2007 대한임상노인의학회 추계학술대회
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전립선비대증의 증세별 접근법
김 영 식
국민건강보험공단 일산병원 비뇨기과
전립선비대증 증상
전립선비대증의 증상은 폐색증상 혹은 배뇨증상(obstructive or voiding symptom)과 자극증상 혹은 저장증상 (irritative or storage symptom)으로 크게 나누어 볼 수 있다. 폐색증상에는 요주저(hesitancy), 약뇨(weak urinary stream), 간헐뇨(intermittency), 복압배뇨(abdominal straining voiding) 등이 있고, 자극증상으로는 빈뇨, 요절박 (urgency), 야간뇨(nocturia), 절박요실금(urge incontinence) 등이 있다. 전립선비대증으로 인한 양성전립선폐색 이 존재하는 경우 50∼75%에서 과민성방광이 동반되며, 폐색을 치료한 후에도 과민성방광이 38% 정도에서 지속된다. 또 다른 보고에 따르면 전립선비대로 인한 방광출구폐색 환자의 45% 정도에서 과민성방광이 존재하며, 55%만이 순수한 폐색환자로 보고하고 있다. 전립선비대증은 연령이 높을수록 발생률이 증가하 며 또한 과민성방광이 동반되는 경우도 증가한다. 또한 전립선비대증으로 인한 하부요로폐색이 심할수록 과민성방광의 발생률이 증가한다. 실제로 환자에게 빈뇨, 요절박과 같은 자극증상은 폐색증상보다도 더 큰 고통을 주는 것으로 환자를 치료할 때 반드시 이점을 고려하여야 하며, 전립선비대증 환자를 치료하는데 있어 과민성방광 약물을 사용하는 이유가 여기에 있다고 할 수 있다.
하부요로증상(LUTS)과 과민성방광(OAB) 그리고 전립선비대증과의 관계
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)는 1994년 영국의 Paul Abrams가 전립선증(prostatism)이라는 이전부터
사용되던 용어를 대체한 것으로 전립선의 크기 증가에 따른 방광출구폐색증상 뿐 아니라 배뇨근과 요도의
운동신경 및 감각신경의 기능장애로 인한 것까지 모두 포함하는 의미로 쓰이며, 남성뿐 아니라 여성에서
나타나는 여러 배뇨증상을 기술하는데도 사용하는 포괄적인 용어로 사용한다. 전립선비대증은 방광출구폐
색의 가장 흔한 원인이다. 그러나 장년기 이후 남성의 하부요로증상의 원인이 단지 전립선비대증으로 인한
방광출구폐색만은 아니다. 하부요로증상이 전립선비대증으로 인한 방광출구폐색뿐이라면 폐색을 해결하
면 증상이 개선되고 요류 속도가 개선되어야 하나 실제로는 그렇지 못한 경우가 많다. 방광출구폐색은 과민
성방광의 한 원인이 된다. 전립선비대증에 따른 하부요로증상을 호소하는 환자를 조사한 결과 방광출구폐
색이 없는 환자 중 40%가 불안정방광을, 31%가 방광수축장애를 장애를 보이고 11%에서는 두 가지 모두
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보인다고 한다. 실제 전립선비대증으로 인한 방광출구폐색 환자들이 호소하는 불편한 증상들, 특히 저장장 애 증상들은 대부분 전립선이 아닌 방광에서 기인한다. 전립선폐색이 과민성방광을 일으키는 기전은 아직 명확하지 않으나 배뇨근의 형태학 및 생리-약리학적 변화, 배뇨근의 대사변화, 하부요로를 지배하는 신경지 배변화 및 노화에 의한 영향 등이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 과민성방광의 전형적인 증상은 하루 8번 이상의 배뇨 횟수(frequency), 강하고 갑작스런 요의(urgency), 절박성요실금(urge incontinence) 등이 있다. 이런 증상은 배뇨근이 과활동하여 요저장기에 불수의적으로 방광이 수축하여 발생한다고 생각한다.
2001년 국제요실금학회에서는 요로감염이 없고 다른 명백한 병변이 없는 조건하에 절박성요실금의 유무와 관계없이 요절박 증상이 있으면서 빈뇨와 야간뇨가 동반된 경우를 과민성방광증후군(overactive bladder syndrome)이라 정의 하였다. 따라서 증상을 토대로 과민성방광을 진단할 수 있으며, 다만 이런 증상을 유발 할 수 있는 국소적 병변, 즉 방광종양, 요로감염, 결석, 간질성방광염 등이 없어야 한다. 과민성방광 환자는 신경학적 질환이 있을 수도 있고 없을 수도 있으며, 신경학적 원인이 없는 경우를 배뇨근불안정(detrusor instability)으로, 신경학적 원인이 있는 경우를 배뇨근과반사(detrusor hyperreflexia)로 정의한다.
과민성방광약물
1. 항무스카린제
무스카린수용체 길항제는 요절박, 빈뇨, 절박성요실금에서 가장 많이 사용하고 있는 약물이다. 무스카린 수용체는 방광의 비억제성배뇨근 수축뿐 아니라 정상적인 방광수축도 매개하기 때문에 항무스카린제는 배뇨근 수축력을 감소시킨다. 따라서 잔뇨량이 증가하고 경우에 따라서는 완전 요폐도 가능하다. 그러므로 항무스카린제는 방광출구폐색이나 배뇨근약화가 동반된 환자는 금기로 여겨졌다. 그러나 최근 과민성방광 이 동반된 양성전립선폐색 환자에서 항무스카린제를 사용한 경우에도 급성요폐와 같은 부작용이 없이 안 전하게 사용할 수 있다고 보고하고 있다. 현재 약효가 증명된 항무스카린제는 oxybutinin (Ditropan), propiverine (BUP-4), Trospium (spasmolyte), tolterodine (Detrusitol) 등 4종이다.
2. 알파차단제
알파차단제는 전립선 평활근의 알파1a수용체에 작용하여 방광출구폐색을 완화하고, 과민성방광에 대한 효과는 알파1d 수용체에 의해 매개된다고 알려져 있다. 알파차단제의 과민성방광에 대한 효과는 방광이 아닌 대뇌나 척수단계에 작용하는 것으로 추정한다. 그러나 방광자극증상에 대한 알파차단제의 효과는 크 지 않다.
3. 병용요법
비록 몇몇 보고에서 전립선비대증으로 인한 방광출구폐색 환자에서 항무스카린제의 안정성을 말하고
있으나, 임상적으로 많은 전립선비대증 환자가 항무스카린제를 복용한 후 배뇨곤란을 호소하고 급성요폐를
경험하는 경우가 관찰되고 있다. 따라서 현시점에서 전립선비대증으로 방광출구폐색이 동반된 과민성방광
환자에서 항무스카린제 단독투여는 폐색을 악화시킬 위험이 있는 것으로 보인다. 반면에 알파차단제 단독
으로 치료하는 경우는 폐색증상은 호전되지만 방광자극증상에 대해서는 효과가 적다. 이러한 이유로 항무
스카린제와 알파차단제의 혼합요법은 이론적으로 방광자극증상과 폐색증상 모두를 호전시킬 수 있다. Saito
등은 tamsulosin과 propiverine 병합요법을 시행한 군과 tamsulosin 단독요법을 시행한 군의 치료효과를 비교하
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여, tamsulosin 단독요법군보다 혼합요법군에서 빈뇨, 야간빈뇨, 요절박, 절박요실금이 더 호전되었었으며, 잔뇨량이나 최대요속의 차이는 없었다고 하였다. 이 연구는 과민성방광이 동반된 양성전립선폐색 환자에서 항무스카린제와 알파차단제의 혼합요법이 폐색증상의 악화 없이 방광자극 증상을 호전시킬 수 있음을 보 여주고 있다. 따라서 전립선비대증 환자를 치료할 때 우선 알파차단제로 방광출구폐색을 먼저 해결하고, 알파차단제 투여 후에도 방광자극증상이 지속되는 경우에는 항무스카린제를 병용투여 하는 것을 고려해보 는 것이 바람직 할 것으로 생각된다.
4. 노인환자에서 항무스카린 약물 투여 시 고려해야 할 사항
노인 환자의 경우 배뇨와 배변 장애를 일으키는 여러 요인을 가지고 있는 경우가 많아 과민성방광 치료 시 이러한 점을 항시 고려하여야 한다. 항무스카린제는 과민성방광을 치료하는 일차약제이나 항콜린성 부 작용으로 인하여 사용이 제한된다. 특히 이러한 부작용은 노인들에게서 더 빈번한 것으로 알려져 있다.
예로 침분비가 감소하면 충치의 위험이 더 높아지고, 거동이 불편한 환자의 경우는 변비가 더 심하게 나타 나기도 한다. 시야장애는 낙상과 골절위험을 높이고, 인지장애는 치매로 오인되기도 한다. 중추신경의 콜린 성 신경계는 기억과 인지기능에 관여하기 때문에 항무스카린제 사용은 인지장애 및 치매증상을 악화시킬 수 있다. 따라서 치매가 있는 환자의 경우는 항무스카린제 사용시 주의를 하여야 한다.
결론적으로 과민성방광은 노인에게서 유병률이 높은 질환으로 노인의 과민성방광 약물 사용 시 부작용 발생에 항시 주의를 요하며, 항무스카린제를 사용할 경우에는 치료효과를 보이는 최소 용량을 사용하도록 하고 부작용이 발생하는지 세심하게 관찰하여야 한다.
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