대한소화기학회지 1999;34:76 - 82
9)
접수: 1998년 9월 4일, 승인: 1998년 12월 21일
연락처: 조재현, 700-412, 대구광역시 중구 삼덕동 2가 50 경북대학교병원 내과
Tel: (053) 420-5505, Fax: (053) 426-8773
서 론
근경련은 통증을 동반한 불수의적인 수축으로 증 상과 징후, 검사 소견에 따라 진성 근경련, 연축, 테
간경변증에서 근경련의 임상 양상 및 관련인자
경북대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
조재현・최정일・금민수・탁원영・권영오・김성국・최용환・정준모
Mu s c l e Cr a m p s i n Li v e r Ci r r h o s i s : Cli n i c a l F e a t u r e s a n d R e la t e d F a c t o r s
J ae Hy u n Ch o , M.D., J e o n g Il Ch o i , M.D., Mi n S u Ke u m , M.D., Wo n You n g Ta k , M.D., You n g Oh Kw e o n , M.D., S u n g Ko o k Ki m , M.D.,
Yo n g H w a n Ch o i , M.D. a n d J o o n Mo Ch u n g, M.D.
Department of Internal Medicine, Liver Reserch Institute, Kyungpook National Univercity College of Medicine, Taegu, Korea
Background/Aims: Muscle cramps are observed frequently in the course of liver cirrhosis. We stud
ied the prevalance and clinical features and associated factors of muscle cramps in cirrhotic patientsMethods: We performed a cross-sectional survey for 65 cirrhotic patients with a standardized ques
tionnaire and laboratory tests. Results: The prevalence of muscle cramps in the patients with cirrhosis was 46% (30/65). Muscle cramps occurred frequently during sleep (60%) and involved calves (70.0%), hands (63.3%), thighs (43.3%) and feet (33.3%). There were no significant differences in sex, age, etiology of cirrhosis, alcohol intake and diuretics use between cirrhotic patients with and without cramps. However, the group with cramps have more tense ascites, lower serum albumin level higher serum total bilirubin level and higher Child' s score. They also have higher blood pH level lower mean arterial pressure, lower serum sodium level and lower total calcium level. However ionized calcium level was similar in both group. Conclusions: The prevalence of muscle cramps in cirrhotic patients is 46%. Muscle cramps in cirrhotic patients may not be related to diuretics o alcohol intake. The deranged metabolism due to impairment of hepatic function and decreased effective plasma volume can be related to muscle cramps multifactorially. (Kor J Gastroenterol1999;34:76 - 82)
Key Words: Muscle cramps, Liver cirrhosis
80 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 1, 1999
타니, 그리고 디스토니아로 나눌 수 있다.1 근경련의 이차적인 원인으로는 이뇨제, 알코올 복용, 저나트 륨혈증, 요독증, 갑상선기능저하증 및 각종 약제 (digitalis, cimetidine, clofibrate, lithium, opiates, ni- fedipine, 2-agonists, -blockers, penicillamine) 등이 알려져 있다.2
한편, 간경변증 환자에서도 근경련을 경험하는 경 우가 드물지 않으며, 1986년 간경변증 환자에서 근경 련의 유병률이 높다는 보고가3 있은 이후로 많은 연 구가 있어 왔다.4 그 관련 원인에 대해서 근육 내 ATP, K+, Mg++의 감소,5 국소적 수분과 전해질이상, 비타민 E 결핍,6 taurine 결핍,7,8 효과적인 순환 혈장 량의 감소 등4 여러 가설들이 제시되었고 일부 실험 을 통해 입증되었으나, 아직까지 간경변증 환자에서 근경련의 원인에 대한 뚜렷한 정설은 없는 실정이다.
이런 연구에도 불구하고, 최근까지도 근경련은 간 경변증의 근골격계의 한 증상으로 인정되지 않고 오 히려 이뇨제 복용의 부작용 정도로 여겨지고 있다.
또한 외국에서 간경변증 환자의 근경련에 대한 연구 가 있어온 반면 국내에서는 아직 체계적인 연구가 거의 없는 현실이다. 이에 저자 등은 경북대학교병 원 내과에 방문한 간경변증 환자들을 대상으로 설문 조사, 진찰, 검사실 검사 등을 통해 근경련의 양상과 관련인자에 대해 연구해 보았다.
대상 및 방법
1. 대 상
1996년 12월부터 1997년 8월까지 경북대학교병 원 내과에 입원하거나 외래 방문한 환자들 중 간기 능검사, 초음파검사 혹은 전산화단층촬영, 상부위장 관 내시경 소견 등을 종합하여 임상적으로 간경변증 으로 진단된 환자 65명을 대상으로 하였다. 당뇨병, 혈관폐쇄성 질환, 말초신경병증, 정맥염 후 증후군 그리고 갑상선질환 등 근경련을 유발하는 질환을 가 진 경우나 근경련을 유발하는 것으로 알려진 약제를 복용한 경우(digitalis, cimetidine, clofibrate, lithium, opiates, nifedipine, 2-agonists, -blockers, penicilla- mine) 또는 근경련을 억제하는 것으로 알려진 약제 를 복용한 경우(quinine, quinidine, antispastic drugs,
verapamil, 비타민 E, taurine)는 제외하였다.1,2,9 2. 방 법
1) 근경련의 정의
진성 근경련은 통증을 동반한 불수의적 근수축으 로 비대칭적이고 주로 비복근과 족부의 작은 근육들 을 침범하며 신전과 마사지에 의해 곧 호전되는 특 징을 가진다. 이번 연구에서는 진성 근경련이 부위 에 관계없이, 그 빈도가 월 2회 이상인 경우를 근경 련이 있는 간경변증 환자로 정의하고, 근경련을 경 험하지 못하였거나 월 2회 미만인 경우를 근경련이 없는 간경변증 환자로 정의하여 두 군 간의 여러 검 사 소견과 Child 분류를 비교 검토하였고, 근경련이 있는 군에서 근경련의 양상을 알아보았다.
2) 설문조사
조사 대상에게 근경련의 양상에 대해 설문조사 시에 오차를 최소화하기 위해 한 사람의 조사자에 의해 일정한 설문서를 통해 조사하였으며 설문서의 내용에는 근경련의 유병 기간, 근경련이 호발하는 시간, 근경련의 유발과 관련된 사건, 근경련의 빈도, 지속시간, 근경련이 있을 때 호전을 위해 취하는 방 법, 근경련의 호발 부위, 근경련과 동반된 증상을 포 함시켜 문진을 통한 진성 근경련의 감별 진단이 가 능하게 하였다. 그 외, 현재의 음주 습관, 이뇨제 복 용 여부와 사용한 이뇨제의 종류를 포함시켰고, 간 경변증의 원인, 진찰 소견에서 복수의 유무와 간성 혼수의 유무, 활력징후도 같이 기록하였다.
3) 혈액검사
모든 대상자에서 간기능검사, B형과 C형 간염 바 이러스 표지자, 프로트롬빈시간, Na+, K+, BUN, cre- atinine, total calcium, ionized calcium, phosphorus, magnesium, 동맥혈 가스검사 등을 조사하였고, Child 분류를 정하였다.
4) 통계 처리
근경련이 있는 군과 없는 군과의 비교 분석에서 정성적 변수에 대해서는 chi-square 테스트를 시행하 였고, 정량적 변수에 대해서는 t-테스트를 사용하였
조재현 외 7인. 간경변증에서 근경련의 임상 양상 및 관련인자 81
다. p값 0.05 이하를 유의수준으로 설정하였으며 측 정 수치는 평균±표준편차로 표시하였다.
결 과
1. 근경련의 유병률
대상 65명 중 30명(46%)에서 월 2회 이상의 근경 련을 경험하였다. 근경련이 있었던 군의 평균 연령은 54.4±7.0세이며 남자는 25명, 여자는 5명이었다. 근 경련이 없었던 군은 35명으로 평균 연령은 54.2±
10.9세이며 남자는 25명, 여자는 10명이었다. 두 군 에서 연령과 성비는 통계학적으로 유의한 차이가 없 었다.
2. 근경련의 관련인자
근경련 관련인자의 비교에서 간경변증의 원인, 계 속적인 알코올 복용, 이뇨제 사용에서는 두 군 간의
유의한 차이가 없었다. 반면, 근경련이 있는 군에서 Child 분류 B 이상인 경우는 93.1%로서, 근경련이 없었던 군의 54.5%에 비해 유의하게 많았으며(p<
0.05), 복수를 동반한 경우는 72.4%로서, 근경련이 없었던 군의 42.9%에 비해 유의하게 많았다(p<0.05) (Table 1).
검사실 소견에서 근경련이 있는 군은 근경련이 없는 군에 비해 혈청 알부민치는 낮았고(2.77±0.50 vs 3.30±0.52 g/dL, p<0.05), 혈청 총빌리루빈치는 유의하게 높았다(7.78±7.56 vs 2.27±1.87 mg/dL, p<0.05). 또한 근경련이 있는 군에서 평균 동맥압 (82.4±7.8 vs 88.8±6.1 mmHg), 혈청 나트륨치(131.6
±6.1 vs 136.7±4.0 mmol/L) 등은 유의하게 낮았다 (p<0.05). 한편 근경련이 있는 군에서 혈청 총칼슘치 가 유의하게 낮게 측정되었으나(8.00±0.58 vs 8.74
±0.15 mg/dL, p<0.05) 혈청 이온화칼슘치에서는 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(0.98±0.16 vs 1.00±
Table 1. The Difference in Clinical Features between Two Groups
Cirrhotic patients without cramps (n=35)
Cirrhotic patients with cramps
(n=30) p
Age (year) Sex (M/F) Cause of cirrhosis
HBV HCV NBNC Alcohol HBV＋Alcohol HCV＋Alcohol Continuing alcohol abuse Child-Pugh score
A B or C Ascites
Absence Presence Type of diuretics
None
Antialdosteronic diuretics Loop diuretics
Combined diuretics
54.2±0.9 25/10
48.4%
0%
0%
32.3%
19.3%
0%
40.6%
45.5%
54.5%
57.1%
42.9%
48.2%
11.1%
3.7%
37.0%
54.4±7.0 25/5
55.6%
3.7%
0%
22.2%
18.5%
0%
20.0%
6.9%
93.1%
27.6%
72.4%
34.6%
26.9%
3.9%
34.6%
NS NS
NS
NS
0.002
0.034
NS
82 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 1 호 1999
0.16 mmol/L, p=0.62). 동맥혈 가스검사에서 혈액 pH치는 유의하게 높게 나타났다(7.46±0.05 vs 7.42
±0.00, p<0.05). 프로트롬빈시간의 비교에서 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(57.2±28.4 vs 69.3±
24.9%, p=0.14)(Table 2).
3. 근경련의 임상 양상
근경련이 활동 중에 발생한 경우가 33.3%, 휴식시 에 발생한 경우는 13.3%였다. 환자의 60%에서 수면 중에 근경련을 경험하였다. 근경련의 평균 지속시간 은 9분 40초(10초-30분)였다. 근경련의 호발 부위로 는 하퇴부가 70.0%, 수부가 63.3%로 많았고 그외 대 퇴부는 43.3%, 그리고 족부는 33.3%로 나타났다.
고 찰
근경련은 간경변증 환자의 임상 경과에서 드물지 않게 관찰되는 증상이나, 일상생활에 미치는 영향에 도 불구하고 아직 큰 관심을 받지 못하고 있으며, 그
원인과 치료에 대하여 제대로 규명되지 못하고 있 는 현실이다. 그러던 중 1986년 Konikoff 등3이 간경 변증 환자에서 근경련의 빈도가 88%로 간질환이 없 는 환자에서의 21%에 비해 유의하게 높다고 보고하 였고, 이후 간경변증 환자에서의 근경련에 대해 많 은 연구가 있어온 바, 그 빈도가 64%에서 88% 정도 로 보고되고 있다.10 본 연구에서는 65명의 간경변 증 환자 중 30명(46%)에서 월 2회 이상의 근경련을 경험하였으며, 이는 이전의 연구들과 비슷한 결과였 다.4,11,12
간경변증 환자들에서 근경련의 주된 발생 부위로, 다른 진성 근경련에서와 같이 하퇴부가 가장 많고 족부의 작은 근육들도 잘 침범하며, 특히 손가락을 잘 침범하는 것으로 보고되었다.3,8 본 연구에서도 손 가락의 근경련이 63.3%로 하퇴부에 이어 두 번째로 흔한 부위로 나타났다.
간경변증 환자에서 근경련은 다른 진성 근경련에 서처럼 휴식 상태에서 잘 발생하고 수면 중에 발생 하는 경우는 간질환이 없는 환자에 비해 적다고 한
Table 2. The Difference in Laboratory Findings between Two Groups
Cirrhotic patients without cramps (n=35)
Cirrhotic patients with cramps
(n=30) p
MAP (mmHg) HR (beats/min) S-albumin (g/dL) S-total bilirubin (mg/dL) Prothrombin activity (%) Hematocrit (%)
Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) BUN (mg/dL) Creatinine (mg/dL) Calcium, total (mg/dL) Ionized Ca++ (mmol/L) Phosphorus (mg/dL) Magnesium (mg/dL) Blood pH
Blood pCO2 Blood HCO3-
88.8±6.1 73.8±6.9 3.30±0.52 2.27±1.87 69.3±24.9 34.5±5.2 136.7±4.0 4.15±0.70 15.11±7.96 0.97±0.27 8.74±0.15 1.00±0.16 3.50±1.24 2.62±0.86 7.42±0.00 38.2±6.6 24.3±2.8
82.4±7.8 76.1±7.4 2.77±0.50 7.78±7.56 57.2±28.4 32.8±6.7 131.6±6.1 4.21±0.60 18.80±13.93
0.98±0.36 8.00±0.58 0.98±0.16 2.29±0.62 2.31±0.74 7.46±0.05 35.7±6.3 25.4±3.7
0.0039 NS 0.0004 0.0012 NS NS 0.001
NS NS NS 0.0005
NS NS NS 0.0078
NS NS MAP, mean arterial pressure; HR, heart rate; S, serum.
Cho et al. Muscle Cramps in Liver Cirrhosis: Clinical Features and Related Factors 83
다.3 이번 연구에서는 오히려 휴식 중에 근경련을 경험한 환자는 13.3%에 지나지 않은 반면 운동 중 에 근경련을 경험한 환자는 33.3%로 많았고, 60%의 환자에서 수면 중에 근경련이 발생한 것으로 조사 되었다.
근경련의 지속 시간은 보통 수분 정도로 알려져 있는데, 간경변증 환자에서 근경련의 지속 시간이 4 분 이하인 경우가 70%로 간질환이 없는 환자군과 비교하여 유의한 차이가 없는 것으로 보고되었다.4 본 연구에서는 간경변증 환자에서 근경련이 평균 9 분 40초(10초-30분) 지속된 것으로 나타났다.
진성 근경련의 원인에 대한 최근의 논문들을 보 면 신경에서 기원하는 것으로 주장하고 있다. 척수 탈억제(spinal disinhibition)와 근육 내 운동신경섬유 말단의 과흥분성의 두 가지 가설을 주장한 연구에서 는 근육내 운동신경섬유 말단을 활성화시킬 수 있는 기전으로 운동신경의 병증, 말초신경 기능 이상, 근 육세포외액의 농축 또는 세포외액의 양적 변화, 근 육의 단축에 의한 신경 말단의 기계적인 왜곡 등을 제시하였다.13 한편, 진성 근경련이 말초신경에서 기 원한다는 주장도 있다.9 한편, 피부 자극시에 근경련 이 중단될 수 있고 수면 중 근경련이 잘 발생한다는 보고 등에 근거해 볼 때 좀 더 상부의 신경계가 관련 되었을 가능성도 제시되고 있다.14,15
간경변증 환자에서 근경련의 관련 원인에 대한 연구에서, 많은 보고자들은 근경련이 간경변증의 유 병 기간, 간기능 손상의 심한 정도와 관련되나, 알코 올 복용, 이뇨제 사용과는 관련이 없다고 보고하였 다.3,4,12 근경련이 간경변증의 발생과 관련이 있을 것 이라는 주장도 있었으나 Child 분류에서는 유의한 차이를 얻을 수 없었다.12 한편, 근경련군에서 복수 를 많이 동반하고, 평균 동맥압이 낮으며, 혈장 레닌 활성치가 유의하게 높다는 보고가 있으며, 이 연구 에서는 알부민을 주 1회 투여하여 순환 혈류량을 증 가시킨 결과 근경련의 빈도가 감소하였다고 보고하 였다.4 본 연구에서도 간경변증 환자에서 근경련은 간경변증의 원인, 이뇨제 복용, 알코올 섭취와 관련 이 없었으나, 간경변증의 진행 정도를 시사하는 복 수, 낮은 혈청 알부민, 높은 총빌리루빈치, 그리고 높은 Child 분류 등이 근경련과 유의한 관련이 있는
것으로 나타났다. 한편, 이번 연구에서 근경련군에 서 혈청 나트륨치, 혈청 총칼슘치가 유의하게 낮게 나타났으나 그 자체가 근경련의 관련인자라기보다 는 심한 간경변증에서 흔히 관찰되는 병태 현상으 로 생각된다. 실제로 혈청 이온화칼슘량은 정상이었 으며, 낮은 혈청 총칼슘치는 저알부민혈증에 동반된 현상으로 생각된다. 또한 저나트륨혈증은 급성일 경 우 신경-근 기능이상을 유발하나, 만성적으로 유발 된 경우는 혈청 나트륨치가 110 mmol/liter까지 떨 어져도 증상이 유발되지 않는다고 알려져 있다.16 본 연구에서 근경련군의 혈액 pH가 유의하게 높았으 나, 염기증 때 나타나는 테타니 양상의 근수축은 본 연구 대상 환자들에서 관찰되지 않았다. 평균 동맥 압이 낮았던 것은 다른 연구4에서처럼 순환 혈장량 감소 때문으로 생각되나 본 연구에서는 혈장량 측 정을 시행하지 못하였다.
그 외 간경변증 환자에서 근육조직검사를 시행했 던 이전의 연구 결과에서 근육세포 내 칼륨, 마그네 슘, ATP의 감소가 있었던 점으로 볼 때, 국소적인 수분, 전해질 장애가 원인일 가능성도 배제할 수 없 으며,3,5 또한 담즙정체성 간질환에서 비타민 E 결핍 으로 인한 신경기능 이상이 원인인자 중 하나일 것 이라는 주장도 있다.6 한편, 간경변증 환자에서의 아 미노산 대사의 이상과 강력한 세포막 안정화 물질인 taurine의 부족이 간경변증 환자의 근경련과 관련되 었을 것이라고 보고도 있다.7,8
진성 근경련의 치료에 있어서 여러 가지 약제와 방법들이 보고되었다. Quinine은 motor end plate의 흥분성을 감소시키고 근육의 불응기를 증가시켜 진 성 근경련에 효과적인 것으로 알려져 있다.17 그 외 diphenylhydantoin, verapamil, 비타민 E 등18,19이 효 과적이라는 보고도 있으며 심지어 관련된 근육의 간 단한 신장이 효과적이라는 보고도 있다.20 간경변증 환자에서 근경련의 치료에 대해 quinidine sulfate, verapamil, 비타민 E, eperisone hydrochloride, taurine 등의 많은 약제들이 임상적으로 시도되었으나 아직 안전하고 효과적인 약제는 없는 실정이다.6,7,8,18
본 연구의 결과와 여러 문헌의 고찰로 볼 때, 간 경변증 환자에서 근경련은 이뇨제의 부작용이나 알 코올 복용과 관련이 없으며 간경변증의 진행 정도와
84 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 1, 1999
관련이 있고, 간기능 저하로 인한 대사 이상, 효과적 순환 혈장량의 감소 등이 다인자적으로 관련되었을 것으로 생각된다. 간경변증 환자의 임상 경과에서 근경련을 호소하는 경우가 많고 뚜렷한 치료 방침 이 없는 점을 고려할 때 관련인자와 치료 방법에 대 한 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.
요 약
목적: 근경련은 통증을 동반한 불수의적인 근수 축으로 간경변증 환자에서 흔히 호소하는 경우가 많 다. 저자들은 간경변증 환자들에서 근경련의 유병률 과 양상 및 관련인자에 대해 연구해 보았다. 대상 및 방법: 1996년 12월부터 1997년 8월까지 경북대학교 병원 내과에 입원하거나 외래 방문한 간경변증 환자 65명을 대상으로 근경련의 양상과 관련인자에 대해 서 설문조사와 함께 평균 동맥압, 간기능검사, 전해 질, 무기질, 산-염기 상태 등을 조사하였으며 근경련 의 빈도에 따라 두 군으로 나누었다. 결과: 월 2회 이상 근경련을 경험한 환자는 30명(46%)이었고 근 경련을 경험하지 못하였거나 월 2회 미만으로 경험 한 환자는 35명이었다. 두 군간의 연령과 성비는 유 의한 차이가 없었다. 근경련은 주로 수면 중(60%)에 나타났으며, 발생 부위로는 하퇴부가 70.0%, 수부가 63.3%로 많았고, 대퇴부는 43.3%, 그리고 족부는 33.3%로 나타났다. 근경련 관련인자의 비교에서 간 경변증의 원인, 계속적인 알코올 복용, 이뇨제 사용 에서는 양 군 간의 유의한 차이가 없었다. 근경련이 있는 군에서 근경련이 없는 군에 비해 Child 분류 B 이상인 경우가 많았고(93.1 vs 54.5%, p<0.05), 복수 를 동반한 경우가 많았으며(72.4 vs 42.9%, p<0.05), 혈청 알부민치는 낮았고(2.77±0.50 vs 3.30±0.52 g/dL, p<0.05), 총빌리루빈치는 유의하게 높았다 (7.78±7.56 vs 2.27±1.87 mg/dL, p<0.05). 근경련이 있는 군에서 근경련이 없는 군에 비해 평균 동맥압 (82.4±7.8 vs 88.8±6.1 mmHg), 혈청 나트륨치(131.6
±6.1 vs 136.7±4.0 mmol/L), 혈청 칼슘치(8.00±
0.58 vs 8.74±0.15 mg/dL) 등은 유의하게 낮았고 (p<0.05), 동맥혈 가스검사에서 혈액 pH치는 유의하 게 높았으나(7.46±0.05 vs 7.42±0.00, p<0.05), 혈청
이온화칼슘치는 차이가 없었다. 결론: 간경변증 환 자에서 근경련은 드물지 않은 증상으로 간경변증의 진행 정도와 효과적 순환 혈장량 감소 등이 다인자 적으로 관련되었을 것으로 생각된다.
색인단어: 근경련, 간경변증
참 고 문 헌
1. Layzer RB, Rowland LP. Cramps. N Engl J Med 1971;285:31-40.
2. Joekes AM. Cramp: a review. J R Soc Med 1982;75:546-549.
3. Konikoff F, Theodor E. Painful muscle cramps. A symptom of liver cirrhosis? J Clin Gastroentero 1986;8:669-672.
4. Angeli P, Albino G, Carraro P, et al. Cirrhosis an muscle cramps: evidence of causal relationship Hepatology 1996;23:264-273.
5. Moller P, Bergstrom J, Furst D, Hellstrom K. Muscle biopsy studies in patients with moderate liver cir rhosis with special reference to energy-rich phospha gens and electrolytes. Scand J Gastroenterol 1984 19:267-272.
6. Konikoff F, Ben-Amitay G, Halpern Z, et al. Vita min E and cirrhotic muscle cramps. Isr J Med Sc 1991; 27:221-223.
7. Matsuzaki Y, Tanaka N, Osuga T. Is taurine effec tive for treatment of painful muscle cramps in live cirrhosis? Am J Gastroenterol 1993;88:1466-1467.
8. Yamamoto S, Ohmoto K, Ideguchi S, et al. Painfu muscle cramps in liver cirrhosis and effects of ora taurine administration. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1994;91:1205-1209.
9. McGee SR. Muscle cramps. Arch Intern Med 1990 150:511-518.
10. Chao Y, Lee SD, Tsai YT, et al. Muscle cramps i liver cirrhosis. Chin J Gastroenterol 1989;6:163-169 11. Kobayashi Y, Kawasaki T, Yoshimi T, Nakajima T Kanai K. Muscle cramps in chronic liver disease and treatment with antispastic agent (eperisone hydro chloride). Dig Dis Sci 1992;37:1145-1146.
조재현 외 7인. 간경변증에서 근경련의 임상 양상 및 관련인자 85
12. Abrams GA, Concato J, Fallon MB. Muscle cramps in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1996;
91:1363-1366.
13. Jansen PH, Joosten EM, Vingerhoets HM. Muscle cramp: main theories as to aetiology. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1990;239:337-342.
14. Mills KR, Newham DJ, Edwards RH. Severe mus cle cramps relieved by transcutaneous nerve stimula tion: a case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45:539-542.
15. Jacobsen JH, Rosenberg RS, Huttenlocher PR, Spire JP. Familial nocturnal cramping. Sleep 1986;9:54- 60.
16. Knochel JP. Neuromuscular manifestations of elec- trolyte disorder. Am J Med 1982;72:521-535.
17. Moss HK, Hermann LG. Use of quinine for relief o
‘night cramps’ in the extremities. JAMA 1940;115 1358-1359.
18. Lee FY, Lee SD, Tsai YT, et al. A randomized controlled clinical trial of quinidine in the treatmen of cirrhotic patients with muscle cramps. J Hepato 1991;12:236-240.
19. Cathcart RF. Leg cramps and vitamin E. JAMA 1972;219:216-217.
20. Daniell HW. Simple cure for nocturnal leg cramps N Engl J Med 1979;301:216.
