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서 론
내시경 췌담관조영술(ERCP)과 내시경 괄약근 절개술을 1970년대 독일과 일본의 내과의사가 시도하여 시행된 후 담관결석 치료의 최적요법(Treatment of Choice)으로 자리잡 았다.(1) 그리고 1989년 복강경 담낭절제술(Laparoscopic cholecystectomy)의 개발과 내시경 기술의 발전으로 담낭 및 담관결석의 치료로 대부분의 의료기관에서 주된 치료 방법 이 되고있다. 그러나 이 방법은 2단계(2 stages)로 치료해야 하기 때문에 이중으로 환자에게 고통을 줄 수 있고 내시경 으로 한 번 만에 제거되지 않는 경우 여러 번 행해야 하고 실패할 경우 다시 수술을 행해야 하므로 환자에게 심한 불 평을 야기시킬 수 있다. 현재 결석 제거율은 평균 91%로 보고되고 있으나 의료기관마다 차이가 많고 췌장염, 십이 지장 천공, 출혈 등 괄약근 절개술에 따른 의미 있는 합병증 을 보고하고 있다.(2) 최근에는 복강경 수술과 개복 수술 중 담관내시경의 사용이 증가되어 내시경 기술 또한 발전되었 다. 따라서 복강경 수술로 담관결석을 치료하려는 시도가 증가되었고 그 결과 또한 상당히 만족스럽게 보고되고 있 다. 그래서 본원에서도 담낭과 담관에 모두 결석이 있거나 내시경으로 결석제거에 실패한 경우 또는 담관결석만 있더 라도 담낭염이 동반된 경우 복강경과 담관내시경을 이용하 여 담낭절제술과 담관결석 제거를 동시에 시행하여 얻은 결과를 분석하고자 하였다.
복강경 담관결석 제거술에 대한 임상적 고찰과 유용성 분석
청주성모병원 외과, 1소화기내과
이 종 률․안 현 택1
The Safety and Feasibility of Laparoscopic Exploration of Common Bile Duct and Chole- dochoscope in the Magagement of Patients with Choledocholithiasis
Jong Riul Lee, M.D. and Hyun Taek An, M.D.1
Purpose: Traditionally, the main treatment for common bile duct (CBD) stones and gallstones is ERCP combined with a laparoscopic cholecystectomy (LC). However, this pro- cedure is generally performed in 2 stages, which makes the patients uncomfortable and unsatisfied. It also can result in the need for several procedures if it fails, and sometimes the surgery is warranted. Recently in the laparoscopic era, the laparoscopic skill has been developed quite rapidly. In the case of CBD stones, there are many reports involving laparoscopic procedures. We reviewed the safety and fea- sibility of removing CBD stones using a laparoscope and choledochoscope.
Methods: This retrospective study reviewed 40 cases who underwent a laparoscopic cholecystectomy and choledocholi- thotomy for bile duct stones between Feb. 2002 and Aug.
2004.
Results: Of the 40 patients who underwent the laparoscopic procedure, 25 were combined with gallstones, and 12 under- went the transcystic duct approach. The average operation time and average hospital stay was 141.2 mins and 11.3 days, respectively, and the average age was 69.4 year old.
There was 1 case of a major complication, where bile leakage occurred for more than 14 days due to a shincter stenosis. This case was improved by an endoscopic sphinc- terotomy. Of them, 30 underwent a primary closure and 8 underwent T-tube drainage, 2 underwent a biliary stent.
Conclusion: The laparoscopic cholecystectomy and chole
책임저자 : 이종률, 충북 청주시 상당구 주중동 589-5 ꂕ 360-568, 청주성모병원 외과
Tel: 043-219-8136, Fax: 043-212-5001 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 7월 29일, 게재승인일：2005년 10월 4일 본 논문은 2004년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 발 표함.
docholithotomy using a choledochoscope are quite safe and feasible, can reduce the patient's anxiety, and increase their level of satisfaction. (J Korean Surg Soc 2005;69:471-475) Key Words: Choledocholithiasis (Common bile duct stones),
Laparosopic cholecystectomy and choledocho- lithotomy (Removal of CBD stones), Choledo- choscope
중심 단어: 담관결석, 복강경 담낭절제술 및 담관결 석제거술, 담관내시경
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Mary's Hospital, Cheongju, Korea
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방 법
2002년 2월부터 2004년 8월까지 복강경과 담관내시경을 이용하여 담낭절제와 담관결석을 제거한 40예를 대상으로 남녀 비, 평균연령, 결석제거 경로, 수술시간, 개복수술로의 전환, 담즙배액 방법, 합병증, 입원기간 등에 대해 조사하였 다.
이 모든 환자들은 수술 전 복부 초음파, 복부 전산화 단층 촬영(CT), 내시경 췌담관 조영술로 진단되었고 35예는 진단 후 복강경 수술을 시행하였고 나머지 5예에서는 내과에서 내시경 췌담관 조영술에 의한 결석제거를 시행하였지만 실 패한 환자를 대상으로 하였다.
수술은 전신 마취하에 앙와위(supine position)를 취하였고 포트(port)는 제대부 직하방과 심와부(epigastric area)에 10 mm 의 포트를 그리고 우상복부에 5 mm의 포트 2개, 좌상복부 에 5 mm 포트 1개를 삽입하여 시행하였다. 25도 복강경을 사용하여 먼저 칼로삼각(Calot’s triangle)과 총담관을 노출 하고 담낭관을 10 mm 클립(clip)으로 폐쇄한 후 담낭관과 총담관의 전면부를 박리하여 확인하였다. 담관결석의 크기 가 1 cm 전후로 상대적으로 작거나 담관의 직경이 작아 보 이는 경우 담낭관으로 접근을 시도하였고 이때 혈전제거도 관(embolectomy catheter) 3 Fr로 담낭관을 확장하거나 7 Fr 배뇨관 삽입이 가능할 경우는 5 mm 담관내시경 사용이 가 능하였다. 그리고 이보다 큰 결석이거나 담관이 15 mm 이 상 확장되어 있는 경우는 수술 초기에는 종(longitudinal)으 로 담관을 절개하였으나 담관 봉합 시와 수술 후 담관 협착 의 우려로 담관낭과 인접한 담관의 전면부를 횡(transverse) 으로 절개한 후 담관내시경을 삽입하였고(Fig. 1) 주로 결석 제거 겸자(stone retrieval forcep-stone basket)를 사용하여 결
석을 제거하였다(Fig. 2). 결석을 제거한 후 담관 내 염증이 심하거나 수술 전 심한 황달과 패혈증을 보인 환자는 T자 배액관이나 담관 내 스텐트를 삽입하였고 나머지는 일차봉 합을 하였다. 일차 봉합을 시행 시 처음에는 체외 결찰을 주로 행하였으나 이는 시간이 많이 소비되고 담관 경도와 결찰 시 이루어지는 힘의 불균형에 따른 담관 손상이 있어 담즙 누출을 야기해 그 이후는 체내 결찰을 시행하였다. 그 리고 수술 후 약 3개월경에 증상이 없었거나 간기능에 이상 이 없을 경우 초음파 검사로 추적 관리하였으며 간기능 검 사상 이상이 있을 경우 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였다.
결 과
본원에서 처음 복강경과 담관내시경을 이용하여 담관결 석에 대한 수술을 시행하였던 2002년부터 약 1년 6개월간 얻어진 결과를 분석하였다. 먼저 평균나이는 69.4세였고 최 고 고령이 88세, 가장 어린 나이가 38세였다. 남녀 비에서는 남자가 21예로 약간 많았다(Table 1). 결석제거 경로, 즉 담
Fig. 1. The choledoscopic finding shows an impacted distal CBD stone.
Table 1. Age & sex distribution
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Male Female Total (%)
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＜40 1 0 1 (2%)
41∼50 3 0 3 (8%)
51∼60 2 2 4 (10%)
61∼70 8 6 14 (35%)
71∼80 6 8 14 (35%)
＞81 1 3 4 (10%)
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Total 21 19 40 (100%)
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Fig. 2. This shows a finding after removal of stone.
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관을 절개하거나 담낭관을 절개하여 결석을 제거하였는데 담관이 28예로 많았다(Table 2). 이는 초기 경험과정에서 담 관 확장이 큰 환자를 선별적으로 수술하였기 때문에 주로 담관으로의 접근이 많았지만 경험이 쌓이므로 차츰 담낭관 으로의 접근이 늘어가는 추세이다. 수술시간에 있어서는 최소 시간이 45분, 최장 시간이 210분이었고 평균 수술시간 은 141.2분이었다(Table 3). 모든 과정을 복강경으로 시행한 40예를 제외하고 복강경으로 시행 도중 개복수술로 전환된 5예는 여기에서 제외되었다. 복강경으로 전환된 5예 중 1예 는 전에 위암 수술을 하여 유착이 너무 심하였고 그 외 1예 는 담낭천공과 동반된 심한 염증으로, 나머지 3예는 담관결 석을 담관내시경으로 제거가 불가능하여 개복수술로 전환 되었다. 담즙배액 방법에 대해서는 외부 배액법 즉 T자 배 액관을 삽입하는 것과 내부 배액법으로 담관 내 스텐트를 삽입하거나 스텐트를 넣지 않고 일차봉합하는 방법으로 구 분하여 시행하였다. T자 배액관이 8예, 스텐트를 넣은 경우 가 2예, 일차봉합만 한 경우가 30예였다(Table 4). 그 외 입 원 기간 및 합병증, 사망률에 있어서는 평균 입원기간이 11.3일, 합병증은 1예에서 2주 이상의 담즙 누출이 있어 내 시경 괄약근 절개술을 행하여 호전되었으며 1예에서 사망 하였는데 그 원인은 뇌출혈이었다. 또한 내과에서 췌담관 조영술(ERCP)에 의한 담관결석 제거가 실패한 경우가 5예, 담낭결석이 있는 경우가 25예였다(Table 5).
고 찰
담관결석은 담낭절제술을 시행하는 환자의 약 10∼16%
에서 발견된다.(3,4) 복강경 수술 전이나 수술 중 발견되는 담관 결석의 치료에 있어 내시경 췌담관 조영술(ERCP)이 최근까지 중요한 역할을 하고 있다.(3,5,6) 따라서 담관결석
에 대한 일반적 치료는 내시경 췌담관 조영술을 통한 내시 경 유두괄약근 절개술을 시행 후 담낭담석이 있거나 담낭 염이 심할 경우 복강경 담낭절제술을 행하는 2단계 방법이 흔히 이루어지고 있다.(7) 그러나 이 방법은 췌장염과 같은 합병증이 약 10% 정도 발생하고 시술 중에 환자에게 심한 고통을 주며 시술이 실패할 경우 환자에게 심한 불평을 야 기 시킨다.(8,9,10) 그래서 그 대안으로 Enochsson 등(11)은 복강경 담낭절제술 중 내시경 췌담관 조영술을 시행함으로 써 수술 전후 췌담관 조영술에 의한 고통을 덜어줄 수 있고 입원 기간의 연장이 없었다고 보고하였다. 그러나 현실적 으로 내시경 전문가의 도움이 필요하고 괄약근 절개에 따 른 합병증(2)이 보고되고 있어 보편화되기는 어려울 것으로 여겨진다. 그래서 최근 복강경 수술 기법의 발달에 따라 담 관결석에 대한 복강경적 접근이 많이 이루어지고 있는데 상당히 좋은 결과를 보고하고 있다.(1,3,7,8) Tai 등(1)은 전 에 위절제술을 시행한 환자, 팽대부 주위에 게실이 있는 환 자, 감입된 담관결석, 내시경 췌담관 조영술에 의한 반복된 시술에도 불구하고 완전히 제거되지 않은 경우, Mirrizi syndrome 등에서 전에는 개복 수술로 이루어지던 상황을 복강경 수술로 가능케 하였다고 보고하였다. 본원에서도 내시경 췌담관 조영술에 의해서 담관결석 제거가 실패한 환자 5예와 과거 위절제술을 시행한 1예를 대상으로 복강 경 수술을 적용하여 성공적으로 제거할 수 있었다. 따라서 복강경 수술의 장점은 내시경 유두괄약근 절개술의 단점과 개복 수술의 단점을 모두 보완할 수 있어 기술적 발전이 이루지면 적용 범위를 확대해 나갈 수 있을 것으로 여겨진 다. 그리고 복강경을 통해 담관결석을 제거하는 경로는 담 Table 2. Operation time
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of patients (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＜60 min 1 (3%)
61∼120 min 16 (40%)
121∼180 min 19 (47%)
＞181 min 4 (10%)
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Table 3. Passage of stone removal
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Via bile duct 28 (70%)
Via cystic duct 12 (30%)
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Table 4. Method of bile drainage
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T-tube 8 (20%)
Biliary stent 2 (5%)
1o closure 30 (75%)
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Table 5. Clinical results of laparoscopic surgery ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Average age 69.4 years old
Average op. time 141.2 min
Average hospital stay 11.3 days Cases of conversion 5/45 (11%) After failure of ERCP 5 cases Combined GB stones 25 cases
Major Cx.* 1 cases
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* = A bile leakage due to drainage disturbance was improved after endoscopic sphincterotomy; op. = operation; Cx. = complication.
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Sergio 등(4)에 의하면 담낭관으로 접근할 수 있었던 기준을 담관결석이 8개 이상이거나 크기가 1.5 cm 이상인 경우, 팽 대부에 담관결석이 감입(impaction)되어 있는 경우를 제외 하고 가능하였다고 하였다. 그러나 담낭관으로 접근하는 경우 담관에 대한 손상을 피할 수 있는 장점은 있으나 상대 적으로 심한 담관결석이 있는 경우 담관으로 접근이 불가 피하며 총간관(common hepatic duct)과 간문부(hepatic hilum), 간내담관(intrahepatic duct)의 결석을 제거하기 위해 서는 담낭관으로 접근은 힘들거나 불가능하다. 본원에서는 담관으로의 접근이 담낭관으로 접근한 경우 보다 많으나 향후 가능하면 담낭관으로 접근을 고려하고 그 기준에 합 당치 않을 경우 담관으로 접근을 하는 것이 좋을 듯하다.
입원기간 및 수술시간에 있어 Ha 등(12)은 각각 담즙배액 방법에 따라 결과를 다르게 보고하였는데 담관을 일차봉합 한 경우, 평균 입원기간이 5일이었고 수술시간은 90분 소요 되었고 반면에 T자관 배액술을 하였을 때에는 입원기간이 8.5일, 수술시간이 120분이었다고 하였다. 이런 결과는 김 등(7)의 보고에도 담즙배액 방법에 따라 입원기간과 수술시 간이 달랐는데 담관 내 스텐트(modified biliary stent)를 넣는 경우가 각각 4.8일, 188분 그리고 T자 담즙 배액관을 삽입하 는 경우 7.8일, 166분이었다고 하였다. 그 외 Isla 등(13)은 T자 배액관의 문제점으로 장기간 환자가 지니고 있어야 하 기 때문에 오는 불편감, 배액관 주위의 염증, 배액관 제거 시 나타날 수 있는 담즙누출에 의한 염증 및 통증 등을 들 었다. 그러나 T자 배액관의 장점도 간과할 수 없어 수술 후 담즙누출을 최소화할 수 있고 수술 후 잔류담석을 담관조 영술로 쉽게 확인할 수 있으며 잔류 담석이 있을 경우 T-자 배액관을 통해 제거가 가능하기 때문이다.(12) 이렇게 의료 기관 마다 다른 담즙배액 방법을 정해 각각 다른 결과를 보고하고, 선호하는 배액 방법을 시행하고 있지만 아직 이 결과에 대해서 더욱 더 많은 논의가 이루어져야 하고 결국 배액 방법은 수술자의 경험과 상황에 따라 결정되어야 할 것으로 생각된다. 본원에서는 총 40예의 환자를 담즙배액 방법에 따라 입원기간 및 수술시간을 구분하지는 않았지만 대체적으로 T자 배액관이나 스텐트를 삽입한 환자에게 수 술시간이 일차 봉합한 경우보다 더 길었다. 주로 담관의 확 장이 심하거나 담관 내 염증이 심한 경우에 선별적으로 T 자 배액관이나 담관 내 스텐트를 삽입하였으며 주로 시행 초기에 시행되었던 예에 많았다. 그 이후 담관내시경으로 담관 내 검사가 철저히 이루어질 수 있고 담관을 충분히 세척한 후 담관 내 췌담관 합류 기형이 의심되지 않는 경우 일차 봉합을 주로 시행하고 있다.
합병증에 있어서는 김 등(7), Ha 등(12)은 담즙 누출, 담관 협착, 간농양, 투관침 손상, 창상 감염, 잔류 담석 등을 보고 하였고 Waage 등(14)에 의하면 단기간, 장기간 추적 후 개 복 수술과의 합병증에 대한 비교에서는 차이가 없었고
Giurgi 등(15), Paganini와 Lezuche(16)도 장기간 추적 후 만 족할만한 결과를 가져왔다고 보고하였다. 본원에서는 미미 한 담즙 누출을 수술 후 2∼3일 정도까지 관찰할 수 있었으 나 대부분 멈췄고 1예에서만 장기간 담즙 누출이 있어 내시 경 유두괄약근 절개술을 시행 후 호전되었다. 복강경 수술 중 개복술로 전환된 예는 5예 있었는데 전에 위암 수술한 1예, 담낭천공에 의한 복막염을 동반한 경우 1예, 나머지 3 예에서는 담관결석이 감입(impaction)되어 담관내시경으로 도저히 결석제거가 불가능한 경우였다. 이 경우도 향후 기 술의 축적에 의해 개복으로 전환되는 예를 줄 일 수 있을 것으로 사료된다.
결론적으로 복강경에 의한 담관결석 제거술은 기존 내시 경 췌담관조영술을 통한 내시경 유두괄약근 절개술보다 많 은 장점을 갖고 있고 개복 수술의 단점을 보완할 수 있는 탁월한 수술 방법으로 여겨진다. 향후 의료 기관 별로 축적 된 기술과 결과를 공유한다면 보다 나은 수술 방법으로 정 립될 수 있을 것으로 기대된다.
REFERENCES
1) Tai CK, Tang CN, Ha JPY, Chau CH, Siu WT, Li MKW.
Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis. Surg Endosc 2004;18:910-4.
2) Tranter SE, Thompson MH. Comparison of endoscopic sphin- cterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg 89:1495-504.
3) Petelin JB. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:1705-15.
4) Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D, Marin Lopez ER, Cesin- Sanchez R, Roman GR, Gomez C. Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with chole- docholithiasis. J Gastrointest Surg 2003;7:492-6.
5) Fink AS. Current dilemmas in management of common duct stones. Surg Endosc 1993;7:285-91.
6) Pappas TN, Slimane TB, Brooks DC. 100 consecutive common duct explorations without mortality. Ann Surg 1990;211:260-2.
7) Kim EK, Lee SK. Laparoscopic treatment of choledocholithiasis using modified biliary stents. Surg Endos 2004;18:303-6.
8) Patel AP, Lokey JS, Harris JB, Sticca RP, McGill ES, Arrillaga A. Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital. The American Surgeon 2003;
69:555-61.
9) Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Harber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic sphinc- terotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18.
10) Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, DeBerardinis F, et al. Major early complications from diagno- stic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.
Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.
11) Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U. Intraoperative
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to
remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization. Surg Endosc 2004;18:367-71.
12) Ha JPY, Tang CN, Siu WT, Chau CH, Li MK. Primary closure versus T-tube drainage after laparosopic choledochotomy for common bile duct stones. Hepato-Gastroenterology 2004;51:
1605-8.
13) Isla AM, Griniatsos J, Karvounis E, Arbuckle JD. Advantages of laparoscopic stented choledochorrhaphy over T-tube place
ment. Br J Surg 2004;91:862-6.
14) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, Arvidsson D. Long- term results from laparoscopic common bile duct exploration.
Surg Endosc 2003;17:1181-5.
15) Giurgiu D, Margulies D, Caroll B, Gabbay J, Iida A, Tagaki S, et al. Laparoscopic common bile duct exploration: long- term outcome. Arch Surg 1999;134:839-44.
16) Lezoche E, Paganini AM. Single-stage laparoscopic treatment of gallstones and common bile duct stones in 120 unselected, consecutive patients. Surg Endosc 1995;9:1070-5.
