VOLUME 7, NUMBER 2, DECEMBER 2002
Various Functioning Free Muscle
Transfer For Restoration of Hand Function
Sang-Hyun Woo, M.D., Jung-Hyun Seul, M.D.
Department of Plastic & Reconstructive Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea
In extensive injuries of the flexor muscles of the fore- arm or thenar muscles, we performed 12 cases of func- tioning muscle transfers from various donor sites. There were 10 cases of elective operations and 2 cases of immediate reconstruction for the segmental defect of the flexor muscles in forearm. For reconstruction of flexor function, 7 gracilis muscles and 4 latissimus dorsi mus- cles were used. And, an abductor hallucis muscle with medial plantar flap was transferred for reconstruction of opposition of the thumb and resurfacing of the thenar defect. Despite all transferred muscles survived, there was one case of functional failure due to persistent chronic osteomyelitis of the radius. Among 12 cases, we achieved 10 cases (84%) of functional success, which means muscle power to function against resistance. On average, total active motion of fingers were 115 degrees, and grasping and pinch strength were 3.5kg and 1.9 kg, which was 38% and 35% of the opposite normal side, respectively. Free functioning muscle transfer with motor innervation is the only method to regain hand function in case of extensive injury due to amputation or
electrical burn. For achieving the best functional out- come, good range of passive joint motion and appropri- ate soft tissue coverage on the distal forearm are prereq- uisites. All necrosed and fibrosed muscles and scar tis- sues have to be excised with neurolysis of median and ulnar nerve. Optimal tension balance of transferred mus- cle should be precisely reestablished intraoperatively.
And, postoperative exercise program to build muscle strength should be followed for at least one year.
Key Words:
Free functioning muscle transfer, Hand reconstruction
서 론
전완부나 수부의 심한 압궤상이나 전기 화상은 연부 조직을 포함한 근육 및 혈관의 손상을 동반하여 수부의 심각한 기능장애를 초래한다. 또한 전완부의 결출 절단 (avulsion amputation)으로 인한 재접합술 후, 혹은 볼크만 허혈구축( V o l k m a n n’s ischemic contrac- ture) 후에 발생하는 굴곡 근육의 섬유화나 괴사 등도 수부의 가장 기본적인 동작인 집기( p i n c h )나 대립 (opposition) 운동조차 할 수 없게 한다. 이를 교정하 기 위해서는 적극적인 재건술이 필요한데, 기능 상실의 정도와 조직 손상의 범위에 따라 단순한 건 이식부터 건 전이, 근 활주(muscle sliding) 수술 등이 가능하다.
그러나 손상이 광범위하고 인접한 건이나 근육이 상실되 거나 섬유화 되어 재건에 이용하기 힘들 경우에는 이런 수술의 결과는 만족스럽지 못하다.
기능성 유리 근 피판 전이술(functioning free mus- c l e t r a n s f e r )은 미세수술 술기를 이용하여 골격근으로 개방성 창상을 재피복하여 염증을 조절하고, 근육을 지 배하는 신경을 같이 전이하여 근육의 수축력으로 수혜부
다양한 기능성 유리 근 피판 전이를 이용한 수부 기능의 재건
영남대학교 의과대학 성형외과학교실 우 상 현・설 정 현
통신저자 : 우 상 현
대구광역시 남구 대명5동 317-1 영남대학교 의과대학 성형외과학교실 TEL : 053-764-0633, FAX : 053-764-0632 E-mail : [email protected]
에서 필요한 기능을 회복시킬 수 있다1 ). 그래서 상완신 경총 손상의 재건2 )이나 외상, 혹은 종양절제술 후 수부
나 상지3 , 4 ), 또는 하지5 )에서 굴곡과 신전 기능을 재건하
는 마지막 단계의 수술 방법으로 이용되고 있다.
본 교실에서는 외상으로 인하여 수부와 전완부에 심각 한 굴곡이나 대립 기능에 장애가 있어 건 이식술이나 건 전이술로 기능회복이 힘들었던 환자들에게 다양한 공여 부에서 기능성 유리 근피판을 전이하여 만족할 만한 결 과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
연구대상 및 방법
1. 대상
최근 8년간 수부 기능 회복을 위해 시행한 1 2예의 기 능성 유리 근 피판 전이술을 대상으로 하였다. 환자는 모 두 남자였고, 평균 연령은 2 8 ( 6 ~ 4 3 )세였으며, 손상된 상지는 우측이 9예, 좌측이 3예였다. 최초 손상부터 수 술을 시행하기까지의 기간은 평균 1 3개월( 3일~ 4 0개 월)이었으며, 수술 후 추적 관찰 기간은 평균 3 8개월 이 었다.
최초 손상 원인은 전완부의 불완전 절단상이 4예, 전 기 화상과 접촉 화상이 각 2예, 그리고 볼크만 구축과 압 좌 손상이 각 1예였다. 이들은 예정된 수술로 재건을 시 도하였고, 과일 선별기와 프레스 기계에 의한 각 1예의 압좌 손상으로 인한 전완부의 연부 조직 및 굴곡 근 결손 은 즉시 재건술로 기능성 유리 근피판을 전이하였다
(Table 1).
유리 근 피판으로 이용된 근육은 박근( g r a c i l i s )이 7 예로 가장 많았고, 광배근(latissimus dorsi muscle) 4예와 내측 족저 피판(medial plantar flap)과 함께 전이한 모지 외전근(abductor hallucis)이 1예였다.
모든 박근과 2예의 광배근은 근육 상부의 피판( s k i n f l a p )을 포함시켰고, 이들 근 피판은 모두 굴곡 기능 재 건에, 모지 외전근은 무지의 대립 기능 재건을 위해 전이 되었다. 총 8예에서 근 피판이 창상의 재피복에, 3예에 서는 창상의 염증 치료에 이용되었다.
2. 수술 방법
1) 수혜부 준비
전신 마취 하에서 상완부에 지혈대를 설치한 후 전완 부의 내측 상과에서 손목관절 중간 부위에 절개를 하고 반흔과 섬유화 된 굴곡 근을 제거하였다. 가능하면 섬유 화 된 굴곡 근을 완전히 제거하여 전이될 근피판을 위한 넓은 공간을 확보하고, 반흔에 의한 재유착이 발생되지 않도록 하였다. 전이될 근육의 기시부는 내측 상과에 구 멍을 뚫어 직접 고정하든지 골막에 고정하도록 박리하였 다. 원위부는 가능하면 수근관(carpal tunnel) 근위부 에서 건강한 굴곡 건을 박리하여 문합할 수 있도록 하였 다. 전완부의 원위 1/3 부위나 손목 부위에 연부 조직이 불충분할 경우에는 예비수술로 복부원거리 피판술을 시 행하여 연부 조직을 미리 보충하였다. 수혜부의 동맥과 정맥은 술 중 박리 시 발견되는 모든 혈관을 6 ~ 0 black silk로 표시한 후 지혈대 감압 후 혈관의 크기와
Table 1. Demography of the Patients and Detailed Composition of Transferred Muscle Flap Case Sex
Cause of initial injury Donor flap
Required funcions Muscle length Recipient
Nerve
No. /Age /composition /skin flap size artery/vein
1. M/29 Crushing injury Gracilis/MC Fl & Re 28 cm / 16×5 cm UA/BV AIN
2. M/ 6 Fruit selector machine LD/MC Fl & Re 15 cm / 12×5 cm UA/BV AIN
3. M/19 Press machine Gracilis/MC Fl, Re & Inf cont 23 cm / 10×5 cm RA/CV AIN
4. M/28 Contac burn Ab Ha/MC Opp & Re 12 cm / 10×7 cm SRA/SV RMB of MN
5. M/32 Incomplete amputation Gracilis/MC Fl 25 cm / 15×5 cm UCA/BV AIN
6. M/38 Incomplete amputation LD/MC Fl, Re & Inf cont 28 cm / 15×8 cm RA/SV AIN
7. M/43 Volkman’s contracture Gracilis/MC Fl 20 cm / 15×5 cm RA/CV AIN
8. M/33 Electrical burn Gracilis/MC Fl 26 cm / 12×5 cm UA/BV AIN
9. M/19 Incomplete amputaion Gracilis/MC Fl & Re 21 cm / 15×5 cm UA/VC AIN
10. M/22 Contact burn LD/M Fl, Re & Inf cont 28 cm RA/CV AIN
11. M/28 Incomplete amputation LD/M Fl & Re 23 cm RCA/CV AIN
12. M/39 Electrical burn Gracilis/MC Fl 25 cm / 15×5 cm UA/BV AIN
Abbreviations: LD; latissimus dorsi, Ab Ha; abductor hallucis, MC; muscle +skin flap M; muscle flap, Fl; flexion of hand & fingers, Re; resurfacing, Opp; opposition of thumb, Inf cont; infection control UA; ulnar artery, BV; basilic vein, RA; radial artery, CV; cephalic vein, SRA; superficial radial artery, SV; subcutaneous vein, RCA; radial collateral artery, VC; venae comitantes, AIN; anterior nerve, RMB; recurrent motor branch, MN; median nerve
혈행 상태를 보고 미세문합 여부를 결정하였다. 이전 손 상으로 인한 정중 신경과 척골 신경의 유착을 제거하고, 운동 기능을 제공할 수혜부의 신경은 반드시 현미경 하 에서 건강한 운동 신경 섬유속(nerve fascicles)을 확 인해야 한다. 피판 전이에 이용된 동맥과 정맥, 신경은 Table 1 에 나타내었다.
2) 공여부 박리
피판의 도안과 박리는 이미 기술된 방법에 준해서 시 행하였으며6 - 8 ), 창상 봉합을 용이하게 하고, 피판 감시를 위해 근육 상부의 피판을 근 피판에 포함시키는 것을 원 칙으로 하였다. 혈관과 신경은 가능한 길게 박리하였고, 근육은 공여부에서 절단하기 전 이완된 상태에서 5 cm 길이마다 6~0 black silk로 표시하였다. 박리한 유리 박근의 길이는 평균 24(20~28) cm 였으며, 근육 상 부의 피판의 크기는 1 0×5 cm에서 1 6×5 cm로 공여 부가 일차성 창상 봉합이 되도록 하였다.
3) 피판 고정 및 혈관과 신경의 문합
굴곡 기능의 재건을 위해 이용된 박근이나 광배근의 기시부를 먼저 상완골 내측 상과의 골막이나 뼈에 2 ~ 0 P r o l e n e으로 단단히 고정시켰다. 수축된 근육을 원래의 길이로 신장시켜 근의 원위부인 건양부( t e n d i n o u s p a r t )를 두 가닥으로 나누어 요측부는 장무지 굴곡건 (flexor pollicis longus)에, 척측부는 4개의 심수지 굴곡건(flexor digitorum profundus)을 합하여 4~0 Prolene으로 직조간 봉합(interweaving suture) 을 하였다9 ). 근육의 길이 균형은 손목과 중수지절관절이 신전한 상태에서 지절간관절은 굴곡 시킨 상태로 맞추 고, 건 봉합 후에는 손목 관절이 중립인 상태에서 수지가 정상 폭포(normal cascade)를 형성할 수 있게 하였다.
동맥 문합은 척골동맥이나 척골 동맥의 분지, 혹은 요
골 동맥과 단단 문합하였고, 정맥은 동반정맥( v e n a e c o m i t a n t e s )이나 피하정맥과 문합하였다. 술 중 근 피 판의 허혈시간은 평균 1시간 4 3분이었다. 모든 신경 문 합은 정중신경의 전골간신경(anterior interosseous n e r v e )에 하였다.
4) 술 후 처치 및 평가
수술 후 3주정도 손목과 수지를 굴곡한 상태에서 장상 지 부목(long-arm splint)으로 고정하였다. 술 후 5～
6주정도 관절 운동의 범위가 충분히 회복될 때까지 관절 의 수동 운동으로 건과 주위 연부 조직의 유착을 예방하 였다. 신경 재생의 징후가 나타나는 술 후 3개월이 지나 면서 능동운동을 시작하였고, 근력 강화를 위해 전기자 극치료를 병행하였다. 술 후 영국 의학연구회( B r i t i s h Medical Research Council)의 근력 평가표1 0 )에 준 하여 근력 회복의 정도를 구분하고, 수지관절의 능동 운 동 범위를 각도기( g o n i o m e t e r )로 측정하였다. 또한 파 악력(grasp strength) 및 집기력(pinch strength) 을 동력계 ( d y n a m o m e t e r )로 측정하였다.
결과 및 증례
1. 결과
1 2명의 환자에서 전이된 모든 근 피판은 생존하였고, 술 후 혈관 문합부의 혈전이나 혈류부전은 발생하지 않 았다(Table 2). 평균 수술 시간은 4 5 5분이었고, 입원 기간은 3 8일 이었다. 술 후 박근 상부의 피판에 부분적 괴사가 2예에서 발생하여 피부이식을 하였고, 술 후 6개 월 이후부터 7예에서 건 박리술을 시행하였다. 전완부 불완전 절단으로 인한 재접합 술 후 발생되었던 요골의 만성골수염은 광배근 전이 후에도 치유되지 않고 전이된 근육이 섬유화 되어 굴곡 기능의 회복이 불가능하여 전 완부 재절단술을 고려 중이다.
Table 2. Overall Results of Free Functioning Muscle Transfer
Mean (range) value Number of transferred flaps 12
Survival rate 100%
Emergency re-exploration 0%
Operation time 455 (350~780) minutes
Hospital stay 38 (15~125) days
Number / kinds of secondary operations
tenolysis / plicaion 7
curettage 3
skin graft 2
scar revision / debulking 3
others 2
Table 3. Restoration of Muscle Strength* after Functioning Free Muscle Transfer
Grade Condition No. of Patients (%)
M0 No contraction 1 (8%)
M1 Perceptible contraction 0
in proximal muscle
M2 M1 plus distal muscle 1 (8%)
M3 Muscle work against resistance 10 (84%) M4 Synergic, independent movement 0
M5 Complete recovery 0
*: Muscle strength grading by British Medical Research Council
대부분 최소 3개월에서 6개월이 지나면서 근육의 기 능회복이 시작되었다. 술 전 모든 예에서 수지의 능동 굴 곡이 불가능하거나 최소한으로 남아있었으나, 술 후 추 적 관찰에서 영국 의학연구회의 근력 평가표에 의해 M 0 와 M 2가 각 1예였고, M3가 1 0예로 8 4 %를 차지하였
다(Table 3). 중수지절관절과 지절간관절의 총 능동운 동(total active motion)은 평균 1 1 5 ( 7 5 ~ 1 7 0 )도로 증가하였고, 파악력은 평균 3 . 5 ( 1 . 2 ~ 7 . 5 ) k g으로 정상 측의 3 8 %까지, 집기력은 평균 2 . 3 ( 0 . 9 ~ 3 . 5 ) k g으로 정상측의 3 5 %까지 회복되었다(Table 4).
Fig. 1. A. Preoperative view shows amputation of the thumb and distant abdominal flap on the distal forearm. B. Distal part of the flexor tendons was dissected. C . Proximal portion of the trans- ferred muscle was fixed to the medial epicondyle. D. After func- tioning muscle transfer with gracilis myocutaneous flap, polli- cization was done. E . Postoperative view after 5 years shows powerful extension and flexion of the fingers with contraction of the transferred muscle.
Table 4. Functional Results of Free Functioning Muscle Transfer
Mean (range) value % of normal side
Grasping strength 3.5 (1.2~7.5) kg 38%
Pinch strength 2.3 (0.9~3.5) kg 35%
TAM * 115 (75~170) degrees
TAM *; total active motion
Fig. 2. A. A 6-year-old boy had sustained severe crushing injury on the forearm with soft tissue defect as well as segmental defect of the flexor muscles and tendons. B. Latissimus dorsi myocuta- neous flap was placed with proper tension balance after debride- ment of nonviable tissue and necrosed muscles. C. Postoperative view after 24 months shows active flexion and extension of all fingers after secondary tenomyolysis.
Fig. 3. A. The thenar muscle and skin defect was caused by severe contact burn. B. The medial plantar flap was harvested with abductor hallucis muscle including motor branch of the medial plantar nerve. C. Satisfactory appearance and opposition between thumb and small finger was achieved 20 months after surgery.
2. 증례
증 례 1
3 3세의 남자 환자로 1 9 9 6년 2월 양측 수부 및 전완 부에 22,900 볼트의 전기화상으로 좌측 전완부와 우측 무지의 절단술과 피판술 등 여러 차례의 수술을 시행 받 고 우측 수부의 재건을 위해 전원 되었다. 수지의 수동운 동 범위는 전혀 제한이 없었고, 재건에 대한 환자의 욕구 도 높았다. 먼저 전완부 원위 1 / 3부위에 연부 조직 결손 을 보충하기 위하여 원거리 복부 피판술을 시행한 후 박 근을 전이하였다. 술 후 2 0개월에 파악력은 4.5kg, 집 기력은 2 . 2 k g으로 회복된 후 인지의 무지화( p o l l i c i z a- t i o n )를 시행하였다. 술 후 5년에 일상생활에서 집기와 필기 등이 가능하다(Fig. 1).
증례 2
6세의 남아로 과일 선별기에 좌측 전완부에 심한 압궤 손상으로 연부 조직 결손과 다발성 굴곡 근 파열 및 부분 결손으로 전원 되었다. 일차적으로 광범위한 변연절제술 로 손상을 입은 굴곡 근을 제거한 후 식피술을 시행하고, 3일 후 굴곡 기능의 재건을 위하여 광배근 전이술을 시 도하였다. 술 후 8개월에 건 박리술, 식피술 및 반흔 축 소술을 시행하였고, 술 후 2 4개월에 무지의 총 능동운동 범위는 8 0도, 기타 수지는 1 5 0도였다. 파악력은 1 . 5 k g으로 정상측의 4 0 %였고, 집기력은 0.8 kg으로 정상 측의 3 5 %였다(Fig. 2).
증례 3
2 8세 남자 환자는 좌측 손바닥에 뜨거운 쇠 판에 의한 심한 접촉 화상을 입고 내원하였다. 괴사 된 조직의 변연 절제술을 시행하자 무지구(thenar eminence)의 연부 조직의 결손과 대립 근육이 모두 상실되었다. 좌측 족저 부에서 내측 족저 동맥과 동반정맥, 모지 외전근과 내측 족저 신경에서 분지하는 운동신경을 포함하는 피판을 분 리하였다. 먼저 모지 외전근의 근위부는 수근관의 척골 측 원위부에 고정하고, 원위부는 단무지 외전근 (abductor pollicis brevis)과 중수지절관절의 요측 신전근 부위에 봉합하였다. 혈관은 코담배 갑( s n u f f’s b o x )에서 천요골동맥과 정맥에 문합하고, 운동신경은 정중신경의 회귀성 운동 신경이 분지 되는 곳에 미세문 합 하였다. 술 후 6개월에 피판 축소술을 시행하였고, 술 후 3 7개월에 무지와 소지간 대립운동이 가능하였다. 파 악력은 7 . 5 k g으로 정상측의 8 0 %였고, 집기력은 2 . 0 k g으로 정상측의 3 5 %였다(Fig. 3).
고 찰
심한 전기화상이나 압궤 손상으로 인한 굴곡 근의 부 분 결손(segmental loss)이나 전완부의 결출 절단상 의 재접합술 후, 혹은 볼크만 허혈구축 등이 발생했을 때 는 수부의 기능 회복에 대한 기대를 포기하게 된다. 그러 나 어떠한 경우에도‘포기한 손’(neglected hand)으 로 두지 말고 수부의 수동적 운동상태가 제한 없이 완전 히 운동이 되도록 유지시켜야 한다. 이는 기능성 유리 근 피판 전이 시 수술의 결과와 예후 결정에 가장 중요한 요 소가 되는데, 관절 강직(joint stiffness)이 이미 초래 된 경우에는 아무리 건 활주 운동이 잘되어도 능동 운동 범위에 심각한 제한이 오기 때문이다.
Tamai 등1 1 )이 1 9 7 0년에 동물 실험에서 미세수술 수 기를 이용하여 기능성 유리 근 피판의 혈관과 신경을 문 합하여 손상 부위의 기능 재건이 가능함을 시사한 이후 로 여러 학자들1 2 , 1 3 )에 의하여 수술의 가능성이 입증되었 다. 그 결과 단순한 건 이식이나 건 전이로 치료가 불가 능하였던 굴곡이나 신전 기능의 회복뿐만 아니라 개방성 창상의 재피복, 염증 조절, 그리고 상지의 모양( l i m b c o n t o u r )까지도 개선할 수 있게 되었다. 기능성 유리 박근 전이술은 1 9 7 2년 O r t h i c o c h e a1 4 )가 음경 재건에 처음 이용되었는데, 특히 상지 재건에 이용될 때 근육의 단면적과 휴식 상태에서 근섬유의 길이가 굴곡 근과 유 사한 장점이 있다. 또한 일정하고 비교적 긴 신경-혈관 경을 가지고, 박리가 쉬우며, 근 피판으로 인한 공여부의 결손이 거의 없다. 그러나 근 피판 상부의 피부판이 근육 의 근위 1 / 3에 위치하므로 원위부 건 봉합 시 건과 봉합 사가 노출되는 수가 있다. 그러므로 전완부 원위 1 / 3이 나 손목 부위에 연부 조직 결손은 예비 수술로 원거리 피 판이나 수부 혈액 순환에 장애가 없다면 후골간 동맥피 판으로 미리 보충하는 것이 건 활주(tendon gliding) 에 도움이 된다. 그러나 광배근을 이용할 경우에는 원위 부에 피부가 부족하더라도 충분한 근육으로 건 봉합 부 위를 피복할 수 있다.
유리 피판술을 이용한 상지 재건술에서 손상 당시나 완전한 변연절제술 후 조기에 시행하는 것이 우수한 기 능회복과 염증 조절을 얻을 수 있고, 재활치료에도 더 효
과적이다1 5 , 1 6 ). 증예 2의 경우, 수상 후 일차적으로 약간
이라도 괴사가 의심되거나 괴사 된 굴곡 근과 연부 조직 을 과감히 제거하고 임시로 식피술을 시행한 후 3일째 근 전이술을 시행하여 염증 발생 없이 우수한 기능 회복 을 얻었다. 근 전이술의 시기에 관해서도 C h u a n g1 7 )은 볼크만 구축이나 재접합술 후 시행하는 예정된 근 전이 술도 두 단계로 나누어 일차적으로 근육의 색깔 변화가 이미 진행되거나 섬유화된 모든 근육을 절제하고, 문합 할 혈관과 신경을 찾아 놓고 3 ~ 6일 후에 근 전이술 시
행한다. 이는 섬유화 된 굴곡 근육의 제거로 구축된 손목 관절과 수지 관절의 가동성(mobility) 여부를 재확인 할 수 있고, 완벽한 지혈로 전완부 내에 혈종 형성을 예 방하여 건 활주를 용이하게 할 수 있기 때문이다. 이미 언급한 바 있는 1예의 요골의 만성 골수염은 광배근 이 식 후 염증이 조절 될 것으로 예상하였으나 이식 된 근육 까지 섬유화를 초래하여 결국에는 피판의 기능적 실패 (functional failure)를 초래하였다. 그러므로 근 피판 전이 전에 혈종이나 염증, 관절 강직 등을 반드시 해결해 야 우수한 기능적 결과를 얻을 수 있다.
근 피판 전이 시 운동 신경으로 이용되는 전골간신경 은 순수 운동신경이며, 전완부에 깊이 위치해 표재성 근 육들이 파괴되어도 잘 보존된다. 신경 문합 시 직접 현미 경으로 신경의 손상여부를 확인하고, 가능하면 동결절편 검사를 해보는 것도 도움이 된다. 단기간에 근력을 회복 하기 위해서는 신경이식보다 신경-근육 접합점( n e u r o- muscular junction)에 가까운 곳에서 직접 문합하는 것이 바람직하다. 수혜부의 신경이 더 굵을 경우에는 근 피판의 신경만큼 분리하여 미세문합하고, 나머지 부분은 근육 내에 직접 문합하여 신경화(neurotization) 하는 것이 좋다. 박근 피판의 경우 폐쇄신경의 전방분지 (anterior division of obturator nerve)의 6 0 %가 지방 조직이므로 문합 시 반드시 현미경 하에서 신경 섬 유속끼리 연결해야 한다1 8 ). 토끼를 이용한 기능성 근 전 이 실험에서 정상 근력의 25% 밖에 얻을 수 없었으나, Favero 등6 )은 31%, Manktelow와 Z u k e r1 9 )는 건측 의 5 0 %까지 파악력이 호전되었다고 보고하였다. 본 증 예의 경우 30~40% 정도의 회복을 보였는데 이는 환자 의 나이, 최초 손상의 정도, 그리고 운동 신경의 연결 방 법에 따라 근력 회복의 정도가 다를 것으로 추정된다. 또 한 영국 의학연구회의 근력 평가표를 기준으로 1 kg의 저항이나 검사자 손가락 한 개의 저항을 이길 수 있는 M3 이상 되어야 수술이 성공했다고 할 수 있어 저자들 의 경우 8 4 %의 기능적 성공을 얻을 수 있었다.
내측 족저 피판과 함께 전이한 모지 외전근( a b d u c- tor hallucis)은 무지의 대립운동을 재건할 수 있고, 무 지구와 가장 유사한 족저 피부로 재건하여 좋은 수술 방 법으로 사료되지만 족부의 반흔과 창상 치유에 시간이 걸리는 단점이 있다. 이외에도 기능성 전이가 가능한 근 육은 대퇴직근(rectus femoris), 대흉근( p e c t o r a l i s major), 장경인대(tensor fascia lata), 복직근( r e c- tus abdominis) 및 전거근(serratus anterior) 등 이 있다18) .근육 섬유의 수축 방향, 근육의 모양과 혈관 경의 길이 등에 따라 공여부를 선택할 수 있는데, 저자들 은 대부분 박근을 이용하여 굴곡 기능 재건을 시도하였 고, 염증 조절과 광범위한 개방성 창상의 재피복, 그리고 박근의 혈관이 가늘고 짧은 소아의 경우에는 광배근을
이용하였다.
수술 후 근력 회복이 1년까지는 진행되어 장기간의 충 분한 재활치료가 필요하기 때문에 건 박리술은 천천히 시행하는 것이 좋다. 이차 수술의 원인은 대부분 일차수 술 시 전이된 근육의 적절한 장력 균형(tension bal- a n c e )을 맞추지 못해 발생된다. 장력 균형은 전이된 근 육의 기능을 최고화 하는데 가장 중요한 요소이므로 전 이 전 근육 길이의 정확한 측정과 근 봉합 시 적절한 길 이 균형을 맞추어야 한다. 이차 건 박리술은 근육의 길이 균형을 다시 맞추어 환자의 능동 및 수동 운동의 범위를 증가시킬 수 있을 것이다.
결 론
외상으로 인하여 수부와 전완부에 심각한 굴곡이나 대 립 기능에 장애가 있던 1 2명의 환자를 대상으로 다양한 기능성 유리 근 피판 전이술을 시행하였다. 예정된 수술 로 1 0예에서 시행하였고, 급성 손상으로 전완부의 연부 조직 및 굴곡 근 결손을 2예에서 즉시 재건하였다. 굴곡 기능 재건을 위한 박근 전이 7예, 광배근 전이 4예 및 무지의 대립 가능을 재건하기 위해 1예의 모지 외전근 전이가 있었다. 전이된 모든 근 피판은 생존하였으나 1 예에서는 피판의 기능적 실패가 발생하였다. 술 후 저항 을 극복할 수 있는 근력 회복이 8 4 % ( 1 0 / 1 2 )에서 가능 하였고, 수지의 총 능동운동은 평균 1 1 5였다. 파악력은 3 . 5 k g으로 정상측의 38%, 집기력은 2 . 3 k g으로 정상 측의 3 5 %까지 회복되었다. 보다 나은 수술 결과를 얻기 위해서는 수술 전 수혜부 관절의 제한 없는 수동적 운동 과 전완부 원위 1/3 부위에 적절한 연부 조직이 필요하 다. 또한 술 중 섬유화 된 근육을 철저히 제거하고, 전이 할 근의 장력 균형을 적절히 맞추어야 하고, 술 후에는 장기간에 걸친 적극적인 재활치료와 이차 건 박리술도 필요하다.
REFERENCES
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