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합병성 충수염에서 복강경 충수절제술: 수술결과 및 비용대비효과에 대한 후향적 분석
순천향대학교 의과대학 외과학교실
최현정ㆍ김용진ㆍ김지선ㆍ최윤영ㆍ조성우ㆍ우희두ㆍ최동호ㆍ허경열ㆍ김재준
Laparoscopic Appendectomy for Complicated Appendicitis: Retrospective Analysis for the Surgical Outcomes and Cost-effectiveness
Hyun Jung Choi, M.D., Yong Jin Kim, M.D., Zisun Kim, M.D., Yoon Young Choi, M.D., Sung Woo Cho, M.D., Hee Doo Woo, M.D., Dongho Choi, M.D., Kyung Yul Hur, M.D., Jae Joon Kim, M.D.
Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Due to coverage by the nationwide medical insurance system for laparoscopic appendectomy, the laparoscopic approach for complicated appendicitis has been widely performed in Korea. The aim of this study is to evaluate the surgical outcomes and cost effectiveness of laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis.
Methods: This study included 33 patients who underwent the laparoscopic approach (LA) and 26 patients who under- went the open approach (OA) for the complicated appendicitis between March, 2005 and February, 2010. We compared the outcomes of the length of stay, the complications and the costs.
Results: The hospital stay was 4.9 days for LA and 6.2 days
for OA. (p＞0.05) The overall complication rates were 21%
(7/33) for LA and 27% (7/26) for OA. (p＞0.05) All the complications were managed conservatively and there was no mortality in either group. The total cost and the patient’s charge was 3,390,421 \ and 1,574,093 \ for LA and
3,260,523
\ and 1,493,510 \ for OA, respectively (p＞0.05).
Conclusion: The laparoscopic approach is safe, efficacious and cost effective. It should be the initial procedure of choice for most cases of complicated appendicitis.
Key words: Laparoscopic appendectomy, Complicated appendicitis, Cost-effectiveness
중심단어: 복강경 충수절제술, 합병성 충수염, 비용대비효과
※ 통신저자：김용진, 서울시 용산구 한남동 675 우편번호：140-743
순천향대학교병원 외과
Tel：02-709-9479, Fax：02-795-1687 E-mail：[email protected]
서 론
충수절제술은 외과에서 시행되고 있는 가장 흔한 수술 중 하나이며, 우하복부에 횡절개(Davis-Rockey) 혹은 사선 절개(McArthur-McBurney)를 통한 충수절제술은 숙련법 및 안성정 면에서 특별한 문제가 없어 현재까지 급성 충수염 의 표준치료로 자리 잡고 있다. 복강경 충수절제술은 1983 년 Semm1이 처음 소개한 후 기존 수술 방법에 비해 두드러 진 장점을 보이지 못하여 주목을 받지 못하다가 최근 외과 전반에 걸친 복강경 수술의 확산과 더불어 그 시행이 꾸준 히 증가 추세에 있다.2 수술의 안정성과 관련하여. 특히 단 순 충수염에 있어 수술 후 통증 및 입원기간의 감소 등의 장점이 확인 되면서 서서히 1차 수술로 자리 잡고 있다.3,4 그러나, 합병성 충수염에 복강경 수술을 적용한 경우는 수
술 후 복강 내 농양 등의 합병증 증가 및 의료비 상승이 문 제점으로 지적되면서 그 효용성에 대해서 여전히 논란이 제기되고 있으며,5,6 특히 전국민 의료보험체계가 확립된 우 리나라의 경우는 실 비용과 환자 부담금의 차이 등을 이유 로 복강경 충수 절제술의 비용대비 효과에 대한 연구가 거 의 이루어지지 않았다.
이에 저자들은 지난 2006년 6월 복강경 장비의 전국민의 료보험 적용 이후 합병성 충수염의 일차 수술로 복강경 시 술을 선택한 후, 수술 결과 및 비용을 기존의 개복수술과 비교한 비교하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2005년 3월부터 2010년 2월까지 5년간 순천향대학병원 외과에서 급성 충수염으로 수술이 시행된 303명 중, 수술 전 검사, 수술 소견, 및 병리소견 결과 합병성 충수염으로 확인된 59명을 대상으로 하였다. 모든 수술은 단일 술자에 의해 시행되었으며, 술자는 복강경 담낭 절제 및 위 절제에 50예 정도의 경험이 있었다. 2006년 7월 이전에는 모든 환 자에서 개복술을 적용하였고 전국민의료보험이 적용된
Table 1. Clinical characteristics of the patients Open
appendectomy (n=26)
Laparoscopic appendectomy
(n=33)
p value
Mean age (year) Male : female Mean BMI* (kg/m2) ASA grade 1 2 3
Admission route Emergency room Out-patient clinic Symptom duration (day)
WBC†
Neutrophil count (%)
Body temperature (oC)
Purse rates (/minute)
50.0 (±20.6) 16 : 10 22.77 (±3.52)
20 6 0 20 6 3.92 (±5.63) 13,600 (±4,569)
78.3 (±12.8) 37.1 (±0.84) 84.69 (±17.74)
41.6 (±19.5) 16 : 17 24.48 (±3.57)
26 6 1 23 10 2.24 (±2.11) 13,639 (±4,803)
78.1 (±9.0) 37.5 (±0.79) 82.91 (±11.01)
0.151 0.431 0.211 0.617
0.375
0.022 0.903 0.603 0.030 0.969
*BMI = body mass index, †WBC = white blood cell.
2006년 7월부터 환자 상태에 따라 개복술과 복강경 수술을 병행하여 시행하였다. 대상환자 59명 중 개복은 26명, 복강 경 접근은 33명이었고, 합병성 충수염은 괴사성, 천공성, 및 충수주위농양으로 구분하였다.
1) 수술 방법
개복 충수 절제술은 우하복부에 횡절개를 통하여 통상적 인 방법으로 수술을 진행 하였고 필요한 경우 절개선을 연 장하였다. 충수 기저부의 심한 염증으로 결찰이 어려울 것 으로 생각되는 경우에는 선형절단기(ILA 55 mm, Ethicone Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA)를 사용하였다.
복강경 충수절제술은 배꼽 바로 아래 카메라 삽입을 위 한 11 mm 투관침(ENDOPATHⓇ XCELTM Bladeless Trocar, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)을, 양측 하복벽 혈관 옆에 5 mm 투관침(ENDOPATHⓇ XCELTM Bladeless Trocar, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)을 각각 삽입하였다. 복압은 12 mmHg를 기준으로 유지하였고 충수 동맥은 결찰 및 절단은 클립(ENDO CLIPⓇ 5 mm, Covidien, Norwalk, CT, USA)을 이용하였고, 충수 기저부는 루프 (ENDOLOOPⓇ Ligature, Ethicon, Sommerville, NJ, USA)를 이용하여 한번 결찰 하였으며, 염증이 심하여 결찰 시 기저 부 손상이 의심되거나 결찰이 어려울 것으로 생각될 경우 에는 개복술 때와 마찬가지로 선형절단기(ECHELON END- OPATHTM Staplers 45 mm, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)를 사용하였다. 절제된 충수는 비닐 주머니 (LapBagⓇ, SJM, Paju, Korea)에 염증이 비닐 주머니에 묻지 않도록 우상복부 쪽에서 담아 배꼽을 통하여 제거 하였다.
충수주위 농양인 경우에는 복강 내 세척은 시행하지 않았 으며, 골반강에 고인 삼출물을 모두 깨끗하게 흡인하였다.
천공성 충수염인 경우에는 복강 전반에 걸친 세척을 시행 하였다. 배액관은 양군에서 모두 선택적으로 삽입하였다.
2) 수술 전후 관리
수술 후 식이는 6시간 경과 후부터 음료 섭취를 하였으 며, 수술 후 1일째 유동식으로 진행하는 것을 원칙으로 하 였으나, 수술 소견 상 소장 확장 정도 및 충수 기저부의 안 정성을 수술자가 주관적으로 판단하여 식이 진행 시기를 유동적으로 결정하였다. 또한 통증 조절에 있어 자가 통증 조절의 사용 혹은 진통제의 투여는 정기적인 투여가 아닌 환자의 요구에 의해 투여하는 것을 원칙으로 하였다. 퇴원 결정은 천공에 의한 복막염이 없는 괴사성 혹은 충수주위 농양의 경우는 수술 후 3일 째 퇴원을 권고했고, 복막염을 동반한 경우는 수술 후 5일 째 퇴원을 권고했다.
두 군 간의 나이, 성별 및 술 전 백혈구 수치 및 호중구 비율, 체온 및 심박수 등의 환자 특성과 수술 시간, 합병증, 진통제 사용횟수, 식이진행시간, 재원일 등의 수술 전 후의 결과, 그리고 수술 및 입원에 따른 비용을 각각 비교 분석
하였다.
총 4명의 복강경군 환자에서 개복술로의 전환이 이루어 졌는데 이는 복강경 군에 포함시켜 통계 처리를 하였다. 통 계 분석은 SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)을 이용했고 평균비교는 비모수 검정인 Mann-Whitney검정을 다른 요인 비교는 Fisher’s exact test를 이용 하였다.
결 과 1) 수술 전 임상 특징
평균 나이는 개복 군이 50.0세 및 복강경 군이 41.6세로 복강경 군이 더 젊었으나 통계상 유의성은 없었다(p=0.151).
양 군 모두에서 남자가 16명이었고, 평균 체질량지수(body mass index)는 개복 군이 22.77 kg/m2, 복강경 군이 24.48 kg/m2으로 복강경 군이 약간 높았으나 역시 통계상 유의성 은 없었다(p=0.211). 첫 증상의 발현부터 병원 도착까지 걸 린 기간은 3.92일 및 2.24일로 개복 군에서 유의하게 길었으 며(p=0.022), 내원 당시 백혈구 수치나 호중구 분획, 심박수 등은 유의한 차이를 보이지 않았으나, 체온은 개복군에서 37.1oC, 복강경군에서 37.5oC로 복강경군이 더 높은 것으로 나타났다(p=0.030) (Table 1).
2) 두 군간 수술 관련 특징 및 수술 후 경과
개복 군 중 회맹장절제를 시행한 한 예를 제외하고는 모
Table 2. Comparison of operative data Open appendectomy
(n=26)
Laparoscopic appendectomy
(n=33)
p value
Complicated appendicitis Perforated Gangrenous Abscess Operative time (minute)
Appendiceal stump Tie ligation Linear stapler Closed suction drainage Yes No Appendiceal diameter (cm) Pain killer use (time)
Time to oral intake (day)
Hospital stay (day) Complication
12 8 6 59.42 (±32.4)
19 6 (1*)
17 9 1.44 (±0.48)
3.27 (±4.1) 3.12 (±2.1) 6.2 (±4.6) 7 (27%)
7 12 14 70.45 (±26.9)
23 10
23 10 1.40 (±0.51)
3.30 (±5.3) 1.64 (±1.1) 4.9 (±4.5) 7 (21%)
0.103
0.051 0.456
0.784
0.637 0.611 0.002 0.070 0.760
*In a case, ileocecal resection was done.
Table 3. Detailed postoperative complications Open appendectomy
(n=26)
Laparoscopic appendectomy
(n=33) Wound infection
Postoperative ileus Intra-abdominal abscess Acute renal failure Prolonged shoulder pain
3 2 1 1 0
4 1 1 0 1
든 증례에서 충수절제술만 시행되었다. 개복 군에서는 천 공성 충수염, 궤사성 충수염, 충수주위 농양이 각각 12, 8, 6건이 있었으며, 복강경 군에서는 각각 7, 12, 14건이 있었 다. 수술 시간은 개복 군이 59.42분, 복강경 군이 70.45군으 로 복강경 군에서 더 오래 걸린 것으로 나타났으나, 통계상 유의성은 없었다. 개복 군 중 6건, 복강경 군은 10건에서 충 수 기저부 처리에 있어 선형절단기를 사용하였으며, 개복 군 중 17건 및 복강경군 중 23건에서 각각 배액관을 삽입하 였다. 수술 후 진통제 사용량은 3.27회 및 3.30회로 양 군에 서 차이를 보이지 않았고(p=0.611), 재원일 역시 6.23일 및 4.91일로 개복 군에서 약간 더 길었으나 통계상 차이를 보 이진 않았다(p=0.070). 유동식을 시작하기까지의 시간은 개 복 군에서 3.12일, 복강경 군에서 1.64일로 복강경 군에서 식이 진행이 더 빨랐다(p=0.002) (Table 2). 수술 후 합병증 은 개복술에서 7건(27%) 및 복강경군에서 7건(21%)로 나타 났다; 상처 감염은 개복 군에서 3건, 복강경군에서 4건이었 으며 수술 후 장마비는 개복술에서 2건, 복강경군에서 1건 이었고, 복강 내 농양은 양 군에서 각각 1건씩 발생하였다.
개복 군에서 1건의 급성 신부전이 발생하였고, 복강경 군에 서 지속적인 어깨 통증을 호소하는 경우가 1건 있었다. 수 술관련 재 수술 및 사망환자는 없었다(Table 3).
3) 두 군간 비용대비 효과(Table 4)
전체 총액에서는 개복 군이 326만 523원, 복강경 군이 339만 421원으로 통계상 차이가 없었고(p=0.174), 환자 부담 금 역시 개복 군이 149만 3,510원 및 복강경 군이 157만 4,093원으로 차이가 없었다(p=0,314). 세부적인 비용에서는 주사료가 개복 군에서 66만 9,920원, 복강경 군에서 37만 4,587원으로 개복 군에서 더 많이 나왔고, 수술 재료비 및 기타 금액이 개복 군에서 24만 4,622원, 복강경 군이 85만 6,863원; 25만 1,962원 및 36만 6,340원으로 복강경 군에서 더 많이 나왔다(p=0.000, p=0.030).
고 찰
최근 외과 전반에 걸쳐 복강경 적용의 확대와 함께, 단순 충수염의 경우는 복강경 접근이 좋은 결과를 보이고 있으 나, 합병성 충수염에 대해 복강경 수술을 시행하는 것이 수 술 결과 및 비용 측면에서 타당한지는 아직까지도 논란의 대상이다. 복강경 충수절제술은 수술 후 통증이 적고, 재원 일이 줄어들며 일상생활로의 복귀가 빠르고 미용적인 이점 등의 장점이 있는 반면, 수술시간이 길어지고 수술 후 복강 내 농양 등의 합병증 발생 빈도가 높고 비용이 많이 든다는 단점 등이 보고되고 있다. 더 자주 발생한다는 점, 비용이 많이 든다는 점 등이 단점으로 제기 되고 있다.6,7
대부분의 연구에서 저자들은 수술 후 통증이 적다는 것 을 복강경 충수 절제술의 대표적인 장점으로 들고 있는 데, Blinman8은 비록 각각 투관침에 의한 상처 길이의 합이 개 복술에 의한 상처 길이와 같다 하더라고 전체 장력이 분할 되며, 동시에 개복술과 달리 근육을 견인하지 않기 때문에 통증이 적을 것이라 주장하였다. 그러나 본 연구에서는 양 군간에 수술 후 사용된 진통제의 양이 큰 차이를 보이지 않았는데, 이는 양 군을 완전히 동일한 환경에서 비교하지 못하였고, 통증과 이의 조절에 대한 객관적 수단을 적용하 지 못한 본 연구의 한계 때문이라 생각해 볼 수 있다.
저자들간에 차이가 있기는 하지만, 대부분 복강경 수술 시간이 유의하게 긴 것으로 보고하고 있다.9-11 비록 통계상
Table 4. The medical expense in detail (Korean Won) Open
appendectomy (n=26)
Laparoscopic appendectomy
(n=33)
p value
Patient room Injection Anesthesia
Medical management Operation
Study
Surgical instruments and materials Etcetera
Total hospital cost Patient charge
411,323 (±376,206)
669,920 (±632,122)
184,773 (±81,144) 64,083 (±84,270) 377,019 (±90,200) 356,045 (±409,029)
244,622 (±409,705)
251,962 (±254,983)
3,260,523 (±232,674) 1,493,510 (±1,157,316)
249,242 (±182,352)
374,587 (±332,023)
188,912 (±46,195) 34,615 (±22,297) 363,813 (±85,593) 223,780 (±176,341)
856,986 (±311,024)
366,340 (±65,234) 3,390,421 (±1,380,507)
1,574,093 (±921,860)
0.265 0.004 0.189 0.234 0.873 0.492 0.000 0.030 0.174 0.314
유의성은 없었으나, 본 연구에서도 복강경 군의 수술 시간 이 70.45분으로, 개복 군의 59.42분보다 길었다. 이는 연구 기간 초기 개복 전환 등의 술자의 숙련 정도를 고려해야 할 것으로 판단된다. 실제 개복으로 전환된 4예를 제외한 29명은 평균 수술 시간은 66.21분으로 개복수술과 큰 차이 를 보이지 않았다.
수술 후 식이 진행 및 입원기간에 있어 복강경 군이 약간 우월한 결과를 보였는데, 이는 복강경 수술 시 불필요한 장 관의 조작이 적기 때문에 수술 후 장마비가 덜 발생한다는 주장과 어느 정도 일치하는 결과에 더불어,12 저자들의 경험 이 축적되면서 수술 후 관리를 표준화하여 가능한 빠른 식 이 진행과 조기 퇴원으로 환자 관리를 개선한 것이 하나의 원인이라 판단되며, 이 역시 완전히 두 군 간의 환경을 동일 시 하지 못하는 본 연구의 한계 중 하나라고 생각해 볼 수 있다.
수술 후 발생하는 창상감염에 대해 Sauerland 등13은 개복 술 보다 복강경 충수절제술이 빈도가 적다고 보고하고 있 으나, 본 연구 결과 개복 군에서 3예, 복강경 군에서 4예로 양군간 비슷한 결과를 보였다. 그러나 복강경군에서 발생 한 창상감염은 모두 배꼽 주위 투관침 삽입 부위에서 발생 하였고 이는 외래 치료를 통해 해결이 가능하였던 반면, 개 복 군 중 1예는 재 봉합이 필요하여 두 군간에 정도 차이를 보였다.
수술 후 발생하는 복강 내 농양 등의 복강 내 합병증에 대해서는 연구자 마다 서로 다른 결과를 보이고 있어, Benett 등14은 개복술에 의한 충수 절제술에서 복강 내 농양 의 발생 비율이 복강경군에 비하여 더 낮다고 하였으나, Cueto 등7은 능숙한 수술자가 수술을 한다면 개복술에 비해 복강경 충수 절제술에서 수술 후 복강 내 농양의 발생 가능 성이 더 낮다고 하였다. 이번 연구에서는 양 군에서 각각 1건씩의 복강 내 농양이 발생하였으나, 복강경군에서 발생 한 1예는 실제 개복으로 전환하였던 환자로 복강경으로 수 술이 종료된 29명의 환자에서는 복강 내 농양 발생은 없었 다.
합병성 충수염 중 특히 충수주위 농양의 경우는 주변의 심한 유착으로 종종 개복으로 전환이 필요하게 되는데, 그 간의 연구는 1.8∼24.2%까지 다양하게 보고하고 있다.11,15-17 본 연구에서 개복술로의 전환은 총 4건(12%)이었는데, 모 두 충수 주위농양 환자로 수술 전 검사 상 이미 심한 주변 침윤이 확인된 환자였다. Katkhouda 등18은 이러한 경우 투 관침의 절개를 통하여 손가락을 넣어서 유착이 심한 부분 을 박리한다면 개복술로의 전환을 줄일 수 있을 것이라 보 고한 바 있으나, 저자들은 수술 전 복부 전산환 단층촬영을 통해 심한 주변 유착 및 침윤이 의심된다면, 일차적으로 개 복을 하는 것을 원칙으로 하였고, 이것이 불필요한 전환 및 수술 시간을 줄일 수 있을 것이라고 판단하였다.
비용적 측면에서는 일반적으로 수술 비용은 복강경군이 높았으나, 재원일을 줄이는 효과로 인해 전체 비용에서는 큰 차이가 없었다는 보고가 있다.2,19 하지만 비용은 나라마 다 보험체계 및 수술비, 입원비 등이 다르기 때문에 그 사정 에 따라서 다르게 평가 되어야 할 것이다. 미국의 보고에 따르면,20 단순 충수염의 경우 22%, 합병성 충수염의 경우 9%정도가 복강경 술식이 더 비쌌고, 중국에서의 보고에 따 르면, 전체 비용이 복강경 군에서 약간 높게 나타났으나 통 계적 유의성은 없었다.21 이번 연구에서는 전체 의료비 총액 및 환자 부담금은 복강경 군에서 약간 높았으나 통계상 유 의성은 보이지 않았다. 세부적으로는 재료비에서 두 군 간 차이가 가장 컸다(p＜0.05). 하지만 개복군에서 입원실 비용 이 더 높게 나타났으며, 특히 주사료가 통계적으로 유의하 게 높았다(p=0.004). 이는 개복군에서 재원일이 더 길어지 면서 주사용 항생제 및 수액제제의 사용이 많았던 것으로 생각된다. 그 이외의 마취 및 처치, 수술, 검사 비용 등에서 는 양 군에서 큰 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과로 우리 나라 의료보험 체계에서도 양 군간의 비용 차이가 세계의 다른 보고들과 비슷한 양상을 보인다고 할 수 있으며, 결과 적으로 합병성 충수염에서의 복강경 수술이 비용적인 측면 에서는 비용대비 효과가 있을 수 있다고 하겠다.
결 론
창상 감염과 수술 후 복강 내 농양 등의 합병증 발생 및 수술 후 경과를 고려했을 때, 합병성 충수염에서 개복술과 복강경 접근법이 큰 차이를 보이지 않았으며, 비용 대비 효 과가 있었다. 따라서 합병성 충수염에서도 복강경 접근이 일차적으로 적용될 수 있을 것으로 기대한다.
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