대한소화기학회지 2006;48:438-442
서 론
소세포암종은 매우 빠르게 진행하는 암으로서, 일반적으 로 항암요법이나 수술 제거를 시행하더라도 대부분 예후가 매우 불량하다. 이 암은 대부분 원발병소가 폐이지만 드물 게 폐 이외의 병소에서 발병할 수도 있다.1
소화기관에 발생하는 원발 소세포암종은 매우 드물고, 주 로 위장, 소장, 대장, 췌장에서 소수의 증례가 보고되었다.
담관계에 발생한 경우는 더욱 드물고 특히 간외담관계의 경 우 주로 담낭의 경우가 가장 많이 보고되었으며, 간외담관
에 발생한 경우는 세계적으로도 17예2-13 정도에 불과하고 국내에서는 3예5,10,11의 보고가 있었다.
최근 저자 등은 일반적인 간외담관 샘암종으로 생각하고 수술한 예에서 조직 소견으로 소세포암종으로 진단한 증례 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
65세 남자가 내원 15일 전부터 피로감과 전신 소양증이 발생하고 소변색이 점점 짙어져서 인근 병원을 방문하여 시
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연락처: 박선미, 361-763, 충북 청주시 흥덕구 개신동 산 48 충북대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (043) 269-6019, Fax: (043) 273-3252 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine and Medical Research Institute, San 48 Gaesin-dong, Heungdeok-gu, Cheongju 361-763, Korea Tel: +82-43-269-6019, Fax: +82-43-273-3252
E-mail: [email protected]
총담관에 발생한 원발 소세포암종 1예
충북대학교 의과대학 내과학교실, 일반외과학교실*, 병리학교실†
전원중․채희복․박선미․윤세진․최재운*․김석형
†A Case of Primary Small Cell Carcinoma Arising from the Common Bile Duct
Won Joong Jeon, M.D., Hee Bok Chae, M.D., Seon Mee Park, M.D., Sei Jin Youn, M.D., Jae Woon Choi, M.D.*, and Seok Hyoung Kim, M.D.†
Departments of Internal Medicine, General Surgery*, and Pathology†, Chungbuk National University College of Medicine and Medical Research Institute, Cheongju, Korea
Small cell carcinoma is usually seen in the lung, but rarely involves the gastrointestinal tract including biliary tract. A 65 year-old man was admitted because of obstructive jaundice. A smooth-surfaced round intraluminal mass with proximal bile duct dilatation was seen in the proximal common bile duct on endoscopic retrograde cholangiogram. Under the diagnosis of bile duct cancer, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy was done.
Pathology revealed a 2 cm sized small cell carcinoma in the proximal common bile duct and distal common hepatic duct. On immunohistochemical stain, the tumor cells were positive for neuroendocrine markers CD56 and synaptophysin. After surgery, the patient received 5 cycles of adjuvant chemotherapy with VIP (etoposide, ifosfamide, and cisplatin) regimen. However, the patient died of liver metastasis 12 months after the diagnosis.
We report a case of extrapulmonary small cell carcinoma arising from the common bile duct. (Korean J Gas- troenterol 2006;48:438-442)
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Key Words: Small cell carcinoma; Common bile duct
전원중 외 5인. 총담관에 발생한 원발 소세포암종 1예 439
행한 혈액 검사와 복부 초음파 검사에서 폐쇄 황달을 의심 하여 전원되었다. 흡연력과 음주력은 없었으며, 과거력과 가족력도 특이사항 없었다. 입원 시 혈압 130/80 mmHg, 맥 박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6oC였다. 의식은 명료하였 고, 급성 병색을 보였으며 공막황달이 관찰되었다. 심음과 호 흡음은 정상이었고, 복부 촉진에서도 압통, 반발통 및 만져지 는 종괴는 없었다. 검사실 소견에서 백혈구 5,660/mm3, 혈색 소 13.1 g/dL, 혈소판 256,000/mm3이었고, AST 64 IU/L, ALT 126 IU/L, protein 7.0 g/dL, albumin 4.1 g/dL, total bilirubin 11.7 mg/dL, direct bilirubin 10.8 mg/dL, 알칼리 포스파타제
367 IU/L, γ-GT 207 IU/L, CA 19-9＞2,300 U/mL이었다. 단 순 흉부방사선 검사에서 특이 소견이 없었으며(Fig. 1), 복부 전산화단층촬영에서 근위부 총담관에서부터 원위부 총간관 에 이르는 약 2×3 cm의 불균질의 내강 내 종괴가 관찰되었 고, 그 외 림프절 종대 등의 이상 소견은 없었다(Fig. 2). 내 시경역행담관조영술에서 근위부 총담관에 외측벽에서부터 내측벽으로 반구상으로 돌출되어 있는 종괴가 관찰되며 이 종괴로 인하여 근위부 총담관이 완전 폐쇄되고 상부 근위부 담관의 확장 소견이 관찰되어 내시경경비담관배액술을 시 행하였다(Fig. 3). 이후 내원 8일째 유문부보존췌십이지장절 제술(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy)을 시행하였 다. 수술 소견으로 총담관과 총간관의 내측벽으로부터 내강 으로 돌출하는 2×1 cm의 종괴가 관찰되었으며, 이 종괴가 위치하는 담관 주변에서 담관을 누르는 양상의 3×3 cm의 림프절 종대가 관찰되었다. 현미경 조직 소견에서 짙은 색 으로 염색되는 핵을 가지며 핵/세포질 비가 증가된 비교적 균일한 크기의 원형 또는 난원형 세포가 관찰되고, 일부에 선 세포 밀집에 의한 변형된 핵 모양을 가지는 세포를 보이 는 특징적인 소세포암종이 관찰되었다(Fig. 4A). 수술 후 조 직 절제면에서는 종양세포는 관찰되지 않았으나 5개의 절 제된 국소 림프절 중 2개에서 종양세포가 관찰되었고 십이 지장 벽에서 종양의 맥관계 침윤이 다발적으로 관찰되었다 (Fig. 4B). CD56 (Fig. 4C)과 synaptophysin (Fig. 4D)에 양성 소견을 보여 총담관에 발생한 원발 소세포암종으로 최종 진 단하였다. 수술 후 일반적으로 폐의 소세포암종에서 시행하 는 etoposide, ifosfamide, cisplatin을 이용한 항암화학요법을 5 차례 시행하였다. 환자는 진단 10개월째에 단순 흉부방사선 사진은 정상이었으나 복부 전산화단층촬영에서 간 및 복강 내 림프절에 다발 전이가 발견되었고, 진단 12개월째에 사
Fig. 2. Abdominal CT findings. An inhomogeneous intraluminal mass (black arrow) is seen from the distal common hepatic duct (A) to the proximal common bile duct (B). Endoscopic nasobiliary drainage tube is also noted (white arrow).
A B
Fig. 1. Chest X-ray finding. There is no abnormal finding.
440 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 6, 2006
Fig. 4. Microscopic findings. (A) The tumor cells are hyperchromatic, and vary in shape from ovoid to fusiform. The cells have big nuclei and scanty cytoplasm (H&E stain, ×400). (B) Multiple lymphovascular invasions of tumor cells are observed in the duodenal wall (H&E stain, ×200). Immunohistochemical staining demonstrates an expression of the neuroendocrine markers CD56 (C), and synaptophysin (D).
A B
C D
Fig. 3. Endoscopic retrograde cho- langiographic findings. (A) Com- plete luminal obstruction is seen at the level of the proximal com- mon bile duct. Proximal ducts above the lesion are dilated. (B) After inserting endoscopic naso- biliary drainage tube, a tubogram is taken.
A B
Jeon WJ, et al. A Case of Primary Small Cell Carcinoma Arising from the Common Bile Duct 441
망하였다.
고 찰
폐에 발생하는 소세포암종은 처음 보고14된 이후, 폐암의 20-25%까지 차지할 정도로 흔히 접하는 질환이다.15 반면에 폐외 소세포암종은 비교적 드문 질환으로 전체 소세포암종 의 2.5-4% 정도를 차지한다.16,17 지금까지 보고된 폐외 소세 포암종의 원발병소는 두경부, 소화기계, 비뇨생식기계, 림프 절, 복강 및 뇌에 이르기까지 거의 모든 기관에서 발견되었 다.18 이 중 비교적 흔히 발견되는 부위는 자궁경부, 식도, 대장과 직장, 두경부 및 방광으로, 최근 국내에서 보고된 자 료에 의하면 총 24명의 폐외 소세포암종 환자 중 원발병소 는 자궁경부 7예(29%), 방광 5예(20.8%), 대장 및 직장 3예 (12.5%), 신장 2예(8.3%) 및 위, 식도, 췌장, 총담관, 후두, 이 하선, 흉선에서 각각 1예 있었다.10
소화기 폐외 소세포암종의 임상 양상은 병소에 따라 다양 한 증상이 발생할 수 있는데, 주로 복통, 흑색변, 연하곤란, 배변습관 변화, 황달과 같은 폐쇄증상을 호소하며 오심이나 체중감소와 같은 전신증상도 흔하다.19 담관 소세포암종에 서도 마찬가지로 특유의 임상증상은 없고 일반적인 샘암종 과 같이 폐쇄 황달로 내원하여 수술 후 병리 소견에서 처음 으로 진단되는 증례가 많다.
이번 증례를 포함하여 현재까지 보고된 18예2-12를 보면, 평균연령은 67.4세였으며, 남자 12예, 여자 6예로 남자가 여 자에 비해 2배 가량 호발하였다. 보고된 예의 전체에서 수 술을 시행하였으며, 수술 후 생존기간은 생존 중으로 보고 된 2예와 기간을 알 수 없었던 5예를 제외하면 평균 11개월 로 불량하였으나 1예에서는 항암화학요법을 시행하지 않고 도 수술 치료만으로 45개월 이상 생존하였다.7 총담관에서 의 종양 발생 위치를 알 수 없는 1예를 제외하고 하부 총담 관 6예, 중부 총담관 8예로 중부 총담관이 가장 많았으며, 특이하게 이번 증례와 우리나라의 1예,15 재미 한국인 1예17 등 3예에서는 상부 총담관과 하부 총간관에 걸쳐 발생하였 다(Table 1). 조직학적으로는 일반적인 소세포암종과 같이 비교적 균일한 크기의 핵/세포질 비가 증가된 세포들이 관 찰되나 특이하게도 담관 소세포암종에서는 소세포암종과 샘암종이 혼재한 경우가 알 수 없는 1예를 제외한 17예 중 9예에서 관찰되었으며, 이번 증례를 포함한 8예에서는 소세 포암종 단독으로 존재하였다.
방사선적인 특징으로는 담관조영에서 비교적 평활한 반 구상, 또는 점막하 종양형태를 보이며,3 이번 증례에서도 비 교적 매끈한 표면을 가지는 반구상 종괴가 담관 한쪽 벽에 서 내강으로 자라 들어오는 양상을 보였다(Fig. 3A).
현재까지 주로 시행하고 있는 치료법은 수술 후 항암요법 을 병행하는 경우가 많으나 아직까지 증례 수가 많지 않아
Table 1. Reported Cases of Primary Small Cell Carcinoma Arising from the Common Bile Duct
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Reported Age Duration of survival*
Number Authors Sex Location CTx
year (yr) (months)
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2 1989 Motojima, et al.3 M 67 M Unknown 10
3 1990 van der Wal AC, et al.4 M 55 M Unknown Unknown
4 1992 Ashizawa, et al.3 M 71 M No 30
5 1993 Miyoshi, et al.3 F 75 D Unknown 9
6 1995 Hayashi, et al.3 M 75 D Unknown Unknown
7 1996 Ryuumoto, et al.3 M 65 M No 5
8 2000 Kim SH, et al.5 M 64 M Unknown Unknown
9 2001 Miyashita T, et al.6 F 85 D No 5
10 2001 Edakuni G, et al.7 F 82 M No 45 (alive)
11 2003 Arakura N, et al.3 F 70 M Yes 14
12 2003 Kuraoka K, et al.8 M 75 D No Unknown
13 2003 Hazama K, et al.9 M 60 D Yes 12
14 2004 Kim JH, et al.10 M 57 Unknown No 9.6
15 2004 Park HW, et al.11 F 60 P No 5
16 2005 Kaiho T, et al.12 F 66 M Yes 8
17 2005 Thomas NE, et al.13 M 54 P No Unknown
18 2006 Present case M 65 P Yes 12
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ CTx, chemotherapy; D, distal common bile duct; M, middle common bile duct; P, proximal common bile duct.
* Duration of survival indicates the duration of postoperative survival.
442 대한소화기학회지: 제48권 제6호, 2006
확실하게 인정받고 있는 치료법이 정립되지 못하였으며, 예 후 또한 일반적인 샘암종에 비하여 불량한 것으로 알려져 있어, 향후 적절한 치료에 대한 연구가 필요하다.
저자들은 비교적 흔하지 않은 총담관에서 발생한 원발 소 세포암종 1예를 문헌 고찰과 함께 보고한다.
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