ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2015.56.6.891
Original Article
유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압 상승: 1년 경과 관찰
Intraocular Pressure Elevation after 0.7 mg Intravitreal Dexamethasone (Ozurdex
®) Implantation: A One Year Follow-Up
박대현⋅하승주⋅이성진
Dae Hyun Park, MD, Seung Joo Ha, MD, PhD, Sung Jin Lee, MD, PhD
순천향대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To investigate the percentage and time of intraocular pressure (IOP) elevation and the factors influencing IOP ele- vation and treatment.
Methods: Thirty patients (33 eyes) who received intravitreal dexamethasone implantation from July 2012 to December 2013 and followed up more than 1 year were evaluated by measuring Goldmann IOP and confirming changes in IOP. The definition of IOP elevation was IOP above 20 mm Hg or IOP increase greater than 6 mm Hg.
Results: In 16 eyes (48.5%), IOP was elevated after intravitreal dexamethasone implantation. The first IOP elevation was mean 2.0 ± 0.7 months. In 21 eyes which received intravitreal dexamethasone implantation more than twice, the mean intervals of im- plantation were 4.5 months. In steroid responders, IOP after dexamethasone implantation was significantly increased at 1, 2, 3, 6, and 7 months. IOP increase in the treated eye was significant at 1, 2, 3, 5, and 7 months after dexamethasone implantation.
Conclusions: After intravitreal dexamethasone implantation, IOP was highest at 2 months. Additionally, IOP was elevated in ap- proximately half of the patients (48.5%). Although the intravitreal dexamethasone implantation is effective against various dis- eases which occur due to macular edema, thorough identification of suitable patients and frequent IOP control is necessary for long-term treatment.
J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(6):891-899
Key Words: Dexamethasone, Intraocular pressure, Steroid responder
￭Received: 2014. 8. 23. ￭ Revised: 2014. 12. 27.
￭Accepted: 2015. 4. 23.
￭Address reprint requests to Sung Jin Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Seoul Hospital, #59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea
Tel: 82-2-709-9354, Fax: 82-2-710-3196 E-mail: wismile@schmc.ac.kr
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황반부종은 여러 망막질환에서 시력저하를 일으키는 중 요한 원인으로 발생기전이 정확하게 알려져 있지는 않지 만 염증 유발인자와 혈관 투과성 증가 물질인 인터루킨6 (Interleukin-6), 프로스타글란딘(Prostaglandins, PG), 혈관내 피성장인자(Vascular endothelial growth factor, VEGF) 등의
증가와 내피세포 손상으로 인한 혈액망막장벽의 파괴가 황 반부종을 일으킨다고 생각된다.1,2
당뇨황반부종은 당뇨환자에서 시력저하의 가장 흔한 원 인으로 저산소증으로 인한 망막모세혈관의 손상과 투과성 증가로 VEGF와 염증 유발인자가 증가하여 발생한다.3 당뇨 망막병증 다음으로 가장 흔한 망막혈관질환인 망막정맥폐 쇄에서 역시 시력저하의 주요 원인은 황반부종이다.4-6 중간 포도막염과 뒤포도막염이 있는 환자나 백내장 수술 후에는 낭포성 황반부종이 시력저하를 유발하며7-9 이는 PG와 같은 염증유발물질에 의한 혈관 투과성 증가로 인해 발생한다.10,11
덱사메타존 0.7 mg (Ozurdex®, Allergan, Irvine, CA, USA) 은 망막정맥폐쇄와 비감염성 중간포도막염, 뒤포도막염, 당
뇨황반부종의 일차치료제로 미국 Food and Drug Administration (FDA)의 승인을 받았다.7,9,12,13 덱사메타존은 강력한 항염증 효과를 가지고 있어 혈관 투과성을 감소시키고 섬유소 침착 과 백혈구, 염증세포의 이동을 억제하며 내피세포 밀착연접 을 안정화시키고 VEGF, PG 및 다른 사이토카인(Cytokines) 합성을 억제한다.14 따라서 유리체강내 덱사메타존 임플란 트 삽입술은 망막분지정맥폐쇄나 포도막염, 당뇨황반부종 외에도 낭포성 황반부종, 나이관련 황반변성 등 다양한 원 인의 황반부종에서 효과적인 치료방법으로 사용되고 있으
며15-18 하라다병이나 코츠병 등 여러 다른 망막질환의 치료
에도 사용되는 등 치료 범위가 확대되고 있다.19-21 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술은 2009년에 최 초로 승인되었기 때문에 임상적 안정성 및 부작용에 대한 연구는 많지 않다. OZURDEX GENEVA 연구에서 유리체강 내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압이 25 mmHg 이상 증가한 환자는 16%였다.22 다른 한 연구에서는 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압이 5 mmHg 이상 증가 한 환자가 69%, 10 mmHg 이상 증가한 환자는 50%로 두 연 구 간의 안압 증가 환자의 비율이 큰 차이를 보였다. 본 연 구에서는 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 받은 환자들을 대상으로 안압 증가 환자의 비율, 안압 증가 시점, 위험인자 및 치료방법에 대해 조사함으로써 유리체강내 덱 사메타존 임플란트 삽입술 후 안압 증가에 대한 조기 발견 및 적절한 대처방안을 모색하고자 한다.
대상과 방법
2012년 7월부터 2013년 12월까지 본원에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 받은 환자들 중 1년 이상 경 과 관찰이 가능했던 30명 33안을 대상으로 의무기록을 통 해 후향적으로 분석하였다. 유리체강내 덱사메타존 임플란 트 삽입술(이하 시술로 줄임)과 관련 없이 안압 증가를 일으 킬 수 있는 기존의 녹내장 환자들은 대상에서 제외하였다.
환자군은 Becker23와 Armaly24의 연구를 참고하여 안압 증가 정도에 따라 스테로이드에 대한 고반응 환자(High res- ponder), 중등도 반응 환자(Moderate responder), 미반응 환자 (Nonresponder) 세 군으로 분류하였으며 고반응 환자는 안 압이 32 mmHg 이상 또는 초기 안압에 비해 16 mmHg 이상 증가한 경우, 중등도 반응 환자는 안압이 21-31 mmHg 또는 초기 안압에 비해 6-15 mmHg 이상 증가한 경우, 미반응 환 자는 안압이 20 mmHg 이하 또는 초기 안압에 비해 5 mmHg 이내의 안압 상승이 있는 경우로 정의하였다. 고반 응 환자, 중등도 반응 환자 모두 안압이 증가한 경우였다.
유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 전 환자들
에게 비접촉 안압검사와 골드만 안압검사를 시행하였고 유 리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 2주째 그리고 1개월마다 같은 검사를 반복하여 그 결과를 비교하였다. 시 술 방법은 점안 마취 후 5% povidone iodine으로 눈 주위와 결막낭을 소독하고 개검기로 안검을 벌린 후 덱사메타존 0.7 mg 약물이 미리 탑재된 22게이지 주입기를 사용하여 수 정체안에서는 각막 윤부로부터 3.5 mm, 인공수정체안에서 는 3.0 mm 떨어진 상이측 부위의 섬모체 평면부를 통해 유 리체강내로 덱사메타존 임플란트를 삽입하였다. 삽입 후 약 물의 역류를 막기 위해 멸균 면봉을 사용하여 1분간 주사부 위를 압박한 후, 역류가 없는 것을 눈으로 확인한 뒤 moxi- floxacin hydrochloride 0.5% (Vigamox, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA)를 점안하고 시술을 종료하였다. 안압 이 증가한 환자에서 치료는 안약점안, 만니톨 정맥내주사와 안약점안, 선택적 레이저 섬유주성형술, 치료방법을 유리체 강내 덱사메타존 임플란트 삽입술에서 유리체강내 베바시 주맙(Avastin®, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA) 주 입술로 변경, 총 4가지 방법을 사용하였다. 모든 치료방법 에서 치료의 성공은 안압이 21 mmHg 이하로 정상화된 경 우로 정의하였다.
통계 분석은 SPSS ver. 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을 사용하였고 스테로이드 고반응 환자, 중등도 반응 환자, 미반응 환자의 통계학적 비교는 Kruskal-Wallis test와 Fisher’s exact test를 이용하였다. 또한 스테로이드 반응 환 자와 미반응 환자의 안압 비교는 Mann-Whitney U-test를 이 용하였으며 스테로이드 반응 환자에서 시술 받은 눈과 시 술 받지 않은 눈의 안압 비교는 Paired t-test로 분석하였다.
양안을 시술 받은 3명 6안은 양안이 각각 같은 군에 속하였 으며 스테로이드 반응 환자에서 시술 받은 눈과 시술 받지 않은 눈의 안압 비교, 스테로이드 미반응 환자에서 시술 받 은 눈과 시술 받지 않은 눈의 안압 비교 시 통계학적 검정 에서 제외하였다. 통계적인 유의성은 p값이 0.05 이하일 때 로 정의하였다.
결 과
총 30명 33안을 대상으로 하였으며 남자는 18안, 여자는 15안이었다. 환자들의 평균 나이는 59.1 ± 12.4세(39-81세) 였으며 우안 14안, 좌안 19안이었다. 황반부종이 항체주사 로 호전되지 않는 나이관련 황반변성, 황반부종이 동반된 중심망막정맥폐쇄, 분지망막정맥폐쇄, 당뇨황반부종, 낭포 성 황반부종 환자에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽 입술을 시행하였고 환자들의 렌즈 상태, 유리체절제술 유무, 과거력, 질병 발생 시기, 주사 방법 및 주사 횟수는 Table 1에
Table 1. Patient demographics
Demographic N
Total number of eyes (patients) 33 (30) Mean age (years)
Eyes OD OS
59.1 ± 12.4 14 19 Gender
Male Female
18 15 Diagnosis
ARMD CRVO BRVO DME CME
2 7 16 7 1 Lens status
Phakic Pseudophakic
21 12 Vitrectomy history
Vitrectomized eye Nonvitrectomized eye
7 26 Past history
Hypertension Diabetes mellitus
Hypertension and diabetes mellitus None
8 8 3 14 Disease onset (months)
＜3 months 3 to ≤ 6 months 6 to ≤ 12 months 12 to ≤ 24 months
＞24 months Unknown
8 5 3 5 5 7 Injection method
Ozurdex injection at first Ozurdex after IVB Ozurdex after IVTA
Ozurdex after variable injections
16 3 1 13 Injection times
5 times 4 times 3 times 2 times 1 time
1 2 3 14 12 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated.
OD＝left eye; OS＝right eye; ARMD＝age related macular degeneration; CRVO＝central retinal vein occlusion; BRVO＝
branched retinal vein occlusion; DME＝diabetic macular edema;
CME＝cystoid macular edema; IVB＝intravitreal bevacizumab injection; IVTA＝intravitreal triamcinolone injection.
Figure 1. Mean intraocular pressure (IOP) of responder (n＝
16) and Non responder group (n＝17) treated with intravitreal dexamethasone 0.7 mg implantation measured with Goldmann applanation tonometer during 12 months follow up. Bar is 95% confidence interval for the mean. *Statistical significant difference of mean IOP compared to non responder (p ≤ 0.05, Mann-W hitney U-test). Pre＝Preoperative time.
나타내었다. 12안에서 백내장 수술, 7안에서 유리체절제술 을 받았으며 첫 치료로 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 받은 경우는 16안, 2회 이상 덱사메타존 임플란트 삽입술을 받은 경우는 21안이었다.
스테로이드 고반응 환자 8안(24.2%), 중등도 반응 환자 8 안(24.2%)으로 스테로이드 반응 환자는 16안(48.5%)이었고 스테로이드 미반응 환자는 17안(51.5%)이었다. 스테로이드 고반응 환자와 중등도 반응 환자, 미반응 환자 간의 통계학 적 비교에서 남성에서 스테로이드 반응 환자 비율이 더 높 았고(p＜0.001) 평균 나이는 중등도 반응 환자에 비해 미반 응 환자의 나이가 더 많았다(p＝0.028). 나머지 진단명, 렌 즈 상태, 유리체절제술 유무, 과거력, 질병 발생 시점, 주사 방법, 주사 횟수, 시술 전 기저 안압의 정도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
스테로이드 반응 환자에서 유리체강내 덱사메타존 임플 란트 삽입술 시행 후 안압이 처음으로 증가한 시기는 평균 2.0 ± 0.7개월(0.5–3.0개월) 후였고 2회 이상 유리체강내 덱 사메타존 임플란트 삽입술을 시행한 21안에서 시술 간의 시간 간격은 평균 4.5개월(3–9개월)이었다.
스테로이드 반응 환자와 미반응 환자의 안압은 유리체강 내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 후 1개월(p＝0.003), 2 개월(p＝0.001), 3개월(p＝0.030), 6개월(p＝0.007), 7개월(p
＝0.004) 후에 통계적으로 유의한 차이를 보였고(Fig. 1) 스 테로이드 반응 환자에서 시술 받은 눈과 시술 받지 않은 눈 의 안압 차이는 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 1개월(p＝0.025), 2개월(p＜0.001), 3개월(p＝0.021), 5 개월(p＝0.036), 7개월(p＝0.035) 후에 통계적으로 유의한 차 이를 보였다(Fig. 2). 스테로이드 미반응 환자에서 시술 받 은 눈과 시술 받지 않은 눈의 안압은 유리체강내 덱사메타
Time (month)
Table 2. Classification and demographics of each classification
Demographic High responder*
n＝8 (24.2%)
Moderate responder† n＝8 (24.2%)
Non responder‡ n＝17 (51.5%)
Among group p-value Mean age (years)
Eyes OD OS
54.9 ± 11.6 (43-72) 3 5
51.3 ± 11.0# (41-72) 6
2
64.8 ± 11.0# (39-81) 5 12
0.028§ 0.130∏
Gender Male Female
6 2
8 0
4 13
＜0.001∏
Diagnosis ARMD CRVO BRVO DME CME
1 2 3 1 1
0 2 4 2 0
1 3 9 4 0
0.873∏
Lens status Phakic Pseudophakic
4 4
7 1
10 7
0.787∏
Vitrectomy history Vitrectomized eye Nonvitrectomized eye
3 5
0 8
4 13
0.176∏
Past history
Hypertension (HTN) Diabetes mellitus (DM) HTN and DM None
2 1 1 4
3 2 1 2
3 5 1 8
0.811∏
Disease onset (months)
＜3 months 3 to ≤ 6 months 6 to ≤ 12 months 12 to ≤ 24 months
＞24 months Unknown
1 0 1 3 1 2
2 3 0 2 1 0
5 2 2 0 3 5
0.173∏
Injection method
Ozurdex injection at first Ozurdex after IVB Ozurdex after IVTA
Ozurdex after variable injections
2 2 0 4
3 0 0 5
11 1 1 4
0.170∏
Injection times 5 times 4 times 3 times 2 times 1 time
0 1 3 3 1
0 0 1 4 3
1 1 0 7 8
0.115§
Baseline IOP (mm Hg)
≥ 19 15–18
≤ 14
3 1 4
1 4 3
2 9 6
0.318∏
Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated.
OD＝left eye; OS＝right eye; ARMD＝age related macular degeneration; CRVO＝central retinal vein occlusion; BRVO＝branched retinal vein occlusion; DME＝diabetic macular edema; CME＝cystoid macular edema; IVB＝intravitreal bevacizumab injection; IVTA＝intravitreal triamcinolone injection; IOP＝intraocular pressure.
*IOP＞31 mm Hg, or rise of more than 16 mm Hg; †IOP 21-31 mm Hg, or pressure rise of 6-15 mm Hg; ‡IOP＜21 mm Hg, or pressure increase less than 6 mm Hg; §Kruskal-Wallis test; ∏Fisher’s exact test; #Statistical significance based on Tukey’s multiple comparison.
Figure 2. Mean intraocular pressure (IOP) difference between
treated with intravitreal dexamethasone 0.7 mg implantation and untreated eyes in responder group (n＝14) during 12 months follow up. Bar is 95% confidence interval for the mean of IOP difference. Pre ＝ Preoperative time. *Statistical sig- nificant difference (p ≤ 0.05, paired t-test).Figure 3. Mean intraocular pressure (IOP) difference between
treated and untreated eyes in nonresponder group (n＝13).Observation period 12 months. Bar is 95% confidence interval for the mean of IOP difference. Pre ＝ Preoperative time.
Figure 4. Mean increased intraocular pressure (IOP) from
baseline IOP of responder (n＝16) and nonresponder group (n＝17) treated with intravitreal dexamethasone 0.7 mg im- plantation measured with Goldmann applanation tonometer during 12 months follow up. Bar is 95% confidence interval for the mean. *Statistical significant difference of mean IOP compared to nonresponder (p ≤ 0.05, Mann-W hitney U-test).
Table 3. Intraocular pressure increase
Classification Number (%) of eyes of increased IOP after intravitreal dexamethasone implantation (month)
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A* 0 0 2 (6) 0 0 1 (3) 2 (6) 2 (6) 1 (3) 0 2 (6) 1 (3) 0
B† 1 (3) 3 (9) 5 (15) 5 (15) 1 (3) 2 (6) 2 (6) 3 (9) 1 (3) 1 (3) 2 (6) 1 (3) 0
C‡ 32 (97) 30 (91) 30 (91) 28 (85) 32 (97) 30 (91) 29 (88) 28 (85) 31 (94) 32 (97) 29 (88) 31 (94) 33 (100) IOP＝intraocular pressure.
*Increased IOP more than 16 mm Hg from baseline; †IOP rise of 6-15 mm Hg; ‡IOP increase less than 6 mm Hg.
존 임플란트 삽입술 시행 후 시간에 따라 통계적으로 유의 한 차이를 보이지 않았다(Fig. 3). 스테로이드 반응 환자에
서 기저 안압에 비해 6 mmHg 이상 안압이 증가한 경우(이 하 안압 증가)는 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 후 1개월(p＝0.030), 2개월(p＝0.006), 3개월(p＝0.014), 6개월(p＝0.002), 7개월(p＝0.009) 후에 스테로이드 미반응 환자와 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Fig. 4). 또한 시 간에 따른 안압 증가 환자 수와 비율은 Table 3과 같다.
스테로이드 반응 환자 16안 중 10안(62.5%)은 안압 조절 을 안약만으로 치료하였고 안약 사용의 개수는 1가지 사용이 6안, 2가지 사용이 4안이었다. 그 중 반복적으로 안압이 증가 한 1안은 더 이상 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 시행하지 않고 유리체강내 베바시주맙 주입술로 치료방법을 변경하였다. 6안(37.5%)은 내원했을 때 안압이 30 mmHg 이 상으로 높아서 만니톨 정맥내주사를 시행하였고 3개의 안 약 점안을 유지하게 하였다. 그 가운데 반복적으로 안압이 증가한 3안 중 2안은 선택적 레이저 섬유주성형술을 시행하 였고 나머지 1안에서는 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 시행하지 않고 유리체강내 베바시주맙 주입술로 치료방법을 변경하였다(Fig. 5).
Time (month) Time (month)
Time (month)
Figure 5. Classification of treatments. IOP＝intraocular pressure; VEGF = vascular endothelial growth factor.
*Ozurdex®, Allergan, Irvine, CA, USA; †Avastin®, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA.Table 4. Selective laser trabeculoplasty
Patient Eye Sex Age Diagnosis Pre IOP after intravitreal dexamethasone implantation (month)
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 OS M 62 CRVO 16 17 16 15 21 11‡ 28.5* 47† 40†§ 22 13 11 13 14
2 OD M 49 BRVO 21 27* 18 21 34† 18‡ 19 37† 43† 21‡ 31 39§ 15 16
IOP＝intraocular pressure; OS＝left eye, OD＝right eye; CRVO＝central retinal vein occlusion; BRVO＝branched retinal vein occlusion; Pre ＝ Preoperative time.
*Using eyedrop (Cosop®); †Intravenous mannitol injection; ‡Intravitreal dexamethasone (Ozurdex®) implantation; §Selective laser trabeculoplasty.
안약 점안만으로 치료한 경우 평균 안압은 유리체강내 덱 사메타존 임플란트 삽입술 시행 2개월 후 평균 안압이 24.4
± 4.8 mmHg로 증가하였고 시술 4개월 후 17.0 ± 2.0 mmHg 로 정상화되었다. 안약으로 치료한 10안에서 안압이 증가하 여 안약점안을 시작한 시기는 평균 1.8개월이었고 안압이 정상화되어 안약점안을 중단한 시기는 평균 4.12개월이었다.
만니톨 정맥내 주사와 안약점안을 시행한 경우 시술 1개월 후 평균 안압이 22.7 ± 9.0 mmHg로 증가하였고 2개월 후 25.2 ± 7.9 mmHg로 최대로 증가하였으며 4개월 후 15.4 ± 3.7 mmHg로 정상화되었다. 만니톨 정맥내 주사를 처음 시 작한 시기는 평균 1.8개월이었고 안압이 정상화될 때까지 평균 2.5회의 만니톨 정맥내 주사를 시행하였다. 선택적 레 이저 섬유주성형술은 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽 입술 시행 후 반복적으로 안압이 증가한 2안에서 시행하였 으며 2안 모두 선택적 레이저 섬유주성형술을 시행하기 전 안압이 증가한 경우는 안약치료 및 만니톨 정맥내주사를 시 행하였다. 2안 모두에서 레이저 섬유주성형술 시행 1개월 후
부터 치료에 반응하였다(Table 4). 치료방법을 유리체강내 베바시주맙 주입술로 변경한 2안에서는 치료방법 변경 이 후 안압이 증가하지 않았다.
스테로이드 고반응 환자 8안 중 2안은 2개의 안약 점안으 로 치료하였고 이 경우 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 4개월 후 평균 안압 16.0 ± 1.4 mmHg로 정상화되었 다. 나머지 6안은 만니톨 정맥내주사와 안약점안으로 치료 하여 삽입술 시행 4개월 후 평균 안압이 15.4 ± 3.7 mmHg 로 정상화되었다(Fig. 5).
고 찰
유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술은 2009년에 망 막정맥폐쇄로 인한 황반부종에 대해 미국 FDA의 승인13을 받은 이후 2010년에는 비감염성 포도막염의 치료법으로,7,9 2014년에는 당뇨황반부종의 치료법으로 미국 FDA의 승인12 을 받는 등 그 치료 범위를 넓히고 있다. 승인을 받지는 않 Enrolled in the study
33 eyes
았으나 낭포성 황반부종, 나이관련 황반변성, 하라다병, 코 츠병 등 여러 망막질환에서도 치료 효과를 보이고 있으며15-21 전 세계적으로 많은 병원에서 실제로 치료에 이용하고 있다.
덱사메타존은 합성스테로이드로 스테로이드 유발 고안압 증을 일으킬 수 있다.22,25 스테로이드는 섬유주세포의 형태 를 변화시키고 포식작용을 억제시키며 세포외기질의 단백 질합성과 분해에 영향을 미쳐 글리코스아미노글리칸, 파이 브로넥틴, 엘라스틴과 같은 단백질들을 섬유주 내에 축적시 켜 방수유출의 저항을 증가시킨다.26-28 또한 스테로이드로 인한 GLC1A/Myocilin과 같은 녹내장 유전자를 발현시켜 안 압을 증가시킨다고 알려져 있다.28,29
Kiddee et al30은 유리체강내 트리암시놀론(4 mg) 주입술 을 한 경우 32% (28.2-36.3%), 유리체강내 플루오시놀론(0.59 mg) 주입술을 한 경우 66% (50.2-78.8%), 유리체강내 플루오 시놀론(2.1 mg) 주입술을 한 경우 79% (72.2-84.5%), 유리체 강내 덱사메타존(0.35 mg) 삽입술을 한 경우 11% (6.4-17.9%), 유리체강내 덱사메타존(0.7 mg) 임플란트 삽입술을 한 경우 15% (9.2-24.3%)에서 고안압증을 보였다고 보고하였고, 국 내에서는 유리체강내 트리암시놀론(4 mg) 주입술 후 50.6%
에서 6 mmHg 이상의 안압 증가를 보고하였다.31 OZURDEX GENEVA 연구에서는 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽 입술 후 16%에서 25 mmHg 이상의 고안압증을 보였다고 하여 Kiddee et al30의 연구와 유리체강내 덱사메타존 임플 란트 삽입술 후 비슷한 안압 증가 비율을 보였다.22 그러나 Meyer and Schönfeld25는 16명의 망막정맥폐쇄 환자를 대상 으로 한 연구에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 69% 환자에서 적어도 5 mmHg 이상의 안압 증가를 보였 고, 50% 환자에서 10 mmHg 이상의 안압 증가를 보여 OZURDEX GENEVA 연구에서 유리체강내 덱사메타존 임 플란트 삽입술 후 이차성 녹내장 발생에 대해 과소평가하 였다고 주장하였다.25 이에 저자들은 본원에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 시행한 환자들을 대상으로 안압 증가 비율 및 시기, 치료방법에 대해 분석하였다.
처음 치료를 시작하기에 앞서 모든 환자에게 베바시주맙, 라니비주맙, 덱사메타존, 트리암시놀론의 시술 방법, 효과 및 시술 간격, 발생 가능한 합병증, 비용에 대해 설명하였고 처음 치료 방법은 환자가 선택하게 하였다. 처음 치료로 유 리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 시행한 16안은 중 심망막정맥폐쇄 4안, 분지망막정맥폐쇄 11안, 당뇨황반부 종 1안이었다. 다른 시술을 받다가 유리체강내 덱사메타존 임플란트로 치료 방법을 변경한 17안은 이전 치료에 더 이 상 반응을 하지 않거나 환자가 짧은 시술 간격에 부담을 느 껴 시술 간격을 늘리고 싶어하는 경우였다. 처음 치료로 유 리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 시행한 환자 중
분지망막정맥폐쇄가 많은 이유는 급여로 인한 비용 절감 효과 때문이라 생각한다.
스테로이드 고반응 환자와 중등도 반응 환자, 미반응 환 자 간의 통계학적 비교에서 진단명, 렌즈 상태, 유리체절제 술 유무, 과거력, 발생 시점, 주사 방법, 주사 횟수는 통계적 으로 유의한 차이가 없어 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압 증가에 영향을 미치는 요인으로 볼 수 없었 다. 남성에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 통계학적으로 유의하게 안압이 증가하였고(p＜0.001) 스테 로이드 중등도 반응 환자에 비해 미반응 환자의 나이가 더 많았지만(p＝0.028) (Table 2) 이는 적은 환자를 대상으로 하 여 발생한 결과라 생각된다.
유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술의 지속 기간은 3-6개월로 환자마다 다양하다고 알려져 있으나 본 연구에 서는 33안 중 21안에서 2회 이상의 삽입술이 필요하였고 시 술 간의 시간 간격은 평균 4.5개월(3-9개월)이었다.
본 연구에서 스테로이드 반응 환자는 16안(48.5%) (Table 2) 으로 Kiddee et al30과 OZURDEX GENEVA 연구에서의 고안 압증을 보인 비율22,30보다는 높았지만 Meyer and Schönfeld25의 연구에서의 비율과는 유사하여 Meyer and Schönfeld25의 주 장처럼 OZURDEX GENEVA 연구에서 유리체강내 덱사메 타존 임플란트 삽입술 후 합병증으로 고안압증이 과소평가 되었을 수 있다.
스테로이드 반응 환자와 미반응 환자의 안압이 유리체강 내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 후 1, 2, 3, 6, 7개월 후에 통계적으로 유의한 차이를 보였고(Fig. 1) 스테로이드 반응 환자에서 시술 받은 눈과 시술 받지 않은 눈의 안압 차이가 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 후 1, 2, 3, 5, 7개월후에 통계적으로 유의한 차이를 보인 점(Fig. 2), 스테로이드 미반응 환자에서 시술 받은 눈과 시술 받지 않 은 눈의 안압은 시간에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보 이지 않았다는 점(Fig. 3), 그리고 스테로이드 반응 환자에 서 미반응 환자에 비해 시술 후 1, 2, 3, 6, 7개월 후에 통계 적으로 유의하게 안압 증가를 보인 점(Fig. 4)에서 덱사메타 존 임플란트가 안압을 증가시키며 시술 후 1, 2, 3개월까지 안압을 증가시키고 시술 후 2개월째에 안압이 최대로 증가 하며(p＜0.001) 4개월 이후 정상화된다고 생각할 수 있다. 5, 6, 7개월 후의 안압 증가는 21안에서 평균 4.5개월 후 다시 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 시행했기 때문 으로 생각된다.
스테로이드 반응 환자 16안은 안약점안, 만니톨 정맥내주 사, 치료방법의 유리체강내 베바시주맙 주입술로 변경, 선 택적 레이저 섬유주성형술로 치료하였으며 모든 치료방법 에서 정상 안압으로 치료되어 모두 효과적인 치료방법으로
생각된다. 안약점안만으로 치료한 10안(62.5%)과 만니톨 정 맥내주사와 안압점안을 시행한 6안(37.5%) 모두 유리체강 내 덱사메타존 임플란트 삽입술 시행 4개월 후 안압이 정상 화되는 점으로 보아 치료방법에 관계없이 덱사메타존 임플 란트의 치료효과가 떨어지는 4개월 이후에는 안압이 정상 화된다고 생각할 수 있다. 그러나 안압이 증가되어 있는 기 간 동안 치료를 하지 않으면 안압의 상승으로 인한 시신경 손상이 발생할 수 있기 때문에 안압 증가가 있다면 안압을 낮추는 치료가 필요하다. 이전에 베바시주맙으로 치료를 하 지 않았고 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 2회 이상 시행하였을 때 반복적으로 안압이 증가한 2안에서 치 료방법을 유리체강내 베바시주맙 주입술로 변경하였고 그 이후 안압이 증가하지 않았다. 시술 후 반복적으로 안압이 증가한 다른 2안에서는 선택적 레이저 섬유주성형술을 시 행하였고 1개월 이후 안압이 정상화되었으며 그 이후 안압 이 증가하지 않았다(Table 4). Rubin et al32은 유리체강내 트 리암시놀론 주입술(4.0 mg/0.1 mL) 후 안압이 증가하고 약 물치료에 반응이 없는 7명의 환자를 대상으로 선택적 레이 저 섬유주성형술을 시행했으며 3주에서 6개월까지 안압 감 소 효과를 보였다고 하였다. 또한 국내에서도 유리체강내 트리암시놀론 주입술(4.0 mg/0.1 mL) 후 약물에 반응하지 않은 3명의 스테로이드 유발 고안압증 환자에서 선택적 레 이저 섬유주성형술 시행 후 6개월까지 성공적인 안압 감소 효과를 보고하였다.33 따라서 황반부종이 지속적으로 재발 하여 반복적인 치료가 필요한 환자에서 유리체강내 덱사메 타존 임플란트 삽입술 후 안압이 지속적으로 증가한다면 치 료방법을 유리체강내 베바시주맙 주입술로 변경하거나 선 택적 레이저 섬유주성형술을 시행하는 것이 치료효과를 지 속하면서 안압 증가를 예방할 수 있는 방법일 수 있다.
본 연구에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술은 여러 황반부종을 보이는 질환에서 효과적이었지만 합병증 으로 안압 증가 환자의 비율이 48.5%로 OZURDEX GENEVA 연구에서보다 더 높았다. 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술은 반복적인 황반부종의 재발을 보이는 질환에서 사 용되는 경우가 많아 대부분 한 번의 치료로 끝나는 것이 아 니라 반복적인 시술이 필요하다. 따라서 장기적인 치료를 위해 안압 증가 환자에 대한 선별과 적절한 치료가 필요하 다. 본 연구는 적은 환자를 대상으로 하여 정확한 통계적 비 교가 어렵고 추적관찰 기간이 1년으로 비교적 짧아 장기적인 예후를 알기 힘들며 후향적 연구로 안압이 증가했을 경우 이 미 시행 받은 치료방법에 대해서만 분석해야 하는 한계가 있 다. 따라서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압 증가 환자의 선별과 안압 증가 시 치료방법의 효과 분석 및 치료법의 표준화를 위해 더 많은 환자를 대상으로 장기간 추
적관찰을 하는 더 많은 연구들이 필요하다고 생각된다.
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= 국문초록 =
유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압 상승: 1년 경과 관찰
목적: 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압 증가 환자의 비율, 시기 및 안압 증가에 영향을 미치는 요인, 치료방법에 대해 알아보고자 한다.
대상과 방법: 2012년 7월부터 2013년 12월까지 본원에서 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 받은 환자 중 술 후 1년 이상 경과 관찰이 가능했던 30명(33안)을 대상으로 1년간 경과 관찰하였다. 대상 환자는 골드만 안압검사를 시행하여 안압의 변화를 확인하였 다. 안압 증가는 안압이 21 mmHg 이상이거나 초기 안압에 비해 6 mmHg 이상 증가한 경우로 정의하였다.
결과: 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 안압은 16안(48.5%)에서 증가하였고 안압이 처음 증가한 시기는 평균 2.0 ± 0.7개 월이었다. 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술을 2회 이상 시행한 21안에서 시술을 시행한 간격은 평균 4.5개월이었다. 스테로이 드 반응 환자와 스테로이드 미반응 환자에서 안압은 시술 후 1개월, 2개월, 3개월, 6개월, 7개월에 의미 있는 차이를 보였고, 치료를 한 눈과 치료를 하지 않은 눈에서 안압은 시술 1개월, 2개월, 3개월, 5개월, 7개월 후에 의미 있는 차이를 보였다.
결론: 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술 후 2개월째 가장 높은 안압을 보였으며 전체 대상자의 약 반수(48.5%)에서 안압 상승 을 보였다. 유리체강내 덱사메타존 임플란트 삽입술이 황반부종을 보이는 여러 질환에서 효과가 있지만 장기적인 치료를 위해서 안압 증가 환자에 대한 선별과 적절한 치료가 필요할 것으로 생각된다.
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