Special Issue ・노인병의 임상진료가이드 Ⅱ

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세기의 화두로 떠오르고 있는 노인 인구의 증가 는 특히 우리나라에서 세계적으로도 그 속도가 유래없이 빨라 2019년이면 65세 이상 인구가 14%를 넘 는 고령 사회가 될 것이라는 예상을 낳고 있다. 우리나라 조사의 경우 안과 환자 중 노인 환자가 차지하는 비율이 20% 이상을 차지한다고 조사・보고되고 있는데, 특히 노인 환자의 비율이 높은 안과 임상 영역에서는 이러한 사회적 현상에 따라 더욱 노인 환자의 안과 질환에 대한 특별한 이해가 필요하다(1, 2). 안과 질환이라 하면 먼저 시력에 영향을 주는지와 아닌지에 따라 시력에 영향을 주 는 질환에 좀더 비중을 두는 것이 자연스럽겠지만, 이제 는 노인의 신체 나이가 보다 젊어지고 경제 활동을 비롯 한 다양한 사회 활동이 활발해진 시대적 변화로 인하여 시력에 별다른 영향을 주지 않지만 불편을 호소하는 질환 의 치료에 대한 중요성 또한 그 비중이 높아지고 있다. 노 인의 안과 질환에 접근할 때 반드시 고려해야 하는 것이 전신적인 질환과 약물 복용 등의 과거력이다. 안과 질환 이 있는 노인 환자들의 24%가 전신 질환이 있다는 보고 가 있으며, 고혈압이 가장 빈번하고, 당뇨병, 호흡기 질 환, 심장 질환, 관절염 등이 주요한 질환이다(3). 이러한 질환 자체도 안과적 질환의 원인이 되기도 하지만 치료 약제로 인하여 생기는 백내장과 같은 질환이 노인 시력

Ocular Diseases in the Elderly

주 천 기

가톨릭의대 강남성모병원 안과 서울 서초구 반포동 505 Choun－－Ki Joo, M.D.

Department of Ophthalmology & Laboratory of Visual Science The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary’s Hospital

E－mail : [email protected]

T

he proportion of elderly patients is growing gradually in the field of ophthalmology, and the most common dis- ease is cataract. The biggest concern of patients is the distur- bance of their visual acuity, but diseases causing symptoms other than visual problems are also important. Although the most common cause of visual impairment in the elderly is cataract, we should be reminded that retinal diseases are increasing nowadays, such as age－related maculopathy, dia- betic retinopathy, and hypertensive retinopathy. Other com- mon diseases in the elderly include senile entropion, derma- tochalasia, blepharitis, dry eye, pterygium, pinguecula, arcus senilis, senile cataract, age－related maculopathy, diabetic retinopathy, and glaucoma. When managing eye troubles in elderly patients, we should also pay attention to their underly- ing systemic diseases and potential effects of medications they are taking. Physicians should always bear in mind that appropriate management of ophthalmologic problems in elderly patients is directly related to their quality of life.

Keywords : Old aged patients; Ocular disease;

Visual impairment; Systemic disease 핵 심 용 어 : 노인; 안과 질환; 시력 저하; 전신 질환

Abstract

저하의 주요 원인이 되고 있으므로 이들은 노인 환자의 안 질환에 있어 진단 뿐 아니라 치료에 있어서도 그 방향 을 설정하는 데 중요한 역할을 한다. 또한 노인 환자가 원하는 질환 치료의 목적이 무엇인가를 상담을 통하여 제대로 파악하는 것도 중요한데, 생활의 불편이 없을 정 도의 시력 저하와 환자가 불편해 하는 증상이 각각 다른 원인인 경우 의사는 시력 향상에만 집착하여 치료를 한 후 만족하고, 환자는 노화에 따른 다른 질환으로 유발되 는 증상에만 집착한다면 이상적인 진료가 될 수 없기 때 문이다.

또한 노인 환자의 경우 정상 노인에서도 발견되는 시 력과 시야의 감소, 명암 순응 시간의 증가와 조명에 대한 민감도의 감소, 색각과 대비 감도의 저하, 노안 등 여러 가지 기능적인 문제들을 이해하고 배려해야 할 필요가 있다.

노인성 안 질환의 주요 분포

노인의 안 질환에 대한 연구의 시대적인 변화를 우리나 라 문헌을 통해 고찰해 보면 대부분 60세 이상의 환자를

대상으로 이루어졌으며, 1980년대 초반에 조사된 경우 시력에 영향을 주는 질환으로 내원한 경우가 아닌 경우의 3.5배에 달했으나, 1990년대 후반에 조사한 경우에는 그 대상이 농촌 노인들의 경우였음에도 불구하고 시력에 영 향을 주지 않는 질환으로 내원하는 환자 수의 증가로 2:1 정도의 비율로 줄어들었다(4, 5). 이는 시력 향상에 필요 한 의술의 광범위한 보급과 노인들의 안 질환에 대한 적 극적인 치료 경향을 반영하는 것이라 보인다. 노인 안 질 환 중 주요 부분을 차지하는 대표 질환은 시대적 변화나 국내외와 관계없이 전반적으로 비슷한 경향을 보였는데 가장 많은 안 질환은 백내장으로 약 30%를 차지하였으 며, 그 뒤를 원시와 원시성 난시가 주류를 이루는 굴절 이 상과 만성 결막염이 각 20% 정도로 뒤따른다. 이 외에 익상편, 황반부 변성, 각막 질환, 당뇨병성 망막증, 녹내 장 등이 조사되었다(3~7).

노인성 안 질환은 다시 시력 저하에 관계되는 질환과 관계 없는 질환의 두 군으로 나누어지는데 시력 저하와 관련 없는 질환은 만성 결막염과 익상편, 안검과 누기의 질환의 순으로 조사되고 있고, 시력 저하와 관계되는 질 환의 양상은 다소 시대적인 변화를 보이는 경향이다. 시 Hypertensive retinopathy 6.7 Diabetic retinopathy 10.0 Macular degeneration 7.4

Vitreous opacity 6.0 Refractive error 9.5 Corneal opacity 3.9

Glaucoma 3.5 Corneal opacity 7.4 Diabetic retinopathy 3(?)

Corneal opacity 2.3 Vitreous opacity 6.7 Hypertensive retinopathy 2(?)

Diabetic retinopathy 1.9 Glaucoma 5.9 Vitreous opacity ?

Others 14.5 Others 3.9 Others ?

Total 100.0 Total 100.0 Total 100.0

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력 저하와 관련된 질환 중 가장 많은 부분을 차지하는 것 이 백내장과 굴절 이상이나 이들은 수술과 안경 교정으로 다른 동반 안 질환이 없는 경우 시력의 회복이 가능한 경 우로 사회적 지지가 잘 되어 있는 경우라면 노인 시력 재 활에 별다른 문제가 없는 경우이다. 그 전반적인 분포의 변화를 표 1과 같다. 눈에 띄는 변화는 고혈압성 망막증, 당뇨 망막병증, 황반 변성 등을 포함한 망막 질환이 차지 하는 비율이 증가한 것인데, 이는 망막 질환의 전반적인 진단기법의 발달과 서구화되는 식습관 및 생활 습관으로 인해 당뇨, 고혈압과 같은 성인병의 증가, 나이 관련 황반 변성증과 같은 노인성 질환의 증가 등에 기인한 것으로 판단된다. 특히 나이 관련 황반 변성증의 증가는 비가역 적인 교정 시력이 0.3 이하인 저시력 노인 환자의 30%로 가장 많은 원인을 차지할 정도로 두드러진다 이는 향후

이 질환의 홍보와 일반인들의 인식 향상으로 더욱 주목받을 것으로 생 각된다(8).

주요 노인성 안과 질환

1. 눈꺼풀, 누기와 연관된 질환 1) 눈꺼풀 속말림과 겉말림 눈꺼풀 속말림과 겉말림은 선천 성, 연축성, 퇴행성, 반흔성의 4가지로 분류되고, 주로 나 이든 환자에서는 퇴행성 눈꺼풀 말림이 주로 관찰 된다.

퇴행성 여부를 판단하기 위한 검사법으로 눈꺼풀 떼어 당 김 검사와 눈꺼풀 snap back test를 시행하여 눈꺼풀의 수평 이완 여부를 관찰한다(그림 1). 아래 눈꺼풀의 퇴행 성 속말림의 교정 수술의 대부분은 아래 눈꺼풀 당김기를 재부착시키는 것이지만, 앞의 두 검사를 통해 눈꺼풀의 수평 이완이 확인된다면 이를 반드시 교정해 주어야 한 다. 퇴행성 겉말림에서는 가쪽 눈구석에서 아래 눈꺼풀을 단축시켜 수평 이완을 교정하는 가쪽 눈꺼풀판띠 고정술 이 가장 흔히 사용된다(9~12).

2) 눈꺼풀 이완증

노화와 관련되어 나이가 들어감에 따라 눈썹이 내려오 고 피부가 늘어진다(그림 2)(13). 수술은 피부가 처지게 되면 상방시야를 가리게 되거나, 눈가에 피부가 겹치는 부위가 진물러 빈번하게 염증이나 감염이 생기는 경우 이 의 개선을 위해 시행하고 이차적으로는 외모를 향상시키 기 위해 시행한다. 수술법은 직접눈썹올림술, 중간 이마 올림술, 위눈꺼풀성형술을 통한 눈썹올림술, 내시경 수술 을 통한 이마올림술 등을 사용한다(14~16). 아래 눈꺼 풀 성형에 있어서는 아래 눈꺼풀이 눈물층을 유지하고 눈 그림 1. A) 눈꺼풀 떼어 당김 검사 B) 눈꺼풀 snap back test

A B

그림 2. 위 눈꺼풀 이완

을 보호하는 중요한 역할을 하기 때문에 가장 흔한 합병 증으로 발생될 수 있는 눈꺼풀 후퇴와 눈꺼풀 겉말림이 발생하지 않도록 반드시 아래 눈꺼풀의 기능을 유지하도 록 해야 한다(17, 18).

3) 눈꺼풀 염증과 건성안

눈꺼풀의 염증은 포도구균성 요소가 함께 동반될 수 있는데, 염증의 정도가 더 심하고 눈꺼풀테의 배양에서 더 높은 포도구균의 배양 양성을 보인다(그림 3A). 비감 염성으로는 마이봄선의 과분비와 동반된 형태와(그림 3B) 노인에서 주로 나타나는 지루성 눈꺼풀 염증이 있는 데, 특징적으로 눈썹과 눈꺼풀에 가피가 붙어 있고 기름 기 있는 눈꺼풀테를 갖는다. 환자들의 15%에서 각막염

소하며 만성적인 경과를 보인다(그 림 3C). 각막염과 결막염은 이차적 인 눈물막의 지질 성분 변화로 독성 작용을 일으켜 발생하고 눈물의 안 정성에 변화를 일으켜 안구 건조 증 상을 악화시킨다.

치료는 눈꺼풀 위생을 하면 대개 1~2개월 내에 증상이 완화되나 그 이후에도 환자는 매일 눈꺼풀테를 닦아 주거나 재발을 막 도록 위생상태를 유지해야 한다. 또한 건성안의 경우 인 공 누액의 사용이 증상 완화에 도움이 된다(19~21).

2. 결막과 각막 변성에 관련된 질환 1) 군 날 개

군날개는 익상편이라고도 하는데 결막에서 각막쪽으로 검열 구결막의 수평선상에 진행되는 날개 모양의 섬유혈 관병변이 증식한다(그림 4A). 농촌의 노인들에게 흔히 발견되나 실제 군날개는 20~40대에서 발병률이 가장 높 은 것으로 되어 있다.

군날개는 대개 증상이 없어서 미용적인 이유로 안과를 찾으나 충혈, 자극감, 시력 변화 등의 증상이 있을 수도

A B

그림 4. A) 군날개 B) 검열반

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있다. 활성 군날개는 초기에는 혈관 수축제, 비스테로이 드 항염제 또는 부신피질 호르몬 안약으로 치료한 후 군 날개가 시축을 침범하거나 난시를 유발하여 시력 감소가 일어날 수 있으며 수술로 제거한다(22).

2) 검 열 반

검열반은 결막이 회백색 또는 황색으로 융기된 병변이다 (그림 4B). 검열반의 유병률은 나이에 따라 증가하며 80대 의 거의 모든 환자에서 발견된다. 눈꺼풀 틈새의 3~9시 윤 부 주변에서 발견되며 대개 양측성이다. 이 병변은 전형적 으로 각막 윤부에 침식하며 일단 윤부를 넘어서면 군날개 로 이름이 바뀐다. 충혈이나 자극감같은 증상이 있다면 윤 활제나 부신피질호르몬 점안으로 치료될 수 있다(23).

3) 노 인 환

각막주변부의 지방침착에 의한 변화로 각막환이라 하 며 특히 나이든 사람에게는 노인환이라고 한다(그림 5).

각막환은 보통 양안 대칭적으로 발생하며 연령이 증가함 에 따라 서서히 진행한다. 노인환은 여자보다 남자에서

많이 일어나며 여자의 경우는 폐경기 이후에 증가한다.

일반적으로 모든 남자의 2/3가 40~60대에서 각막환을 보이며 80세에서는 거의 100%에서 나타난다. 간혹 노인 환을 없애 달라고 내원하는 경우가 있으나 노인환은 시력 에는 영향을 미치지 않고 치료도 필요없다(24).

3. 노인성 백내장

백내장은 수정체의 투명도가 소실되고 혼탁해지는 질 환으로 원인에 따라 여러가지가 있으나 대부분은 나이가 들면서 발생하는 노인성 백내장이다. 백내장의 주된 증상 은 시력 감퇴인데, 이는 수정체의 혼탁의 위치와 정도에 따라 다르다. 수정체의 혼탁이 수정체의 중심부를 침범하 면 시력 감퇴가 현저하게 되고 심한 경우에는 단안 복시 현상이 나타날 수 있다. 수정체의 경화가 발생하면 수정 체의 굴절력이 증가하여 근시 상태가 되어 근거리 시력이 증가할 수 있다. 이런 경우를‘제2의 시력’을 찾았다고 생 각하나 핵경화가 더욱 진행하면 근거리와 원거리 사물이 모두 보이지 않게 된다(그림 6). 노인성 백내장의 정확한 원인은 아직 규명되지 않았으나 수정체 섬유 단백의 분자 량이 증가하여 투명성을 잃는 것이다.

백내장의 치료는 초기에는 백내장 진행 억제제를 사용 할 수 있으나 노인성 백내장은 나이가 들어감에 따라 수 정체의 혼탁이 진행하게 되어 있어 궁극적으로는 수술이 최선의 치료이다. 초음파유화술을 이용한 수정체 제거술 을 시행하고 후방 인공 수정체를 수정체낭에 삽입하면 일 상생활에 지장이 없을 정도로 시력이 회복된다(25).

4. 망막 관련 질환

노인에서 노화와 관련되어 나타날 수 있는 망막 질환은 여러가지가 있겠으나, 대표적인 질환으로 황반 질환과 망 막 혈관과 관련된 질환을 들 수 있으며, 이는 노화 자체 그림 5. 노인환－백내장이 동반된 노인 환자의 각막

및 전신 질환에 합병되어 나타날 수 있다. 망막에서 발생 하는 혈관 질환에는 당뇨 망막병증과 망막 동맥 폐쇄, 망막 정맥 폐쇄, 고혈압과 관련된 고혈압성 망막증 등의 질환이 있으며, 노화 과정 자체가 병인이기 보다는 당뇨와 고혈압 등의 전신 질환이 병인이 되어 노인에서 많이 나타난다고 할 수 있겠다. 이로 인해 시력 저하 및 환자들에게 불편함 을 만들 수 있으며, 이를 예방하기 위해서는 원인이 되는 전신 질환의 조절 및 정기적인 안과 검사가 필요하다.

1) 나이 관련 황반 변성

나이 관련 황반 변성(age－related macular degene- ration)은 서구에서 가장 흔한 실명의 원인으로 고령자들 의 일상생활에 심각한 장애를 유발하며 저시력클리닉을

related maculopathy, ARM)은 초 기(early)와 후기(late)형이 있으며, 나이 관련 황반 변성은 후기 나이 관 련 황반병증이다. 일반적으로 위축 성과 삼출성으로 분류한다(그림 7).

나이 관련 황반 변성은 다인성 병 인을 가지는 것으로 추정되며 연령 이 증가할수록, 여성, 가족력이 있는 경우, 연한 홍채색을 가진 사람, 혈중 콜레스테롤치가 높 은 사람, 고혈압 치료제의 사용, 조절되지 않는 고혈압, 중등도의 알코올 섭취 등과 연관이 있다는 보고가 있다.

흡연, 광노출이 관계있고 항산화제의 농도와 아연(zinc) 의 농도도 관련이 있는 것으로 알려져 있다.

나이 관련 황반 변성에 의해 나타나는 황반의 형태학적 변화로 경성 드루젠, 연성 드루젠, 망막 색소 상피의 비지 도형 위축 및 국소 색소 침착이 나타나고 지도형 위축이 있는 경우 황반 변성으로 인한 법적 실명 원인의 12~

21%를 차지한다(26). 나이 관련 황반 변성의 10%를 차 지하는 삼출성 변성은 맥락막 혈관 신생, 망막 색소 상피 박리 등의 소견이 포함되며, 결국은 혈관 섬유 반흔을 거 쳐 원반 반흔이 초래되어 시력에 손상을 주는 질환이다.

A) 위축형 B) 삼출형

그림 7. 나이 관련 황반 변성

A B

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맥락막 혈관 신생을 가진 대부분의 환자는 시력 감소, 변 형시, 중심 암점 등의 초기 증상이 나타나게 되며, 때로는 자각 증상이 없을 수도 있으므로 노인에서는 암슬러 격자 등을 통한 자가 검사나 정기적인 안과 검사를 받는 것이 중요하다.

진단에 있어서 가장 중요한 기준은 임상소견이며, 진단 및 치료에 유용한 검사로 형광 안저 촬영과 ICG 형광 안 저 혈관 조영을 시행할 수 있다(27).

현재로서는 손상된 시력을 회복시키는 치료는 없으며, 시력 소실을 제한하는 방법으로 발병을 억제하거나 초기 에 진행을 예방하는 것이 주된 방법이 되겠다. 항산화제 를 예방 및 치료에 사용하고, 신생 혈관에 의한 삼출성 황 반 변성에 레이저 광응고술이 있고, 이 외에 현재 각광을 받는 치료법으로 광역학요법(Photodynamic therapy, PDT)이 있다(28). 레이저 광응고술의 적응증이 되지 않 는 경우 시력을 유지하기 위하여 황반하수술과 황반변위 술의 방법이 있으나 그 효과에 대해서는 현재 활발히 발 표중에 있다.

2) 당뇨 망막병증

성인병의 일종으로 알려져 있는 당뇨로 인해 망막의 혈 관에 이상이 생겨서 발생하는 합병증으로 이환 기간이 길

수록 그 발생률이 증가하는 것으로 알려져 있다. 이는 비단 노인만의 질 환이라고는 할 수 없으나 노인들의 시력 저하에 주요 원인이 된다. 당뇨 망막병증의 진행 단계를 정기적 관 찰로 정확히 파악하여 당뇨 망막병 증의 진행 가능성과 시력 손상의 위 험성을 인식, 단계에 맞는 치료를 신 속하게 하는 것이 중요하다. 비증식 성 당뇨 망막병증인 경우는(그림 8A) 정기적인 산동 안 저 검사로 그 진행 양상을 체크하여 레이저 치료의 시기 를 놓치지 않는 것이 중요하다. 시신경 유두 및 주변부로 혈관 신생이 생겨 있는 경우를 증식성 망막병증이라 하고 이에 의한 뒤유리체박리, 유리체 출혈 및 망막앞 출혈이 생겨 시력 손상의 원인이 된다(그림 8B). 이 시기의 치료 로는 레이저 광응고술과 유리체 절제술이 있다.

철저한 당뇨병 관리(내과적 당 조절, 식이요법, 체중 조절, 운동요법, 나쁜 스트레스의 제거)와 안과 의사에 의한 당뇨 망막병증의 조기 발견은 실명의 가장 좋은 예 방이다. 따라서 당뇨 망막병증이 없을지라도 당뇨 환자는 주기적으로 최소한 6개월에 한번 이상 안과 의사에게 검 진을 받는 것이 좋다(29).

5. 녹 내 장

녹내장은 다양한 임상 소견과 병리 조직학적 소견을 보 이는 여러가지 양상으로 이루어진 장애군이며 안압 상승 뿐만 아니라 다른 여러가지 위험 요인으로 초래된 녹내장 특유의 시신경병증과 이에 따른 시야 결손을 보이는 양상 들의 총칭이다. 녹내장의 진단은 안압, 시신경 검사, 시야 검사, 전방각경 검사등을 통해 이뤄진다(그림 9). 순간적 으로 안압이 증가하는 급성 녹내장의 경우는 심한 눈의 그림 8. A) 비증식성 당뇨 망막병증 B) 증식성 당뇨 망막병증

A B

통증, 두통, 구역질, 구토, 시력 손실 등의 여러가지 증상 이 한꺼번에 발생하며 주로 폐쇄각 녹내장과 노인의 경우 백내장 팽대로 인하여 생기는 경우도 종종 있다. 만성 녹 내장의 경우 환자가 느끼는 증상이 거의 없어서 통증조차 없는 경우가 대부분으로 말기가 되어 병원을 찾아 오는 경우가 많고 말기가 되면 시야의 가운데만 보이게 된다.

이미 결손된 시야는 회복이 안될 뿐더러 남아있는 시야의 유지도 어렵다.

약물치료가 대부분으로 안압을 낮추어서 시신경 손상 을 최소한으로 하는 것이 목표이다. 이 외에 레이저 홍채 절개술, 섬유주 절제술나 밸브 삽입술 등의 녹내장 수술 을 시행하는 경우도 있다.

녹내장은 눈의 노화 질환이라고 말할 수 있을 정도로 나이가 들수록 그 유병률이 증가한다. 또한 대부분의 녹 내장 치료가 장기적인 점안제의 사용이 필수적이므로 노

인 환자의 경우 그 순응도가 매우 중요한데, 이에 결정적 인 영향을 미치는 것이 질환에 대한 이해와 각종 약제로 인한 부작용이다. 이는 눈 뿐만 아니라 입 마름증, 두통, 피로감, 심혈관계 부작용에 이르기까지 국소적, 전신적으 로 다양하므로 이에 대한 이해가 노인 녹내장 환자를 치 료함에 있어 필수적이다(30, 31).

요약 및 결론

이상에서 노인 환자에서 안 질환의 주요 분포와 주요 질환 전반에 대해 간략하게 살펴 보았다.

노인은 안구 뿐만 아니라 전신적인 노화 과정에 있으므 로 반드시 안구 자체에 대한 진단으로만 끝날 것이 아니 라 전신적인 질환의 관리가 동반되어야 하며 치료시에도 이러한 제반 사항에 대한 배려가 필요하다. 또한 시력의

A

그림 9. A) 녹내장성 시야결손을 보이는 시야검사

그림 9.B) 녹내장성 변화를 보이는 시신경

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저하를 노화로만 간주하여 소홀히 하는 경우 치명적인 실 명으로 이어질 수 있고 이는 노인 수명이 점차 연장되는 이 시대에 노인의 남아 있는 삶의 질과 직접적으로 연관 이 될 수 있음을 명심해야 할 것이다. 이는 시력에 영향을 주지 않는 안 질환의 관리 또한 소홀히 할 수 없음을 간접 적으로 시사하는 바로, 지속적인 증가를 보이는 노인 환 자에 대한 보다 세심한 안과 의료의 질 향상이 필요할 것 으로 보인다.

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