http://www.enm-kes.org
코르티졸, 안드로겐, 알도스테론을 동시에 분비하는 부신피질암 1예
최재호·소예리·황유철·정인경·안규정·정호연·양승애1
경희대학교 의과대학 내과학교실, 성신여자대학교 간호대학1
Received: 13 July 2010, Accepted: 15 December 2010 Corresponding author: Ho Yeon Chung
Department of Endocrinology and Metabolism, Kyung Hee University School of Medicine, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
Tel: +82-2-440-6124, Fax: +82-2-440-8150, E-mail: [email protected]
A Case of Adrenocortical Carcinoma Secreting Cortisol, Androgen and Aldosterone
Jae Ho Choi, Ye Ri So, Yu Chul Hwang, In-Kyung Jeong, Kyu Jeung Ahn, Ho Yeon Chung, Seung-Ae Yang1
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul; College of Nursing1, Sungshin Women’s University, Seoul, Korea
Primary adrenocortical carcinoma is a rare tumor, and is characterized by a peri-tumor mass effect and hormone excess signs. Ad- renocortical carcinoma most commonly secretes cortisol, but tumors that secrete other adrenal hormones (aldosterone, androgen) are rare. Herein, we report the case of a 70-year-old woman with cortisol, androgen, and aldosterone-secreting adrenal carcinoma.
The patient complained of generalized weakness, moon face, and central obesity. On laboratory examination, hypokalemia and metabolic alkalosis was detected. On the hormone test, cortisol, DHEA-S, and aldosterone were all increased. Abdominal CT showed a large right adrenal mass. She underwent right adrenalectomy and the histology revealed the presence of an adrenocorti- cal carcinoma. After adrenalectomy, the patient was treated with hydrocortisone and mitotane. (Endocrinol Metab 26:239-242, 2011) Key Words: Adrenocortical carcinoma, Androgen, Cortisol, Cushing’s syndrome, Primary aldosteronism
Endocrinol Metab 26(3):239-242, September 2011
http://dx.doi.org/10.3803/EnM.2011.26.3.239
CASE REPORT
서 론
부신피질종양은 50세이상의인구에서약 3%의유병률을갖는다
[1]. 그중에서도매우드문부신피질암은대략적으로연당백만명
중 1-2명에서발생하는것으로보고가되어있다[2,3]. 대부분 40-50
대에서진단이되며 1.5:1의비율로여성에서남성보다더많다[4,5].
이러한부신피질암을가진환자의 40-60%에서호르몬분비의증가
가발견되고있다[4,6]. 부신스테로이드호르몬이모두분비될수있
지만약 60% 가량이코르티졸을단독으로분비하며안드로겐이나
알도스테론을분비하는경우는훨씬드물다. 그리고알도스테론을
분비하는종양은그중에서도 1% 이하이다[5,6]. 코르티졸과알도스
테론을동시에분비하는부신피질암은외국에서드물게보고가된 바있고[7] 국내에서는단 1차례보고된바있었다[8]. 저자들은전신 부종과전신쇠약감을주소로내원한 70세여자에서쿠싱증후군과 원발성알도스테론증이관찰되었고안드로겐분비의증가까지관
찰된부신피질암 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바 이다.
증 례
환자: 70세여자
주소:전신부종과전신쇠약감
현병력:내원 8개월전부터얼굴이갑작스럽게붓기시작하였고 차츰전신부종이발생, 악화되었다. 내원 3개월전부터활동시호 흡곤란, 기좌호흡발생하였고개인의원에서당뇨병을진단받아경구 혈당강하제를복용하였다. 이후전신부종, 전신쇠약감호전없어타 병원입원하여심방세동과울혈성심부전진단받았으며호르몬검 사및복부전산화단층촬영(computed tomography, CT) 실시후부 신피질암의심되어정밀검사및치료위해전원되었다.
과거력: 30년전뇌경색이있었음
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Copyright © 2011 Korean Endocrine Society
Choi JH, et al.
http://dx.doi.org/10.3803/EnM.2011.26.3.239 240
http://www.enm-kes.org 사회력:흡연력, 음주력없음 가족력:특이사항없음
진찰 소견:내원당시생체징후는혈압 177/115 mm/Hg, 맥박 101 회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.0°C였으며의식은명료하였다. 외양상 월상안과중심성비만이관찰되었다. 피부는얇아져있고상, 하지 전반에피하출혈반과자반이관찰되었으나색소침착은관찰되지 않았다. 콧수염이관찰되어조모증이의심되었고양측하지에는함 요부종이있었다. 흉부진찰은정상소견이었고복부진찰시에는 만져지는종괴나압통은없었다. 신경학적검사에서특이소견은없 었고촉진검사에서만져지는림프절은없었다.
검사 소견:말초혈액검사에서혈색소 14.1 g/dL, 백혈구 9200/mm3 (호중구 84.4%), 혈소판 159,000/mm3, PT 12.3초, aPTT 30.7초였다.
혈청생화학검사에서총단백질 6.3 mg/dL, 알부민 3.5 mg/dL, 총 콜레스테롤 237 mg/dL, LDH 946 IU/L, CPK 35 IU/L, AST/ALT 51/
109 IU/L, 총빌리루빈 1.4 mg/dL, BUN 16 mg/dL, Cr 0.7 mg/dL, C- 반응단백은 0.05였다. 혈청전해질검사에서 Na 142, K 2.6, Cl 103
mEq/L으로 저칼륨혈증을보였다. 동맥혈 가스검사에서 pH 7.5,
pCO2 38.2 mmHg, pO2 91 mmHg, HCO3 29.1 mmHg, O2 satura-
tion 97.6%로대사성알칼리증이관찰되었다. 일반요검사에서비중
1.033, 요단백 2+, 요당 2+, 케톤 -, 고배율요현미경검사에서적혈구, 백혈구 2-4가관찰되었다.
호르몬검사결과 ACTH는 25.1 pg/mL (정상치, 5-60 pg/mL)였고 24시간소변코르티솔은 692 μg/day (정상치, 20-90 μg/day), 17-KS 는 37.2 mg/day (정상치, 7-20 mg/day)로증가되어있었다. 하룻밤 덱사메타손억제검사와저용량및고용량덱사메타손억제후코르 티솔농도는각각 32.18 μg/dL, 42.64 μg/dL, 37.01 μg/dL (정상치, 5-25 μg/dL)로억제되지않았다. 혈장 DHEA-S는 1000 μg/dL 이상 (정상치, 35-430 μg/dL), 테스토스테론은 0.88 ng/mL (정상치, 0-0.8
ng/mL), 에스트라디올은 135 pg/mL (정상치, ~14 pg/mL)이었다. 8
시간이상누워있는상태에서측정한혈장레닌활성도는 1.13 ng/
mL (정상치, 누워있을때 0.25-1.81 ng/mL)였으며알도스테론은 560.4 pg/mL (정상치, 35.7-240 pg/mL), 혈장레닌활성도와알도스테론의 비는 49.6 (정상치, < 30)으로증가되어있어원발성알도스테론증 을의심할수있었다. 24시간소변의에피네프린 23.4 pg/mL (정상치 누워있을때 0-110 pg/mL; 서있을때 0-140 pg/mL), 노르에피네프 린 117.0 pg/mL (정상치, 누워있을때 70-750 pg/mL; 서있을때 200- 1700 pg/mL), VMA 3.6 mg/day (정상치, 0-8.0 mg/day)로정상수치 였다.
방사선 소견:흉부단순촬영에서심비대가관찰되었으나비정상적 인폐침윤이나폐부종은관찰되지않았다. 복부단순촬영은정상 소견이었다. 복부 CT에서내부가비균질하게조영증강되는 10 × 7.5 cm 크기의단일종괴가우측부신에서관찰되었고종괴는하대정
맥과간우엽을침범하고있었다(Fig. 1). 좌측부신과 양측난소는
정상이었으며림프절전이는관찰되지않았다. 전신양전자단층촬
영(PET-CT)을실시하였고인접한간부위와의경계가불분명한고
분화종양이우측부신에서관찰되었으며흉부, 두경부에의미있는
FDG 섭취증가는관찰되지않았다(Fig. 2). 골밀도검사에서요추부
와대퇴부의 T-score는 -2.5 미만으로골다공증소견을보였으며전
신골주사에서 12번흉추, 우측경골과좌측고관절의경미한섭취증 가가관찰되었으나요추부단순촬영과 고관절단순촬영에서골절 소견은없었다.
수술 소견 및 조직 소견:전신마취후개복하였고우측부신종양 제거술을시행하였다. 우측부신에 11.5 × 9 cm 가량의종양이위쪽 으로간의아랫면에닿아있고내측으로하대정맥에닿아있었다. 실
제로간의침범은없었고우측부신정맥이부신으로유입되는 1.5
cm 지점에종양혈전이있었다. 현미경검사에서종양을둘러싼피
Fig. 1. Abdominal CT scan showing a large right adrenal mass (maxinum diam- eter, 10 cm).
Fig. 2. PET-CT shows highly active lesion in right adrenal area.
A Case of Adrenocortical Carcinoma Secreting
http://dx.doi.org/10.3803/EnM.2011.26.3.239
241
http://www.enm-kes.org 막의침범과종양세포의괴사가관찰되었고유사분열이고배율상
10개중 7개관찰되어악성종양으로진단되었다(Fig. 3). 또한면역조 직검사에서는부신피질암에서 관찰되는 Ki67 염색의양성소견이 나타났다.
치료 및 경과:수술전부터저칼륨혈증으로복용하던칼륨보충제 는수술후중단하였고 spironolactone은용량을절반으로줄일수 있었다. 수술 3주후검사한혈장알도스테론농도는 169.2 pg/mL였 으며혈장레닌활성도와알도스테론의비는 13으로정상화되었고 혈장 DHEA-S도 370 μg/dL로정상화되었다. Hydrocortisone을투여 하였고수술 3주후부터 mitotane은 1.5 g/day로시작하였다. 심부전 의원인으로는내원당시발견된심방세동이그원인으로생각되며 이에대해서는 lasix, diltiazem을복용하고더불어 warfarinization을 유지하였다. 기존의당뇨에대해서는수술직후인슐린주사요법으 로조절하다가혈당상태호전보여 gliclazide 30 mg로치료하였다.
고 찰
부신피질암이호르몬분비를동반하고내분비증상이발현되면 그진단은더쉽게이루어질수있다. 반면종양의크기가충분히크 지않고무증상에머무르는경우는진단이늦어질수있다. 호르몬 분비가없는비기능성종양의경우에는종양이커질수록종양자체 에의한허리통증이나오심, 구토, 복부팽만감등의증상이있을수
있고[2,9], 호르몬을생산하는부신피질암의경우는분비호르몬에
따라증상의차이를보일수있다. 대다수의 부신피질암환자에서 쿠싱증후군을관찰할수있으며특히급속히진행하는쿠싱증후군 이발견된경우에는부신피질암을의심할수있다[5]. 안드로겐과다 분비는조모증, 월경양의갑작스런감소등을초래할수있으며알도 스테론의과다분비는심각한고혈압과저칼륨혈증을초래할수있
다[10]. 부신피질암이서로다른호르몬을동시에분비하는경우는
대부분코르티졸과안드로겐을분비하는경우이며본증례와같이 모든종류의부신피질호르몬을동시에분비하는경우는매우드문 것으로되어있다[11].
부신피질암환자에서내분비기능의평가는몇가지이유에서중 요하다. 호르몬분비장소가부신인지여부를파악할수있으며특 정종류의호르몬을동시에분비하는지검사하여진단, 치료에도움
을얻을수있다. 예를들어혈장 DHEA-S가상승되어있고여성에서
테스토스테론의증가, 남성에서 17b-에스트라디올이증가되어있다 면부신피질암의진단에도움이되며[12], 코르티졸과다분비가관 찰되는환자는수술후의부신피질기능저하증의위험을평가, 예방 하는데활용하게된다.
영상학적검사로서부신종괴를감별진단하는데 CT와자기공명 영상촬영이사용되고있고최근에는양성과악성을감별하고전이 여부를파악하는데있어서전신 PET-CT도활발히사용되고있다. 그러나 호르몬을 분비하는 양성선종이나 갈색세포종의 경우도
PET-CT에서 FDG 섭취의 증가를나타낼수있어주의가필요하다
[13]. 또한 PET-CT은크기가작은폐의병변을파악하는데낮은감수
성을갖는한계가있을수있다[14,15].
부신피질암은예후가불량한종양으로치료받지않을경우의평균 여명은 2.9개월이며여명은 종양의크기와밀접한관련이있다. 한 연구에서부신피질암 1기의 5년생존율은 60%, 2기는 58%, 3기는 24%이며 4기는 0%였다[16,17]. 과거에는대부분의환자들이 4기로 진단되는경우가많았으나영상진단의시행이많이이루어짐으로 써 2기의환자들이가장높은비율을차지한다는보고가있었다[18].
1기에서 3기의부신피질암은수술을통한완전절제를시행해야한
다[3,11]. 4기의경우는대부분의연구에서예후가나빴으며평균생
존율은 12개월미만이었다. 그러나 4기의경우완전절제는아니더라 도용적축소수술을시행한다면호르몬과다로인한증상은호전이 될수있어하나의치료적선택이될수있다. 완전절제를하더라도 재발할위험은약 60-80%로높은편이다. 따라서종양의크기가 8 cm 이하이고미세혈관의침범이없고 Ki67 염색이 10% 미만으로재발의 위험성이낮은경우를제외하고는수술후 mitotane (o,p-DDD) 보조
치료가권고되고 있다[9]. 부신피질암의치료에있어서 etoposide,
doxorubicin, cisplatin을병합하는 화학요법이사용하기도하지만
치료효과의근거는아직까지불충분하다[6]. 방사선치료의역할도 그효과가불분명하지만최근 14명의환자, 대조군을대상으로하였 던연구에서는방사선치료를받은군이국소재발률이유의하게감 소하였다는보고가 있었다[19]. 부신피질암은드문질환으로치료 효과에대한근거제시가아직은증례위주의수준에머물고있는 실정이다.
본증례는비록테스토스테론이 0.88 ng/mL로많이높은수치는 아니었으나전구물질인 DHEA-S가 1000 이상으로매우높은수치 였다. 부신종양이 DHEA-S나 testosterone을각각얼마나많이생성 Fig. 3. Microscopic findings of the surgically removed tumor (H&E stain, × 400).
Choi JH, et al.
http://dx.doi.org/10.3803/EnM.2011.26.3.239 242
http://www.enm-kes.org
하느냐에따라남성화(virilization)의정도가다르게나타난다. 본환 자의경우에는 DHEA-S를주로생성하였고다모증(hirsuitism)은나 타났지만남성화는뚜렷하지않았다. 환자의경우다양한호르몬증 가로인한증상을나타낸 3기의부신피질암으로진단된경우로 1,2기
의피질암과같이수술적치료에그치지않고수술후 mitotane 화학
요법을시작하였고오심, 설사등의위장관부작용과기타증상에 따라용량조절을하는중이며주기적인추적관찰중이다. 본환자 는 3기의부신피질암으로서적극적인수술치료후 mitotane 화학요 법을실시하였고현재호르몬과다증상인전신부종, 다모증, 고혈 당, 고혈압등의증상이호전되었다. 환자의경우내원당시심방세 동, 심부전에이은전신부종, 호흡곤란으로결론짓고이에대한일 반적약물치료및증상조절을할수도있었지만적극적인호르몬 검사와영상학적검사를통해호르몬의과다분비와그분비종양 을밝혀냈고치료할수있었다는데그의의가있었다.
요 약
저자들은쿠싱증후군의징후와저칼륨혈증의증상을보인환자 에서코르티졸, 안드로겐, 알도스테론증가를보인부신피질암을진 단하였다. 부신절제술후 3기의부신피질암으로진단되고현재 mi-
totane 보조화학요법으로추적관찰하고있는증례를경험하였기에
문헌고찰과함께보고하는바이다.
참고문헌
1. Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91:2027-2037, 2006
2. Wajchenberg BL, Albergaria Pereira MA, Medonca BB, Latronico AC, Campos Carneiro P, Alves VA, Zerbini MC, Liberman B, Carlos Gomes G, Kirschner MA: Adrenocortical carcinoma: clinical and laboratory observa- tions. Cancer 88:711-736, 2000
3. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, Evans DB: Adrenal cortical carcinoma. World J Surg 25:914-926, 2001
4. Bilimoria KY, Shen WT, Elaraj D, Bentrem DJ, Winchester DJ, Kebebew E, Sturgeon C: Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer 113:3130-3136, 2008
5. Libe R, Fratticci A, Bertherat J: Adrenocortical cancer: pathophysiology and clinical management. Endocr Relat Cancer 14:13-28, 2007
6. Allolio B, Hahner S, Weismann D, Fassnacht M: Management of adreno- cortical carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 60:273-287, 2004
7. Peppa M, Pikounis V, Papaxoinis G, Macheras A, Economopoulos T, Rap- tis SA, Hadjidakis D: Adrenocortical carcinoma secreting cortisol, andro- gens and aldosterone: a case report. Cases J 2:8951, 2009
8. Lee CW, Yoon HJ, Hwang WM, Kim JK, Koo HS, Lim DM, Choi EG, Na MJ, Cho DY, Kim BK, Choi IS, Park KY: A case of adrenocortical car- cinoma with concurrent Cushing’s syndrome and primary aldosteronism. J Korean Soc Endocrinol 19:4467-4451, 2004
9. Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, Nissan A, Marshall D, Dudas M, Cordon-Cardo C, Jaques DP, Brennan MF: Adrenocortical carcinoma: clin- ical, morphologic, and molecular characterization. J Clin Oncol 20:941- 950, 2002
10. Seccia TM, Fassina A, Nussdorfer GG, Pessina AC, Rossi GP: Aldosterone- producing adrenocortical carcinoma: an unusual cause of Conn’s syndrome with an ominous clinical course. Endocr Relat Cancer 12:149-159, 2005 11. Kendrick ML, Curlee K, Lloyd R, Farley DR, Grant CS, Thompson GB,
Rowland C, Young WF Jr, van Heerden JA: Aldosterone-secreting adre- nocortical carcinomas are associated with unique operative risks and out- comes. Surgery 132:1008-1011; discussion 1012, 2002
12. Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, Haak HR, van de Velde CJ: Identi- fication of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med 331:
968-973, 1994
13. Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, Bornstein SR: The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management.
Endocr Rev 25:309-340, 2004
14. Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, Berghold A, Bauernhofer T, Trummer H, Schoellnast H, Preidler KW, Samonigg H: Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas: mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology 234:479-485, 2005
15. Outwater EK, Siegelman ES, Huang AB, Birnbaum BA: Adrenal masses:
correlation between CT attenuation value and chemical shift ratio at MR imaging with in-phase and opposed-phase sequences. Radiology 200:749- 752, 1996
16. Macfarlane DA: Cancer of the adrenal cortex; the natural history, prognosis and treatment in a study of fifty-five cases. Ann R Coll Surg Engl 23:155- 186, 1958
17. Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN: Adrenocortical carcinoma. Clinical outcome at the end of the 20th century. Cancer 92:1113-1121, 2001 18. Didolkar MS, Bescher RA, Elias EG, Moore RH: Natural history of adre-
nal cortical carcinoma: a clinicopathologic study of 42 patients. Cancer 47:
2153-2161, 1981
19. Fassnacht M, Hahner S, Polat B, Koschker AC, Kenn W, Flentje M, Allolio B: Efficacy of adjuvant radiotherapy of the tumor bed on local recurrence of adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 91:4501-4504, 2006
