한국보건의료기술평가학회 > 학회지 > 국내 의약품 경제성평가의 연구 방법과 활용에 대한 고찰

J Health Tech Assess 2014;2(2):83-92 ISSN 2288-5811

서 론

경제성평가는 한정된 자원의 효율적 사용을 위해 비용과 효과를 비교하는 도구이며, 다양한 정책 분야에서 합리적 의 사결정을 위하여 활용되고 있다. 한국에서 의약품 분야의 경 제성평가 표준 가이드라인은 2006년 6월에 발표되었다. 당 시에는 경제성평가 자료가 보험의약품의 급여 목적으로 요 구되지 않았고, 경제성평가에 대한 인식과 경험이 부족하여 제한적으로 사용되었다. 하지만 약제비적정화방안 시행으로 2007년부터 신약의 등재에 경제성평가 자료가 활용되면서 경제성평가에 대한 인식과 제도가 급변하였다. 제약사는 허 가와 더불어 급여 과정에서의 경제성평가를 중요한 신약개 발의 단계로 인식하기 시작하였으며, 제도적으로 약제급여 평가위원회 산하 전문위원회인 경제성평가 소위원회가 구성 되어 제출 자료의 평가가 보다 체계화되었다. 또한 2011년

『의약품 경제성평가 지침』이 개정되고, 『체계적 문헌고찰 지 침』, 『임상적 유용성 평가를 위한 간접비교 수행단계별 자료

제출 지침』이 발간되었다.

경제성평가 연구는 크게 이론과 실제에 관한 연구로 구분 할 수 있다. 전자에는 경제성평가의 개념, 방법 및 평가에 대 한 연구가 포함되며, 후자에는 실제적으로 이론을 활용하여 의약품 등의 경제성을 판단하기 위한 연구가 포함된다. 또한 후자에는 허가 당국에 자료 제출을 위하여 수행된 연구도 포 함될 수 있다.

경제성평가 연구의 평가와 관련된 선행연구로는 최 등,¹⁾ Lee 등,²⁾ Choi와 Sullivan³⁾ 연구가 있다. 최 등¹⁾은 2002년까 지 국내에 발표된 20편의 의약품 비용-효과 논문을 분석하 였다. 이들은 국내 의약품 경제성평가 연구의 전반적인 규모 를 파악하고 기본적인 구성요소들을 기술하였다. 2002년 당 시 약제전문평가위원회에서 심의한 의약품 중 신약이 42품 목, 복제의약품을 포함하면 1,783품목이었음을 고려할 때, 20 편의 의약품 경제성평가 연구는 당시 경제성평가가 매우 제 한적으로 이루어졌음을 보여준다. Lee 등²⁾은 보건의료 전체 분야의 경제성평가를 연구대상으로 비용 추정에 중점을 두

Review of Pharmaceutical Economic Evaluation Studies in Korea

Kyung-Bok Son, MPH and Tae-Jin Lee, PhD

Graduate School of Public Health, Seoul National University, Seoul, Korea

국내 의약품 경제성평가의 연구 방법과 활용에 대한 고찰

서울대학교 보건대학원

손 경 복·이 태 진

Received May 5, 2014 Accepted September 26, 2014 Address for Correspondence:

Tae-Jin Lee, PhD

Graduate School of Public Health, Seoul National University, 1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul 151-742, Korea Tel: +82-2-880-2726 Fax: +82-2-745-9104 E-mail: tjlee@snu.ac.kr

Objectives:

Methods:

Results:

Conclusion:

Key Words

Review Article

JoHTA

고 평가하였다. 한편 최 등¹⁾과 Lee 등²⁾의 연구가 다소 양적 인 면을 중심으로 경제성평가 연구를 평가하였다면 Choi와 Sullivan³⁾은 경제성평가의 질적 측면과 경제성평가를 활용 한 의사결정시 고려해야 하는 사항을 제시하였다. 이상의 선 행연구에 근거할 때, 2005년까지 경제성평가 연구는 양적 및 질적 준비기간으로 볼 수 있다. 또한 2006년 6월 발표된 가이드라인도 국내 현실보다는 외국 현황과 이론적 배경에 근거하여 국내 현실을 충분히 반영하지 못하였다.⁴⁾ 이 밖에 도 이의경과 고숙자⁵⁾는 국내 제약기업과 대학의료기관을 대 상으로 의약품 경제성평가 실태조사를 실시하여 경제성평가 수행 현황과 과정상의 문제점을 파악하였으며, 신상진 등⁶⁾ 은 체계적 문헌 고찰을 통하여 질병비용 및 경제성평가 비 용 산출 시 관련된 쟁점들을 파악하였다.

이번 연구는 의약품 경제성평가의 연구 방법과 활용에 대 한 연구로, 경제성평가가 정책적으로 활용되기 시작한 2007 년 1월 이후 현재까지 한국에서 발표된 의약품 경제성평가 연구를 분석하고 평가하는 것을 목적으로 한다. 분석은 경제 성평가의 연구 구조, 연구 과정, 연구 결과를 중심으로 이루 어졌다. 연구 과정 분석에서는 『의약품 경제성평가 지침』을 중심으로 연구가 지침에 부응하여 이루어졌는지를 알아보았 고, 이를 통하여 현재의 경제성평가 연구의 현황 및 방법 등 을 파악하고자 하였다. 또한 실제 연구와 부응하지 않은 지 침의 내용을 파악하고, 이를 향후 『의약품 경제성평가 지침』

의 개정 시 고려해야 할 요소로 제안하였다. 더불어 경제성평 가 연구에서 발생할 수 있는 국내 자료원의 가용성 문제, 비 교 대상의 적절성 문제, 임계값 설정의 필요성 혹은 일관성 의 문제 등을 고찰 부분에서 논의하였다.

연구 방법

2007년부터 현재까지 한국에서 발표된 의약품 경제성평 가 논문을 『체계적 문헌고찰 지침』을 참고하여 4개의 전자 데이터베이스(KoreaMed, 한국교육학술정보원, 한국학술정 보, KMbase)에서 검색하였다. 검색은 2014년 2월에 실시하였 다. 검색어는 경제성평가(economic evaluation), 비용-효과 (cost-effectiveness), 비용-효용(cost-utility)이었다. 이 밖에 도 선정된 문헌의 참고문헌을 확인하여 전자 데이터베이스 에서 누락된 문헌을 검색하였다. 우선 제목과 초록을 참고하 여 50개의 문헌을 선정하였으며, 본문을 읽고 최종으로 31개 의 문헌을 선정하였다.^a) 한편 학위논문이 학술지에 발표된 경우는 학위 논문을 분석 대상으로 선정하였다. 구체적인 선

정기준은 다음과 같다.

- 의약품(백신 제외)을 대상으로 할 것 - 경제성평가 문헌비교 연구가 아닐 것 - 경제성평가 모형을 명시적으로 제시할 것

- 비용과 효과에 대한 자료원을 명시적으로 기술하고, 자 료의 사용이 적절할 것

최종적으로 선정된 31개의 문헌(부록 1)을 연구 구조, 연 구 과정, 연구 결과에 따라 분석하였다. 연구 구조의 하위 항 목으로는 수행하는 기관, 재원, 등재 여부 관련 의약품의 특 징을 선정하였다. 연구 과정의 하위 항목으로는 『의약품 경 제성평가 지침』을 참고하여 분석관점, 분석기간, 분석기법, 모형 구축, 비교대상 선정, 자료원, 형평성 고려 여부 등을 선정하였다. 연구 결과의 하위 항목으로는 결과물의 표현과 기술의 적절성, 결과의 해석 및 판단 기준을 선정하였다.

분석 결과

　 연구 구조

최종적으로 선정된 31편의 경제성평가 연구를 연도별로 분류하면 2007년 1편, 2008년 4편, 2009년 7편, 2010년 7편, 2011년 5편, 2012년 7편이었다. 선정된 논문의 구조적 특징 을 제시한 것이 표 1이다. 6편의 논문은 학술지에 발표되었 으며, 25편의 논문은 학위논문이었다. 학위논문은 2편을 제 외하고는 모두 석사학위 논문이었다. 연구비 지원을 명시한 연구는 3편으로 이들은 모두 학술지에 발표되었으며, 외국 계 제약회사의 지원을 받았다. 이 연구들은 각각 경제성평가 를 수행한 의약품이 매우 비용효과적이고, 우월한 대안이며, 효과와 비용이 모두 높다는 결론을 도출하였다.

경제성평가 대상 의약품을 등재 이전의 의약품과 등재 이 후의 의약품으로 구분하였을 때, 등재 이전의 의약품을 대상 으로 한 연구는 5편, 등재 이후의 의약품을 대상으로 한 연구 는 26편이었다. 즉 대부분의 연구가 등재 이후의 의약품을 대 상으로 하고 있었다. 등재 이후의 의약품을 대상으로 한 26편 의 연구 중, 5편의 연구는 기존 약물군에서 가장 많이 사용되 는 의약품을 대상으로 하였으며, 8편의 연구는 가이드라인에 포함된 약물군 평가를 목적으로 수행되었다. 이는 경제성평 가가 등재 이전의 의약품뿐만 아니라 기등재의약품 평가에 서도 활발하게 사용되고 있음을 보여준다.

　 연구 과정

선정된 논문의 분석 과정을 제시한 것이 표 2이다. 경제성 평가를 수행한 31편의 연구 중, 27편이 사회적 관점에서 이 루어졌다. 이 가운데 2편은 사회적 관점과 함께 보건의료전

a)

선정기준에 부합하지 않은 연구는 부록 2. 분석제외 연구에 제시

하였다.

달체계 관점을, 또 다른 2편은 보험자 관점을 함께 적용하였 다. 이 밖에 보험자 관점만 적용한 연구 3편, 의료적 관점의 연구 1편이 있었다. 사회적 관점 중 6편은 제한적 사회적 관 점임을 명시하였는데, 생산성 손실비용을 분석에서 제외한 것을 근거로 제한적 사회적 관점이라는 용어를 사용하고 있 었다. 하지만 실제 분석과정에서 제한된 사회적 관점과 사회 적 관점의 차이는 존재하지 않았다.

분석기간과 관련하여, 『의약품 경제성평가 지침』에서는 주요한 임상 결과를 확인할 수 있을 정도로 분석기간을 충분 히 길게 할 것을 권장하고 있다. 본 연구에 포함된 논문은 1년 미만이 5편, 1년 이상 10년 미만이 14편, 10년 이상 20년 미만 이 4편, 30년 이상이 8편으로 10년 미만의 연구가 상당수 존 재하였다. 또한 30년 이상의 연구 중 2편은 전생애를 분석기 간으로 설정하였다.

구체적 분석기법은 비용-효과 분석만을 수행한 연구가 8 편, 비용-효용 분석만을 수행한 연구가 6편, 비용-효과 분석 과 비용-효용 분석을 모두 수행한 연구가 15편, 비용최소화 분석이 2편이었다. 비용-효용 분석을 수행한 연구들이라 하 더라도 연구 제목은 비용-효과 분석으로 표현하고 있었다. 한 편 31편의 연구 중, 15편은 결정수형을 사용하였고, 16편은 마르코프(Markov) 모형을 사용하였다.

의약품 경제성평가의 비교대상(comparator)으로는 의약 품이 22편, 부가요법(add-on)이 5편, 기타 4편이었다. 기타에 는 risk factor를 고려한 의약품 사용, 동일 의약품의 연속요 법 및 간헐요법의 사용 등이 있었다. 의약품을 비교대상으로 한 연구(22편)가 제시하고 있는 비교대상 선정 기준은 가장 많이 사용되는 의약품(9편), 동일한 가이드라인에 포함되는 의약품(5편), 같은 계열에 포함되는 의약품(4편), 다른 계열 의 의약품(1편), 현재 사용하고 있는 의약품(1편)이었다. 이 밖에도 허가 적응증, 교과서, 가이드라인, 전문가의견, 시장점 유율을 모두 고려했다고 제시한 연구와 병합요법을 대상으 로 한 연구가 각각 1편씩 있었다. 비교대상 의약품의 가격으 로는 1편을 제외하고 모두 가중평균 가격을 사용하였다. 가 중평균 가격을 사용하지 않은 연구는 가격에 대한 내용을 구 체적으로 명시하지 않았다.

경제성평가에서 자료원은 비용과 효과를 추정할 목적에 서 사용하며, 경우에 따라서는 질병에 관한 자료가 필요하다.

자료를 검색하기 위한 방법을 제시하는 것은 연구의 재현성, 신뢰도를 확보하기 위하여 필요하다. 하지만 7편의 연구는 국내 및 해외 데이터베이스 검색의 구체적 방법(데이터베이 스, 검색어)을 명시하지 않았다. 2편은 해외 데이터베이스 검 색에 대한 내용만을 기술하였다. 주로 사용하는 해외 데이터 베이스는 Medline으로, 데이터베이스를 명시한 모든 논문은

기본적으로 Medline을 활용하고 있었다. 『체계적 문헌고찰 지침』에서 제시한 전자 데이터베이스인 Medline, EMBASE, The Cochrane Central Register of Controlled Trials를 모두 이용한 연구는 3편에 불과하였다. 또한 『체계적 문헌고찰 지 침』에서는 국내 데이터베이스로 4개의 웹 사이트 검색(Ko- reaMed, 한국교육학술정보, 한국학술정보, KMbase)을 권고 하고 있는데, 이들 모두를 검색한 연구는 존재하지 않았다.

일부 연구는 위에서 제시한 웹 사이트 이외에도 의학연구정 보센터(MedRIC), 국가과학기술정보센터(NDSL) 데이터베 이스를 다양하게 사용하고 있었다.

문헌 검색 이후에는 분석에 최종적으로 사용할 자료원을 선정하는 작업이 필요하다. 『의약품 경제성평가 지침』에서는 어떤 문헌을 포함하고, 어떤 문헌을 배제할 지를 결정하는 기준을 자료 선정 작업이 시작되기 전에 미리 제시하고, 최종 선정된 자료에 대해서는 일정한 양식으로 자료에 대한 질 평 가를 실시해야 함을 명시하고 있다. 31편 중 22편의 연구는 선정 기준을 사전에 제시하였으나, 질 평가를 수행한 연구는 3편에 불과하였다. 『의약품 경제성평가 지침』에서는 비용과 결과의 원천이 되는 자료의 질에 대한 정보는 의사결정자의 현명한 판단에 도움을 줄 수 있다고 제시하고 있지만, 대부분 의 연구가 질 평가와 관련된 부분을 주요한 내용이 아닌 선정 기준으로 대체될 수 있는 것으로 인식하고 있었다. 실제 질 평가를 수행한 3편의 연구 중 1편의 연구는 선정기준을 만족 한 것을 확인하는 작업을 질 평가 작업으로 간주하였다.

경제성평가와 관련된 자료는 크게 질병, 효과, 효용, 비용 으로 나눌 수 있다. 질병 자료는 결정수형 모델에서는 사용할 가능성이 적으나, 마르코프 모델에서는 전이확률 등의 자료 를 추출하기 위해서 필요하다. 질병 자료를 사용한 22편의 연 구 중 3편의 연구는 국내자료를, 7편의 연구는 해외자료를, 12편의 자료는 국내와 해외자료 모두를 사용하였다. 그러나 국내와 해외자료를 모두 사용한 연구는 대체적으로 해외자 료를 주로 이용하고 국내자료를 부수적으로 활용하였다. 효 과의 경우 국내자료만을 이용한 연구는 없었다. 22편의 연구 는 해외자료를, 9편의 연구는 국내자료와 해외자료를 모두 이용하였다. 효용의 경우 3편의 연구가 국내자료를, 16편의 연구가 해외자료를, 2편의 연구가 국내와 해외자료 모두를 사 용하였다. 한편 비용은 모든 연구가 국내자료를 활용하였다.

비용 항목의 경우 연구 포함 범위에 있어서 연구자간 편 차가 큰 항목은 환자 및 가족(또는 간병인) 비용과 생산성손 실 비용이었다. 환자 및 가족 비용에는 이론적으로 교통비, 시간비용, 간병비용이 포함된다. 하지만 연구에 따라 포함하 는 내용은 상이하였다. 13편의 연구는 교통비만을 포함하였 고, 5편의 연구는 교통비와 시간비용을 포함하였다. 5편의

연구는 교통비와 간병비용을 포함하였으며, 1편의 연구만이 교통비, 시간비용, 간병비용을 모두 포함하였다. 한편 생산 성손실 비용을 실제 분석에 포함한 연구는 5편이었으며 모두

인적자본접근법(human capital approach)으로 생산성손실 비용을 추정하였다.

『의약품 경제성평가 지침』은 분석과정에서 형평성과 관련

Table 1. Characteristics of research structure of Korean economic evaluation studies

Criteria Types Number (%) Paper ID

Publication types (n=31) Dissertation

Master 23 (74%) The others

Ph.D. 2 (6%) 5, 11

Published in journal 6 (19%) 6, 12, 13, 17, 18, 31

Financial support from company (n=31) Yes 3 (10%) 6, 18, 31

No 28 (90%) The others

Time of research with regard to decision Before decision on reimbursement 5 (16%) 1, 9, 18, 25, 27 on reimbursement of study drugs (n=31) After decision on reimbursement 26 (84%) The others Table 2. Characteristics of research process of Korean economic evaluation studies

Criteria Types Number (%) Paper ID

Perspectives (n=31) Social 23 (74%) The others

Payer 3 (10%) 8, 21, 31

Provider 1 (3%) 11

Social & health system 2 (6%) 3, 15

Social & payer 2 (6%) 10, 17

Time horizon (n=31) <1 year 5 (16%) 1, 8, 15, 18, 25

1≤, <10 years 14 (45%) The others

10≤, <20 years 4 (13%) 5, 12, 14, 33

30≤ years 8 (26%) 6, 10, 11, 19, 21, 24, 28, 30

Study type (n=31) Cost-effectiveness 8 (26%) The others

Cost-utility 6 (19%) 18, 24, 26, 28, 30, 31

Cost-effectiveness & cost-utility 15 (48%) 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 19, 21, 23, 25, 27, 29

Cost-minimization 2 (7%) 13, 20

Study model (n=31) Decision tree 15 (48%) 1, 2, 3, 4, 8, 10, 13, 15, 17, 18, 20, 25, 29, 30, 31

Markov model 16 (52%) The others

Comparators (n=31) Drug

Other drug 22 (71%) The others

Add-on therapy 5 (16%) 9, 10, 11, 14, 26

Others 4 (13%) 4, 21, 24, 30

Literature selection Yes 22 (71%) The others

criteria (n=31) No 9 (29%) 6, 10, 11, 12, 14, 15, 21, 27, 31

Disease data (n=22) Domestic data 3 (14%) 3, 14, 20

Overseas data 7 (32%) 5, 6, 9, 12, 15, 27, 30

Both 12 (55%) 10, 11, 16, 17, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28

Effectiveness data Domestic data 0 (0%) –

(n=31) Overseas data 22 (71%) The others

Both 9 (29%) 3, 11, 16, 17, 18, 19, 22, 26, 28

Utility data (n=21) Domestic data 3 (14%) 5, 23, 26

Overseas data 16 (76%) 4, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 18, 19, 24, 25, 27, 29, 30, 31

Both 2 (10%) 21, 28

Cost data (n=31) Domestic data 31 (100%) All

Equity consideration Yes 1 (3%) 4

(n=31) No 30 (97%) The others

Budget impact analysis Yes 0 (0%) –

(n=31) No 31 (100%) All

하여 어떤 가정을 하였는지를 기술하고 신청 약의 급여 결정 으로 혜택을 받게 되는 집단을 구체적으로 기술할 것을 명시 하였다. 하지만 이를 명시적으로 기술한 연구는 거의 없었다.

다만 후자는 분석대상 인구집단의 항목에서 일부 언급되었 는데, 여기에서도 지침이 요구하고 있는 급여 대상 인구집단 의 인구학적, 사회경제적 특성을 기술한 연구는 없었다. 한 편, 31편의 연구에서 형평성을 직접적으로 언급한 연구는 1편 에 불과하였다. 이 연구는 신청 약이 기존 표준요법에 실패 하거나 기존 요법을 쓸 수 없는 환자에 적절하다는 결론을 도 출하면서 기존 치료에 실패한 환자, 금기인 환자, 삶의 질 하 분위 환자의 형평성을 고려하여 신청약을 사용할 수 있다고 제시하였다. 이상의 내용을 고려할 때, 현재까지의 경제성평 가 연구는 형평성과 관련한 내용을 충분히 포함하지 못하고 있는 것으로 볼 수 있다.

또한 『의약품 경제성평가 지침』은 재정영향 분석과 관련 하여 보험재정에 미치는 영향을 약제비, 병용 투여되는 의약 품이나 시술, 대체되는 의약품이나 시술의 재정지출을 추정 하여 제시할 것을 요구하고 있다. 이를 위해서는 환자규모, 신 청의약품의 사용량, 기존의약품의 대체 정도에 관한 자료가 필요하다. 하지만 31편의 연구 중 관련된 자료를 제시하고 보험재정에 미치는 영향을 분석한 연구는 존재하지 않았다.

　 연구 결과

선정된 논문의 연구 결과를 제시한 것이 표 3이다. 5편의 연구가 결과지표로 연장된 수명(life year gained, 이하 LYG) 을, 14편의 연구가 질 보정 수명(quality-adjusted life years, 이하 QALY)을, 7편의 연구가 두 가지 지표를 모두 사용하였 다. 또한 비용-효용 분석을 수행한 연구는 모두 QALY를 최 종지표로 선정하였다. 이 밖에도 대상 질환에 따라 요절박 횟 수 감소, 배뇨 횟수 감소, 안정화 일수, 통증 소실일, 골절회피 횟수 등의 결과지표가 사용되었다. 비용최소화 분석을 제외

한 모든 연구는 분석결과를 점증적 비용-효과비(incremental cost-effectiveness ratio, 이하 ICER)로 제시하였다.

경제성평가에서 어떠한 안이 다른 대안보다 우월하거나 열등하다면 결정은 간단하다. 실제로 7편의 연구에서는 우 월한 안이 도출되었다. 하지만 우월한 안이 도출되지 않았다 면, 경제성평가 결과 해석을 위해서는 임계값(threshold)이 필요하다. 14편의 연구에서 임계값을 구체적으로 제시하였는 데, 7편의 연구는 WHO의 기준,⁷⁾ 3편의 연구에서는 20,000,000 원/QALY, 다른 연구에서는 각각 30,000,000~40,000,000원/

QALY, 25,000,000원/QALY, 15,000,000~20,000,000원/

QALY, 10,880,000원/LYG를 임계값으로 제시하였다. 임계 값을 30,000,000~40,000,000원/QALY로 제시한 연구는 분 석결과가 35,292,823원/QALY로 나왔는데, 단순하게 임계값 을 30,000,000원/QALY로 설정할 경우 비용효과적이지 않고 40,000,000원/QALY로 설정할 경우 비용효과적이라고 제시 하였다. 또한 1편의 연구는 임계값을 구체적인 수치가 아닌 통 상적인 임계값으로 모호하게 제시하였다. 이 연구에서는 ICER 가 15,610,467원/QALY인 의약품을 비용효과적인 것으로 판단하였다. 임계값을 구체적으로 제시한 상당수의 문헌에 서도 사용한 임계값의 명확한 근거를 제시하지 않았다.

고 찰

2006년 12월 약제비적정화방안 도입 이후 의약품 등재 결 정에서 경제성평가가 미치는 영향은 매우 증가하였다. 이에 반해 경제성평가를 위한 방법이나 결과의 해석 등과 관련해 서는 연구자 간 적지 않은 차이가 관찰되었다. 본 연구는 2007 년 이후 국내에서 출판된 경제성평가 연구를 대상으로 주요 연구 방법과 결과 제시에 초점을 맞추어 살펴보았다. 하지만 해외 저널에 출간된 국내 의약품 경제성평가 연구를 포함하 지 않았기 때문에 본 연구의 결과를 일반화하는 데는 한계

Table 3. Characteristics of research outcomes of Korean economic evaluation studies

Criteria Types Number (%) Paper ID

Outcomes indicator (n=31) LYG 5 (16%) 2, 9, 16, 17, 22

QALY 14 (45%) The others

LYG & QALY 7 (23%) 5, 7, 10, 12, 14, 19, 27

Other 5 (16%) 1, 3, 8, 13, 20

Threshold (n=31) WHO 7 (23%) 2, 9, 12, 19, 22, 23, 27

30,000,000–40,000,000 won/QALY 1 (3%) 21

25,000,000 won/QALY 1 (3%) 6

20,000,000 won/QALY 3 (10%) 10, 28, 30

15,000,000–20,000,000 won/QALY 1 (3%) 24

10,880,000 won/LYG 1 (3%) 14

No explicit threshold 17 (55%) The others

가 있다. 이하에서는 경제성평가를 위한 자료원의 문제, 비교 대상 선정의 문제, 임계값과 경제성평가 결과 해석의 문제를 중심으로 고찰하였다.

경제성평가를 위한 자료 중 효과와 효용의 경우 국내 자료 의 사용이 여전히 낮은 수준인 것으로 나타났다. 경제성평가 제도 도입 전에 국내의 질병 자료, 효과 자료, 효용 자료 등이 부족하여 제도를 도입하기 어렵다는 견해가 있었다. 이의경 과 고숙자⁵⁾는 경제성평가를 수행하였거나 수행할 가능성이 높은 19개 기관을 대상으로 경제성평가 수행 현황과 문제점 을 파악하였는데, 임상문헌을 검색, 수집해야 하는 과정에서 국내 환자를 대상으로 한 자료가 미흡하다는 점(45.7%)이 주 로 제시되었다. 이번 연구에서 국내 효과 자료를 사용한 연 구는 전체 31편 중 9편(29%)에 불과하였다. 또한 국내 효과 자료만을 사용한 연구는 1편도 존재하지 않았다. 이는 1996 년부터 2004년 2월까지 출간된 23개의 경제성평가 논문을 평가한 Choi와 Sullivan³⁾의 연구에서 나타난 국내 자료 사용 연구 비율(63.6%)보다 훨씬 낮은 수치이다. 이번 연구에서는 앞에서 제시한 선정기준에 부합하는 연구만 분석 대상으로 하였기 때문에 이러한 수치를 직접적으로 비교하여 국내 자 료의 가용성 개선을 파악하는 것은 다소 무리가 있다. 하지 만 효과 자료원에서 국내 자료를 사용한 연구가 차지하는 비중이 여전히 낮기 때문에 국내 자료의 확충이 필요할 것 으로 보인다.

효용 자료원에서도 국내 자료를 사용한 연구가 차지하는 비중은 24%로 낮게 나타났다. 효용 자료와 같이 다른 나라의 선호도를 국내에 그대로 적용할 수 있는지의 여부는 경제성 평가의 주요 쟁점 사항이다. 대체로 선호도는 문화적, 정치적 요인에 따라 차이가 뚜렷하기 때문에 다른 나라의 자료를 일 반화하는 것은 상당 부분 불확실성을 포함하는 것으로 여겨 진다.⁷⁾ 대부분 국가의 지침에서는 외국인을 대상으로 산출 된 선호도를 내국인에게 적용하는 것에 대한 우려를 제기하 면서 외국값보다 국내값을 선호한다고 명시하고 있다.⁴⁾ 우 리나라의 『의약품 경제성평가 지침』 또한 국내의 대표성 있는 일반 대중으로부터 산출된 효용을 선호한다고 명시하고 있다.

한편, 경제성평가는 신약의 급여 및 가격 결정뿐만 아니라 기등재의약품의 가격 및 급여 결정에도 활용될 수 있다. 실제 로 31편의 문헌 중 등재 이후의 의약품을 대상으로 한 연구 가 26편(84%)이었다. 기등재의약품의 경제성평가는 신약과 의 형평의 원칙, 신약의 비용-효과성을 파악하기 위한 기준 의 원칙에 의하여 필요하다.⁸⁾ 『의약품 경제성평가 지침』에서 는 비교대상을 선정함에 있어 비교할만한 등재 의약품이 있 는 경우 이들 중 가장 많이 사용되는 것을 비교대상으로 한다 고 명시하고 있다. 실제 이번 연구에서도 의약품을 비교대상

으로 선정한 22편의 연구 중 9편(41%)이 비교 대상 선정기준 으로 가장 많이 사용되는 의약품을 제시하였다. 하지만 선행 연구에 의하면 실제 우울증 치료 약제에서는 가장 열등한 대 안의 시장 점유율이 매우 높은 것으로 나타났는데, 이는 가장 많이 사용되는 의약품이 비용효과적인 대안, 즉 적절한 비교 대상이 아닐 수도 있음을 보여준다.⁹⁾

원칙적으로 ICER를 계산할 때는 주어진 임계값에서 비용 효과적인 것으로 간주되는 대안과 비교하는 것, 즉 효율 경 계선(efficiency frontier) 상의 대안과 비교하는 것이 바람직 하나, 실제 기등재의약품의 비용-효과성은 파악하기 어렵기 때문에 대부분의 가이드라인은 비교가능한 기등재의약품들 중 널리 사용되는 것을 비교 대상으로 권고하고 있다. 하지만 경제성평가에서 비교대상의 선정은 결과의 해석에 있어 매 우 중요하며, 그 결과를 ICER로 제출하는 경우 비교 대상에 따라 값이 달라질 수 있기 때문에 신약 등재의 합리적인 의 사결정을 위해서라도 기등재의약품의 비용-효과성에 대한 자료가 확보되어야 한다. 이러한 맥락에서 의약품 경제성평 가가 비용효과적이지 않은 신약의 등재를 제한하는 역할뿐 만 아니라, 비용효과적이지 않은 기등재의약품의 퇴출을 촉 진하는 역할을 할 필요가 있다.

ICER의 임계값이란 QALY 혹은 효과 지표 1단위 증가에 대한 사회의 최대 지불의사를 의미한다. ICER의 임계값을 정하는 방법으로는 임의로 설정하는 방법, 과거 의사결정 경 험으로부터 임계값을 추론하는 방법, 조사를 통해 설정하는 방법이 있다.¹⁰⁾ 주요 국가의 ICER의 임계값은 단일 값보다 는 범위 값으로 제시되고 있다. 가령, 영국의 National Insti- tute for Clinical Excellence(이하 NICE)는 임계값으로 20,000~30,000 파운드/QALY를, 호주의 Pharmaceutical Be- nefit Advisory Committee(PBAC)은 42,000~76,000 호주 달 러/LYG를, 캐나다는 20,000~100,000 캐나다 달러/QALY를 사용한다고 알려진 바 있다.¹¹⁾ 그런데 이러한 수치는 과거 의사결정 경험으로부터 추론된 것이다. 예를 들어, Towse 등¹²⁾ 은 영국 NICE의 급여결정 결과를 분석하여 임계값을 20,000~

30,000 파운드/QALY로 추론한 바 있다.

우리나라는 국가적으로 명시적인 임계값을 제시하고 있지 않다. 본 연구의 대상 논문의 경우에도 WHO의 기준을 사용 한 일부 연구 외에는 대부분 임계값을 임의로 가정한 후 해 당 의약품의 비용-효과성을 평가하였다. 임계값의 명시적인 제시는 비용-효과성을 판단할 수 있는 기준의 제시라는 측 면에서 의사결정의 불확실성과 이해당사자의 갈등을 줄일 수 있다. 하지만 다양한 치료법에 공통적으로 적용될 수 있 는 기준을 제시하는 것이 가능한지에 대한 의문이 연구자 사 이에서 있어왔다.¹³⁾ 이의경과 고숙자⁵⁾의 연구에서는 경제성

평가 결과 해석 단계에서의 문제점으로 다른 경제성평가와 비교하기 위한 데이터베이스가 없다는 것(37.1%)과 결과 해 석을 위한 임계값이 없다는 점(20%)이 제시되었다. 임계값 이 없다는 점은 연구기관(전체 10명 중 1명)보다 제약회사 (전체 25명 중 6명)에서 주로 제시되었다.

자의적인 임계값 설정에 따른 결과 해석의 불확실성을 줄 이기 위해 임계값을 일정한 범위로 제시할 필요성이 조심스 럽게 제기되고 있다. 단일 값으로 제시된 임계값은 사회적 가 치 판단과 거리가 먼 의사결정을 도출할 가능성이 높으며, 경 제성평가 연구 수행 시 임계값에 맞춰 연구 결과를 만드는 유 인으로 작용할 수 있다는 점에서 단일 값보다는 범위 값이 선 호된다. 그러나 범위로 임계값을 제시하더라도 단일한 임계 값을 제시하는 것과 유사한 문제가 여전히 남는다. 예컨대, 범위로 임계값을 제시하더라도 임계값 범위 안에서 결과가 도출된 의약품의 등재가 거부될 수도 있다는 점에서 단일 임계값과 크게 다를 바 없다. 단일 값이든 범위 값이든 임계 값만 등재 여부에 고려되는 것이 아니라 다른 요소들이 등재 결정을 위한 심의(deliberation) 과정에서 고려되기 때문이 다. 문제는 심의 과정에서 어떤 요소들이 어떤 비중으로 고려 되는지에 대한 객관적이고 투명한 기준이 없다는 점이다. 최 근 비용-효과성만을 고려하는 경제성평가에서 나아가 질병 의 심각성이나 형평성 등 다양한 의사결정기준을 함께 고려 하는 사회적 가치 평가(social value evaluation)나 다기준의 사결정(multi-criteria decision analysis)에 대한 관심이 높아 지고 있는 것도 경제성평가 이후의 단계에서 보다 투명하고 객관적인 심의를 통해 합리적인 의사결정을 하기 위한 노력 이라 할 수 있다.

결 론

한정된 자원 하에서 합리적인 자원배분을 위해 사용되는 분석방법인 경제성평가가 의사결정을 위한 수단으로서 역 할을 다하기 위해서는 경제성평가로부터 타당성 있는 결과를 도출하는 것이 우선적으로 필요하다. 실제로는 비용-효과적 이지 않은 의약품이 잘못된 분석에 의해 비용-효과적인 것 으로 나타난다면 잘못된 의사결정에 의해 자원의 낭비를 초

래하기 때문이다. 타당성 있는 결과 도출을 위해서는 가능한 한 『의약품 경제성평가 지침』을 준수할 필요가 있으며, 특히 효과나 효용 자료의 국내 가용성을 높이고 올바른 비교대상 을 선정하는 것이 요구된다.

그러나 타당성 있는 경제성평가 결과 도출은 사회적으로 바람직한 자원배분을 위한 필요조건이지 충분조건은 아니 다. 바람직한 자원배분을 위해서는 경제성평가 결과를 효과 적으로 활용할 수 있도록 ICER 임계값을 올바르게 적용해 야 하며, 나아가 질병의 심각성이나 형평성 등 다양한 기준을 함께 고려하는 사회적 가치 평가를 위한 기전이 확립되어야 할 것이다.

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▒ 부 록 ▒

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