탈구를 동반하지 않은 슬와 동맥의 파열

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여러 혈관 손상 중 특히 슬와 동맥의 경우 측부 순환의 부족으로 손상시에는 다른 어느 혈관 손상시 보다 사지 의 희생이 현저히 높은 것으로 알려졌으며¹⁾, 이를 극복하 기 위하여 조기 진단법을 개발하고 수술 방법을 개선하 여 최근에는 사지 희생을 크게 줄일 수 있게 되었다. 저 자들의 소견으로 탈구를 동반하지 않은 경우에 있어서 슬 와 동맥 파열이 발생한 경우는 매우 드물다. 탈구를 동반 하지 않은 경우에 있어서 슬와 동맥의 파열에 대한 증례 보고를 하면서 수상 후 가능한 혈관계 합병증의 종류와 다양한 가능성에 근거를 둔 치료 방침을 세워야 함을 강 조하고자 한다.

증 례

46세 남자 환자가 작업장에서 작업 도중 양측 슬부 위 로 떨어진 드럼통에 수상당하여 본원 응급실로 내원하였 다. 내원 당시 환자는 양측 슬부 동통을 호소하였으며, 특 히 우측 하지의 경우 족부 동맥의 맥박 저하, 창백 및 냉 감 같은 급성 혈관 허혈의 증세가 나타났다. 제 2형 개방 성 슬개골 골절 및 원위 대퇴부 전방의 경한 골절 소견만 보였으며(Fig. 1), 도플러(Doppler) 혈류 검사(Logiq 700, General Electric Medical Systems, Milwau- kee, Wis., USA)에서는 슬와 동맥, 전경골 동맥, 후경 골 동맥, 족배 동맥 등에서 혈류는 청취되지 않았다. 혈 관 조영술이 수상 후 5시간만에 시행되었고, 슬와 동맥 이 관절면 직하방에서 폐색되어 있었다(Fig. 2). 그러나

1021 대한정형외과학회지 : 제 40 권 제 7 호 2005

J Korean Orthop Assoc 2005; 40: 1021-3

슬관절 탈구를 동반하지 않은 슬와 동맥의 파열은 매우 드문 현상으로 현재까지 문헌에 보고된 바가 드물다. 저자들은 양측 슬부 외상으로 내원한 슬관절의 탈구를 동반하지 않은 슬와 동맥 파열로 진단된 예를 단단 문합술로 치료하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

색인 단어: 슬와 동맥, 파열, 단단 문합술

Reports of popliteal artery rupture without severe knee trauma are rare. The authors have experienced one case of politeal artery injury without dislocation of the knee. Complete resection of ruptured portion of vessel was performed and end to end reanastomosis was done in this case. Then, circulation of limb recovered soon.

Key Words: Popliteal artery, Rupture, End-to-end reanastomosis

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Gyeongsang National University, Chinju, Korea

Se-Hyun Cho, M.D., Yong-Chan Ha, M.D., Sung-Hwan An, M.D., Jung-Su Lee, M.D., and Sun-Chul Hwang, M.D.

Popliteal Artery Injury Without Dislocation of the Knee - A Case Report -

1021

- 1예 보고 -

조세현ㆍ하용찬ㆍ안성환ㆍ이정수ㆍ황선철

경상대학교 의과대학 정형외과학교실

1021 1021 통신저자 : 황 선 철

경남 진주시 칠암동 90

경상대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 055-750-8102∙FAX: 055-762-4640

E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Sun-Chul Hwang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Gyeongsang National University Hospital, 90 Chilam-dong, Jinju 660-702, Korea

Tel: +82.55-750-8102, Fax: +82.55-762-4640 E-mail: [email protected]

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동측의 골반과 하지의 동맥 파열을 의미하는 조영제의 혈 관외 유출 소견은 보이지 않았다. 저자들은 앙와위 자세 에서 슬개골 골절에 대하여 장력 대 강선 고정한 후 즉시 도관(Fogarty^�Edwards Lifesciences, Irvine, USA) 을 이용한 기계적 색전제거술을 시행하였으나 결과는 만 족스럽지 못하였다. 동맥의 혈류는 회복되지 않았고 족 부와 하지의 피부 색깔의 회복은 물론 맥박도 촉지되지 않아 후방 도달법을 이용하여 파열된 혈관을 확인하고 관 절을 굴곡 후 양측 혈관단을 유리시켜 단단 문합술을 시 행하였다. 이후 족부와 하지의 피부 색깔은 곧 정상적으로 회복되었고 동맥의 맥박들도 촉지되었다. 입원 14일째, 도플러 혈류 검사로 슬와 동맥과 그 분지들의 혈류를 확인

하였다(Fig. 3).

수술 당시 이학적 검사상 내측 측부 인대, 외측 측부 인 대 및 전방 십자 인대의 불안정성은 없었고, 경도의 후방 불안정성만 있었으며 20% 정도의 후방 십자 인대와 후 방 관절낭은 파열되어 있었다. 따라서 수상 기전은 슬관 절이 신전된 상태에서 드럼통에 의한 전후 방향의 직접 적인 급가속 손상을 받은 후 슬개골은 분쇄 골절이 되면 서 슬관절이 과신전되어 상대적으로 가동성이 낮은 슬와 동맥과 후방 관절낭의 파열을 보인 것으로 추정되었다.

수술 후 2주간 굴곡 40°의 원통형 부목(Cylinder splint) 으로 고정했고, 3주 후부터 1주간 지속 수동형 관절운동 기(Continuos Passive Movement, CPM)로 재활을 했으며, 4주간 목발 보행을 했다. 추시 경과 8주째부터 슬관절 능동적 운동 범위는 신전 0°, 굴곡 110°로 가능했 다. 수술 직후, 2주, 1개월, 2개월, 3개월, 6개월 및 1년 추시에서의 이학적 검사상 경미한 후방 불안정성만 관찰 되었다. 추시 경과 1년 후 도플러 혈류 검사로 슬와 동맥

1022 조세현ㆍ하용찬ㆍ안성환 외2인

Fig. 1.Radiographs made on the admission. note the displaced patella fracture.

Fig. 2.Arteriogram showing occlusion of the popliteal artery, note the no extravasion of dye.

Fig. 3.Doppler finding shows an image of pulsating posterior tibial artery on the foot at postoperative two weeks.

Fig. 4.One year later follow up, doppler finding shows normal pulsating posterior tibial artery on the foot at one year later.

(3)

과 그 분지들의 혈류를 확인하였으며, 정상적인 흐름을 보여 주고 있다(Fig. 4).

고 찰

최근 산업의 고속화 및 기계화와 더불어 외상 및 혈관 손상의 빈도가 급속히 증가하고 있는 추세이다. Debakey 와 Simeone 등³⁾은 2차 세계 대전 중 많은 혈관 손상 환 자를 경험하고 다른 혈관 손상보다 슬와 동맥 손상의 경 우 사지 절단율이 높고, 슬와 동맥의 단순 결찰시 72%의 높은 절단율을 보고하여 슬와 동맥 손상시 미미한 측부 순환만으로는 사지절단을 면하기 어렵다고 하였다. 그 후 Hughes⁵⁾및 Jahnke와 Howard 등⁶⁾은 한국전쟁 중 슬 와 동맥의 복원술을 시행하여 하지절단을 현저히 감소시 킬 수 있었다고 하였다. 혈관 손상의 치료기술은 최근까 지 계속 발전하여 Lim 등⁷⁾은 6년 동안 31예의 슬와 동맥 손상 환자를 치험하고 단 1예의 하지 절단도 없었다고 하 였으며, 조기의 근막절개술(fasciotomy)과 동반된 정맥 손상의 복원 및 긴장 없는 동맥의 문합이나 정맥 이식을 함으로써 허헐시간(ischemic time)과 밀접한 관계없이 하지 손실을 막을 수 있다고 하였다.

저자들이 경험한 예는 슬관절 탈구를 동반하지 않은 경 우에 있어서 혈관 손상에 대한 치료로써 현재까지 거의 보고된 바가 드물다. 현재까지 문헌에 보고된 슬와 동맥 손상의 대부분은 총상, 창상, 개방성 골절, 수술과 같은 개방성 손상과 동반된다고 한다⁴⁾. 저자들의 예는 작업장 에서 일하다가 양측 슬부에 드럼통이 떨어짐으로 인해 우 측 슬개골 골절과 슬와 동맥이 파열된 경우인데 Chap- man²⁾은 슬와 동맥 손상 환자에서 비슷한 예를 경험하여 보고하였다. Drapanas 등⁴⁾은 혈관 손상이 발생하는 기 전에 대해 일반적으로 동맥 손상을 분류하는데 있어서 천 공(perforation), 절단(transection), 열상(laceration), 혈전을 동반한 맥관 내막의 파열(rupture of intima with thrombosis), 동-정맥간 누공(arterio-venous fistula) 또는 가성 동맥류(false aneurysm) 등과 같은 원인으로 분류하였다. Drapanas⁴⁾등에 따르면 무딘 외 상(blunt trauma)에 의해 원인이 된 손상 기전으로 이 차적 혈종에 의한 맥관 내막의 파열이라고 했다. 저자들 의 예에서는 절단(transection)에 의한 혈관 손상의 경 우에 해당되었다. 이에 대한 치료로써 혈관 재건의 방법 에는 단단 문합, 정맥 이식을 이용한 방법, 보철 물질

(Prosthetic material)을 이용하는 방법 등이 있다. 이 중에서 단단 문합의 경우 가장 간단하면서 시간을 단축 할 수 있고 예후도 좋은 방법이나 대부분 혈관 손상의 경 우 혈관내막 손상이 손상 부위 상하로 상당부분 동반되 어 일부분의 혈관단의 절단이 불가피하므로 사실상 적응 이 극히 제한된다. 또 단단 문합을 의식하여 혈관 내막이 손상된 부위를 충분히 제거해 주지 않으면 문합 후 곧 혈 전을 형성하여 불량한 결과를 가져오므로 혈관을 봉합할 때 혈관 내막이 손상된 혈관을 모두 제거하는 것이 중요 하다. 저자의 경우 혈관 내막의 손상된 부위를 제거한 후 단단 문합을 시행하여 양호한 결과를 얻을 수 있었다. 수 상 기전에 대해서는 추후 생역학적 세밀한 연구가 필요할 것으로 사료된다.

저자들이 경험한 예는 매우 드문 경우로 초기에 정확한 평가 및 진단이 필요하였다. 슬와 동맥 손상의 진단시 혈 관 손상 후 다수의 예에서 모세혈관 충만(capillary fill- ing)은 유지되므로 진단이 지연되거나 오진되는 경우가 흔히 있는데, 혈관 조영술 소견은 혈관 폐색으로 생각되 었으나, 수술 중 소견은 슬와 동맥 파열로 판명되었다.

따라서 이와 같은 환자를 경험하게 될 때 좀더 세심한 주 의가 요구된다.

참고문헌

1. Kim SS, Kim JO, Park BJ and Lee MJ: A clinical study of pop- liteal artery injury. J Korean Orthop Assoc, 23: 508-514, 1988.

2. Chapman JA: Popliteal artery damage in closed injuries of the knee. J Bone Joint Surg, 67: 420-423, 1985.

3. DeBakey ME, Sachatello CR and Ernst CB: Battle injuries of the arteries in World War II: an analysis of 2,471 cases. Ann Surg, 123: 534-579. 1946.

4. Drapanas T, Hewitt RL, Weichert RF 3rd and Smith AD:

Civilian vascular injuries: a critical apprasial of thre decades of management. Ann Surg, 172: 351-360, 1970.

5. Hughes CW: Combat wounds of the popliteal artery. Ann Surg, 168: 974, 1968.

6. Jahnke EJ and Howard JM: Primary repair of major arterial injuries. Arch Surg, 66: 646-649, 1953.

7. Lim LT, Michuda MS, Flanigan DP and Pankovich A: Pop- liteal artery trauma: 31 consecutive cases without amputation. Arch Surg, 115: 1307-1313, 1980.

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