Anatomy and Classification of Intertrochanteric Fracture
이 상 홍
조선대학교 의과대학 정형외과학교실
Osseous Anatomy
고관절은 비구와 대퇴골두로 구성된 볼・소켓 관절 이다. 대퇴간부와 대퇴 골두는 대퇴 경부에 의해 연 결된다. 대퇴 경부와 대퇴장축의 사이각을 경사각 (angle of inclination)이라 한다. 성인에서 이 각 은 일반적으로 1 2 0도에서 1 3 5도 이내이다. Noble에 의한 인체 계측학 연구상 경간각은 나이에 따라 점차 감소한다고 하였다1 2 ). 75세 이상의 고령에서 평균각 은 1 2 5도 보다 약간 감소한 양상을 보인다(Fig. 1).
수직축과 연관된 종단면에서의 이 각과 더불어 수 평면에서 대퇴경부가 대퇴원위부의 내.외과를 연결 하는 수평선에 대해 평균 1 0에서 1 5도로 약간 전경 ( A n t e v e r s i o n )되어 있다.
대퇴 전자간 골절은 대퇴골 대전자부와 소전자부 를 연결하는 선을 따라 발생되며 해부학적으로 관절 강외 골절이나 대퇴경부 기저부 골절과의 구분은 명 확하지 않다.
또한 전자부는 해면골로 이루어져있고, 혈액공급 이 많아 골절부의 불유합이 매우 적다.
대퇴골 근위부 후내측부의 대퇴거 ( c a l c a r f e m o r a l e )는 골절의 수술시에 후내 피질골의 연속 성을 얻는 것이 골절의 안정성 확보에 매우 중요하 다(Fig. 2).
골소주는 내적골격구조에 의해 대퇴 골두와 경부 를 지지한다. 소주 형태는 1 8 3 8년 W a r d에 의해 처
음 기술되었다1 6 ). 제1압박 소주는 대퇴골두 상반구 ( s u p . d o m e )아래에서 부채꼴로 펼쳐져 있고 내측 대퇴 경부에 집중되어 있다. 제 1압박 소주 (Primary compression trabeculae)는 대퇴 근위 부의 가장 조밀한 해면골로 체중을 하지로 전달한 다. 제 1인장 소주는 대퇴골두 중심와 ( f o v e a )부터 대전자 직하방의 외측 대퇴 피질까지 아치형태를 보 인다. 제2압박소주, 인장소주 및 대전자 소주 (Greater trochanteric group)은 외측 경부의 응 력선(stress line)방향를 따라 존재하는데, 중심지역 에 소주 골격의 상대적 결핍을 W a r d’s triangle 이 라한다4 )(Fig. 3).
Singh 및 O b r a n t s1 3 )는 이러한 제1,2 골소주군의 여부를 골결핍( O s t e o p e n i a )의 지수로 이용하였다.
S i n g h은 건측의 고관절의 전후면 단순방사선 사진 에서 골다공증을 6단계 분류법으로 발전시켰다.
S i n g h은 대퇴경부 해면골의 형태에 따라 I부터 V I 까지 분류를 하였는데 6등급(grade VI) 모든 5개의 골소주가 모두 존재하는 정상골이며 1등급은 일차 압박 골수주를 포함해서 모든 골소주의 명확한 결핍 을 보이는 심한 골다공증을 보였다1 5 )(Fig. 4).
그후 연구자들은 낮은 Singh 등급과 골절 안정성 의 역학적 부전(mechanical failure)의 증가된 발 생률과의 관계에 대해 기술하였다1 1 ). 다른 저자들은 특별히 관찰자의 착오에 관련된 주관적인 분류의 한 계에 대하여 언급하였는데9 )6개의 역가( s i x - t i t e r )분
※ 통신저자 : 이 상 홍
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류가 interobserver 또는 intraobserver 착오에 대 한 조정의 시도가 없이 3개의 전후면 단순방사선 사 진을 가지고 연구를 하였다는 것을 항상 상기해야할 것이다. 이러한 연구방법의 제한에도 불구하고 Singh 분류법이 골다공증의 환자에서 등급을 매기 는 방법으로 자주 사용되고 있다. 더욱이 골다공증 환자의 대퇴 골두 및 대퇴경부을 통해 해면골의 밀 도와 강도의 변화량( v a r i a t i o n )을 인식할수 있도록
해준다. Singh 분류법은 전자간 골절의 안정성을 위한 적절한 i m p l a n t와 implant 위치을 선택할수 있는 결정적인 정보이다.
Muscular Anatomy
잘 알려진 대로 전자간 골절의 형태는 고관절의 직접적인 외력과 간접적인 근육의 힘에 의해 영향을 받는다8 ). 직접적인 힘의 세기와 골다공증의 정도 모 두 골절형태에 영향을 준다2 ). 장요근( i l i o p s o a s m u s c l e )은 소전자부위에 부착하는데 소전자을 잡아 당긴다. 외전근 및 단회전근(abductor and short rotator muscle)은 대전자에 부착하여 영향을 준 다. 대부분의 전위된 전자간 골절에서 단순 생역학 적인 힘의 배열은 하지 단축 및 외전을 일으킨다. 전 이 상 홍
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
자간 골절과 경간각에 의한 고관절의 r e a c t i o n f o r c e에 의해 고관절의 내번변형(varus deformi- ty) 및 하지단축(limb shortening)이 당연히 일어 난다.
장요근(iliopsoas muscle)은 장골와와 요추의 횡 돌기에서 기시하여 소전자에 부착되어 고관절을 일 차적으로 굴곡과 외회전 시킨다. 단순 전자간 골절 이 존재할 때 고관절에 영향을 주는 모든 근육과 마 찬가지로 장요근은 하지을 단축시키는 작용을 한다.
분쇄 골절시 요근은 소전자와 주변 후내측의 피질골 을 근위부와 전내측으로 전위시킨다.
pectineus, hip flexor, adductor, abductor muscle 등은 치골의 pectineal line에서 기시하여 대퇴골의 pectineal line에 부착한다.
고관절의 주요 외전근(중둔근, 소둔근, 대퇴근막 장근)은 하지를 더 단축 시키고 외번장애를 악화 시 킨다.
둔근군은 대전자에 부착하는데 전자 자체가 이환 되었을때 전자를 전내측으로 전위시킨다.
대퇴근막장근은 전외측 장골에서 기시하여 장경대 에 부착한다. 대퇴 근위부의 외측 도달법을 할때 그 근육의 b e l l y의 후방으로 들어가면 장경대의 손상을 피할수 있다.
고관절의 내전근들(장,단 내전근, 대내전근의 후 방부 그리고, 박근) 모두 치골 및 좌골 지에서 기시 하여, 골절부의 하방에 부착한다. 이들의 기시부와 부착부는 모두 전자간골절에 의해 손상되진 않기 때 문에 이 근육군은 항상 골절에 대해 내번 및 외회전 변형을 일으킨다. 만약 환자가 예전에 내전근 구축 이 있었다면, 골절의 정복을 방해할 수 있고, 골절대 (fracture table)에서 C-arm 하에 하지의 충분한 외전을 방해한다.
고관절의 외회전근군은 대둔근, 단 외회전근군 (piriformis, sup gemellus, inf gemellus, obturator internus,obturator externus ,quad- ratus femoris)을 포함한다. 대둔근은 대퇴간부와 장경대에서 부착하지만 대부분의 다른 외전근군은 전자의 내측에서 부착한다. 어떤 골절에서는 이러한 그들의 부착부가 정상상태로 존재하고 또한 근위부 골편 또한 그대로 존재하므로 원위 골편의 조작에도 불구하고 외회전상태가 그대로 유지되기도 한다.
고관절 신전근군(슬건 & 대둔근)은 전자간 골절 에 의해 분리되지 않으며, 단지 이들은 골절후 하지 의 단축에 영향을 준다. Vastus ridge를 따라 그리 고 그것의 전방에서 기시하는 외측광근은 비록 고관 절의 운동에는 관여하지 않지만, 어떤 형태의 분쇄 Fig. 4.
골절에서 제한된 골편의 전위에 의한 중요한 역할을 한다. 전자간 부위에 여러 근육의 기시부와 부착부 등은 전자간 골절에 풍부한 혈액을 공급해주고, 광 범위한 절개에 의한 의인적 손상 만 없다면 골절의 치유에 좋은 환경을 제공한다. 이것은 치유 합병증 이 빈번한 관절내 대퇴경부 골절의 제한적인 혈행과 비교되는 부분이다.
전자간 골절의 분류
이상적인 골절 분류 체계는 쉬운 적용과 치료의 방향 제시, 예후 예측, 그리고 다른 연구자들에 의해 재생산 될 수 있어야 하며, 모든 골격계 손상에 대한 일반적인 분류 체계를 포함해야 한다. 전자간 골절 의 분류에는 B o y d와 G r i f f i n분류, Tronzo분류, E v a n s분류 등과 같은 여러 가지 방법이 있으나 골 절의 분류는 ① 골절의 안정된 정복을 얻을수 있는 가를 판단하게 해주고 ② 정복 및 내고정후 이차적 인 정복의 상실을 예측할수 있게 하여 주는데 그 주 된 목적이 있으므로 분류의 단순성과 정확성에서 E v a n s분류가 가장 널리 사용되고 있다.
1. Evans 분류
1 9 4 0년 E v a n s는 골절선의 일반적인 방향과 골격 견인과 도수정복 획득과 유지 능력에 따른 분류체계 를 확립하였다3 ). 그는 안정적인 정복을 얻기 위해 후내방의 정확한 접촉이 중요하다고 주장하였다 (Fig. 5).
2. Tronzo 분류와 치료
과거에 많이 쓰여지던 분류법으로 정복능력에 기 준을 둔 분류법이다(Fig. 6).
제1형 : 불완전골절로 일반 금속정 금속판으로 해 부학적 정복가능
제2형 : 완전골절로 분쇄는 없다. 제1형과 치료는 같다.
제3형 : 완전골절이며 후벽이 분쇄된 불안정 골절 로서 특징은 근위부(proximal part)가 골수강내로 감입된 상태로 단지 내반변형
만 교정하면 된다.
제4형 : 주된 골편이 서로 분리되어 근위부가 원 위부 골편과 접촉이 어려운 상태가 치료 는 절골술과 근위부를 외측 전위시키고 내고정한다.
제5형 : 골절건이 역방향으로 된 골절로 원위부인 대퇴간부에 절흔( n o t c h i n g )을 만들어서 근위부를 접촉시킨다.
제5형 : 길이가 짧은 금속정 및 금속판도 좋다 (short nail plate).
Boyd와 Griffin분류
B o y d와 G r i f f i n은 골절정복과 정복유지의 용이도 에 따라 4형으로 나누었다
주로 치료방침을 결정하고 예후를 판단하는 기준 으로 많이 사용된다(Fig. 7).
제1형 : 대전자에서 소전자로 전자간을 따라 골절 된 것이며 정복이 용이하고 결과도 양호 하다.
제2형 : 전자간 분쇄골절로 주된 골절선은 전자간 을 지나고 있으며 피질골에는 많은 분쇄 골절이 있어 정복이 어렵다.
제3형 : 기본적으로 전자하 골절로 적어도 어느 하나의 골절이소전자하 또는 소전자부를 통과한 것이다.
제4형 : 전자부나 골간부에 적어도 2개 평면상에 서의 골절선을 가지며, 골간부에 사상골 절,나선골절 혹은 분쇄골절이 있어 수술 적 고정시에 2개의 평면에서 고정하는 것 이 필요하다.
AO/ASIF 분류
Muller 등은 고관절 근위부 골절에서 전체적인 근 골격계 대한 치료을 제시하고 예후을 제시하는 일정 한 형식의 골절분류을 시도하였다. 이분류에 있어서 는 A O / A S I F방식으로 대퇴근위부로 전자간부를 포함 하는 Orthopaedic Trauma Association in their Fracture Compendium 방식1 4 )을 적용하였다.
이들 골절들은 세가지 군으로 분류하고 각각에 대 이 상 홍
해 세가지 아군으로 분류하였다(Fig. 8).
대개 대퇴근위부 관절낭내 골절에 대한 A O / O T A 분류의 subgroup level에서도 연구자들의 신뢰성 불일치가 제시되고 있으며 관절낭외 골절에 있어서 도 같은 경향을 보이고 있지만 특별히 연구와 문서 화에 있어서 이들 골절의 문자화나 표준화된 형식은 이 시스템을 유용하게 만든다.
Fig. 5.
Fig. 7 .
Fig. 6.
결 론
결론적으로 이 모든 분류사이에는 안정( s t a b i l i t y ) 이라는 개념의 공통점이 있다는 것을 알아야 한다.
안정 골절은 대퇴부 후내측 피질골 어느 한 부위의 골절이며 해부학적 정복이나 고정후 골절의 재변위 가 생기지 않고 압박력에 견딜수 있다. 불안정 골절 은 우내측의 큰골편을 동반한 골절, 다수의 골편, 역 사상 골절은 재전위 및 고정을 시행하더라도 불안정 하고, 축성 방향의 힘에 붕괴되는 가능성이 있는 골
절을 말한다. 이 안정 골절과 불안정 골절의 직관적 이고 단순하고 생산성있는 분류는 치료에 도움을 주 고 예후을 판단할 수 있다. 대다수의 임상가들은 E v a n s분류와 AO/ASIF 분류를 혼용하여 이용하고
있다1 0 ).
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