87 대한정형외과학회지: 제 38 권 제 1 호 2003
J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 87-90
최근 만성 요통 및 추간판 탈출증에서 침술의 이용이 점차 증가 하고 있으나, 침술의 유용성에 대하여 많은 논란이 있다. 또한 침술에 따른 합병증에 대하여 점차 많은 보고가 이루어지고 있다. 침술 후 합병증으로 감염, 출혈 및 내부 장기나 신경의 직접적인 손상 등이 보고되었으나, 척추 후관절 및 신 경관 주위의 육아종 형성으로 인한 신경의 압박 및 척추관 협착증 증세를 유발하였던 증례에 대한 보고는 없었다. 저자들은 제 4-5 요추부 척추관 협착증 증세를 보인 환자에서 만성 염증성 육아종의 제거 후 증상의 완화를 경험하였으며, 만성 염증성 육아종의 원인으로 요추부에 시술 된 침술의 가능성에 대 하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어 :육아종, 척추관 협착증, 침술
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침술 후 요추부 척추관 협착증을 유발한 육아종 -증례 보고-
하기용∙김영훈∙황태혁
가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 정형외과
침술은 만성 요통이나 추간판 탈출증의 환자에게 수술적 치료 이전에 보존적 치료로서 최근 그 사용이 점차 증가하고 있다.
침술은 그 임상적 증세 완화의 유용성에도 불구하고 출혈, 감염 및 직접적인 신경 및 내부 장기의 손상 등 여러 가지 합병증에 대하여 점차 많은 보고가 되고 있다4,5,7,8,10). 특히 Ishibe 등5)은 침술 후 발생한 척추 후관절의 화농성 관절염을 최근에 보고하 였으며, Hadden과 Swanson4)은 후관절 주위의 급성 감염으로 인해 추간판 탈출증 증세를 유발하였던 증례를 보고하였다. 또 한 Park 등8)은 침술 후 동시에 발생한 경막외 및 경막하 농양 을 보고하였다. 그러나 침술 후 만성 염증에 의한 육아종의 형 성 및 이로 인한 신경근 압박으로 척추관 협착증 증세를 나타낸 보고는 없었다. 저자들은 후관절 주위에 형성된 만성 염증성 육 아종으로 인한 척추관 협착증을 수술적 종괴 제거 후 증세의 완
화를 경험하였기에, 만성 염증성 육아종의 원인으로서 침술의 가능성에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
68세 여자 환자로 외상의 기왕력 없이 2개월 전부터 시작된 요통 및 양 둔부의 방사통 으로 개인 한의원에서 여러 차례 침 술(요추부 및 둔부에 시술) 및 물리 치료를 시행 받았으나 이후 지속되는 통증 및 점차로 심해지는 좌측 둔부 및 하지의 방사통 을 주소로 내원하였다. 수 년 전부터 간헐적인 요통은 있었으나 간헐적인 약물치료 이외에 특별한 치료는 받지 않았다고 하였으 며, 내원 시 발열이나 요추부의 국소적 압통 등의 급성 감염 소 견은 없었다. 과거력 상 2년 전부터 당뇨병을 진단 받고 약물과 식이요법으로 혈당을 조절하는 상태였으며, 혈당 조절은 공복
87 87 통신저자 : 하 기 용
서울시 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 강남성모병원 정형외과 TEL: 02-590-1464∙FAX: 02-535-9834
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Granuloma Mimics a Clinical Manifestation of Lumbar Spinal Stenosis after Acupuncture - A Case Report -
Kee-Yong Ha, M.D., Young-Hoon Kim, M.D., and Tae-Hyok Hwang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kang-Nam St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea Recently, the use of acupuncture has been increasing for the management of low back pain and herniated nucleus pulposus. There are many debates on its usefulness and associated complications. Complications such as hemorrhage, infection, direct internal organ or nerve injury and disease transmission have been reported. We report a case of dural sac and nerve root compression caused by chronic inflammatory granuloma. This chronic inflammatory granuloma, which might have been formed by local hemorrhage or low- grade infection after acupuncture is highly suspected to produce the symptoms of spinal stenosis; moreover, after surgical excision of the granuloma the patient's symptoms were eliminated. Hence, we report this case and discuss the possibility of the acupuncture as a cause.
Key Words : Granuloma, Stenosis , Acupuncture
Address reprint requests to Kee-Yong HA, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kang-Nam St. Mary’s Hospital 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-040, Korea
Tel : +82.2-590-1464, Fax : +82.2-535-9834 E-mail: [email protected]
혈당이 200-250 mg/dL로 유지되는 상태였다. 이학적 검사 중 하지 직거상 검사의 제한 소견은 없었으며, 요추부의 운동 제한 이나 운동 및 감각의 이상 소견도 없는 상태였다. 내원 당시 혈 액 검사상 공복 시 혈당이 250 mg/dL으로 증가되어 있었으나 적혈구 침강 속도 및 C 반응성 단백을 포함하여 다른 실험실 검사는 모두 정상 범위였다. 내원 시 촬영한 단순 방사선 검사 에서는 후관절의 퇴행성 변화를 포함하여 요추 전반의 경도의 퇴행성 변화가 관찰 되었으며, 자기 공명 영상 검사상 제 4-5 요추간 추간판의 변성 변화 및 우측으로의 팽윤 소견 있었으나 직접적인 신경근의 압박 소견은 없었으며, 좌측 제 4-5 요추간 후관절 전면 부위에 2×1 cm 크기의 종괴가 관찰 되었다. 종괴 는 T1 강조 영상에서 중등도 신호 강도, T2 강조 영상에서는 저신호 강도의 소견을 보였으며 종괴의 중심부에서는 T1 강조 영상에서 고신호 강도를 나타내었다. 조영제 주입 후 영상에서 이 종괴는 외측의 테두리 형태의 조영제에 의한 증강 소견을 보 였으며, 이 종괴에 의한 경막 및 좌측 4번 요추 신경근의 압박 소견도 함께 관찰 되었다(Fig. 1). 수술 시 제 4-5 요추간 후궁 절제술 후 1.5×0.7×0.5 cm 크기의 종괴가 경막 및 좌측 제 4
요추 신경을 후면에서 압박하는 소견이 관찰되었으며(Fig. 2), 주위와의 유착은 심하지 않았으며 후관절과의 연관성도 없는 고 립성 종괴의 양상을 나타냈으며, 추간판의 팽윤은 관찰되었으나 탈출 소견은 없었다. 제거된 종괴의 조직 소견상 출혈과 점액성 변성 소견 및 림프구의 침윤과 섬유화를 동반한 육아종 소견이 있었으나 결핵을 의심할 만한 건락성 괴사나 급성 염증 소견 및 디스크 조직이나 활액막의 조직 소견 등은 관찰되지 않았다 (Fig. 3). 수술 시 시행한 세균 배양 검사상 결핵균을 포함하여 모든 균에 대해 음성이었다. 수술 후 환자는 더 이상의 방사통 을 호소하지 않았으며, 정상적인 생활이 가능하게 되었다.
고 찰
침술은 만성 요통 환자와 추간판 탈출증 환자에게서 많이 이 용되고 있는 방법이다. 최근에는 한의학에 대한 관심이 높아지 면서 점차 많은 경우에서 시행되고 있으나, 그 유용성에 대하여 는 아직 논란이 많다. 또한 이에 대한 여러 가지 합병증에 대해 서도 많은 보고가 이루어지고 있는데 출혈, 감염, 직접적인 내부 장기 및 신경의 손상, 질병의 전파 등에 대한 보고가 있다3-5,7-10).
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Fig. 1. Magnetic resonance image of the 68 year-old female patient. (A) Localized mass compressing the thecal sac is shown as in- termediate signal intensity on T1 weighted im- age, (B) mixed signal intensity on T2 weight- ed image and (C) peripheral enhancement (D-E). On the axial image, the mass was located around the ventral side of left facet joint of the 4, and 5th lumbar vertebrae and enhanced peripherally.
A
D
B
E
C
Hadden과 Swanson4)은 침술 후 발생한 척추 후관절 주위의 포 도상 구균에 의한 급성 감염으로 수핵 탈출증 증세를 유발하였 던 1예를 보고하였으며, Ishibe 등5)은 침술 후 요추 후관절에 발생한 화농성 관절염을 항생제 치료만으로 치료한 증례를 발표 하였다. 또한 Yazawa 등10)은 침술 후 경추에 발생한 경막외 농 양을 항생제 만으로 치료한 1예를 발표하면서 당뇨나 면역 기능 이 저하되어있는 환자에게서 침술의 사용의 문제점을 지적하였 다. 침술 후 발생한 척추의 감염은 모두 척추의 후관절 주위 및 후방 구조에서 발생하였는데, 척추의 대부분 감염이 혈행성으로 척추체나 추간판 주위에서 발생하는 점과 다르다. 또한 보고된 증례에서 침술 후 척추의 감염은 모두 급성 화농성 감염이었다.
만성 염증성 육아종에 의하여 척추관 협착증 증세를 유발하였던 보고는 Blount 등1)과 Cabbell 등2)이 경막 내 모르핀 주사를 위 하여 삽입된 도관 주위에 생긴 육아종을 보고하면서 육아종의 형성과 모르핀의 농도와의 관계에 대해 기술하였고, Kim 등6)도 경막외 스테로이드 주사를 위해 도관 삽입 후 발생한 만성 염증 성 섬유성 종괴에 대하여 1예 보고 하면서 수술적 종괴의 제거 후 좋은 결과를 보고하였다. 본 증례에서도 만성 염증성 육아종 에 의한 신경압박 증세가 수술적 종괴 제거 후 완화됨을 관찰 할 수 있었던 바 육아종이 증세의 원인으로 작용하였음을 확인 할 수 있었다.
요추부에 침술이외 국소적, 침습적 시술을 시행 받은 과거력 이 없었으며, 침술 이후 환자의 방사통이 점차로 악화되었던 점 등으로 미루어 침습적 침술이 육아종 형성의 하나의 원인으로 추측 될 수 있을 것으로 생각된다. 기존의 보고와는 달리 급성 감염으로 인한 증세의 유발 보다는 침술 이후 국소적 출혈이나 낮은 발병력의 세균의 국소 감염으로 인한 만성 염증성 육아종 의 형성이 환자의 증세를 유발 하였을 것으로 생각된다. 따라서 본 증례를 포함한 여러 증례에서 알 수 있듯이 침술이나 경막외 주사와 같은 침습적 시술 후 진행되는 임상 증상의 평가에 있어
서는 시술 후에 발생할 수 있는 합병증을 고려해야 한다. 이러 한 합병증 중 급성 감염과 함께 본 증례에서와 같이 만성 염증 으로 인한 육아종의 형성 및 이로 인한 신경 압박의 가능성에 대하여도 고려해야 하며, 급성 염증의 증례와는 달리 항생제에 의한 비수술적 치료보다는 원인이 되는 병변을 수술적으로 제거 해야 충분한 증세의 호전을 기대할 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
요추부의 척추관 협착증 증세를 유발하였던 만성 염증성 육아 종의 수술적 치료 및 육아종의 원인으로 침술과의 연관성에 대 하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
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7. Norheim AJ: Adverse effects of acupuncture: A study of the literature for
척추관내 만성 염증성 육아종 89
Fig. 2.The gross find- ings of the mass. A 1.2
×0.7×0.5 cm sized oval, well demarcated mass was removed at the L4,5 level. This ma- ss surrounded and was compressing the the- cal sac and the left 4th nerve root.
Fig. 3.Light microscopic findings of the mass. Lymphocyte infil- tration and fibrosis were found with focal hemorrhage and myx- oid degeneration. (H-E stain, ×100).
the years 1981-1994. J Altern Complemen Med, 2: 291-297, 1996.
8. Park JS, Kwon H, Cho YB, et al: Lumbar spinal epidural and subdural abscess after acupuncture. A case report. J Korean Orthop Assoc, 35: 181- 184, 2000.
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Yaqub B:Granulomatous spinal infections: MR imaging. Radiology, 177: 101-107, 1990.
10. Yazawa S, Ohi T, Sugimoto S, Satoh S and Matsukura S: Cervical spinal epidural abscess following acupuncture: Successful treatment with antibiotics. Intern Med, 37: 161-165, 1998.
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