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총담관결석의 치료에서 복강경술식과 내시경술식의 임상적, 비용효과 측면에서의 비교분석
서울대학교 의과대학 외과학교실
안상훈ㆍ장진영ㆍ이승은ㆍ황대욱ㆍ안영준ㆍ김선회
Comparative Study of Laparoscopic Common Duct Exploration and Cholecystectomy versus Endoscopic Stone Extraction and Laparoscopic Cholecystectomy for Gallbladder- common Duct Stones
Sang-Hoon Ahn, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Ph.D., Seung Eun Lee, M.D., Dae Wook Hwang, M.D., Young-Joon Ahn, M.D., Ph.D., Sun-Whe Kim, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: There is no consensus about treatment guidelinesand the clinical superiority of laparoscopic common duct exploration (LCDE) plus cholecystectomy versus endoscopic stone extraction plus laparoscopic cholecystectomy (LC) for gallbladder-common duct (GB-CD) stones. The purpose of this study is to compare the clinical outcome and medical costs between the two treatment options in the management of GB-CD stones under current Korean socio-medical circum- stances.
Methods: From January 2000 to July 2005, patients with GB-CD stones that underwent either LCDE plus LC (LCDE group, n=29) or an endoscopic sphincterotomy (EST) plus LC (ESTLC group, n=64) were retrospectively reviewed. Among the ESTLC group patients, 18 patients were excluded due to endoscopic treatment failure (ERC group, n=46). The CD stone size, CD diameter, various clinical parameters, the length of hospital stay, treatment durations, complications and overall hospital costs were analyzed.
Results: There were no significant differences in preopera- tive clinical parameters (such as age, sex and, comorbidity), CD size (14.92 mm vs. 14.52 mm), CD stone size (7.55 mm vs. 7.74 mm), CD stone number (1.45 vs. 1.74) as well as
the hospital stay length (13.4 days vs. 12.0 days), retained stone rate (10.3% vs. 6.5%), and complication rate (13.8%
vs. 17.4%) between the LCDE and ESTLC groups. The overall treatment duration was significantly shorter in the LCDE group of patients (31.9 days vs. 62.7 days, p=0.044). Group LCDE patients had significantly decreased hospital costs (3.4 million Korean won vs. 4.3 million Korean won, p=0.049). There were no recurrent stone cases for group LCDE patients; four recurrent stone cases occurred in group ERC patients.
Conclusion: Two treatment options for GB-CD stones are comparable with respect to clinical results including complications, the retained stone rate and recurrent stone rate. LCDE management is associated with significantly decreased overall treatment duration and overall hospital costs. LCDE plus LC for GB-CD stones is an excellent treatment option considering current Korean socio-medical circums- tances.
Key words: Laparoscopic surgery, CD stone, EST, LCDE
중심단어: 복강경 수술, 총담관 결석, 내시경적유두괄약근절개술, 복강경총담관결석제거술
※ 통신저자：장진영, 서울시 종로구 연건동 28 우편번호：110-744
서울대학교 의과대학 외과학교실 Tel：02-2072-2194, Fax：02-766-3975 E-mail：[email protected]
서 론
현재 총담관결석의 치료는 수술 전 역행성담관조영술 (endoscopic retrograde cholangiogram, ERC)을 이용하여 총담 관결석의 유무를 확인하고 내시경적 유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST)을 시행한 후에 담낭의 절
제가 필요한 경우에 복강경 담낭절제술을 시행하는 방법 (two stage approach)이 가장 보편적인 치료법이다. 이때 ERC와 EST를 이용한 담관결석의 제거에 실패한 경우에는 개복을 하여 수술을 하는 것이 과거의 고전적인 방법이었 다.1-4
최근 복강경수술 술기 및 기구의 발달로 인해 복강경을 이용하여 담낭절제술과 총담관결석 제거를 하는 방법에 대 해서 좋은 결과들이 보고되고 있고, 총담관결석으로 진단 된 경우 ERC와 EST를 시행하지 않고 처음부터 복강경 담 관결석 제거 및 담낭 절제술(laparoscopic common duct exploration, LCDE, and cholecystectomy)을 한 번에 시행하는 방법(one stage approach)이 총담관결석 치료에 있어 유용한
Fig. 1. Allocation of patients according to treatment options.
방법으로 대두되고 있다.
ERC+EST를 이용한 총담관결석 제거의 문제점은 다발성 결석, 거대결석, 매복결석 등에서 적용이 어렵다는 점과 담 관염, 췌장염, 십이지장천공, 출혈 등의 합병증이 5∼8%에 서 일어날 수 있고 0.2∼0.5%의 사망률이 있을 수 있다는 점이다. 또한 괄약근 절개술로 괄약근에 손상을 주기 때문 에 장기적으로 담관결석 발생을 조장하고, 역류성 담관염 의 위험성을 증가시킬 수 있다.1,3
복강경 총담관결석제거술 및 담낭절제술은 담낭염이 동 반된 경우에도 한번의 수술로 치료를 끝낼 수 있으며, 괄약 근에 손상을 주지 않고, 최소 침습법으로 수술로 인한 환자 의 고통을 최소한으로 줄이고, 합병증이 적은 치료방법으 로 대두되고 있지만 수술의 기술적인 어려움으로 보편화되 지 않은 상황이다.8-13
이러한 복강경 및 내시경 술식의 치료성적 비교분석은 많 이 되어 있으나 경제적 측면의 분석은 나라의 의료환경에 따 라 상이하여 분석이 어렵다. 이에 저자들은 한국의 의료상황 에서 두 치료방법의 임상적 치료결과와 한국 현실을 고려한 경제적인 비용효과측면에서 우월성을 비교하고자 한다.
대상 및 방법 1) 대상 및 방법
2000년 1월부터 2005년 7월까지 서울대학교병원에서 총 담관결석으로 진단받은 93명을 대상으로 하였으며, 의무기 록을 후향적으로 조사하였다.
총담관결석으로 진단받은 93명중 복강경총담관결석제거 술 및 담낭절제술을 시행받은 환자(LCDE군)은 총 29명이 었으며, 내시경총담관결석제거술을 시행받은 환자는 총 64 명이었다. 이 중 18명(28.3%)은 내시경치료에 실패하여 복 강경총담관결석제거술 및 담낭절제술을 시행받았다. 이 18 명을 제외한 46명의 환자(ERC군)는 내시경 시술 후 복강경 담낭절제술을 시행받았다(Fig. 1).
LCDE군과 ERC군에 대해서 인구통계학적인 비교 및 동반 질환, 복부수술 기왕력, ASA (AmericanSociety of Ane- stheologists) 점수, 담관의 크기, 담관결석의 크기 및 개수, 염증정도를 포함한 각종 임상인자와 치료결과 및 비용을 비교 분석하였다.
수술 혹은 시술 후 2년 내에 총담관결석이 발견되면 잔류 결석, 2년 후에 발견되면 재발결석으로 정의하였다.1 2) 수술 방법
복강경 총담관결석제거술 및 담낭절제술은 2개의 10 mm 투관침과 1개의 11 mm 투관침, 5 mm 투관침을 이용한 4공 법을 기본으로 기복 하에서 수술을 시행하였다. 배꼽을 통 하여 이산화탄소로 기복을 형성한 후 10 mm의 제 1투관침 을 넣고 복강경을 삽입한 후 제 2투관침을 검상돌기 하부에 삽입하였다. 제 3투관침은 담관의 위치를 복강경으로 확인 하고 담관 내시경의 접근이 가장 용이한 위치를 선택하였 다. 제 4투관침은 이보다 우측으로 전액와선상의 늑골연 하 부에 5 mm 크기를 삽입하여 담낭의 견인 및 간의 견인에 이용하였다. 담낭동맥을 박리한 후 결찰 및 절단하고 담낭 관을 10 mm 클립으로 결찰 후 제 4투관침을 이용하여 담낭 및 간을 견인하여 총담관 접근을 용이하게 하였다. 담관의 전벽을 훅을 이용하여 절개를 가한 후 제 3투관침을 이용하 여 담관내시경을 담관에 삽입하였다. 담관내시경을 삽입한 후, 결석의 위치에 접근하여 생리식염수를 이용하여 세척 하여 제거하거나, 바스켓(Dormia basket)을 이용하였으며, 결석의 크기가 크거나 매복되어 있는 경우에는 전기유압식 쇄석기(electrohydraulic lithotripsy, EHL)을 이용하였다. 결석 의 제거가 완결된 후 16∼18 Fr의 고무 T-tube를 주로 삽입 하였으며, 경우에 따라 12∼14 Fr 실라스틱 T-tube를 삽입한 경우도 있었다. 담관 봉합은 3∼0 Vicryl (EthiconⓇ, USA)로 단속 봉합하였다. T-tube의 삽입이 끝난 후 담낭절제를 하 고 폐쇄흡인배액관을 제 4투관침 위치로 넣어 간 하부에 위치시킨 후 담낭은 제대부를 통하여 복강 외로 꺼내고 수 술을 마쳤다.
3) 통계 분석
PC용 SPSS for window 12.0 (SPSS Inc., USA)을 이용하였 으며 Chi-Squere 검정 및 독립표본 t-검정을 이용하였다.
p-value는 0.05 미만인 경우에 통계적으로 유의하다고 판정 하였다.
결 과 1) 수술 전 인구통계학적인 비교
LCDE군과 ERC군, 두 군에서 연령분포는 각각 평균 58.5±17.3세, 57.9±13.9세로 차이가 없었다. 성비는 LCDE군 에서 남녀비는 1：0.81이고 ERC군에서는 1：0.48로 ERC군 이 남자가 더 많았으나 통계적인 유의성은 없었다. 수술 전 ASA점수는 각각 평균 1.52±0.63과 1.80±0.75로 차이가 없었 으며, 과거 복부수술력이 있었던 예가 LCDE군에서 9명 (31.0%), ERC군에서 9명(19.6%)으로 통계적인 유의한 차이 는 없었다(Table 1).
Table 1. Demographic findings
LCDE (n=29) ERC (n=46)
p value
Age (years) 58.5±17.3 57.9±13.9 0.45
Sex (M：F) 16：13 31：15 0.29
ASA score 1.52±0.63 1.80±0.75 0.09
Comorbidity 6 (20.0%) 13 (28.3%) 0.46 Previous abdominal 9 (31.0%) 9 (19.6%) 0.40
surgery
Fever 0 (0%) 6 (13%) 0.08
Chill 11 (38%) 18 (39%) 0.91
Jaundice 7 (24.1%) 24 (52.1%) 0.01
LCDE = laparoscopic common duct exploration; ERC = endoscopic retrograde cholangiogram; ASA = american society of anestheologists.
Table 2. Preoperative laboratory and image findings
LCDE (n=29) ERC (n=46)
p value
WBC (/mm2)Bilirubin (mg/dl) ALP (IU/L) AST (IU/L) ALT (IU/L) Size of CD (mm) Size of CD stone (mm) Number of CD stone
6,861 1.3±0.9
206.8 61.8 82.9 14.9±4.4 7.7±5.2 1.5
7,384 3.3±2.9 189.7 118.9 193.7 14.5±4.5 7.7±5.1 1.7
0.87 0.00 0.50 0.03 0.00 0.71 0.88 0.57 LCDE = laparoscopic common duct exploration; ERC = endoscopic retrograde cholangiogram; WBC = white blood cells ALP = alkaline phosphatase; AST = aspartate aminotransferase;
ALT = alanine aminotransferase; CD = common duct.
Table 3. Comparison of treatment results
LCDE (n=29) ERC (n=46)
p value
Hospital stay (day) 13.4±5.7 12.0±7.5 0.37 Overall treatment 31.9±12.2 62.7±140.2 0.044duration (day)
Remained stone 3 (10.3%) 3 (6.5%) 0.56 Overall hospital 3.47±1.11 4.30±4.12 0.049
cost (million won)
Recurrent stone 0 (0%) 4 (8.6%) 0.09 Median F/U (month) 14.5 19.8 0.22 LCDE = laparoscopic common duct exploration; ERC = endoscopic retrograde cholangiogram; F/U = follow up.
2) 수술 전 임상양상
수술 전 발열이 있는 환자가 각각 2명(6.9%), 6명(13.0%) 이었으며, 오한이 있었던 환자는 각각 11명(37.9%)과 18명 (39.1%)으로 두군 간에 차이가 없었다. 수술 전 황달이 있던 환자는 각각 7명(24.1%)과 24명(52.15)으로 ERC군에서 통 계적으로 유의하게 황달이 있는 환자가 많았고(Table 1) 수 술 전 혈액검사소견에서는 총빌리루빈수치도 ERC군에서 3.3±2.9 mg/dl로 LCDE군에서의 1.3±0.9 mg/dl에 비해서 통 계적으로 유의하게 높았다. 그 외 혈액검사소견에서 두 군 간의유의한 차이는 없었다(Table 2).
3) 총담관 크기, 결석의 크기, 결석의 수
ERC군에서는 ERC 후 영상사진에서 총담관의 크기, 결석 의 크기, 결석의 수를 측정하였으며, LCDE군에서는 대부분 의 예에서 복부 CT에서 측정하였다. 총담관의 크기는 ERC 군, LCDE군 각각 14.9±4.4 mm, 14.5±4.5 mm으로 차이가 없 었으며, 총담관결석의 크기 역시 각각 7.7±5.2 mm, 7.7±5.1 mm으로 차이가 없었다. 총담관결석 수에서도 각각 1.45개 와 1.74개로 두 군간의 차이는 없었다(Table 2).
4) 수술 후 재원기간 및 총 치료기간
수술 후 재원기간은 LCDE군에서는 수술 후 퇴원까지의 기간, ERC군에서는 입원기간과 복강경 담낭절제술 후의 입 원기간을 합하여 계산하였는데, 수술 후 재원 기간은 LCDE 군과 ERC군 각각 13.4일, 12.0일이었고 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
총 치료기간은 총담관결석과 담낭결석을 진단받은 날부 터 영상진단 검사에서 총담관결석의 소실이 확인이 된 날 까지의 기간으로 하였는데, 총 치료기간은 각각 31.9일, 62.7일로 LCDE군에서 유의하게 짧았다(p=0.044) (Table 3).
5) 수술 후 잔류결석
LCDE군과 ERC군 각각에서 3명(10.3%), 3명(6.5%)의 잔류 결석이 있었고, 두 군간의 통계적인 차이는 없었다. LCDE 군에서는 수술 후 7일째 T-tube를 통해서 담관조영술을 시 행하여 잔류결석을 확인하였으며, 담석이 남아있는 경우 수술 후 4∼6주에 T-tube 누공을 통해 담관내시경을 이용하 여 잔류결석을 제거하였다. 잔류결석이 있었던 3명 모두에 서 한 번의 담관내시경 시술로 제거되었다. ERC군에서는 다시 ERC를 시행하여 잔류결석을 제거하였으며, 2명에서 는 2번의 추가 ERC 시술이 필요하였다(Table 3).
6) 총진료비
총담관결석 및 담낭결석으로 진단받은 날부터 치료 후 영상진단검사에서 총담관결석의 소실이 확인된 날까지 총 담관결석 및 담낭결석 치료에 발생한 비용을 총진료비로
Table 4. Complications
LCDE (n=29) ERC (n=46)
p value
Complication (%) 4 (13.8%) 8 (17.4%) 0.677Pancreatitis 0 6
Bleeding 1 1
Fluid collection 1 0 Adhesive ileus 1 0 T-tube leakage 1 0 Choledochoduodenal 0 1
fistula
LCDE = laparoscopic common duct exploration; ERC = end- oscopic retrograde cholangiogram.
Table 5. Results according to the bile duct size
Size of CD＜10 mm ＞10 mm
LCDE (n=3) ERC (n=5) p LCDE (n=26) ERC (n=41) p
Hospital stay (day) 19.3 18.8 - 12.7 10.6 0.09
Overall treatment duration (day) 35.0 16.8 - 31.6 68.9 0.04 Remained stone 0 (0%) 1 (7.7%) - 3 (11.5%) 2 (5.6%) 0.64 Complications 1 (33%) 2 (15.4%) - 3 (11.5%) 5 (13.8%) 0.55 Overall hospital cost (million won) 4.48 3.75 - 3.36 4.37 0.01 CD = common duct; LCDE = laparoscopic common duct exploration; ERC = endoscopic retrograde cholangiogram.
산출하였다. 총진료비에는 검사비, 수술비, 시술비등을 포 함한 입원비, 식대 등이 포함되었다. LCDE군에서는 총진료 비가 347만원으로 산출되었고, ERC군에서는 430만원으로 산출되어 통계학적으로 유의하게 LCDE군에서 총진료비가 적었다(p=0.049).
7) 재발결석 및 중앙추적기간
중앙추적기간은 LCDE군, ERC군 각각에서 14.5개월, 19.8개월이었으며, 재발결석은 LCDE군에서는 없었고, ERC 군에서는 4명(8.6%) 발생하였다. ERC군에서 환자들은 모두 ERC와 EST로 재발결석에 대한 치료를 받았다(Table 3).
8) 합병증
LCDE군에서는 총 4예(13.8%)의 합병증이 발생하였으며, 각각 출혈, T자관 누출, 복강 내 액체고임, 유착성장마비 1 예였다. ERC군에서는 모두 8예(17.4%)의 합병증이 발생하 였으며, 췌장염이 6예, 출혈 1예, 담관-십이지장 누공 1예 발생하였다(p＞0.05). 두 군에서 발생한 모든 합병증은 보존 적인 치료로 호전되었다(Table 4).
9) 담관크기에 따른 비교
담관의 크기를 10 mm를 기준으로 세분하여 비교하였을 때, 담관의 크기가 10 mm 이상일 때 LCDE군에서 통계적으 로 유의하게 총치료기간이 더 짧고 총진료비가 적으며, 합 병증 발생률도 적은 것으로 나타났다. 10 mm 이하인 군에 서는 환자수가 적어 통계적인 의미는 없었다(Table 5).
고 찰
담낭결석과 총담관결석이 함께 있는 경우에 총담관결석 을 제거한 후에 담낭절제술이 필요할 지에 대해서는 그 동 안 이견이 있어왔다. 최근 여러 무작위 전향적 연구들에서 총담관결석 제거 후에 담낭절제술을 시행하지 않고 임상 관찰한 경우 담관계 증상이 유의하게 많이 발생하며, 증상 의 발현도 총담관결석 제거 후 불과 평균 11주만에 발생하
였다.14,15 결국 임상관찰한 환자 37%에서 담낭절제술이 필
요하였고 수술도 염증으로 인해 어려워 개복으로의 전환이 약 11∼55%까지 보고되고 있다. 따라서 담낭결석과 총담관 결석이 있는 경우에 담낭결석과 총담관결석을 모두 치료하 는 것이 표준치료로 받아들여지고 있다.14-17
담낭결석과 총담관결석에 대한 치료는 개복하여 결석을 제거하는 수술이 오랜 기간 동안 표준 치료법이었으나 내 시경시술을 비롯한 중재적 치료법과 복강경 수술이 보편화 되면서 개복수술은 제한적으로 이용되고 있다.
현재 담낭결석 및 총담관결석에 대한 치료는 역행성담관 조영술후 내시경적 유두괄약근절개술로 총담관결석을 제 거 후 복강경 담낭절제술을 시행하는 것이 주류를 이루고 있으나 복강경수술의 술기 및 기구가 발전에 함에 따라 복 강경수술로 담관결석제거술과 담낭절제술을 시행하는 것 에 대한 좋은 결과들이 보고되고 있다.13,18
내시경적 유두괄약근절개술로 담관결석을 제거하는 방 법이 수술에 비해 일반적으로 덜 침습적이라고 생각되지만 치명적인 췌장염, 출혈, 십이지장 천공 등의 합병증이 7∼
8%, 1% 내외의 사망률이 보고 되고 있어 결코 수술에 비해 더욱 안전한 방법이라고 할 수는 없다.3,19 또한 장기적으로 유두괄약근 손상에 따르는 십이지장액의 담관 내의 역류로 인한 합병증이 나타날 수 있다. 특히 내시경 유두절개술 후 담낭절제를 위하여 수술이 필요한 경우에, 두 번의 치료 과 정을 거쳐야 하므로 비용이 더 들고 치료기간이 길어질 수 있으며, 환자에게 가해지는 정신적, 신체적 부담관 가중되 므로 복강경 담관결석 제거 및 담낭 절제술을 한 번에 시행 하는 것이 치료결과 및 경제적인 측면에서 더 나은 치료방 법이 될 수 있다.8,17,20-23
복강경술식에 대해서는 현재까지 보고된 논문들에 의하 면 내시경술식에 비하여 결석제거율, 잔류결석, 재발결석, 합병증 등의 치료결과에서 비슷하거나 더 안전한 것으로 보고되고 있고 비용이 절감되는 것으로 보고되고 있다.22-24 Cuschieri 등25이 발표한 전향적 무작위 다기관 연구에서도 역시 내시경술식과 비슷한 84%의 결석 제거율과 15.8%의 합병증률을 보고하였고, 특히 재원일수에서 복강경술식으 로 치료받은 군이 의미있게 적었다고 보고 하였으며, 또 하 나의 전향적 무작위 연구에서 Rhodes 등26은 내시경술식과 비슷한 성공률, 수술시간을 보였으며, 재원기간이 더 적었 다고 보고하였다.
본 연구에서 담낭결석과 총담관결석 치료에 있어 복강경 담낭절제술 및 복강경 담석제거술에 대한 결과도 지금까지 의 보고들과 비슷하였다. 잔류결석은 10.3%로 결석제거율 은 89.7%에 이르고, 합병증도 13.8%, 재발결석은 0%로 문 헌상의 보고들과 비교할 만하다. 합병증은 출혈, T-tube 누 출, 복강내 액체고임, 유착성 장마비로 각각 1예씩 발생하 였으며, 모두 경미하여 보존적인 치료로 특별한 문제없이 잘 회복하였다.
황달이 있는 환자가 ERC군에서 LCDE군보다 많았으며, 총빌리루빈수치도 더 높았는데, 이는 ERC군에서 황달 등의 증상이 있는 환자들이 응급실을 내원하여 내과적인 치료를 받으며 주로 ERC를 시행받았기 때문인 것으로 생각된다.
재원기간에서는 LCDE군과 ERC군에서 각각 13.4일과 12.0일로 두 군간의 차이는 없었지만, 총치료기간에서는 LCDE군이 31.9일로 ERC군의 62.7일보다 절반정도 치료기 간이 짧았다. 이는 ERC군이 총담관결석을 제거하기까지 평 균 1.7회의 내시경시술이 필요했으며, 그 때까지의 입원 대 기기간까지 모두 총치료기간에 들어갔기 때문인 것으로 생 각된다. 이는 한번의 입원으로 한번의 수술로 치료가 끝나 는 복강경 담석제거술의 장점을 잘 보여주는 결과라고 생 각된다.
총치료비면에서도 복강경군에서 347만원으로 내시경군 의 430만원에 비해서 통계적으로 유의하게 적었다. 복강경 담석제거술이 한국의 의료환경하에서보다 더 경제적인 치 료방법이라고 생각된다.
담관의 크기를 10 mm를 기준으로 세분하여 비교하였을
때 복강경군의 이러한 장점은 더욱 두드러져, 담관의 확장 이 10 mm 이상일 때 복강경 담석제거술을 일차적인 치료방 법으로 고려할 수 있겠으며, 10 mm 미만의 경우에는 담관 절개 후 발생할 수 있는 담관협착의 위험성 때문에 복강경 담석제거술을 보편적으로 사용하기는 곤란하기 때문에 이 에 대한 내시경적 담석제거술과의 비교연구가 향후 필요할 것으로 생각된다.
결 론
총담관결석환자에서 복강경 담석제거술은 내시경 결석 제거술에 비해 총치료기간 및 총진료비가 적게 소요되었으 며, 합병증과 잔류결석 및 재발결석 등의 치료결과에서는 차이가 없었다. 따라서 치료기간이 짧고 한국 현실을 고려 한 경제적인 측면에서도 복강경 담석제거술은 우수한 치료 방법으로 생각된다. 특히 10 mm 이상의 담관의 확장이 있 을 경우에는 합병증 발생률이 적고 치료결과가 우수한 것 으로 밝혀졌다. 10 mm 이하의 경우에는 증례수가 적어서 향후 더 많은 증례가 모여야 할 것으로 생각된다.
마지막으로 총담관결석 치료 선택에 있어서 복강경 총담 관결석제거술과 T-tube 삽입은 많은 복강경 수술의 경험과 동시에 담관내시경 등 많은 장비가 필요한 술기라는 면에 서, 모든 병원에서 적용되기는 어렵다는 측면이 있다는 점 을 고려해야겠다.
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