대한외과학회지：제 73 권 제 4 호
□ 증 례 □ Vol. 73, No. 4, October, 2007
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책임저자：한호성, 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지
463-707, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7091, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected]
접수일: 2007년 5월 18일, 게재승인일：2007년 6월 13일
미상엽에 위치한 간전이 병변에 대해 시행된 복강경 간절제술
서울대학교 의과대학 외과학교실
윤유석ㆍ한호성ㆍ신상현ㆍ조재영ㆍ장진영ㆍ서경석ㆍ김선회ㆍ이건욱ㆍ박용현
Total Laparoscopic Liver Resection for a Meta- static Lesion Located in the Caudate Lobe
Yoo-Seok Yoon, M.D., Ho-Seong Han, M.D., Sang-Hyun Shin, M.D., Jai Young Cho, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Kyung-Suk Suh, M.D., Sun-Whe Kim, M.D., Kuhn Uk Lee, M.D. and Yong-Hyun Park, M.D.
Isolated resection of the caudate lobe of the liver is a techni- cally demanding operation because of its unique anatomical location. Moreover the laparoscopic approach for this oper- ative procedure has been rarely attempted. We report on a total laparoscopic liver resection of the caudate lobe includ- ing Spiegel lobe and most of paracaval portion that was per- formed in a 63-year-old male with a colorectal liver meta- stasis. The operative procedure was performed using five trocars with the patient placed in the lithotomy position. The operative time was 170 minutes. Blood loss was 350 ml and no perioperaive transfusion was needed. The patient was discharged on postoperative day 4 without any significant complications. This case shows that total laparoscopic liver resection of the caudate lobe is a feasible operation and that laparoscopic approach may be a useful option for the lesion located in Spiegel lobe in selected cases. (J Korean Surg Soc 2007;73:340-343)
Key Words: Laparoscopy, Hepatectomy, Caudate lobec- tomy
중심단어: 복강경, 간절제술, 미상엽 절제술
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
미상엽에 대한 간절제술은 간실질의 대부분이 간정맥의
하부, 그리고 간문부와 하대정맥 사이에 위치하고 있어 접 근이 어려울 뿐만 아니라 절제 시 주위 큰 혈관 손상의 위 험성이 있어 기술적으로 매우 어려운 술식으로 알려져 있 다. 그리고 대부분이 좌간 내지 우간 절제술을 동반한 확대 절제의 형태로 시행되어 왔고, 종양이 미상엽에만 국한되 어 발생하는 경우가 드물어 개복수술에서도 이에 대한 단 독 절제술의 경험은 많지 않은 실정이다.(1) 최근 개복수술 에서도 어려운 미상엽 절제술을 복강경으로 성공한 2예가 보고되어 복강경 간절제술의 새로운 가능성을 보여주고 있 다.(2)
복강경 간절제술은 초기에는 주로 간의 변연부(Couinaud II-IV 분절)에 위치하는 병변에 대한 1∼2분절 이하의 소량 간절제술이 대부분이었으나 복강경 간절제술의 경험이 축 적되고 술기가 발전하면서 대량 간절제술이나 복강경으로 접근이 어려운 간의 후방부에 위치한 병변에 대한 절제술 에 대한 경험들이 보고되고 있어 병변의 위치에 따른 복강 경 수술의 제한점은 점차 극복되어 가고 있다.(3-9) 최근에 저자들도 그동안 축적했던 복강경 우간절제술과 우후구역 절제술의 경험을 바탕으로 국내에서 처음으로 미상엽에 위 치한 간전이 병변에 대해 전복강경하 미상엽 절제술 1예를 시행하여 이를 보고하고자 한다.
증 례
63세 남자 환자가 내원 14개월 전 타병원에서 T3N1M0 직장암에 대해 개복으로 저위전방절제술(low anterior resec- tion)을 시행받고 6개월간 항암치료를 받은 후 추적관찰 중 수술 12개월 후에 간전이가 발견되어 본원을 내원하였다.
혈액검사 소견상 이상이 없었고, CEA는 3.0 ng/ml로 상승되 어 있지 않았다. 복부 전산화단층촬영을 시행한 결과 간전 이는 미상엽의 유두상돌기(papillary process, Spiegel lobe)에 국한되어 있었고 2 cm 크기의 단일 병변으로 주위로의 침 습은 없었다(Fig. 1). 다른 부위의 전이 여부를 확인하기 위 해 시행한 양전자 단층촬영에서 간의 미상엽 이외에 원격 전이 소견이 없어 수술적 절제술을 계획하였고, 유두상돌 기와 대부분의 방대정맥부(paracaval portion)를 포함한 간절 제술을 복강경을 이용하여 시행하였다. 수술시간은 170분 이었고, 수술 중 실혈량은 350 ml였고 수술 중이나 수술 후
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Fig. 1. Abdominal computed tomography showing a 2 cm sized single tumor located in Spiegel lobe of the caudate lobe.
Fig. 2. The resected specimen showing a 2.0×1.4×1.3 cm sized tumor.
Fig. 3. The position of the trocars.
Fig. 4. Laparoscopic view of dissection of the caudate lobe from the IVC. As the left liver was lifted, the short hepatic veins draining the caudate lobe to IVC were dissected and divided.
에 수혈은 필요하지 않았다. 수술 후 2일째 식이를 시작하 였고, 3일째 배액관 제거 후 특별한 합병증 없이 수술 후 4일째 퇴원하였다. 절제연은 15 mm였고, 조직 검사 결과 2.0×1.4×1.3 cm 크기의 전이성 선암으로 진단되었다(Fig. 2).
1) 수술방법
환자는 전신마취하에 쇄석위(lithotomy)에서 30o reverse- Trendelenberg와 좌측을 거상한 자세를 취하였고, 복강경은 유연성 복강경(Olympus, New York, USA)을 사용하였다. 먼 저 배꼽 상부에 이전 수술에 의한 정중 절개선을 따라 1 cm 절개를 가하여 이전 수술에 의한 장유착이 없는 것을 확인 한 후 11-mm 투관침을 삽입하였고 이를 통해 CO2 기복을 만들었다. 복강경으로 복강 내부를 확인한 결과 복벽과 대 망(omentum) 사이의 경미한 유착 이외에 간 주위에 유착은 관찰되지 않았다. 투관침은 Fig. 3에서 보이는 바와 같이 3
개의 11-mm 투관침과 1개의 5-mm 투관침을 삽입하였다.
술자는 환자의 두 다리 사이에 위치하여 B, C 투관침을 이 용하여 간의 유동화와 간실질의 절제를 시행하였고, 복강 경을 잡는 제1조수는 환자의 오른편에 위치하였으며, 제2 조수는 환자의 왼편에 위치하여 D, E 투관침을 통해 감자 (grasper)나 견인기(retractor)로 간을 견인하였다.
우선 좌간의 유동화를 위해 간원인대(ligamentum teres)를 절단한 후 이를 밑으로 견인하며 복강경용 전기소작기나 초음파 절단기를 이용하여 좌간정맥이 노출될 때까지 겸상 인대(falciform ligament), 좌관상인대(coronary ligament), 좌 삼각인대(triangular ligament)를 박리한 다음, 좌간을 우측으 로 견인하면서 위간인대(gastrohepatic ligament)를 미상엽 전 면에서 초음파 절단기로 절단하면서 정맥인대(ligamentum venosum)를 좌간정맥 부위까지 박리하여 유두상돌기를 완 전히 노출시켰다. 그 후 미상엽의 유동화를 위해 유두상돌 기를 우측으로 거상하면서 하대정맥 주위의 인대를 절제한 후 하대정맥으로 배액되는 단간정맥(short hepatic vein)들을 좌측에서 우측으로, 하부에서 상부 방향으로 박리, 절제하
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Fig. 5. Laparoscopic view of parenchymal transection with a CUSA. A caudate branch from the left portal vein was ex- posed after careful dissection with a CUSA.
Fig. 6. Laparoscopic view after liver resection of the caudate lobe.
The left hepatic vein and IVC were exposed.
여 나갔다(Fig. 4). 가는 분지들은 초음파 절단기로 절제하 였고, 비교적 굵은 분지들은 endoclip이나 Hem-o-lok (Tele- flex company, North Carolina, USA) clip으로 결찰 후 절단하 였다. 미상엽의 유동화를 마친 후에는 간십이장인대(hepa- toduodenal ligament)를 우측으로 견인하면서 미상엽돌기 (caudate process)는 남겨두고 하대정맥 상방에서 우측연을 따라 간실질을 절제해 나갔고, 절제 중에 나오는 좌간문맥, 좌간동맥, 좌간담관에서 미상엽으로 가는 분지들은 CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, Valleylab, Colorado, USA)로 조심스럽게 박리하면서 절제해 나갔다(Fig. 5). 표 재부 간실질의 절제는 초음파 절단기를 이용하였고 심층부 와 간정맥 주위의 간실질은 CUSA를 이용하여 절제하였다.
그 후 상부 방향으로 중간정맥 일부과 좌간정맥이 노출될 때까지 간실질을 절제해 나가면서 대부분의 방대정맥부와 유두상돌기를 절제하였다(Fig. 6).
절제된 간조직은 비닐백에 넣은 후 배꼽 부위의 투관침 부위를 이전 수술 절개창 부위를 따라 2 cm 연장한 후 빼내 었다. 마지막으로 절개창을 봉합한 다음에 다시 CO2 가스 를 주입하여 기복을 만든 후에 절제면에 Fibrin glue를 뿌렸 고, 5-mm 투관침 부위로 배액관을 삽입하여 간 절제면에 위치시킨 후에 수술을 종료하였다.
고 찰
미상엽은 일반적으로 좌측의 유두상돌기, 하대정맥을 둘 러싸고 있는 방대정맥부, 우측의 미상엽돌기로 나누어 진 다.(10) 현재 보고되고 있는 개복수술에서의 미상엽 절제술 은 이러한 병변의 미상엽 내에서의 위치와 크기 등에 따라 간의 좌측에서 접근하는 방법, 간의 우측에서 접근하는 방 법, 그리고 중간정맥을 따라 간실질을 절제한 후에 미상엽 을 절제하는 전방 경간 접근법(anterior transhepatic approach)
등에 의해 시행되고 있다.(1) 병변이 유두상돌기에 국한되 어 있고, 크기가 크지 않은 경우는 주로 좌측접근법, 병변이 미상엽돌기나 간문부 뒤에 위치하거나 크기가 큰 경우에는 우측접근법, 드물게 완전한 미상엽 절제를 시행하면서 중 간정맥 부위 간실질 절제를 보다 안전하게 시행하기 위해 전방 경간 접근법이 주로 시행되었다. 하지만 복강경으로 미상엽 절제술을 시행할 경우에는 우측접근법이나 전방 경 간 접근법은 기술적으로 어려울 뿐만 아니라 복강경에 의 한 수술 시야가 충분히 확보가 되지 않아 좌측접근법을 통 해서 시행하는 것이 보다 안전하고 용이할 것으로 생각한 다. 따라서 본 증례에서도 병변이 유두상돌기에 국한되어 있고, 크기가 크지 않아 좌측접근법을 통해 복강경 절제술 을 시행하였고, Dulucq 등(2)도 2예 모두 이 접근법을 통해 수술을 시행한 바 있다.
좌측접근법에 의한 복강경 미상엽 절제술의 수술과정은 크게 좌간 유동화를 통한 미상엽의 노출, 하대정맥으로부 터의 박리, 간실질 절제의 과정으로 나눌 수 있다. 저자들의 이 술식의 성공은 이전에 시행한 복강경 좌간절제술을 통 한 좌간 유동화 과정의 경험(9)과 복강경 우간절제술이나 우 후구역절제술을 통한 하대정맥으로 유입되는 단간정맥을 결 찰하면서 우간을 하대정맥으로부터 박리하였던 경험,(7,8) 그리고 지금까지 100여 예의 간절제술의 경험을 통한 간실 질 절제의 경험이 바탕이 되었다고 생각한다. 따라서 복강 경 간절제술의 경험이 있고 유두상돌기에 병변이 국한되어 있어 우측 미상엽돌기의 절제가 굳이 필요하지 않은 경우 에는 복강경이 후복강에 깊이 위치하고 있는 미상엽이나 주위 하대정맥에 근접하여 확대된 수술시야를 보여줄 수 있기 때문에 미상엽을 유동화하고 박리하는 데 복강경절제 술이 개복수술보다 유리한 점을 가지고 있다. 또한 우측의 미상엽돌기를 포함하지 않는 간실질의 절제인 경우 복강경 절제술은 간정맥 주위의 간실질을 제외하고는 큰 어려움이
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없이 시행할 수 있어 충분히 기술적으로 가능하다. 물론 좌 간정맥, 중간정맥 주위의 간실질의 절제는 시야가 깊고 한 번 출혈이 발생하면 복강경으로 지혈하기가 어려워 CUSA 등을 통한 세심한 절제를 요한다. 하지만 우측의 미상엽돌 기를 포함한 미상엽 절제술은 복강경에 의한 수술시야가 충분하지 않고 우간을 완전히 좌측으로 거상하여야 하기 때문에 아직까지는 복강경으로 시행하는 데 많은 어려움이 있을 것으로 판단된다.
결국 현재 복강경 간절제술의 위치에 따른 적응증의 문 제는 얼마나 충분한 수술시야를 확보하고 출혈을 줄일 수 있느냐에 달려있다. 현재까지는 주로 간의 변연부(Couinaud II-VI분절)에 위치한 병변이 복강경 간절제술의 안전한 적 응증으로 인정되고 있고, Couinaud I, IVa, VII, VIII 분절은 아직까지 복강경으로 접근이 어려워 이에 대한 절제술은 매우 제한적으로 시행되고 있다. 하지만 최근에 이러한 어 려운 위치의 병변에 대해 횡경막을 통해 흉강경으로 접근 하는 방법이나 유연성 복강경을 이용하여 기존의 술식에 의한 제한된 수술시야를 극복하려는 노력이 시도되고 있 고,(6,8) 간절제 시에 출혈을 줄이고자 복강경 Pringle 술식 이나 고주파(radiofrequency)를 포함한 다양한 기구들을 이 용한 간절제술이 시행되고 있다.(11,12) 이런 가운데 본 증 례와 Dulucq 등(2)의 보고는 복강경 간절제술의 적용범위를 미상엽에까지 확장할 수 있음을 확인하였다는 데 의의가 있고, 보다 많은 경험이 축적된다면 향후 위치에 따른 복강 경 간절제술 적용의 제한점은 극복될 것으로 예상된다.
결론적으로 저자들은 본 증례를 통해 미상엽에 위치한 병변에 대한 복강경 간절제술의 기술적 가능성을 확인할 수 있었고, 특히 종양의 위치가 유두상돌기에 국한되어 있 고, 주변으로 침습이 없는 경우에는 충분한 절제연을 확보 하며 복강경 절제가 비교적 안전하게 시행될 수 있음을 알 수 있었다.
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