학습목표

1

배 변

 장배설 기전을 설명한다.

 장배설에 영향을 미치는 요인을 설명한다.

 장배설 장애의 종류와 원인을 설명한다.

 장배설 장애와 관련된 약물을 설명한다.

 관장의 종류와 적응증을 설명한다.

 장 배설요구를 가진 대상자에게 간호과정을 적용한다.

학습목표

3

소화관의 단면

위장관(G-I tract)의 단면

^{내면에서부터}

• Mucosa (점막층): 상피세포와 결체조직으로 구성되고 소화액과 윤활액을 생산

• Submucosa (점막하층): 점막층과 근육층을 연결하고 결체조직으로 구성되고 혈관, 임파조직, 신경이 분포

• Muscle layer (근육층)

- inner circular M. (환상근): 분절운동

- outer longitudinal M. (종주근): 연동(추진)운동

5

7

배변의 생리

상부위장관

 Mouth

 Esopagus (25cm)

 Stomach 하부위장관

 소장(6m): duodenum(25cm), jejunum(공장 2.5 m), ileum(회장 3.6 m)

 대장(1.5m): cecum+appendix (맹장+충수),

colon (ascending, transverse, descending, sigmoid)

 rectum(12-15cm)

 Anus

영양관(Alimentary tract)

9

위장관의 기능

(1) Digestion 소화작용

Digestion(소화) :소화관에서 음식물에 일어나는 모든 변화를 말하며, 음식물 중의 영양소를 동화할 수 있는 물질, 즉 흡수가 가능한 형태로 전환시키는 것을 말한다.

① Mechanical digestion (기계적 소화): 저작, 연동, 분절

② Chemical digestion (화학적 소화): 음식물이 소화관을 통과하면서 발생하는 화학적 변화를 말하며, 이러한 변화는 음식의 가수분해에 의한 것 * 가수분해는 복합체가 물과 결합하여 단순한 물질로 쪼개어 지는 과정을

말하며 각종 소화 효소들이 음식물의 가수분해에 촉매 구실을 한다.

(2) Swallowing 연하작용: 저작과 타액에 의해 부드러워진 식괴가 인두로부터 식도를 거쳐 위에 들어가는 과정

(3) Secretion 분비기능: 위장관의 주요구조들은 점액, 호르몬, 소화액을 분비 (4) Motility 운동기능: 위장관은 불수의적으로 움직인다.

(5) Absorption 흡수작용: 확산과 능동적인 운반의 두 기전에 의하여 장관으로 흡수가 이루어진다.

식도

• 식도는 소화효소는 없으며 윤활작용하는 점액분비

<musculature of esophagus>

• Upper 1/3 :

skeletal muscle (골격근; 수의근)

• Middle 1/3 :

skeletal + smooth muscle

• Lower 1/3

smooth muscle (평활근; 불수의근)

• inner circular muscle,

outer longitudinal muscle

11

Stomach

• Cardia(분문), fundus, body, antrum, pylorus(유문)

• mucous membrane of stomach;

① parietal cell - Hcl(단백질분해), intrinsic factor (당단백으로 소장 에서 Vit B 12 흡수에 필수요소, 이것이 분비 안되면 Vit B 12 결핍 되어 악성 빈혈 초래

② chief cell – pepsin (Pepsinogen이 Hcl에 의해 파괴되어 pepsin이 되어 단백질 분해 효소로 활성화) ③ mucous cell– mucus (점액분비; 위벽보호)

• Musculature

- inner oblique, middle circular, outer longitudinal muscle

13

배변활동

 장 을 비우는 일(bowel movement라고도 함)

 rectum 에 feces 도 달 → 직 장 이 확 장 되 는 동 시 에 intrarectal pressure 증가 (18 mmHg 정도) → 직장벽의 압수용기 자극 → spinal cord → brain 자극 → desire to defecate(연동운동

시작, 내인성 배변반사)

→ 척수에서 부교감신경을 따라 내항문괄약근 이완

→ 변의에 따라 변기에 앉으면 외항문괄약근 수의적으로 이완 → defecation하지 않으면 → constipation

15

배변에 영향을 미치는 요인

표 23-1 p679

 연령 - 노인의 경우 : 근육의 무긴장증(결장, 복부, 괄약근) - 유아: 배변조절 훈련

 식이 - 고섬유소 식이, 가스생성 식이

 자세 – 부동, 노인이나 관절염 환자

 임신 – 태아로 인한 직장의 압박; 변비, 치질 발생

 진단적 검사 - 금식이나 검사 전 관장, 바리움 섭취는 변비 유발

 수분섭취

 활동 - 신체활동은 연동운동을 증진

배변에 영향을 미치는 요인

 심리적 요인

- 정서적 스트레스, 불안 등

 개인적 습관

 통증 – 치질, 직장 수술 및 복부수술

 약물 – 하제, 항생제(위장점막 자극으로 설사유발) - 진정제나 morphine, codeine은 변비 유발

 수술과 마취 – 일시적인 연동운동 정지

17

장배설의 장애

 constipation

 fecal impaction

 diarrhea

 fecal incontinence

 flatulence

 abdominal distention

 colostomy

종류

장배설의 장애

 매주 2회 이하 배변

 단단하고 건조한 분변의 통과가 지연되거나 어려운 것으로 장운동의 빈도가 감소되는 것

배변 시 많은 긴장을 요함- 직장의 통증

 증상 - abdominal distension, 다량의 가스 배출, headache, anorexia, nausea 등

 원인 - 불규칙한 배변습관, 배변반사에 불응/ 불충분한 수분섭취, 운 Constipation

19

장배설의 장애

 변비가 해결되지 않아 생김

 단단한 변이 축적되어 직장에 끼어 배출되지 않는 것 - 심하면 S상 결장까지 확장

 반복적인 변의에도 몇 일 동안 배변할 수 없음

 고위험군 - 쇠약, 무의식 환자

 증상 - 식욕부진, 복부팽만, 복부경련, 직장의 통증 수반 Fecal impaction 분변매복

장배설의 장애

 배변 횟수 증가, 수분이 많은 형태가 없는 변의 배출

 장 내용물이 소장, 대장을 너무 빨리 통과하여 수분흡수를 허용치 않음

 원인 (표 23-3) :

• emotional stress

• 음식물 알레르기

• 음식물 에 대한 내성부족으로 장운동 증가

• 장질환(장염, 과민성 대장 증후군)

• 약물

• 장절제술 – 장의 흡수 면적 감소 Diarrhea

21

장배설의 장애

 항문에서 가스와 분변의 배출을 조절할 수 없는 것

 원인: 항문 괄약근의 기능 및 조절을 손상시키는 상태

 피부파괴 자극 관찰, 신체상 손상 Fecal incontinence 변실금

장배설의 장애

 가스량이 비정상적으로 많은 것

- 정상적으로 하루 500-600ml 생성

(흡기 70%, 음식물 분해 10%, 혈액으로부터 가스확산 20%

; 탄수화물의 세균작용(발효)는 장내가스 생성)

 증상 – 복부팽만, 통증, 복부경련

 트림이나 항문으로 배출 불가능 시 직장관 삽입이나 관장

 가스형성식품을 피함으로 예방

Flatulence (장내 가스, 고창: tympanites, 풍기)

23

Flatulence (장내 가스, 고창: tympanites, 풍기)

장배설의 문제

 과다한 양의 가스, 액체나 고형 장 내용물의 축적으로 인해 생김

 원인: 고창, 장폐색, 변비, 분변매복 Abdominal distension 복부팽만

25

장배설의 문제

 질병으로 인해 직장을 통과하는 정상적인 분변의 이동을 방해한다.

 복벽 내에 일시적 또는 영구적인 인공항문(stoma)을 만듦

 누공 설치 부위에 따라 분변의 점도가 결정됨

 장전환술은 흔히 회장이나 결장에 시행하게 된다.

 분변 주머니가 필요한 incontinent ostomy (비조절성 장루) 필요치 않은 continent ostomy (조절성 장루) Colostomy (bowel diversions) 인공항문 형성술, 장루(장전환술)

장배설의 문제

① incontinent ostomy (비조절성 장루)

• 회장루 ileostomy

: 물기가 많은 곤죽 타입의 변, 소화효소 다량 함유, 장을 길게 돌출시킴

• 결장루의 세 종류: 고리형 (loop) 말단형 (end)

이중 개구형 (double-barrel)

• 변이 계속 스며 나오므로 주머니(colostomy bag) 착용

• 특히 방사선요법이나 화학요법 시 심한 장운동으로 설사 가능

• 1/3 정도 채워지면 교환(1/2 이상 차지 않도록)

• 피부관리: 변으로 자극되는 것을 막기 위해 피부보호제를 개구부위에 착용

Colostomy (bowel diversions) 인공항문 형성술

27

Flange of colostomy

Types of Colostomy

29

Stoma

31

장배설의 문제

② continent ostomy

• 결장절제 환자가 결장을 절제한 후 회장과 항문을 문합하는 방법

• 대상자들의 회장을 이용하여 내부에 저장기를 만들어 줌

• 외부에 stoma가 없고 내부 저장기의 끝이 항문에 문합 됨

 Kock 회장루 : 대상자의 복부에 소장으로 이루어진 내부저장기를 가지고 있음

: 대상자의 복부 팬티선 아래에 카테터를 삽입하여 변 배출

 심리간호

• 신체상 변화 경험

Colostomy (bowel diversions) 인공항문 형성술

33

Kock 조절성 회장루

35

배변에 문제가 있는 환자의 간호과정

 간호력

 신체사정

 분변의 특성

 임상 및 진단 검사 Assessment

Assessment

 대상자의 정상적인 배변형태와 습관에 대한 정보 수집

 배변양상

 변의 특성

 식이와 수분섭취

 활동정도

 약물

 질병이나 수술

 스트레스

 통증 간호력

37

Assessment

 복부사정

• 시진 - 병변 모양, 인공 누공, 반흔, 종양, 팽만,

복부둘레 측정(제와지점 또는 배꼽 아래 2.5 cm부위)

• 청진 - 장음 사정(고음의 꾸르륵 거리는 소리)

• 타진 – 복부 내 병소, 수분, 가스의 유무 (고음; 비어있는 북소리)

• 촉진 - 가볍고 부드럽게 (가벼운 촉진/심부 촉진)

 직장과 항문 사정:

• 항문 주위 병소, 색 변화, 염증, 치질 등

• 직장지두검진 신체사정

직장지두검진 (rectal digital examination)

39

Assessment

변의 특성 표 23-5

 변검사 : 내과적 무균법으로 소변이나 물이 섞이지 않도록

 대변 잠혈검사 : Guaiac test (결장암이나 출혈 가능한 위장질환 진단)

 결장암(Colon Cancer) 검진 p 686

 직접적 시상법 – EGD, Sigmoidoscopy, Colonoscopy, Anoscopy

 간접적 시상법 – Barium enema, UGI (촬영 후 조영제 배출을 도와야 함)

임상 및 진단 검사 표 23-6

대변 잠혈검사(Hemooccult slide 검사)

41

Barium enema

Sigmoidoscopy

43

1) 변비 2) 설사 3) 변실금

간호과정

 p 688 간호목표

 정상배변 상태를 회복, 유지하도록 Nursing Diagnosis p 688

Nursing Care Plan

 규칙적인 배변습관 증진

 정상배변의 증진 (웅크린 자세/ 변기 사용/ 하제 및 완하제 사용 항설사제)

 Enema

 장훈련 프로그램

 장루간호

 음식 섭취

 규칙적인 운동증진

 안위 증진

Nursing Intervention

간호과정

45

 프라이버시, 배변시간, 음식과 수분 섭취, 운동, 자세 규칙적인 배변습관

Nursing Intervention

1) 웅크린 자세(squatting position) 2) 변기사용 그림 23-4

• 대상자의 머리를 30°가량 상승시킴, 프라이버시 보장 3) 하제(cathartics) 및 완하제 사용

4) 항설사제 정상배변의 증진

① 자극성 하제(stimulant cathartics)

• 장점막에 국소적인 자극을 일으키고, 대장 내에서의 수분 재흡수를 억제

• 진단적 검사를 위해 장을 비울 때 사용

• 피마자유, 둘코락스 등

② 팽창성 하제

 부피형성하제(bulk-forming agents)

• 장을 팽창시켜 연동운동을 촉진

• 과일, 야채, 씨앗 등 셀룰로즈와 다당류로 이루어짐

• 물과 혼합 시 즉시 마시지 않으면 응고 됨 → 240ml 정도의 물을 마셔야 함

하제(cathartics) 및 완화제 사용

정상배변의 증진

47

 식염하제(saline agents)

• 비흡수성 염분제제를 함유

• 삼투작용에 의해 변의 부피를 증가시킴

• 수산화마그네슘, 인산나트륨, Lactulose

• Fleet enema

③ 대변 연화제(softening agents)

 습윤제제

• 변의 표면장력을 낮추는 청정제 (장내에서 비눗물과 같은 역할)

• 장에서 수분흡수를 억제

• 치질, 항문주위 수술, 임신, IOP, ICP, IAP 환자에게 시용 등 하제(cathartics) 및 완화제 사용

정상배변의 증진

49

정상배변의 증진

• 불안정한 장을 기계적으로 감싸는 보호 작용

• 변 배출 속도를 지연시키기 위해 장 근육의 긴장도 감소

• 아편제제는 연동파를 억제하나 분절운동을 증가시킴 변의 이동을 억제

항설사제 (지사제)

51

Nursing Intervention

:직장과 S자 결장으로 적당한 용액을 주입하여 연동운동자극하여 배변증진시키는 작용

 종류 : Cleansing (Expelling) enema (배출관장) : Retention (Indwelling) enema (정체관장) : Carminative enema (구풍관장)

: Harris flush (역류관장) Enema (관장)

: 연동운동을 자극하여 배변을 증진시키는 작용으로 직장내에 용액을 넣어 압력을 올려준다.

- 배변반사를 일으킴(rectal tube 22-30 Fr 사용)

 목적

• 변비를 일시적으로 완화

• 수술, 분만, 장관의 X 선 검사나 내시경 검사를 위해 장내 가스와 변을 제거

Cleansing (Expelling) enema

Enema

53

 용액

• tepid water : 500~1,000cc 정도

- 저장액으로 간질강 내의 수분보다 삼투압이 낮음

- 반복 관장시 수분이 대장에서 혈액으로 흡수되어 혈액량 증가 시켜 수분중독을 일으킴: 기운이 없고, 발한, 창백, 구토, 기침, 현기증 등

• normal saline

- 등장액으로 가장 안전함, 동등한 삼투작용

• hypertonic solution (인산나트륨염기, 120~180ml 정도 사용) - 간질액으로부터 수분을 대장으로 끌어 들임.

상품화 된 것(fleet enema)

• soap suds (water 1,000cc에 카스틸 비누액 5ml 용해) - 장의 팽만감, 연동운동 자극, 장에 화학적 자극

* Castile soap: olive oil로 만든 비누 Cleansing (Expelling) enema

Enema

 직장과 S자 결장내로 오일이나 약물을 주입하여 장시간 장에서 보유하 여 대변 배출 촉진

 Oil retention enema: 기름을 이용하여 직장과 S자 결장을 윤활하게 한다. 분변이 기름을 흡수하여 부드러워져 장을 통과하는데 용이

(rectal tube 14~20 Fr사용)

 Medicated enema(약물관장):

진정관장 - 수면, 마취 등, chloral hydrate 전해질 제거- Kayexalate (K 제거)

방부관장 – 수술 전 감염 방지, neomycin Retention(Indwelling) enema 정체(보유)관장

Enema

55

글리세린 관장

Kayexalate enema (K 제거 관장)

57

Lactulose enema

간성 뇌증(hepatic encephalopathy)

• 간성 혼수의 정확한 원인은 분명치 않으나 혈액과 뇌척수액 중의 ammonia 상승이 특징적이다.

• 간세포손상이 있을 때 문맥순환에 있는 대사과정 노폐물 중 많은 양이 간을 거치지 않고 전신순환으로 들어가므로 장내용물이 간에서 대사되지 못하여 독성물질이 뇌에 축적되기 때문에 뇌질환과 혼수 증상을 나타내는 것이다.

• 이러한 뇌중독 증상을 예방하고자 장내 단백질의 신속한 배설을 위하여 lactulose enema를 시행하거나 경구투여한다.

참고로, 간성혼수의 lactulose 작용기전을 보면 다음과 같다.

• 장내세균들은 대사과정 중에 NH3를 분비하며, 체내로 투여된 lactulose는 장내세균들에 의해 분해되어 장내를 pH 5.5이하로 유지시켜 NH3→NH4+

로 전환 시킨다.

• NH4+는 세포막을 투과하지 못하여 혈행으로 흡수되지 못하고,

lactulose는 소량이지만 혈액내의 NH3를 장내로 끌어내는 효과가 있다.

59

 Carminative enema (구풍관장) : 장내가스배출 촉진

가스로 인한 복부팽만 완화

MGW (마그네시움 30ml, glycerin 20ml, 증류수 혼합 총 300ml)

 Harris flush, return-flow enema (역류관장)

: 가벼운 결장세척으로 가스 제거와 연동운동 증진

300~500ml의 용액을 결장에 주입한 후 관장용기를 내림.

다시 올림을 반복

Carminative enema 구풍관장 , Harris flush 역류관장

Enema

구풍 관장

61

Enema

 nelaton catheter 사용하여 6~7cm 정도 삽입

 용액은 500ml 정도

 enema can은 35~45 cm 높이 소아의 관장

63

Enema



금기: 마비성 장폐색, 대장폐색, 뇌압상승이 우려되는 대상자, 임신초기, 급성 맹장염, 자궁외 임신(응급 수술시), 노인 및 심장질환 대상자 등



수도물 관장이나 비누물 관장의 부작용: 순환 과부담(circulatory overload), 수분중독, 근육의 손상과 괴사, 고칼륨혈증, 부정맥



많은 양의 관장용액 주입 시: 천공과 출혈 초래



위장관이나 부인과 수술 직후 관장 시 봉합선이 터질 수 있다.



대장의 궤양이나 염증이 있는 경우: saline enema를 실시한다.



소아의 경우: S-S enema시 수도물 대신 saline을 사용한다.



관장용액 주입 시 사정할 내용 : 피부색깔, 발한, 호흡곤란

관장 시 주의사항

 지두로 변을 부셔서 부분적으로 제거

 점막자극, 출혈, 미주신경 자극 (반사적으로 심박률 감소) 분변매복의 수지제거( manual extraction, finger enema)

Nursing Intervention

 가스형성 감소나 배출을 증진

 복부수술 후 nasogastric tube 삽입

 조기이상 : 가스 축적을 완화시키고 연동운동 자극

 rectal tube : 성인은 15cm (22~30 Fr),

아동은 5~10cm (14~18Fr)로 깊숙이 삽입, 30분 정도 장내 가스 제거

65

 매일의 일과로 규칙적인 시간에 배변

 긍정적 강화 → 시간, 끈기, 인내 필요

 proper diet

 adequate hydration

 scheduled elimination

 exercise

장훈련 프로그램 p 694

Nursing Intervention

1. 장루부착 주머니

: 변이 모아지는 주머니와 피부부착 기구로 이루어짐

• 원피스 형 수집체계

- 주머니에 피부부착 기구가 영구적으로 부착되어 있음

• 투피스 형 수집체계

- 주머니를 바꾸거나 비울 때 피부부착 기구에서 분리 가능 함 장루간호

Nursing Intervention

67

2. 장루세척

• 규칙적인 배변습관을 위해 1~2일에 한번씩 세척

• descending, sigmoid colon에 stoma를 가지고 있는 대상자

• 화학요법이나 방사선요법을 받는 경우는 금함

• 간격과 정확한 시각이 중요함

• 관장통은 어깨높이(50~60cm) 위,

• 용량은 개인에 따라 연습 후(3~5개월) 결정 : 보통 500~1,000cc

• stoma cone이용으로 괄약근 대신지지

• 계속적으로 주머니를 착용하지 않아도 되므로 자유로워 짐 장루간호

Nursing Intervention

장루세척

69

3. 적응증

• 합병증이 없음

• 환자가 원함

• 세척절차를 학습할 수 있는 자

• 수술 전 배변습관이 규칙적인 자 4. 금기

• 장루탈장이나 장탈출

• 나이가 어린 경우

• 골반이나 복부에 RT 중인 자

• 일시적인 장루 장루간호 -세척

Nursing Intervention

 변비: 고섬유질 식이, 수분섭취

 설사: 저섬유질 식이, 정맥요법

 장루 대상자: 저섬유질 식이(변 배출량 감소) → 정상 식이,

수분섭취, 장루 폐쇄식품과 가스 형성 식품은 피하는 것이 좋음 음식 섭취

 연동운동 자극

 부동 상태의 환자: 가능한 한 빨리 조기이상 규칙적인 운동증진

Nursing Intervention

71

 치질 통증

- 적절한 식이와 수분, 규칙적인 운동 - 국소적 열요법

- 좌약, 직장 튜브 삽입 시 조심

 장내가스 - 조기이상, 비위관 또는 직장 튜브 삽입 안위증진

Nursing Intervention

73

 직장내면의 정맥이 이완되고 울혈된 상태

 쉽게 출혈되는 약한 조직

 원인 - 배변 시의 긴장이나 임신, 울혈성 심장질환, 만성 간질환 등으로 인한 정맥압의 증가

 증상 - 염증, 압통, 가려움증, 쓰린감, 출혈

 구분 - 위치에 따라 외치질과 내치질로 구분

 배변 시 통증으로 변의를 무시 → 변비를 야기시킴 Hemorrhoid

Nursing Intervention

치질(hemorrhoid)

75

간문맥순환

 실금환자

- 설사나 묽은 변은 산성이며 소화효소 함유, 화장지 반복 사용으로 피부파괴 악화 : 배변 시 중성비누와 물로 깨끗이 닦고 건조

 장루환자

피부 통합성의 유지

 실금, 냄새, 장루로 인해 신체상 변화

 간호사의 역할이 중요(p 698)

- 두려움과 관심 표현할 기회, 정보제공, 긍정적인 피드백, 자아개념의 증진

Nursing Intervention

77

 부드러운 형태의 변을 정상적으로 배변하는 것

Evaluation