예방적 항생제 사용에 대한 전향적 분석

(1)

서 론

복강경 담낭절제술이 1980년대 이후 널리 보급된 이후, 최 근 수술 장비 및 기구의 발달과 더불어 누적된 기술로 담낭 절제술에 있어 일차적 표준 술식으로 급성·만성 당남염 및 담석증, 결석성 담낭염에 보편적으로 시행되고 있다.¹가장 큰 특징은 동통이 적을 뿐 아니라, 짧은 시간내에 수술이 가 능하며 surgical wound classification 상 clean wound로 분 류되어 창상감염 가능성이 낮다는 것이다. 더불어 무기폐나 장 유착 등의 수술 후 합병증 발생률 또한 낮으며 술후 회복 력이 빨라 재원기간이 짧아 정상적인 사회생활의 복귀가 빠 르다.

본 수술 시 예방적 항생제는 수술 후 감염에 의한 다양한 합 병증을 감소시키기 위해 수술 전·후에 사용되며, 특히 고혈 압, 당뇨 및 고령, 패혈증 등을 가진 고위험군의 환자에게 예 방적 항생제 투여가 필요함이 선행연구를 통해 보고되고 있 다.²하지만 항생제의 남용 및 고가 항생제의 경우는 환자의 치료비 부담을 가중시키기도 한다. 그리고 경제수준의 향상 및 건강 증진을 위한 국가·사회적인 차원의 노력으로 전반 적인 영양 상태가 개선되었음이 보고되고 있다.^{3, 4}다시 말해 과거에 비해 환자의 건강상태가 양호하다면, 적절한 항생제 투여여부를 결정함으로서 남용을 막을 수 있으며 내성균의 발생을 막을 수 있을 수도 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 항생제 투여 결정 진단인자 (이하 진단인자) 즉, 연령, BMI 수치, 입원시의 현 증상 유무, 백혈구·중성구 수치, 환자의

복강경하 담낭 절제술 시행 시

예방적 항생제 사용에 대한 전향적 분석

부산성모병원 일반외과

한

한윤윤구구,, 김김익익희희,, 문문기기명명,, 김김준준현현,, 황

황국국성성

Purpose: We wanted to clinically evaluate the antibiotic therapy used from pre- to post-

laparoscopic cholecystectomy along with the improved surgical techniques and instruments and the patient nutrition.

Methods: We prospective studied 105 patients who were treated with laparoscopic

cholecystectomy for acute and chronic cholecystitis at Busan St. Mary Hospital from March 2007 to January 2008. The two groups were divided as follows: (A) the group was not injected with antibiotics, and the other group (B) was injected with antibiotics. We did not used antibiotics when the patient had no acute aggravating symptoms, and we exclude the patients with old age (>70 years), a past history of diabetes mellitus (DM) or hypertension (HTN), and a past operation history.

Results: Between the two group, there was no difference when they were compared for age,

BMI (Body Mass Index), the operation time (minute) and the length of the hospital stay: (A) Group 49.3±13.0 years, 24.4±3.2 kg/m², 37.9 ± 10.0 minute and 4.6 ± 1.3 days, respectively, and (B) Group 55.9±15.6 years, 23.5±3.5 kg/m², 43.2 ± 23.8 minute and 5.5 ± 2.5 days, respectively. There was a significant different in the leukocyte count and the % of neutrophils: (A) Group 6396㎕^-1and 53.4%, respectively and (B) Group 9354㎕^-1and 66.6%, respectively. In (B) group, there were 2 cases of atrial fibrillation, 1 case of diarrhea and 1 case of wound seroma.

There were no surgical related complications in group (A).

Conclusion: For the well nourished chronic cholecystitis patients, the use of the prophylatic

antibiotics may be less effective because of the many drug-induced side effects. More studies about the use of prophylactic antibiotics are needed.

A

A P Prro os sp pe ec cttiiv ve e S Sttu ud dy y o off P Prro op ph hy ylla attiic c A An nttiib biio ottiic cs s ffo orr L La ap pa arro os sc co op piic c C

Ch ho olle ec cy ys stte ec ctto om my y

Department of General Surgery, Busan St. Mary Hospital

K

Keeyy WWoorrddss :: laparoscopic cholecystectomy, propylatic antibiotics.

Y

Yo oo on n G Gu u H Ha an n,, IIc ck k H He ee e K Kiim m M M..D D..,, G

Gii M My yo ou un ng g M Mu un n M M..D D..,, JJu un n H Hy yu un n K

Kiim m M M..D D..,, G Gu uk k S Se eo on ng g H Hw wa an ng g

책임저자

Ick Hee Kim

Department of General Surgery, Busan St. Mary Hospital

address: 538-41 Yongho-dong Nam- gu Busan 608-838, South Korea, Phone: +82-51-933-7529

※ 한국간담췌외과학회(2008) 춘계학술대회 포스터발표.

Received: 2008. 9. 10 Accepted: 2008. 11. 13

(2)

과거력 등을 복합적으로 고려하여 항생제 투여 여부를 결정 하고, 예방적 항생제 미사용군과 대조군(일반적인 예방적 항생제 투여군)을 수술 후 합병증, 재원기간, 치료경과 등을 중심으로 비교·분석하였다. 마지막으로 통계적으로 유의 한 항생제 투여 결정시 유의한 진단인자를 제시하였다.

관찰대상 및 방법

관 찰 성 적

1 1)) 연연령령

복강경 담낭절제술을 실시하였던 105예의 환자의 연령 분 포는 30대부터 70대에 주로 분포하며, 특히 50대에서 60대 가 비교적 높은 분포(44.8%)를 보였다. 뿐만 아니라 상대적 으로 젊은 30대에서도 23예 (21.9%)가 있었음에 주목할 만하다. 항생제 비사용군 (A군)은 30대 9예 (32.1%)와 50 대 9예 (32.1%)에서 가장 높은 분포를 차지하였다. 항생제 사용군 (B군)은 30대부터 70대까지 고른 분포를 보이며 50대 18예 (23.4%)와 60대 17예 (22.1%)가 있었다. A군 과 B군의 평균 연령은 각각 49.3±13.0세, 55.9±15.6세로 B군이 다소 높게 나타났다 (p<0.05).

2 2)) BBMMII

전체 105예에 대하여 BMI (Body Mass Index)를 산출하

고, A군과 B군을 비교하였다 (Table 2). 정상체중과 과체중 이 각각 55예, 39예에 속하여 전체적으로 84.8%를 차지하 였다. A군과 B군에서 정상과 과체중이 차지하는 비율은 68 예(88.3%), 26예(92.9%)로 분류되었으며, A군과 B군의 평균 BMI는 각각 24.4±3.2 kg/m², 23.5±3.5 kg/m²로 통 계적 차이는 없었다 (p=0.163).

3 3)) 증증상상

두 군의 수술 전 증상 (RUQ pain or abdominal pain) 유무 를 Table 3에 제시하였다. 전체 105예 중 77예 (73.3%)의 환자가 현재 증상을 가지고 있고, 28예 (26.7%)는 현재 증 상을 가지고 있지 않았다. 또한 A군 28예 중 22예 (78.6%) 가 현재 증상을 가지고 있지 않았고, 이 중 증상을 가진 6예 는 과거력이 없으면서 가벼운 증상을 호소하였다.

4

4)) 백백혈혈구구 및및 중중성성구구 수수치치

Table 4는 A군과 B군의 백혈구 수치 (WBC)와 중성구 2007년 3월부터 2008년 1월까지 부산성모병원 일반외과

에서 시행한 105예의 복강경 담낭절제술 환자를 대상으로, 항생제를 미투여한 군(A군, 28예, 26.7%)과 투여한 군(B 군, 77예, 73.3%)을 분류하여 비교·분석하였다. 사용된 항 생제는 2세대 cephalosporin 계열을 단독으로 사용하였다.

수술 전·후 항생제 사용여부 결정은 환자의 과거력 상 medication 중 고혈압, 당뇨 (투약 혹은 인슐린 사용 중), 수 술 기왕력 (1회 이상), 뇌졸증 (진단된 경우), 호흡기 질환 및 심질환 유무를 기준으로 하였다. 이 두 군의 항생제 미투 여 효과를 비교·분석하기 위해 연령, BMI, 현증상 (RUQ pain or abdominal pain) 유무, 백혈구 및 중성구 수치, 수술 시간, 재원기간, 수술 후 합병증 항목을 분석하였다. 통계분 석은 통계프로그램 SPSS 14.0을 이용하여 T-검정과 회귀 분석을 수행하고, p-value가 0.05 이하인 경우를 유의한 값 으로 제시하였다.

T

Taabbllee 11. Age distribution

Age (A) Group (B) Group Total Group

< 20 0 1 1

20 - 30 1 1 2

30 - 40 9 15 23

40 - 50 3 11 14

50 - 60 9 18 27

60 - 70 3 17 20

70 - 80 3 12 15

80 ≤ 0 3 3

Total 28 77 105

*(A) Group was not injected the antibiotics, and (B) Group was used.

T

Taabbllee 22. The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI (kg/m²)

Classification (A) Group (B) Group Total Group Underweight

(BMI < 18.50) 2 6 8

Normal range

(18.50 ≤ BMI <25) 11 44 55

Overweight

(25 ≤ BMI <30) 15 24 39

Obese

(30 ≤ BMI) 0 3 3

Mean† 24.4±3.2 23.5±3.5 23.8±3.4

*Source: Adapted from WHO(1995)⁵; †p=0.163.

(3)

(Netrophil)를 나타내었다. A군 (6396.0±1293.7/㎕)은 전체 군의 평균값 (8621.7/㎕)에 비하여 낮게 나타난 반면, B군은 9353.8±4189.6/㎕로 높게 나타났다 (p<0.01). 중 성구 수치 또한 A군(53.36±7.8 %)이 B군(66.6±14.8 %) 에 비하여 낮은 값을 보였다 (p<0.01). 또한 이 두 군의 수 치는 통계적으로 유의한 차를 나타내었다 (p<0.01).

5

5)) 수수술술 시시간간

환자의 수술 시간은 전체 105예 중 101예 (96.2%)가 60 분 이하를 나타내었으며, 특히 30분 미만의 경우도 39예 (37.1%)를 차지하였다(Table 5). 그리고 A군과 B군 모두 90% 이상이 60분 이하를 나타내었으며, 30~60분이 가장 높은 빈도를 차지하였다 (A군 61%, B군 53.6%). 105예의 전체 평균 수술시간은 41.7±21.1분이었으며, A군, B군의 수술시간은 각각 37.9±10.0분, 43.08±23.7분이었다. 하 지만 두 군은 통계적으로 유의한 차이를 가지진 않았다 (p=0.250).

6

6)) 재재원원 기기간간

재원 기간은 평균 5.3일이었으며, 대부분 (94.3%)이 10일

이내에 퇴원하였다(Table 6). 이 중 69예 (65.1%)는 5일 이내에 퇴원하였다. A군과 B군의 재원기간은 각각 4.6±

1.3일과 5.5±2.5일이었으며, 유의한 차이는 없었다 (p=0.089).

7

7)) 수수술술 후후 합합병병증증

전체 105예 중 모두 합병증은 A군 4예에서 발생하였고, 합 병증은 3가지로 wound complication (1예), dirrhea (1예), atrial fibrilation (2예)가 나타났다(Table 7). 본 원에서 시 행한 복강경하 담낭절제술에 있어 SSI(surgical site infection)은 A군에서는 발생하지 않았고, B군에서는 procedure time이 75th percentile 이상인 경우와 이하인 경우에 한 명으로 6.7%를 나타내었다 (Table 8). 하지만 두 군은 합병증의 발생 유무 및 종류와 통계적으로 유의한 차 이는 나타나지 않았다 (p=0.678).

8

8)) 회회귀귀 분분석석

상기 열거된 인자들 중 환자 입원 시 항생제 투여여부를 결 정할 수 있는 진단인자 (연령, BMI, 증상, 백혈구 및 중성구 수치, 과거력)를 입력변수로 회귀 분석을 수행하였다. 모형 은 R=0.644로 P<0.05의 신뢰성을 가졌다. 입력 변수 중 증 상의 유무 (p<0.05), 백혈구 수치 (p=0.012), 과거력의 유 무 (p=0.038)가 두 군의 가장 큰 차이점을 보인 요인이었 으며, 이 중 증상의 유무가 결과에 가장 큰 영향을 미치는 것 으로 나타났다. 또한 예방적 항생제의 미투여는 증상 및 과 거력이 있을 경우와 WBC와 음의 상관을 가졌다. 다시 말해, 항생제 미투여는 증상 및 과거력이 없는 경우와 WBC가 낮 을 경우에 적합한 것으로 분석되었다.

T

Taabbllee 33. Chief complain according to using antibiotics or not.

(A) Group (B) Group Total Group

Symptom (+) 6 64 77

Symptom (-) 22 13 28

*Symptom is included RUQ pain or abdominal pain; p<0.01.

T

Taabbllee 44. WBC and netrophil count.

(A) Group (B) Group

WBC (㎕^-1)† 6396.0 ± 1293.7 9353.8 ± 4189.6

Netrophil (%)† 53.36 ± 7.8 66.6 ± 14.8

*†p<0.01.

T

Taabbllee 55. Operation time

Operation time (minute) (A) Group (B) Group

≤ 30 13 26

30 - 60 15 47

60 - 90 0 2

90 < 0 2

Mean † 37.9 ± 10.0 minute 43.2 ± 23.8 minute

*†p<0.01.

T

Taabbllee 66. Hospital days

Hospital days Group (B) Group

≤ 5 22 47

5 - 10 6 24

10 - 15 0 6

Mean † 4.6 ± 1.3days 5.5 ± 2.5 days

*†p<0.01.

T

Taabbllee 77. Complication of post operation

Complication (A) Group (B) Group

wound seroma 0 1

dirrhea 0 1

atrial fibrilation 0 2

(4)

고 찰

예방적 항생제 사용은 모든 외과 수술에서 현재 일반적으 로 사용되고 있다. 하지만 복강경 담낭절제술은 창상감염 중 clean wound에 분류되며, 상대적으로 짧은 수술시간을 가 지는 것에 주목할 필요가 있다. 다시 말해 이러한 수술 환경 을 가질 경우, 예방적 항생제 사용에 대해 객관적인 기준을 가지고 투여여부를 결정할 필요가 있다.⁶및 정 등⁷도 예방적 항생제의 사용은 영양 상태, 연령, 과거력, 수술 시간 등을 충분히 고려하여 사용할 것을 권고하고 있다.⁸도 저위험군 에 대해 예방적 항생제 투여가 불필요함을 제시한 바 있다.

손 등²는 담도계 수술에서 연령, 혈중 SGOT/SGPT 수치, 폐 쇄성 황달의 유무, 재수술의 경우에 술전 항생제 투여가 합 병증을 감소시키는데 효과가 있었다고 제시하면서, 복강경 담낭절제술의 경우는 보다 신중한 항생제 투여여부를 결정 할 필요가 있다고 하였다. 이에 본 원에서는 전향적으로 항 생제 투여 여부를 결정한 진단인자를 바탕으로 저위험군으 로 판단되는 군에 대하여 항생제를 투여하지 않았다.

고령 환자의 경우 비고령군과 비교해 합병증 또한 유의한 차이를 보이지 않고 입원기간 등을 고려할 때 안전하고 효 과적인 시술방법으로 제시되었다.^9,10,11 추가적으로 환자의 영양 상태는 BMI 수치를 산출하여 간접적으로 평가하였다.

환자의 대부분 (96.6%)이 normal 또는 over-weight에 분 포하여 전 연령층에서 환자의 영양 상태가 대체적으로 양호 한 것으로 분석되었으며, 두 군의 유의한 차도 없었다.

더불어 진단인자로 제시된 현 증상의 유무, 백혈구 및 중성 구 수치, 과거력는 통계적으로 두 군이 유의한 차이를 나타 내었다. 예방적 항생제 투여 결정의 중요 인자를 분석한 결 과, 환자의 증상이 없으며, 백혈구 수치가 상대적으로 낮은

수치를 가지고 과거력이 없는 환자에 대하여 적합한 것으로 분석되었다. 이러한 결과들을 미루어볼 때, 본 원에서 전향 적으로 선택한 6개의 진단인자 중 증상의 유무, 백혈구 수 치, 과거력은 예방적 항생제 투여 여부를 결정하는 참고인자 로 사용될 수 있을 것으로 사료된다.

전체 환자 105예의 시술시간은 평균 41.7분이었으며, 이는 선행연구의 45분과 유사하며 시술자 및 보조자의 누적된 경 험에 따라 시술시간의 감소될 수 있다고 하였다.¹²본 연구의 두 군을 비교하면 항생제 미사용군에서 약 5분 정도의 시술 시간 단축을 나타내긴 하였으나, 항생제 사용군의 상위 95%가 50분 이내에 시술을 마쳐 두 군의 시술시간 차는 크 지 않은 것으로 사료된다. 평균 재원기간은 민 등¹³에서 제시 한 기간(약 5일)과 유사하였으며, 두 군 간에 의미 있는 차 이도 보이지 않았다. 결과적으로 항생제 투여여부는 수술시 간 및 재원기간은 밀접한 관련을 가지지 않는 것으로 사료 된다. 술 후 합병증은 wound complication은 seroma 1명이 나타났으나, 항생제 사용군으로 백혈구 및 중성구 수치가 각 각 상위 5%이내였다. Atrial fibrilation이 나타난 2명 환자 는 고혈압을 가진 고령 환자에서 나타났다.

결 론

사람들의 영양상태의 개선 및 복강경 담낭 절제술시행에 있 어 surgical wound가 clean wound 로 분류되며, 수술 테크 닉 향상에 따른 수술시간의 단축되었다. 본 원에서는 증상이 현재 없거나, 과거력 상 특이소견이 없으며 백혈구 수치가 상대적으로 낮은 군에 대해 수술 전?후 예방적 항생제 투여 를 시행하지 않았다. 그 결과 투여한 군에 비해 재원 기간에

T

Taabbllee 88. NNIS Score and Risk for SSI

Risk Factors

Procedure time > 75th percentile Contraminated or dirty wound ASA III, IV, V

Number of Positive Risk Factors Risk for SSI^a Risk for SSI^b (A) Group (B) Group

0 1.5% 0% 26 64

1 2.9% 6.7% 2 13

2 6.8% 0% 0 0

3 13.0% 0% 0 0

aASA, American Society of Anesthesiologists class; NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance; SSI, Surgical Site Infection.

bBusan St. Mary Hospital.

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참 고 문 헌

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4.

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The safety of a laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis in high risk patients older than. J Korean Surg Soc 2003;64:396-401.

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Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Korean Journal of HBP Surgery 2004;8:185-189.

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있어 큰 차이를 보이지 않았으며, 술 후 합병증도 없었다. 다 시 말해 증상 유무, 백혈구 수치, 환자의 과거력를 중심으로 예방적 항생제 투여여부를 결정하는 것이 적절한 것으로 사 료된다. 이후 앞서 제시된 인자들 외 추가적인 인자들에 대 한 심도있는 연구가 필요할 것이다.