Korean Journal of HBP Surgery
□ 증 례 □
Vol. 9, No. 3, September, 2005
189
서 론
간담도수술 시 담도의 해부학적 변이를 흔히 접할 수 있 기 때문에 담도 손상을 주지 않기 위해 수술 전 또는 수술 중 잘 촬영된 담관조영을 통한 변이에 대한 인지는 필수적 이다. 이중관 총담관은 1543년 Vesalius에 의해 처음으로 보 고된 매우 드문 변이로 성별에 상관없이 어느 연령에서나 발생할 수 있다.1 담도계 주변의 염증에 의한 우상복부 동통 이 주된 증상이고, 췌장염, 담관염, 담관낭, 췌담관 합류이 상, 담낭암 등이 동반될 수 있다.2 치료는 부총담관의 완전 절제이고 예후는 동반 질환에 따라 다르다. 저자들은 이중 관 총담관 변이가 있는 환자에서 발생한 바터씨 팽대부암 1예를 경험하였기에 이에 관한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
69세 여자가 7일 전부터 시작된 황달을 주소로 내원하 였다. 과거력상 고혈압 치료의 병력이 있었으며 가족력, 사회력상 특이사항은 없었다. 내원 당시 활력 증상은 혈압 140/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8oC였다.
이학적 검사에서 공막은 황달을 보였으나 복부 진찰 소견 상 심와부 압통, 반발통은 없었으며 종괴도 촉지되지 않았 다. 입원당시 검사 소견상 혈색소 12.5 g/dl, 백혈구 9,980/
mm3, 혈소판 325,000/mm3이었으며 생화학 검사에서 총빌 리루빈 9.7 mg/dl, 직접빌리루빈 7.5 mg/dl, γ-GTP 1048 IU/
L, AST 173 IU/L, ALT 256 IU/L, amylase 275 U/L, alkaline phosphatase 954 IU/L이었다. 혈청 내 종양표지자 검사상 αFP 4.6 ng/ml, CEA 8.81 ng/ml, CA19-9 662 U/ml, CA125 28.9 U/ml이었다. 복부 전산화단층촬영에서 간내외 담관의 확장이 관찰되었고 원위부 총수담관에 1.7×1.2 cm 크기의 종괴 소견이 있었다(Fig. 1). 경피경간 담도조영술에서 간내 담관은 확장되고 원위부 총수담관은 좁아지는 소견이 있어 팽대부 주위암이 의심되었으나 이중관 총담관 소견은 없었 다(Fig. 2). 전신 마취하에 정중 절개로 개복하여 복강 내를 관찰한 결과 복강 내 비정상적인 복수는 없었고 총수담관 원위부의 바터씨 팽대부에서 종괴가 촉지되었으나 십이지
Ampulla of Vater Cancer in a Patient with Double
Common Bile Duct
Jae Im Lee, M.D., Kyong Hwa Jun, M.D., Yong Sung Won,
M.D., Hyung Min Chin, M.D., Hyun Jin Kim, M.D.1 and WooBae Park, M.D.
Departments of Surgery and
1Radiology, The Catholic University of Korea College of Medicine, St. Vincent's Hospital, Suwon, Korea
Of the various anomalies of the biliary system, a double common bile duct (DCBD) is extremely rare. According to a report by Boyden, the first case of DCBD was reported by Vesalius in 1543, with few additional case reports since 1986.Cancer and Anomalous pancreatobiliary ductal union (APBDU) are the two of the most serious concomitant conditions. A 69-year-old female was admitted to our hospital with the complaint of jaundice. An abdominal computed tomography and percutaneous transhepatic cholangiography revealed a mass lesion at the distal common bile duct. The patient underwent Whipple's operation, and the operative finding showed a septum in the common bile duct, with a DCBD opening as a single duct into the ampulla of Vater. A histol- ogical examination showed an adenocarcinoma in the am- pulla of Vater. Herein, a case of the ampulla of Vater cancer in a patient with a double common bile duct is reported, with a review of the literature. (Korean J HBP Surg 2005;9:189-
191)
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Adenocarcinoma
Common Bile Duct Neoplasms 중심 단어: 이중 총담관, 바터씨 팽대부암
이중 총담관에 발생한 바터씨 팽대부암
가톨릭대학교 성빈센트병원 외과학교실, 1방사선과학교실 이재임․전경화․원용성․진형민․김현진1․박우배
책임저자：원용성, 경기도 수원시 팔달구 지동 93번지 ꂕ 442-723, 가톨릭대학교 성빈센트병원 외과 Tel: 031-249-7114, Fax: 031-247-5347 E-mail: wonys@catholic.ac.kr
본 논문은 2005년 한국간담췌외과학회 춘계학술대회에서 포스터
전시하였음.
190 한국간담췌외과학회지：제 9 권 제 3 호 2005
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장의 장막까지 침윤 소견이나 주위와의 유착 소견은 없었 다. 총담관은 간문에서부터 원위부 총담관까지 중격이 형 성되어 있었으나 팽대부에서 하나로 개구하였으며 경피경 간 담도배액술은 우측 간외담관으로만 삽입되어 있어 좌측 간외담관은 배액이 되지 않고 있었다. 팽대부 종괴로부터 근위로 2.5 cm 정도의 절제범위 확보 후 총담관을 절제하였 고(Fig. 3), 절제된 총담관 내의 중격은 제거하여 하나의 내 강으로 만들었으며 위플씨 수술을 시행하였다. 바터씨 팽 대부 종괴는 2.0×1.5 cm 크기의 선암이었고 십이지장의 점 막하층과 췌장 실질 일부를 침범하였으며 림프절 전이는 없었다. 환자는 수술 후 10일째 시행한 T자관 총담관조영술 상 췌공장 문합부에서 누출이 있었으나 보존 치료로 호전 되어 수술 후 26일부터 식이 시작하여 43일째 퇴원하였다.
고 찰
발생학적 발달과정의 변이에 의해 담낭, 담낭관, 총담관 등 간외 담도계에는 다양한 경우의 해부학적 변이를 가질 수 있다. 이러한 변이에 대한 수술 전 인지는 수술 시에 담 관이나 담도주변 혈관 손상을 막기 위해 필수적이다. 변이 의 빈도는 각각의 종류에 따라 차이가 있는데 본 증례에서 와 같은 이중관 총담관은 매우 드물다. 이중관 총담관은 1543년 Vesalius에 의해 처음으로 보고되었고,1 Teilum3에 의 하면 서양에서는 1986년까지 24예가 보고되었으며, 일본에 서는 1968년 첫 보고 이후 46예가 보고되었다.2
환자들의 주된 증상은 우상복부의 동통으로 이러한 증상 은 담도계 주변의 염증의 결과로 나타난다. Yamashita 등2은 1968년부터 2001년까지 일본에서 보고된 46명의 이중관 총 담관 환자를 분석하여 췌장염 5예(10.6%), 담관염 5예 (10.6%), 담낭염 2예(4.3%), 간농양 1예(2.1%), 담관낭 5예 (10.6%), 췌담관 합류이상 14예(29.8%), 종양 12예(25.5%) 등 의 질환이 동반된다고 보고하였다. 이 중 종양과 췌담관 합 류이상은 가장 심각한 동반 질환으로 이중관 총담관의 예 후에 영향을 준다.
부총담관은 변이된 총담관이 십이지장의 팽대부에 개구 하지 않고 위장관이나 췌관, 혹은 다른 부위에 개구한다. 부 총담관은 정상 담관과 같은 점막과 구조물은 있으나 개구 부위에 괄약근이 존재하지 않는다.3,4 Yamashita 등2은 부총 담관의 개구 부위에 따라 이중관 총담관을 분류하여 위의 소만부 16예, 제1부위 십이지장 8예, 제2부위 십이지장 7예, 췌관 7예, 격막 4예라고 보고하였다. 또한, 이중관 총담관에 동반되는 종양은 담낭암, 위암, 팽대부암, 췌장암 등이 있 고, 종양의 발생부위는 부총담관의 개구 부위와 관련이 있
Fig. 1. Abdominal computed tomography shows a mass-like lesion
at the distal common bile duct (white arrow).
Fig. 2. Percuteneous transhepatic cholangiography shows marked narrowing of distal common bile duct with mild dilatation of in- trahepatic bile duct.
Fig. 3. The operative finding shows there is a septum in the com-
mon bile duct and the drainage catheter is inserted in the right
intrahepatic bile duct.
이재임 외：이중 총담관에 발생한 바터씨 팽대부암 191 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
어, 부총담관이 위로 개구할 경우 위암이 동반될 빈도가 높고, 십이지장이나 췌관으로 개구할 경우 담도계암이 동반 될 빈도가 높다고 보고하였다.2 위암의 발생은 십이지장액 이 위로 역류하는 것과 연관이 있다는 가설이 있으며 Ma- son과 Filipe5는 동물 실험에서 담즙과 췌장액이 동반되어 역류시 위암을 만든다고 보고하였다.
Saito 등6은 Goor와 Ebert7의 형태학적 분류에 기초하여 이 중관 총담관을 분류하였고, 본 증례는 총담관 내 격막이 있 으나 총담관이 하나의 총담관으로 정상 부위에 개구하는 격막형인 I형에 해당한다. 십이지장에 이중 개구하지 않은 격막이 있는 총담관은 다른 이중관 총담관과 다른 발생학 적 기전을 가지며 Boyden1에 의하면, 정상 총담관의 발생 중 고형기에 이중 공포화 현상에 의해 발생한다고 하였다.
췌담관 합류이상은 췌관과 담관이 십이지장벽 밖에서 결 합되는 드문 선천적인 기형으로 담즙에서 아밀라제 수치가 증가되어 있고 간외담관이 확장된 소견이 있을 때 의심해 볼 수 있다. 췌담관 합류이상은 담도계암과 연관되어 있으 며 Komi 등8은 어른 췌담관 합류이상 환자의 15.6%에서 담 도암을 동반하고, 췌장액이 담도계로 역류 시 담도계에서 발암현상이 진행되므로 역류를 멈추기 위해 수술적 치료가 필요하다고 보고하였다.
이중관 총담관의 외과적 치료에서 부총담관의 절제가 중 요하며 췌담관 합류이상이 동반되었을 때는 담도계암의 예 방을 위해 담즙과 췌장액의 장관으로의 유입을 분리해주어 야 한다. 동반되는 종양중에 담도계암은 예후가 불량하고 췌담관 합류이상은 담도계암과 밀접한 관계가 있기 때문에 이중관 총담관의 예후는 동반된 종양과 췌담관 합류이상에 영향을 받는다.
저자들은 십이지장에 이중 개구하지 않는 격막이 있는 이중관 총담관에 팽대부암이 동반되어 위플씨 수술을 시행 하였던 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
