대한소화기학회지 2006;47:440-448
서 론
자가면역췌장염은 자가면역 기전으로 발생하는 만성췌장
염으로,1 고감마글로불린혈증, 췌장 조직 내 림프구와 형질 세포의 침윤, 동반 자가면역 질환의 존재, 스테로이드에 대 한 좋은 치료 반응을 특징으로 하며 이러한 임상 소견은 자
자가면역췌장염 환자의 스테로이드 치료 후 장기 추적 성적
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실
최은광․김명환․김종철․한지민․오세일․정우진․정지윤․이상수․서동완․이성구
The Long-term Follow-up Results after Steroid Treatment in Patients with Autoimmune Chronic Pancreatitis
Eun Kwang Choi, M.D., Myung-Hwan Kim, M.D., Jong Cheol Kim, M.D., Jimin Han, M.D., Se Il Oh, M.D., Woo Jin Jeong, M.D., Ji Yoon Jeong, M.D.,
Sang Soo Lee, M.D., Dong Wan Seo, M.D., and Sung Koo Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
Background/Aims: Autoimmune chronic pancreatitis (AIP) is a clinically attractive entity because of its dramatic response to steroid therapy. But the long-term results after steroid therapy have not been reported yet in Korea.
The purpose of this study was to assess the long-term results and prognosis after steroid therapy in patients with AIP. Methods: We retrospectively analyzed the clinical, radiologic, and laboratory features and evaluated clinical outcomes in 19 patients with AIP who have been treated with oral corticosteroid. All patients were initially treated with prednisolone (30-40 mg/d) for 1 or 2 months. After the confirmation of clinical improvement in radiologic imaging and laboratory findings, the daily dose of prednisolone was then gradually tapered by 5-10 mg per month to the maintenance dose (2.5-7.5 mg/d). Results: All the patients showed normalization or marked improvement in symptoms, laboratory and imaging findings after steroid therapy. There were 4 cases (21%) of recurrence during the mean follow-up period of 27 months. All the patients with recurrence responded to oral steroid again. Among the 10 patients with diabetes mellitus, seven patients were able to stop or reduce the medication for diabetes after completion of steroid therapy. The biliary stents were additionally inserted in 10 patients who showed distal common bile duct stricture and obstructive jaundice. The accompanying autoimmune diseases were also improved with oral corticosteroid. Conclusions: Steroid therapy is very effective for AIP and is also effective in the cases of recurrence. A definitive protocol of steroid therapy for AIP should be established in the future. (Korean J Gastroenterol 2006;47:440-448)
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Key Words: Pancreatitis, autoimmune; Treatment, Steroid; Follow-up study
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연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납 2동 388-1 서울아산병원 소화기내과
Tel: (02) 3010-3183, Fax: (02) 476-0824 E-mail: mhkim@amc.seoul.kr
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Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine Asan Medical Center, 388-1 Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel: +82-2-3010-3183, Fax: +82-2-476-0824 E-mail: mhkim@amc.seoul.kr
최은광 외 9인. 자가면역췌장염 환자의 스테로이드 치료 후 장기 추적 성적 441
가면역 기전이 관여함을 뒷받침한다.2 자가면역췌장염은 기 존의 만성췌장염과는 달리 스테로이드 치료로 임상 호전을 보이며,3 이 질환이 간과될 경우 총담관이나 췌장의 악성 종 양으로 오인되어 개복 수술을 하는 경우가 드물지 않다는 점에서 임상 의의가 있다.
국내에서는 2002년 김 등4이 자가면역췌장염 환자를 처음 보고한 이후 여러 산발적인 보고가 있었으며,5,6 2년 후 김 등7이 자가면역췌장염 17예의 임상 특징에 대해 보고하였으 나 현재까지 국내에서 이 질환의 내과 치료 후의 성적과 재 발 경험 등을 포함하는 장기 추적 보고는 없다. 따라서 저자 들은 자가면역췌장염으로 경구 스테로이드 치료를 하였던 환자 중에서 장기 추적이 가능하였던 19예의 환자들에 대한 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
2000년 7월부터 2005년 5월까지 서울아산병원에서 자가 면역췌장염으로 진단된 33명 중 스테로이드를 6개월 이상 경구 복용 후 유지 용량의 스테로이드를 복용 중이거나 스 테로이드 복용을 완료 후 경과 관찰 중인 19명의 환자를 대 상으로 하였다.
자가면역췌장염의 진단은 대부분(n=17) 일본췌장학회에 서 제안한 진단 기준에 따라 진단하였는데, 진단 기준은 (1) 복부 전산화단층촬영(computed tomogram, CT)에서 췌장이 전반적으로 부어 있으면서 내시경역행담췌관조영술(endos- copic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)에서 주췌관 의 미만성 또는 분절성 불규칙 협착 소견, (2) 혈중 감마글 로불린 또는 IgG의 증가나 자가항체 양성, (3) 조직 소견에 서 췌장 내 섬유화와 림프구 및 형질세포 침윤으로, 첫 번째 의 영상 소견과 함께 두 번째 또는 세 번째 조건을 만족하 는 경우이다.8
나머지 2예의 환자에서는 조직 소견과 혈청 검사 소견이 일본의 진단 기준을 만족시키지 못했거나 시행되지 않았다.
그러나 복부 CT에서 췌장이 전반적으로 부어 있으면서 ERCP에서 주췌관의 미만성 또는 분절성 불규칙 협착 소견 이 있는 전형적인 방사선 소견이 관찰되어 경구 스테로이드 를 투여하였으며, 스테로이드 투여 후 췌장 크기가 정상화 되고 주췌관 협착이 완전히 회복되는 것을 확인하였으며 이 탈리아의 진단 기준을 적용하여8 자가면역췌장염으로 진단 하였다.
2. 방법
대상 환자에서 스테로이드 치료 전후의 임상 특징, 생화
학검사, 자가면역 항체, 면역글로불린을 포함한 면역혈청 검사 결과와 함께 복부 초음파검사, CT, ERCP를 포함한 방 사선 영상 소견을 비교 검토하였다. 스테로이드는 프레드니 솔론을 경구로 투여하였으며, 초기 용량으로 6예에서는 하 루 30 mg을 사용하였고 13예에서는 40 mg을 사용하였다.
초기 용량을 1개월 또는 2개월 사용한 후 임상 증상의 호전 과 함께 CT와 ERCP에서 췌장의 종대와 주췌관의 협착이 호전되는 것이 확인되면 감량을 시작하였는데, 1개월 간격 으로 5-10 mg씩 감량하여 20 mg에 도달하면 1개월에 5 mg 씩 감량하여 유지 용량(2.5-7.5 mg/일)까지 줄여나갔다. 이후 유지 용량으로 평균 8.1개월(2-28개월) 정도 투여하였다.
총담관 협착으로 인해 폐쇄성 황달이 동반된 10예의 경우 에는 스테로이드 복용과 함께 총담관에 길이 5 cm, 직경 7 F (1예) 혹은 10 F (9예)의 플라스틱 배액관(Boston Scientific, Natick, MA, USA)을 삽입하였다. 이후 추적 ERCP 검사에서 총담관의 협착이 호전된 것을 확인한 후 플라스틱 배액관을 제거하였다.
결 과
1. 대상 환자의 임상 특징
대상 환자 19명의 평균 연령은 57.7세(33-78)였고, 남자가 15명으로 남녀비는 3.8:1이었다(Table 1). 하루 75-100 g 이상 의 알코올을 5년 이상 섭취한 과음 병력의 환자는 없었으 며, 그 외 만성췌장염의 원인으로 알려진 위험인자를 보유 한 환자는 없었다. 15예(79%)에서 체중 감소가 있었다.
2. 스테로이드 치료 후의 변화
1) 임상 증상과 생화학검사 소견
모든 환자에서 스테로이드 사용 후 현저한 임상 호전을 보여 상복부 불쾌감, 복통, 소화 장애, 복부 팽만 등 각종 자 각 증상이 소실되었다. 치료 전 담즙 정체성 간기능 이상 소 견을 보인 경우가 13예(68%)였으며, 그중 10예에서는 총 빌 리루빈 2.5 mg/dL 이상의 황달이 있었다. 1예에서는 내시경 담도괄약근절개술만 시행하였고, 10예에서는 내시경 담도 괄약근절개술 후 담관 내 플라스틱 배액관을 삽입하였는데, 스테로이드 투여와 배액관 삽입 후 간기능 이상은 모두 정 상화되었다.
2) 면역혈청 검사 소견
혈청 면역글로불린의 경우 IgG는 19예 중 9예(47%)에서 정상(정상치: 694-1,618 mg/dL)보다 증가했으며, IgG4는 15 예에서 측정하여 10예(67%)에서 증가(정상치: 0.06-1.214 g/
L)하였다. IgG 또는 IgG4가 상승하였던 12예 중에서 스테로
442 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 6, 2006
이드 치료 후 추적 혈청 검사를 시행한 9예에서 IgG나 IgG4 가 정상화되었으며 스테로이드 치료 후 짧게는 1개월 후 정 상이 되었다.
자가면역 항체는 19예 중 8예(42%)에서 양성이었는데, 그 중에는 항핵항체(antinuclear antibody)가 19예 중 3예, 류마티 스인자(rheumatoid factor)가 17예 중 2예, 항핵세포질 항체 (anti-nuclear cytoplasmic antibody)가 17예 중 1예, 항히스톤 항체(anti-histone antibody)가 8예 중 1예, 루프스 항응고인자 (lupus anticoagulant)가 6예 중 1예, 항carbonic anhydrase II 항 체(anti-carbonic anhydrase II antibody)는 1예 중 1예 등이 양 성이었다. 16예의 환자에서 측정한 항평활근 항체(anti-smooth muscle antibody), 항미토콘드리아 항체(anti-mitochondrial anti- body)는 모두 음성이었다. 자가면역 항체가 양성이었던 8예 의 환자 중 5예의 환자에서 경구 스테로이드 치료 후 자가 면역 항체 검사를 다시 시행하였으며 이들 중 4예에서는 더 이상 자가면역 항체가 검출되지 않았으며, 1예에서는 2개월 후에도 양성이었다.
3) 방사선 영상 소견 (1) 복부 초음파검사와 CT
모든 예에서 복부 초음파검사와 CT에서 췌실질이 전반적 으로 종대되어 있었으나 췌실질의 석회화나 췌석은 동반되 지 않았다. 세 명의 환자에서는 췌장을 둘러싸는 저음영의 띠모양의 테(capsule-like low density rim)가 보였다. 2예에서 는 췌두부에 조영 증강이 되지 않는 종괴 음영이 관찰되었 다. 경구 스테로이드 치료 후 모든 환자에서 초음파나 CT에 서 관찰되었던 췌장 종대가 호전되었으며(Fig. 1) 일부에서 는 오히려 췌장이 위축되어 보였다. 췌장 주변에 관찰되던 저음영의 띠모양 테가 사라졌으며 췌두부의 가성 종괴 (pseudotumor)의 경우에도 스테로이드 치료 후 2개월째 시행 한 영상 검사에서 더 이상 관찰되지 않았다.
(2) 췌관조영술 소견
19예 중 6예(32%)에서 주췌관이 전반적으로 정상보다 가 늘어져 있었고 1예에서는 체부 주췌관의 갑작스런 단절이 관찰되었으며 나머지 12예(63%)에서는 주췌관이 두부, 체 Table 1. Clinical Characteristics of 19 Patients with Autoimmune Pancreatitis
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Other Follow up
Case Age/ IgG IgG4 Auto- Pancrea- Pancreas
autoimmune duration Recurrence
no. Sex (mg/dL)* (g/L)† antibody togram pathology
disease (months)
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1 68/M - ↑ ↑ (-) S 22 N Diagnostic
2 52/M UC WNL WNL (+) S 17 N ND
3 59/M - ↑ ↑ (-) S 27 N Diagnostic
4 53/M RF ↑ ↑ (+) C 18 N Diagnostic
5 74/M - ↑ NC (-) S 32 N NC
6 52/M - ↑ NC (-) D 30 N NC
7 53/F - WNL WNL (-) S 20 N Diagnostic
8 45/M - WNL NC (+) D 29 N Diagnostic
9 58/M - ↑ ↑‡ (+) S 53 Y Diagnostic
10 63/F - WNL WNL (-) D 32 N Diagnostic
11 61/M - WNL ↑ (-) S 24 N Diagnostic
12 59/M - WNL ↑‡ (+) D 38 Y Diagnostic
13 51/M - WNL ↑ (-) D 25 N Diagnostic
14 68/M SS ↑ ↑ (+) S 24 Y NC
15 33/M - WNL WNL (-) S 18 N NC
16 64/F - WNL NC (+) S 29 N ND§
17 70/M RF, PSC ↑ ↑‡ (+) D 38 Y Diagnostic
18 34/F UC WNL WNL (-) S 17 N ND
19 78/M - ↑ ↑ (+) S 13 N NC
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* normal range: 694-1,618 mg/dL.
†normal range: 0.06-1.214 g/L.
‡level at the time of recurrence.
§eosinophilic infiltration.
Choi EK, et al. The Long-term Follow-up Results after Steroid Treatment in Patients with Autoimmune Chronic Pancreatitis 443
부, 미부 중 어느 한 곳이나 두 곳 이상의 협착을 동반하는 분절성(segmental) 협착이 관찰되었다. 분절성 췌관 협착을 보인 경우는 협착 부위 상류 쪽의 주췌관은 경도 확장을 보 이거나 정상 범위 내의 췌관 직경을 유지하고 있었다. 모든 환자에서 경구 스테로이드 치료 후 평균 5.6주(2-9주) 후에 추적 ERCP를 시행했으며 이들 모두에서 주췌관의 협착은 완전 소실되거나 현저히 호전되었다(Fig. 2, 3).
4) 조직 소견
12예에서 경피적으로 초음파 유도하에 18-gauge needle을 사용하여 침생검을 통해 췌장 조직을 획득하였으며 2예에 서는 개복 후 조직을 얻었다. 췌장 조직을 얻은 14예 중 현
저한 선방세포(acinus)의 위축과 간질부종(interstitial edema) 과 함께 현저한 섬유화와 림프구 및 형질 세포의 침윤을 보 였던 경우는 11예였으며, 나머지 2예에서는 췌장 실질의 섬 유화나 염증 세포 침윤이 매우 경미하여 일본의 진단 기준 을 충족시키지 못하였다. 1예에서는 림프구와 형질 세포의 침윤 대신 호산구 침윤이 관찰되었다.
5) 동반 질환 (1) 총담관 협착
13예(68%)에서 주췌관의 협착과 동반되어 췌장 내 총담 관 부위의 협착이 관찰되었는데, 이 중 10예에서 담관 내 플 라스틱 배액관을 삽입하였으며 평균 9.6주(5-21주) 동안 유 Fig. 2. ERCP findings in a 63-year-old male patient. (A) Before the treatment, segmental narrowing (arrows) of the main pancreatic duct at head portion is noted. Upstream ductal dilatation was minimal. (B) After the steroid therapy, the narrowed portion of the main pancreatic duct has returned to normal diameter.
A B
Fig. 1. Abdominal CT findings in a 61-year-old male patient. (A) Before the treatment, the pancreas is diffusely swollen without any calcification or stone. (B) After the steroid therapy, the pancreas has returned to normal size.
A B
444 대한소화기학회지: 제47권 제6호, 2006
치 후 총담관 협착 소견이 호전되어 배액관을 제거할 수 있 었다. 10예 중 2예에서는 처음 담관 내 배액관을 삽입한 후 각각 5주와 9주째 시행한 추적 ERCP에서 주췌관의 협착은 완전히 호전되었으나 총담관의 협착이 남아 있어서 다시 담 관 내 배액관을 삽입하였고 각각 9주와 12주째에 배액관을 제거하였다. 자가면역췌장염을 처음 진단할 당시에 췌장 내 총담관보다 원위부 담관의 협착이 있었던 예는 없었다.
(2) 당뇨병
당뇨병이 동반된 경우는 10예(53%)였으며 6예에서는 당 뇨병 진단 후 1년 내에 자가면역췌장염이 진단되었다. 모든 환자에서 스테로이드를 투여하는 중 일시적인 당뇨 악화가 관찰되었으나 7예에서 경구 스테로이드 치료 종료 후 혈당 조절이 호전되었다. 이 중 3예에서는 경구혈당 강하제의 용 량을 줄일 수 있었고, 1예에서는 인슐린 치료를 경구혈당 강하제로 바꿀 수 있었으며, 3예에서는 치료 4-6개월 후 당 뇨약을 완전히 끊을 수 있었다. 당뇨치료제를 끊을 수 있었 던 3예 모두 당뇨병이 진단된 후 1년 이내에 자가면역췌장 염이 진단되었다.
(3) 다른 자가면역 질환의 동반
자가면역췌장염 진단 당시 다른 자가면역 질환이 동반된 경우는 3예로 후복막 섬유화 1예, 쇼그렌 증후군 1예, 궤양 성 대장염 1예였다. 한편 2예에서 자가면역췌장염 진단 후 경과 관찰을 하던 중에 자가면역 질환을 추가로 진단하였는 데, 1예는 6개월 후 궤양성 대장염이 발견되었고, 1예는 33 개월째에 재발한 환자에서 후복막 섬유화와 함께 원발 경화 성 담관염을 시사하는 담관 협착이 간문부에 발견되었다.
자가면역췌장염 진단 당시 다른 자가면역 질환이 동반되었 던 3예와 경과 관찰 중 자가면역 질환이 발견된 2예 모두에 서 경구 스테로이드를 사용함에 따라 동반된 자가면역 질환
의 주관적인 증상이나 방사선 소견이 현저히 호전되었다.
3. 장기 추적 성적과 재발 치료
1) 장기 추적의 경과
자가면역췌장염 진단 후 추적 기간의 중앙값은 27개월 (13-53)이며 스테로이드의 평균 복용 기간은 재발한 경우를 포함하여 16.8개월(5-38개월)이었다. 이 기간 중 4예(21%)에 서 재발하였다(Fig. 4). 추적 관찰 기간 중 경구 스테로이드 를 완전히 중단할 수 있었던 경우는 12예로 이들 중 3예에 서는 각각 3개월, 12개월, 25개월 후 재발되었다. 재발한 3 예 모두 다시 경구 스테로이드를 하루 30 mg씩 복용하기 시작한 후 두 달 만에 임상 소견과 혈액 및 방사선 검사 소 견이 다시 호전되어 하루 5-10 mg까지 감량한 상태로 유지 요법 중이다.
재발 3예를 제외한 나머지 9예는 스테로이드 복용 중단 후 평균 15개월(6-25개월)간 정기 외래 추적 관찰 중에 재발 은 없었다. 한편 유지 용량(2.5-7.5 mg/일)의 스테로이드를 복용 중인 7예 중 1예에서 하루 5 mg의 스테로이드를 복용 하던 중 재발하였다. 이 환자에서도 다시 스테로이드 용량 을 하루 40 mg으로 증량해 복용한 후 모든 검사 소견에서 호전을 보여 이후 하루 7.5 mg의 스테로이드를 복용 중이 다. 나머지 6예는 유지 용량 중 재발이 없었다.
2) 재발의 임상 양상
재발이 있었던 4예의 재발 부위를 살펴보면 2예에서는 췌 장으로 췌장 종대와 주췌관 협착이 다시 발생했으며, 다른 1예에서는 췌장의 종대나 주체관 협착은 없었으나 췌장 내 총담관 협착이 재발하였으며 나머지 1예에서는 췌장에 재 발할 당시에 간문부 총담관의 협착과 함께 후복막 섬유화가 Fig. 3. ERCP findings in a 49-year-old female patient. (A) Before the treatment, diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct is noted. (B) After the steroid therapy, the narrowed sites of the main pancreatic duct on preceding ERCP have resolved.
최은광 외 9인. 자가면역췌장염 환자의 스테로이드 치료 후 장기 추적 성적 445
추가로 관찰되었다. 자가면역췌장염이 재발할 당시에 IgG는 4예 중 3예에서, IgG4는 모든 환자에서 현저히 증가하였다.
4예 중 2예에서는 처음 음성이었던 자가면역 항체가 재발 당시에 새롭게 검출되었고, 1예에서는 양성이었던 자가면역 항체가 경구 스테로이드 치료 후 소실되었다가 재발 후 같 은 종류의 항체가 다시 검출되었다. 재발 당시 시행한 ERCP에서 총담관 협착이 심하였던 2예에서는 담관 내 직경 10 F, 길이 5 cm의 플라스틱 배액관이 삽입되었으며 1예에 서는 10주 후 제거가 가능하였고 나머지 1예에서는 2회의 배액관 교체가 추가로 필요하여 총 6개월 만에 배액관을 제 거할 수 있었다.
고 찰
자가면역췌장염은 특징적이고 전형적인 임상 증상이 없 으므로 환자의 임상 증상만으로 처음부터 이 질환을 의심하 기는 힘들며, 진단에 가장 중요한 것은 CT와 ERCP 소견이 다. CT 소견에서는 석회화 없이 췌장의 전반적인 종대만을 보여 오히려 급성췌장염에 가까우나,9,10 ERCP에서 보이는 주췌관의 협착 소견은 급성췌장염보다는 만성췌장염을 시 사하는 소견으로,11,12 이렇게 CT와 ERCP 소견이 서로 모순 되는 점이 자가면역췌장염의 특징이다. 스테로이드 치료 후 짧게는 2주 후부터 방사선 소견과 임상 증상이 호전되므로
13-15
췌장암과의 감별 진단이 문제가 될 때에는 반드시 CT 와 ERCP 등 추적 영상 검사를 조기에 시행하여 병변이 호 전되는지를 확인하는 것이 중요하다.
자가면역췌장염의 치료는 스테로이드의 경구 복용을 기 본으로 한다. 그러나 아직까지 스테로이드 용법에 대한 명 확한 지침이 없어 어느 정도의 양으로 얼마나 오래 사용하 고 얼마 정도씩 줄여 나가며 어떠한 경우 유지 용량의 스테 로이드를 사용하고, 얼마나 오랜 기간 사용할지 등의 구체 적인 스테로이드 투여 방법은 아직 확립되어 있지 않다.15,16 따라서 다른 자가면역 질환에서와 같은 방식으로 스테로이
드를 사용하는데 보통은 하루 30-40 mg의 용량으로 치료를 시작하며 스테로이드에 대한 반응이 일단 확인되면 조금씩 스테로이드 용량을 감량하며 보통 보름 내지 한 달 간격으 로 5 mg씩 감량한다.17-19 여기서 스테로이드에 대한 반응이 란 증상 소실, 혈액 검사 소견의 호전, IgG나 IgG4의 정상 화, 자가 항체의 음전, 영상 검사에서 췌장 종대의 호전 등 을 들 수 있으며 무엇보다 중요한 것은 ERCP에서 주췌관의 협착이 회복되는 것이다. 일부에서는 재발 방지를 위하여 스테로이드를 완전히 끊지 않고 소량의 스테로이드를 평생 계속 사용하는 것을 권하기도 한다.13,18
자가면역췌장염 환자를 장기 추적 관찰한 일본 보고에서 는 36명의 환자 중 11명(31%)의 환자에서 재발하였으며, 재 발한 군과 재발을 하지 않은 군 사이에 IgG, IgG4, 혈중 면 역 복합체(circulating immune complexes) 등에서 통계적으로 의미 있는 차이점을 찾지는 못했으나, 치료 후 정상화 내지 는 감소되었던 IgG4가 다시 증가하는 경우 재발을 시사하 는 소견이라고 하였다.20 이번 연구에서는 21% (4/19)의 재 발률을 보였으며, 재발한 예의 임상상을 살펴보면 추적 관 찰 기간 중에 잘 조절이 되던 당뇨가 조절이 안 되거나 이 전에 없던 당뇨가 발견되고, 체중 감소가 동반되었으며 재 발 당시 측정한 IgG4가 모든 환자에서 현저히 증가하였다.
따라서 IgG4가 자가면역췌장염의 활성도와 밀접한 연관이 있으며, 스테로이드 복용 중단 후 재발 여부를 감시하는 추 적 검사로 활용될 수 있다고 생각한다.21
현재 재발 환자에 대한 치료 또한 명확히 확립되어 있지 는 않으며 고용량의 스테로이드를 복용하였을 때 다시 임상 적으로 호전을 보였다는 소수의 보고만 있다.13,20,22 이번 연 구에서도 재발한 4예 모두에서 프레드니솔론을 다시 복용 하거나 증량하여 임상 호전을 관찰할 수 있었으며 방사선 검사와 혈액 검사 소견 등에서 호전을 확인한 후 스테로이 드를 감량하기 시작하여 하루 5-10 mg의 경구 스테로이드 를 투여하고 있다. 재발 예에서는 스테로이드를 완전히 끊 지 않고 소량의 유지 용량을 평생 복용시키는 것이 일반적 Fig. 4. Diagram showing the re- sults of long term follow-up in 19 patients with steroid therapy.
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이며,13,18 이 과정 중에 또 재발한다면 다른 면역 억제제의
사용도 고려해야 할 것이다.
자가면역췌장염의 많은 예에서 주췌관 협착 소견과 더불 어 췌장 내 총담관 협착이 관찰되며 이로 인한 폐쇄성 황달 로 스테로이드 치료와 함께 담관 내 배액관의 삽입이 추가 로 필요하다.13 이러한 췌장 내 총담관 협착 부위는 총담관 벽이 림프구와 형질세포의 침윤과 섬유화로 인해 두터워지 는 병리 소견을 보여 자가면역췌장염의 주췌관 침범과 같은 조직 소견을 보인다.23 알코올 만성췌장염과 동반된 총담관 협착의 경우에는 담관 내 배액관을 삽입 후 제거할 수 없는 경우도 적지 않지만,24,25 이와는 대조적으로 자가면역췌장염 에 동반된 총담관 협착의 경우에는 모든 환자에서 성공적으 로 담관 내 배액관을 제거할 수 있었다. 이는 췌장 내 총담 관 협착이 주췌관 협착과 같은 발생 기전에 의해 발생했기 때문에 스테로이드에 반응하여 호전을 보인 것으로 생각한 다. 그러나 주췌관 협착이 완전 회복되는 때까지 걸리는 시 간보다 총담관 협착이 회복되는 데 더 많은 시간이 걸렸다.
다른 자가면역 질환이 자가면역췌장염에 선행되어 나타나 거나 동시에 발현할 수도 있고 또 나중에 나타나기도 하는 데13 이러한 자가면역 질환으로는 원발성 경화성 담도염,26,27 쇼그렌 증후군,28,29 만성 염증성 장질환,30 후복막 섬유화31,32 등이 알려져 있다. 이번 연구에서는 위에 언급한 자가면역 질환이 동반된 경우를 모두 경험하였으며 이를 추적 관찰하 였는데, 자가면역췌장염 진단 당시 다른 자가면역 질환이 동반되었던 3예 모두에서 췌장염은 물론 동반된 다른 자가 면역 질환도 스테로이드에 호전 양상을 보였다. 자가면역췌 장염에 동반되는 경화성 담관염은 전형적인 원발 경화성 담 관염과는 다르게 스테로이드 복용으로 담관 병변이 호전되 며, 궤양성 대장염과 같은 염증성 장질환의 동반이 드문 것 이 특징이다.33 저자들은 자가면역췌장염의 치료 도중과 추 적 관찰 중에 새로운 자가면역 질환이 동반된 경우를 2예 경험하였다. 이 중 1예에서는 경구 스테로이드에 반응하여 췌장염은 호전되는 중에 궤양성 대장염이 발견되었고, 다른 1예에서는 후복막 섬유화와 함께 원발 경화성 담관염이 스 테로이드를 끊은 지 12개월째 새롭게 관찰되었다. 두 예도 역시 동반된 자가면역 질환이 스테로이드 투여로 호전되었 다.
동반된 당뇨병의 경우에도 스테로이드 치료 후 임상적인 호전을 보여 당뇨약의 용량을 줄일 수 있거나 복용을 완전 히 중단할 수 있다고 보고되는데,13,34,35 이번 연구에서도 당 뇨가 동반된 10예 중 7예에서 스테로이드 치료 후 혈당 조 절이 호전되었다. 이는 자가면역췌장염 환자에서 췌장에 침 윤되는 림프구로부터 췌장 베타세포를 억제하고 파괴시키 는 사이토카인이 분비되어 조기에 당뇨가 발생할 수 있으며
스테로이드는 이러한 사이토카인의 분비를 억제하여 베타 세포의 재생과 함께 당뇨가 호전되는 것으로 생각한다.36 재 발하면 다시 혈당 조절능이 나빠지는 것도 이러한 가역적인 췌장의 내분비 기능 이상을 반영한다.
요약하면 자가면역췌장염 환자는 모두 스테로이드 치료 에 반응하여 임상 증상의 호전과 함께 혈청 검사나 방사선 검사 결과 정상화되거나 현저히 호전되었다. 한편, 19예의 환자를 평균 27개월 추적 관찰한 결과 4예(21%)에서 재발하 였으며, 재발의 경우에도 스테로이드를 다시 투여한 결과 모두 정상으로 회복되어 장기 추적 성적도 양호하였다. 향 후 스테로이드의 정확한 사용 용량과 구체적인 방법이 확립 되어야 하며, 외래 추적 시에는 얼마나 자주 어떤 검사들을 해야 할지 등 외래 진료 방법도 결정해야 할 것이다.
요 약
목적: 자가면역췌장염은 스테로이드 치료에 반응하는 만 성췌장염의 특이한 형태로 현재까지 재발을 포함하는 장기 추적에 대한 보고는 미미한 실정이다. 따라서 스테로이드 치료 후 장기 추적 관찰에 따른 결과를 보고하고자 하였다.
대상 및 방법: 스테로이드를 6개월 이상 경구 복용 후 유지 용량(2.5-7.5 mg/일)의 스테로이드를 계속 복용 중이거나 스 테로이드 복용을 완료 후 경과 관찰 중인 19명의 자가면역 췌장염 환자를 대상으로 하였다. 모든 환자에서 프레드니솔 론을 하루 30-40 mg 사용하여 1 내지 2개월 사용 후 스테로 이드에 반응을 보이면 1개월 간격으로 5-10 mg씩 감량하여 유지 용량까지 줄였다. 결과: 모든 환자에서 경구 스테로이 드 복용 후 증상 소실과 함께 IgG나 IgG4가 정상화되었고 영상 검사에서 췌장 종대가 호전되었으며 ERCP에서 주췌 관 협착이 호전되었다. 평균 27개월의 추적 관찰 기간 중 4 예(21%)에서 재발이 있었으며 재발의 경우에도 고용량의 스테로이드를 사용하여 다시 임상 호전이 있었다. 당뇨병이 동반되었던 10예의 환자 중 7예에서는 혈당 조절이 호전되 어 당뇨약을 완전히 끊거나 줄일 수 있었다. 췌장 내 총담관 협착이 있었던 10예에서는 담관 내 플라스틱 배액관을 삽입 하였으며 평균 9.6주(5-21주) 후 협착 소견이 호전되어 배액 관을 제거하였다. 동반된 자가면역 질환도 스테로이드 복용 후 호전을 보였다. 결론: 자가면역췌장염의 치료에 스테로 이드는 유용하였으며 재발의 경우에도 스테로이드를 다시 투여한 결과 모두 호전을 보여 장기 추적 성적도 양호하였 다. 향후 스테로이드의 정확한 사용 용량과 구체적인 치료 방법이 확립되어야 한다.
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Choi EK, et al. The Long-term Follow-up Results after Steroid Treatment in Patients with Autoimmune Chronic Pancreatitis 447
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