대한내시경복강경외과학회지
□ 증 례 □
Vol. 9. No. 2, 2006
서 론
내시경 역행성 담관조영술(endoscopic retrograde cholang- iogiopancreatography, ERCP)은 담관결석, 담관확장 및 황달 환자에서 진단 및 치료의 목적으로 시행한다. ERCP를 시 행하는 경우 적지 않은 합병증이 발생하고 이로인해 응급 수술을 요하는 경우도 있다.
총담관담석을 ERCP 후, 담석을 제거하는 과정에서 기 계적 쇄석기가 파손된 경우가 국내에서도 드물게 보고된 바 있지만, 저자들은 복강경 수술을 통하여 파손된 쇄석 기를 성공적으로 제거하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
환자는 45세 남자로 한 달 전에 우상복부 통증이 있어
내과 개원의를 방문하여 복부 초음파검사를 받고 담낭결 석으로 진단되어 수술을 권유받았지만 개인 사정으로 수 술을 거절하고 지내다가 입원 3일 전부터 다시 시작된 우 상복부 동통과 고열 및 오한이 있어 해열진통제를 복용한 후 개인의원을 방문하여 “황달이 있으니 수술을 해야한 다”는 권유를 받고 외래를 방문하였다.
환자는 육안적으로 황달이 있었고 우상복부에 중증도 의 압통과 반발통이 있었으며 혈압, 맥박, 호흡수는 정상 이었고 체온도 36.8oC로 정상이었다. 입원 당일 혈액검사 에서는 빈혈이나 백혈구 증가는 없었지만 혈중 Total bili- rubin (Direct) 15.1 (10.3) mg/dl, AST/ALT 105/209 U/L, ALP/GGT 164/518 U/L로 증가한 소견을 보였다.
입원 다음날 시행한 복부 초음파검사에서 간내담관의 확장이 있으며 총담관과 담낭에 여러 개의 담석이 있어, 총담관담석 제거를 위해 ERCP를 시행하였고 제석용 바스 켓을 사용하여 원위부 담관에 위치한 다수의 담석을 제거 한 다음 근위부에 위치한 1.5 cm 크기의 단단한 담석을 쇄석용 바스켓으로 제거하던 중 바스켓 와이어가 끊어지 면서 담석과 함께 감돈되었다(Fig. 1). 수차례에 걸쳐 와이 어를 제거하려 하였지만 실패하고 유두부 출혈도 동반되 어 응급으로 복강경 수술을 하기로 결정하였다.
수술은 통상적인 4공식 복강경 담낭절제술과 같은 위치
내시경적 총담관담석 제거술 중 발생한 합병증의 복강경 수술을 통한 치유 1예
경희대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실
안재현·이상목·홍성화·오수명·동석호1
Laparoscopic Treatment of a Complication after Endoscopic Lithotripsy for the Com- mon Bile Duct Stones
Jae-Hyun Ahn, M.D., Sang-Mok Lee, M.D., Sung-Wha Hong, M.D., Soo-Myung Oh, M.D., Seok-Ho Dong, M.D.
1Department of Surgery,
1Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the most complex endoscopic procedure for both evaluating and treating bile duct disease. However, it can cause a variety of short-term complications that sometimes requiring surgery to rectify. A 45-year-old male patient was admitted com- plaining of abdominal pain, fever and jaundice for 3 days.
He had mild RUQ (right upper quadrant) tenderness and a high serum bilirubin level (total/direct 15.1/10.3 mg/dl) but there was no fever or leukocytosis. ERCP was performed because multiple stones were found in the gallbladder and common bile duct by abdominal ultrasonography. After removing several common bile duct stones using a basket,
mechanical lithotripsy was used due to the presence of a 1.5cm-sized stone. However, the wire broke during the procedure. After failing to remove the broken wire, a decision was made to perform laparoscopic exploration. The wire, remaining common bile duct stone, and gallbladder were removed safely by laparoscopic surgery. The patient was discharged on the 7th postoperative day without complications.
Key w ords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra- phy, Complication, Laparoscopic surgery 중심단어: 내시경 역행성 담췌관조영술, 합병증, 복강경 수술
※ 통신저자：이상목, 서울시 동대문구 회기동 1번지 우편번호：130-702, 경희의료원 부속병원 외과 Tel：02-958-8269, Fax：02-966-9366
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본 논문의 요지는 2006년 춘계 대한내시경복강경외과학회에서 비 디오로 발표하였음.
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대한내시경복강경외과학회지 제9권 제2호 2006에 투관침을 삽입하였으며 배꼽과 상복부 중앙에 각각 10 mm 투관침을, 나머지는 5 mm 투관침을 사용하였다. 담낭 은 대망이 싸고 있었고 심하게 위축되어 있었으며 십이지 장, 담낭관, 총담관이 구별이 어려웠다. 십이지장을 담낭 과 분리한 후에도 담낭관과 총담관의 구별은 어려웠으며, 총담관으로 생각하고 절개한 곳이 담낭관일 정도로 담낭 관은 1 cm 이상 늘어나 있었고(Fig. 2) 수술 중에도 쉽게 담낭의 돌이 총담관으로 쉽게 흘러 들어갔다. 총담관을 절개하니 담관 안에는 바스켓에 잡혀 있는 둥근 담석 1개 와(Fig. 3) 총담관은 물론 우측 간내담관에도 담석이 여러 개 있었다. 남아 있는 담석과 담석 바스켓을 제거하고 담 관내시경을 시행하여 잔류담석이 없음을 확인한 다음 담
낭절제술을 시행하고 T-튜브를 삽입하여 술중 담관조영술 을 시행하여 다시 한번 잔류담석이 없음을 확인하였다 (Fig. 4).
환자는 수술 다음날 식이를 시작하였고, 6일째 T-튜브 를 통해 담관조영술을 시행한 후 잔류담석이 없음을 확인 하고 외래에서 T-튜브를 제거하기로 하고, 7일째 퇴원하 였다.
고 찰
총담관결석이 동반되어 있는 담낭결석의 경우 복강경 만을 이용한 치료법보다는 아직까지 내시경과 복강경 수 술을 복합적으로 시행하는 방법이 널리 시행되고 있지만 총담관담석이 의심되는 환자의 치료에 최선이 무엇인가 에 대하여는 다양한 의견이 제시되고 있다.1,2복강경 담낭
Fig. 1. Simple Abdomen. Incarcerated stone and broken wire are
visible.Fig. 2. Operative findings of gallbladder and cystic duct. Anatomical distortion of Calot triangle (A) and enlarged cystic duct (B).
Fig. 3. A large stone within mechanical lithotripter was incar-
cerated in the common hepatic duct.안재현 외 4인: 내시경적 총담관담석 제거술 중 발생한 합병증의 복강경 수술을 통한 치유 1예
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절제술을 시행할 때 담관의 구조와 총담관담석의 확인을 위해 상례적인 술중 담도조영술을 시행하여 총담관담석 이 발견되면 복강경 총담관담석 제거술을 시도하기도 하 지만 복강경 담도조영술의 영상의 질이 떨어지고 판독이 어려우며 복강경 총담관담석 제거술이 기술적으로 어려 워 담관담석이 의심되거나 재발된 환자들에서 수술 전 진 단 및 치료 목적의 ERCP는 중요한 위치를 차지하고 있 다.3 그러나 ERCP는 약 7%에서 췌장염, 출혈, 천공, 담관 염, 담낭염 등 다양한 합병증을 일으킬 수 있고 경우에 따 라 수술이 필요하다.4-6
담석 제거 시 발생하는 합병증 중에서 드물게 바스켓 감돈이 발생할 수 있는데 이러한 경우 내시경을 제거하고 제석용 대신 쇄석용 바스켓을 이용하면 담석을 분쇄하여 제거할 수 있다. 그러나 감돈된 바스켓이 몸안에서 절단 되면 제거가 매우 어려워 수술이 필요하다. 국내에서도 총담관담석을 쇄석용 바스켓을 이용하여 분쇄하다가 바 스켓이 끊어지면서 경피경간 경로를 통해서 끊어진 바스 켓을 제거한 보고가 있다.7
ERCP는 오랫동안 담관결석의 진단과 치료에 중요한 수 단으로 사용되어 왔으나 검사에 따른 여러가지 합병증이 동반될 수 있다. 따라서 최근에는 단순히 진단 목적의 ERCP는 감소하고 비침습적인 담도계 영상진단 방법인 자 기공명 담췌관조영술(MRCP)이나 내시경 초음파가 주목 받고 있다.8,9
담관결석의 존재가 강력히 의심되는 경우에는 진단과 치료가 가능한 ERCP를 선택하는 것이 바람직하나 담관결 석의 존재가 확실하지 않으면 합병증의 빈도가 높은
ERCP보다는 덜 침습적이며 안전한 검사를 시행하고 불가 피한 경우에만 ERCP를 시행한다면 시술과 연관된 합병증 을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 불필요한 시술도 줄일 수 있 을 것이다.10-13
저자들의 경우 ERCP 후 담관결석을 제거하다가 담관내 에 담석과 바스켓이 감돈된 합병증이 발생한1예를 복강경 수술로 성공적으로 제거하여 이와 유사한 경우 적극적인 복강경 수술을 시도하는 것이 좋을 것으로 생각하여 이 증례를 보고한다.
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