신생아 수신증:

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59 REVIEW ARTICLE

신생아 수신증: 진료지침을 위한 제안

Neonatal Hydronephrosis: Proposal for Korean Guideline Sungchan Park, Minki Baek

¹

From the D epartm ent of U rology, U niversity of U lsan College of M edicine, U lsan,

1

Sungkyunkw an U niversity School of M edicine, Seoul, Korea

박성찬ㆍ백민기¹

울산대학교, ¹성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실

Hydronephrosis is defined as a dilation of the renal pelvis and calyces.

The widespread use of prenatal ultrasonography has resulted in an in- creased recognition of fetal hydronephrosis. Hydronephrosis can result from anatomic or functional processes interrupting the flow of urine, or from other congenital urologic anomalies such as vesicoureteral reflux;

however, this condition can also result from benign processes, such as physiologic dilation. The challenge in the management of neonatal hydro- nephrosis is to decide which child can be observed, which one can be managed medically, and which one requires surgical intervention.

Despite the fact that hydronephrosis is a very frequent condition in the neonatal population, there is a surprising lack of consensus regarding di- agnosis and management of this common condition. This article reviews the diagnosis and treatment of neonatal hydronephrosis.

Key Words: Hydronephrosis, Children, Kidney

(Received: November 23, 2010, Accepted: November 25, 2010)

교신저자 백민기

성균관대학교 삼성서울병원 비뇨기과

서울시 강남구 일원동 50, 135-710

Tel: 02-3410-3553 Fax: 02-3410-3027 E-mail: minki.baek

@samsung.com

서 론

수신증은 어떠한 구체적인 질환을 지칭하기 보다 는 신우와 신배가 확장되어 있는 현상을 지칭하는 용 어이다. 신생아에서 수신증이 있다고 하여 반드시 요 로폐색이나 방광요관역류와 같은 요로계 이상이 존 재하는 것은 아니며, 증상이 없고 시간이 지남에 따라 별다른 치료 없이 저절로 호전되는 경우도 있다.

^1,2

신 생아 수신증은 대부분 산전 수신증으로 발견되거나 요로감염으로 병원을 방문하여 시행한 검사에서 발 견된다. 최근 사회 경제적 발전과 더불어 산전 진찰의 증가에 따른 산전 수신증의 발견이 흔해지면서 신생 아 수신증의 진료에 대한 중요성이 증가하였다.

³

신생 아 수신증 환아에서는 치료가 필요할 것인지를 조기 에 진단하고, 필요한 경우 적절한 시기에 치료를 시행 함으로써 신손상을 예방하는 것이 중요하다. 실제 임 상 영역에서 신생아 수신증 환아를 진료하는데 있어

서 어떤 검사를 시행할 것인지, 검사의 시행 시기와 간격, 예방 항생제 사용 여부, 수술 적응증 등을 결정 하는 데에서 많은 선택의 문제에 직면하게 된다.

^4,5

하 지만 신생아 수신증의 진단과 치료에 대해서는 아직 까지 논란이 되는 부분이 많은 실정이며, 우리나라 비 뇨기과 전문의들을 대상으로 한 설문 조사에서도 신 생아 수신증의 진단과 치료에 대하여 다양한 의견이 존재함을 알 수 있었다.

⁶

저자는 본 글에서 신생아 수 신증의 진단과 치료 및 신생아 수신증의 흔한 원인인 신우요관이행부폐색증 (ureteropelvic junction obstruc- tion)의 치료에 대하여 언급하겠다.

신생아 수신증의 진단 1. 산전 수신증의 정의와 단계

산전 수신증은 재태 기간에 따라 정의와 단계를 달

리한다. 일반적으로 재태 16-18주부터 산전 초음파에

서 태아 신장을 관찰할 수 있는 것으로 알려져 있다.

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Table 1. Antenatal hydronephrosis grade according to anterior-posterior diameter of renal pelvis

ANH*

grade

APD

^†

second trimester,

mm

APD third trimester,

mm

% with postnatal pathology

Mild ≤7 ≤9 12

Moderate 7-10 9-15 45 Severe >10 >15 88

All - - 36

*ANH: antenatal hydronephrosis,

^†

APD: anterior-poste- rior diameter

Table 2. Hydronephrosis grades for Society of Fetal Urology Grade 0: No or minimal collecting system visible; consi-

dered normal

Grade 1: Just the renal pelvis visible with an axial diameter

＜5-7 mm; usually considered normal

Grade 2: Axial renal pelvis diameter 5/7-10 mm; some calices with normal forniceal shape visible Grade 3: Marked dilatation of the renal calices and pelvis

＞10 mm with reduced forniceal and papillary differentiation without parenchymal narrowing Grade 4: Gross dilatation of the collecting system with

narrowing of the parenchyma

(Grade 5: Used in some places additionally, to communicate an extreme hydronephrosis with only a thin, membrane-like residual renal parenchymal rim) 산전 수신증의 정도는 산전 초음파에서 태아 신장 종

축의 전후 길이 (anterior-posterior diameter; APD)를 기 준으로 구분하며, 일반적으로 사용되고 있는 산전 수 신증의 단계는 Table 1과 같다.

^7,8

2. 신생아 수신증의 원인 질환

수신증은 여러 질환에 의해 발현된다. 신생아 수신 증의 원인이 되는 질환으로서는, 신우요관이행부협착 증, 요관방광이행부폐색증 (ureteroveiscal junction ob- struction), 방광요관역류 (vesicoureteral reflux), 후부요도 판막 (posterior urethral valve) 등이 있다.

⁷

신우요관이행 부협착증은 신생아수신증의 가장 흔한 원인이 되는 질환으로서, 신우 (renal pelvis)와 근위부 요관 (proximal ureter) 사이가 좁아져 소변의 흐름이 원활하지 못하여 집뇨계 (collecting system)가 확장된 상태를 말한다.

⁹

이 는 대략적으로 신생아 500명 중 1명에서 발생하며, 여 아에 비하여 남아에서 2배 많다. 요관방광이행부폐색 증은 원위부 요관 (distal ureter)에서 방광 (bladder)으로 들어가는 부위가 좁아진 상태를 말한다. 폐색으로 인 한 요관 확장을 동반하게 되므로 폐색성 거대요관 (obstructive megaureter)의 한 원인이기도 하는데, 남아 에서 흔하며 좌측에 흔히 발생한다.

¹⁰

3. 신생아 수신증의 초기 진단

1) 초음파검사 (ultrasonography): 초음파는 비침습적 이고 간단하게 시행할 수 있는 반면 요로계 이상을 비교적 명확하게 알 수 있도록 해주므로 신생아 수신 증의 원인 질환을 진단하는데 가장 기본이 되는 검사 이다. 초음파검사를 통해서 신우와 신배의 확장 정도, 신장의 크기, 신실질의 두께 및 반향 (echogenicity), 요

관 확장 여부, 방광의 모양과 두께 등을 관찰할 수 있 다.

초음파검사의 적용 범위로는, 산전 수신증이 있었 던 모든 환아에서는 출생 후 초음파검사를 시행할 것 을 추천한다 (Grade A recommendation). 검사의 시행시 기는, 산전에 심한 양측 수신증이 있었거나, 단일 신 장에 수신증이 있었던 경우, 산전에 양수의 양이 적었 던 경우 (oligohydramnios)에는 출생 후 바로 초음파 검 사를 시행할 것을 추천한다.

⁷

일반적으로 심하지 않은 산전 수신증의 경우, 생후 48-72시간 동안에는 신생아 에서 소변 생성이 적게 이루어져 수신증 정도가 더 감소되어 나타날 수 있으므로 이 시기에는 초음파 검 사를 시행하지 않는 것이 좋으며, 생후 7-30일에 시행 할 것을 추천한다.

^7,11

심한 일측성 수신증의 경우에는 생 후 가능한 빨리 퇴원 전 초음파검사를 시행하여 귀가 전에 상태를 파악하는 것이 권장된다. 이때 생리 적 탈수증에 의한 위음성 (false negative)을 고려하여야 한다.

초음파검사로 수신증의 단계를 구분할 수 있다. 신

생아 수신증은 신우와 신배의 확장 정도와 신실질 두

께를 기준으로 단계를 구분하며 일반적으로 사용되

는 기준은 Society of Fetal Urology (SFU)에서 제안한 것

으로서 Table 2와 같다.

^12,13

낮은 단계 수신증 (1, 2단

계)은 시간이 지날수록 자연 호전 가능성이 크지만,

높은 단계 (3, 4단계) 수신증은 신우요관이행부폐색증

과 같은 요로 폐색 가능성이 높은 것으로 알려져 있

다.

¹¹

신생아 수신증이 있는 경우 방광요관역류가 동

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Fig. 1. Evidence level and recommendation grade according to diagnostic flow-chart and test of neonatal hydronephrosis VUR: vesicoureteral reflux, US: ultrasound, VCUG: voiding cystourethrography, MAG3: mercaptuacetyltriglycine3 renal scan, DTPA: diethylenetriamene pentaacetate renal scan, SFU: Society of Fetal Urology.

반 가능성이 있으나 (8.5-15%), 수신증 단계와 방광요 관역류의 동반 가능성과는 상관 관계가 없는 것으로 알려져 있다.

^7,14

2) 배뇨중방광요도조영술 (voiding cystourethrography):

배뇨중방광요도조영술은 요도에 관을 삽입하여 시행 하여야 하는 비교적 침습적인 검사이지만, 방광요관 역류의 존재 여부와 단계를 평가하는데 필수적인 검 사이다. 또한 이를 통하여 방광과 요도의 모양을 평가 할 수 있으며 요도 판막 (urethral valve), 요관류 (urete- rocele), 방광 게실 (bladder diverticulum) 등의 질환의 진 단에도 도움을 준다.

후부요도판막과 같이 방광출구폐색이 의심되는 질 환에서는 출생 후 퇴원 전 배뇨중방광요도조영술 시 행을 추천한다.

¹¹

또한 양측의 심한 수신증, 방광 원위 부 폐색이 의심되는 경우에도 응급 배뇨중방광요도 조영술 시행을 추천한다. 요관의 확장, 중복 요관이 의심되는 경우, 초음파검사에서 방광의 에코와 모양 이 비정상적인 경우에는 응급은 아니더라도 가능한 한 배뇨중방광요도조영술을 시행할 것을 추천한다.

¹¹

초음파검사에서 SFU 1, 2 단계 수신증이 있는 경우 배 뇨중방광요도조영술을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 논란이 많다 (Grade D recommendation). 방광요관

역류의 유병률이 일반적인 소아에서는 1% 정도이지 만 수신증이 있는 경우 15% 정도라고 알려져 있으나, 낮은 단계 수신증에서 발견된 방광요관역류는 대부 분 낮은 단계이므로 그 임상적 중요성에 대해서는 의 문이 있다.

¹⁴

초음파검사에서 높은 단계 (4단계) 수신 증이 지속되는 경우 배뇨중방광요도조영술을 시행할 것을 추천한다 (Grade C recommendation).

⁷

이러한 경우 방광요관역류가 동반된다면 대부분 높은 단계인 경 우가 많다.

3) 이뇨성 신스캔 (diuretic renal scan): 최근 가장 널 리 받아들여지고 있는 요로 폐색의 정의는 ‘소변의 흐 름이 방해를 받는 상태로서, 치료가 늦어진 경우 신장 의 손상이 초래되는 경우’이다. DTPA와 MAG3와 같 은 이뇨성 신스캔은 요로 폐색의 진단과 더불어 상대 신기능을 평가하는데 유용한 검사이지만, 하나의 검 사만으로 요로 폐색 유무를 결정하는 것은 매우 어려 운 문제이다. 또한 영아 (infant)에서는 이뇨성 신스캔 결과만으로 요로 폐색을 결정하는 데에는 주의를 필 요로 한다.

^11,15

적용 범위로는, SFU 3, 4단계 수신증이 있는 환아가

배뇨중방광요도조영술 검사에서 방광요관역류가 발

견되지 않았다면 생후 4-6주에 이뇨성 신스캔 시행을

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고려해야 한다.

¹¹

이 시기 전에는 사구체여과율 (glo- merular filtration rate; GFR)이 낮으므로 이뇨성 신스캔 을 하더라도 정확하지 않다. 하지만 심한 수신증 환아 에서는 생후 4주 이전이라도 이뇨성 신스캔을 시행할 수 있다.

4) 그 외 검사방법: 수신증의 원인 중 이차적으로 신

우요관이행부 폐색을 유발하는 것으로는 교차하는 혈관 (crossing, aberrant vessel)이 요관을 누르는 경우가 흔하다. 이러한 진단을 위하여는 컬러도플러 초음파 (color Doppler ultrasonography)나 전산화 단층촬영 (computed tomography; CT), 자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI)이 필요할 수가 있다.

¹⁶

신우요 관이행부 폐색의 원인을 찾아 더 나은 치료방법을 선 택하고 더 나은 결과를 얻기 위해서 혈관전산화 단층 촬영 (CT angiography)이 도움이 될 수 있다.

¹⁷

4. 신생아 수신증의 추적 및 추가 진단 1) SFU 1, 2단계 수신증 환아

(1) 배뇨중방광요도조영술을 시행하지 않은 경우; 방

광요관역류의 동반 가능성은 존재한다. 전신성 요로 감염의 징후가 있거나 보호자가 명확한 진단을 원하 는 경우 배뇨중방광요도조영술을 시행한다.

¹⁸

6개월 후 추가 초음파 검사를 권유하기도 한다 (Grade C recommendation).

¹⁹

(2) 배뇨중방광요도조영술에서 방광요관역류가 동반

된 경우; 방광요관역류 진료 지침에 준하여 치료한다.

(3) 배뇨중방광요도조영술에서 방광요관역류가 동반

되지 않은 경우; 이 수신증은 임상적으로 중요하지 않

을 가능성이 높다. 6개월 후 추가 초음파 검사를 권유 하기도 한다 (Grade C recommendation).

2) SFU 3, 4단계 수신증 환아

(1) 배뇨중방광요도조영술에서 방광요관역류가 동반

된 경우; 방광요관역류 진료 지침에 준하여 치료한다.

(2) 배뇨중방광요도조영술에서 방광요관역류가 동반

되지 않은 경우; 주기적으로 초음파 검사를 시행하여

수신증의 변화를 관찰한다. 이뇨성 신스캔을 시행하 여 요로 폐색 여부를 알아보는 것도 추천한다 (Grade C recommendation). 초음파검사에서 수신증이 심하고 이뇨성신주사에서 명백한 폐색소견이 있을 때는 출 생 후 3, 6개월에 추적 초음파검사와 이뇨성 신스캔을 시행하며 검사시기는 수신증의 정도와 폐색의 정도 에 따라 달라질 수 있다.

신생아 수신증의 치료 1. 예방 항생제

산전 수신증이 있는 환아가 그렇지 않은 환아와 비 교하여 요로감염 발생률이 유의하게 높다고 알려져 있다.

²⁰

하지만 산전 수신증이 발견된 환아에서 산후 에 완전한 진단이 이루어지기까지 예방적으로 항생 제를 투여하는 것에 대하여는 논란이 많다 (Grade D recommendation). 일반적으로 방광요관역류 환아에서 예방 항생제가 요로감염을 예방할 것이라고 생각하 지만, 아직까지 구체적인 증거가 부족한 실정이다. 신 생아 (neonate)에서 주로 사용되는 예방 항생제는 amoxicillin (50 mg/일)이다. Trimethoprim-sultamatholxa- zole이나 nitrofurantoin도 흔히 사용되는 예방 항생제이 지만 2-3개월 이하 신생아에서는 가능하다면 사용하 지 않는 것이 좋다.

2. 신우요관이행부폐색증의 치료

증상이 없는 경우 주기적인 추적이 필요하다. 다만 가능하다면 동일한 조건에서 추적하는 것이 좋다. 증 상이 있는 경우 (반복적인 측복부 통증 또는 요로감염 등) 수술 적응증이 된다. 또한, 폐색이 있는 신장의 상 대 신기능 (relative renal function)이 40% 이하인 경우, 동일한 조건으로 시행하여 추적한 이뇨성 신스캔에 서 신장 기능이 5-10% 이상 감소한 경우, 초음파에서 신장 종축의 전후 길이가 증가한 경우, SFU 수신증 기 준 3단계 이상, 신실질이 더 얇아지는 등 수신증의 진 행이 명확히 관찰될 때 수술 적응증이 된다.

²¹

결 론

최근에 널리 보편화된 산전 초음파에 의해서 신우 요관이행부나 요관방광이행부 폐색에 의한 수신증의 진단이 늘고 있다. 꼼꼼하면서 반복적인 산후 관리가 신장기능의 저하를 초래하는, 수술적인 치료를 필요 로 하는 수신증의 폐색의 원인을 찾는데 꼭 필요하다.

수술적인 방법은 대부분 표준화되어 있고 좋은 임상 결과를 보인다.

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