꼭 감별해야 한다.
