<Abstract>
Comparison of Clinical Outcomes after Total Laparoscopic Left-side Liver Resection according to the Period
Yoo-Seok Yoon, M.D., Ho-Seong Han, M.D., Yoo Shin Choi, M.D., Sang Il Lee, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Kyung-Suk Suh, M.D., Sun-Whe Kim, M.D.,
Kuhn Uk Lee, M.D., Yong-Hyun Park, M.D.
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Despite recent increasing reports on laparoscopic liver resection, it is only being performed at a limited number of institutions due to technical difficulties. This study was performed to evaluate the learning curve for laparoscopic liver resection by analyzing our experiences of laparoscopic left-side liver resection.
Methods: A total of 22 cases of total laparoscopic liver resection were performed between May 2003 and October 2004. Of those cases, we selected 16 cases of laparoscopic left-side liver resection (left lateral sectionectomy: 11 cases, left hemihepatectomy: 5 cases). Indications were intrahepatic duct stones (n=10), hepatocellular carcinoma (n=3), and benign tumors (n=3). The cases were divided into sequential two groups of 8. Operative time, intra-operative transfusion, postoperative hospital stay, and com- plications were analyzed.
Results: There were no significant differences in sex, age, indications, and operation type between two groups. Compared with early group, late group was associated with a shorter operation time (456.3 vs. 262.5 minutes, p=0.007), a decreased intra-operative transfusion (2.6 vs. 0.3 units, p=0.083), and a shorter postoperative hospital stay (16.6 vs. 10.3 days, p=0.094). Three cases (37.5%) (sepsis, bile leakage, intra-abdominal fluid collection) of postoperative complications and one case of postoperative mortality
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※ 통신저자：한호성, 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지, 우편번호：463-707 분당서울대학교병원 외과
Tel：031-787-7091, Fax：031-787-4055, E-mail：hanhs@snubh.org
전 복강경 술식에 의한 좌측 간절제술의 시기에 따른 임상적 결과의 비교
윤유석․한호성․최유신․이상일․장진영 서경석․김선회․이건욱․박용현
서울대학교 의과대학 외과학교실
서 론
1992년 복강경 간절제술에 대한 보고가 처음 있은 이후로 지금까지 낭성종양의 개창술을 제외하고 400 여 예의 복강경 간절제술이 보고되었다.(1) 대부분이 간의 변연부(Couinaud 제2∼6분절)에 위치하는 병변 에 대해 1∼2분절 이하를 절제하는 제한된 절제술이 지만 최근에 들어서는 수술술기와 수술기구의 발달로 대량 간절제술이나 복강경으로 접근이 어려운 위치의 병변에 대한 절제술에 대한 보고들도 나오고 있 다.(2-7) 그러나 현재 다른 소화기 질환의 경우 복강경 수술이 표준화된 술식으로 자리를 잡게 된 반면,(8-11) 복강경 간절제술은 아직까지 숙련된 술자에 의해 제 한된 병원에서만 시행되고 있는 실정이다. 이러한 가 장 큰 이유는 복강경 간절제술의 경우 복잡한 간절 제술 술기와 고도의 복강경 절제술의 술기를 모두 필요로 하는 기술적인 어려움이 있기 때문이다. 따 라서 이러한 기술적인 어려움을 적절한 경험과 훈련 을 통해 극복해야 복강경 간절제술이 보다 표준적인 술식이 될 것이다. 하지만 지금까지 복강경 간절제 술에 대한 보고들의 대부분이 수술의 용이성과 안전 성에 대한 것이었고, 복강경 간절제술의 기술적인 측면에서 숙련도에 따른 학습곡선에 대한 보고들은 없었다.
이에 저자들은 본 연구를 통해 상대적으로 기술적 인 어려움이 적은 좌측 간에 대한 복강경 간절제술의 시기에 따른 경험을 분석하여 복강경 간절제술의 경 험 축적에 따른 학습곡선을 확인하고자 하였다.
대상 및 방법
1) 대상
2003년 5월부터 2004년 9월까지 분당서울대학교병 원 외과에서 22예의 전 복강경 술식에 의한 간절제술 이 시행되었고, 이를 시행한 술자는 이전에 20예의 복 강경 간절제술(10예: 복강경 보조 술식, 10예: 전 복강 경 술식)을 시행한 경험을 갖고 있었다.(12-14) 본 연 구는 복강경 간절제술에 대한 경험축적에 의한 시기 에 따른 임상적 결과를 비교하고자 하였고, 비교의 용 이함과 표준화를 위해 우측 간절제술(아분절 절제술:
5예, 우후구역 절제술: 1예) 6예를 제외한 16예의 좌측 간절제술(좌간 외측구역 절제술: 11예, 좌간 절제술:
5예)만을 본 연구의 대상으로 하였다. 대상 질환은 간 내담석이 10예, 간세포암이 3예, 양성 종양이 3예이었 고, 간내담석인 경우는 좌측 간에 국한된 경우에 시행 되었고, 종양인 경우는 간기능이 Child 분류상 A이고, 주요 간정맥이나 간문맥에 인접하지 않은 경우에 시 행되었다. 대상 환자들의 시기에 따른 임상적 결과를 비교하기 위해 모두 16명의 환자들을 전기 8명(A군) 과 후기 8명(B군)으로 나누어 수술에 관련된 인자(수 술시간, 수술 중 수혈양)와 수술 후에 관련된 인자(수 술 후 재원기간, 수술 후 합병증)를 의무기록의 고찰 을 통해 후향적으로 비교 분석하였다.
2) 수술방법
환자는 전신마취 하에 앙와위에서 30
oreverse- trendelenberg 자세를 취하였고, 수술자와 제1조수는 환자의 오른편에, 제2조수는 환자의 왼편에 위치하였 were present in early group. However, there were no postoperative complication and mortality in late group.
Conclusion: Despite a limited number of cases, this study demonstrates that clinical outcome of laparoscopic liver resection was improved by accumulation of experiences. Therefore, we believe that more experiences of laparoscopic liver resection will contribute to overcoming its technical difficulty that limits its wide acceptance.
Key words: Laparoscopy, Liver resection, Learning curve
중심단어: 복강경, 간절제술, 학습곡선
다. 복강경은 30
o, 45
o, 유연성 복강경(Olympus, New York, USA)을 필요에 따라 선택하여 사용하였다. CO
2기복을 만든 상태에서 먼저 10 mm 투관침을 제대하 에 넣고, 복강경으로 복강 내부를 확인한 후에, Fig.
1에서와 같이 상복부 정중선에서 좌측으로 2 cm 정도 되는 부위에 두 번째 10 mm 투관침을, 우측 복부 외측 늑골연 하부에 세 번째 10 mm 투관침을 삽입하였고, 네 번째 투관침은 두 번째와 세 번째 투관침 사이면서 세 번째 투관침보다 3 cm 정도 미부에 12 mm 투관침 을 삽입하였다. 두 번째, 세 번째 투관침은 복강경용 감자(grasper)나 견인기(retractor)로 간실질의 절제 시 간을 좌우로 견인하는데 이용하였고, 네 번째 투관침 은 Endoclip이나 혈관용 Endo-GIA를 이용하여 혈관이 나 Glisson 분지를 결찰하거나, 초음파 절단기(Har- monic scalpel, Ethicon, Cincinnati, USA)나 초음파 분쇄 흡입기(CUSA, Valleylab, Colorado, USA)를 이용하여 간실질을 절제하는데 사용하였다.
수술은 먼저 간의 유동화를 위해 간원인대를 절단 한 후 이를 밑으로 견인하며 복강경용 전기소작기나 초음파 절단기를 이용하여 좌간정맥이 노출될 때까지 겸상인대, 좌관상인대, 좌삼각인대를 박리하였고, 좌
간 외측구역을 우측으로 견인하면서 정맥인대로 들어 가는 위간인대를 좌미상엽 전면에서 절리하였다. 좌 간 절제인 경우는 간문부를 조심스럽게 박리하여 좌 간 담관, 좌간 동맥, 좌간 문맥을 각각 박리하여 Endoclip이나 혈관용 Endo-GIA를 이용하여 결찰 후에 좌간의 허혈성 변화에 의한 경계부위를 지표로 간실 질을 절제해 나갔고, 좌간 외측구역 절제의 경우 먼저 간실질을 겸상인대의 좌측에서 미측으로부터 두측 방 향으로 절제해 나간 후에, 제대부에서 분지되는 외측 구역 Glisson지를 약간의 간실질과 함께 일괄적으로 혈관용 Endo-GIA를 이용하여 절단하였다. 간실질의 절제는 복압을 10 mmHg 이하로 낮춘 상태에서 복강 경용 감자나 견인기를 이용하여 간절제면의 양측을 벌리면서 초음파 절단기나 전기 응고기능이 있는 초 음파 분쇄흡입기를 이용하여 절제해 나갔고, 절제 중 에 나오는 굵은 간정맥 분지나 Glisson지들은 Endoclip 으로 결찰 후에 절단하였다. 저자들은 간실질의 절제 를 위해 전반기에는 초음파 절단기만을 이용하였고, 후반기에 들어서는 초음파 분쇄흡입기를 이용하였다.
대부분의 간실질 절제 후에는 좌간정맥을 조심스럽게 박리하여 혈관용 Endo-GIA를 이용하여 절단하였다.
절제된 간조직은 비닐백에 넣은 후 두 번째 투관침 부위를 4∼5 cm 연장한 절개창으로 빼내었다. 마지막 으로 절개창을 봉합한 다음에 다시 CO
2가스를 주입 하여 기복을 만든 후에 절제면에 Fibrin glue를 뿌렸고, 세 번째 투관침 부위로 penrose 배액관을 삽입하여 간 절제면에 위치시킨 후에 수술을 종료하였다.
3) 통계적 분석
두 군의 임상적인 인자들에 대한 분석을 위해 비연 속변수는 Chi-square test와 Fisher's exact test를, 연속변 수는 Mann-Whitney 검정을 이용하여 분석하였고, p value가 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 차이가 있다고 판정하였다. 모든 통계처리는 Window용 SPSS 11.0 프로그램을 이용하였다.
결 과
1) 환자군(Table 1)
환자들의 연령은 A군이 평균 60.6±10.8세, B군이
Fig. 1. Position of the trocars.1 3
4 2
51.6±20.2세로 통계적인 차이는 없었고(p=0.563), 성 비는 두 군 모두 남자가 4명, 여자가 4명이었다. 대상 질환은 A군의 경우 간내담석이 6예, 간세포암이 1예, 양성 종양이 1예, B군의 경우 간내담석이 4예, 간세포 암이 2예, 양성 종양이 2예로 B군에서 종양이 차지하 는 비율이 50%로 A군의 25%에 비해 높았고(p=0.608), 수술방법은 A군의 경우 좌간 외측구역 절제술 4예, 좌간 절제술이 4예, B군의 경우는 좌간 외측구역 절제 술 7예, 좌간 절제술이 1예로 B군에서 좌간 외측구역 절제술이 차지하는 비율이 더 높았지만 통계적인 유 의성은 없었다(p=0.282).
2) 수술에 관련된 인자(Table 2)
두 군의 수술시간을 분석해 보면 전체 수술시간은 A군의 경우 평균 456.3±158.9분, B군의 경우 평균 262.5±93.0분으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다 (p=0.007)(Fig. 2). 대상 질환이나 수술방법에 따른 수 술시간의 차이를 교정하기 위해 대상 질환에 따른 수 술시간의 차이를 분석한 결과 간내담석이나 종양 모 두에서 수술시간이 감소되는 경향을 보였고(Fig. 3), 수술방법에 따른 수술시간의 차이를 분석한 결과에서 도 좌간 절제술에서는 수술시간의 큰 차이를 보이고 있지 않았지만 좌간 외측 구역 절제술의 경우는 어느 정도 시간의 단축을 확인할 수 있었다(Fig. 4).
두 군의 수술 중 수혈양을 분석해 보면 A군의 경우 8명 중 5명(62.5%)에서 평균 2.6±3.2 단위의 수혈이
Table 1. Demographic dataEarly group Late group p-value
(A) (B)
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Age (years) 60.1±10.8 51.6±20.2 0.563
Sex (M：F) 4：4 4：4 1.000
Indication (n) 0.608
IHD stones 6 4
Tumor* 2 4
Operation type (n) 0.282
Left lateral sectionectomy 4 7
Left hepatectomy 4 1
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*hepatocellular carcinoma=3 cases; hemangioma=2 cases;
harmatoma=1 cases.
Table 2. Perioperative outcomes after laparoscopic left-side liver resection
Early group Late group p-value
(A) (B)
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Intra-operative outcome
Operation time (minutes) 456.3±158.9 262.5±93.0 0.007 Transfusion (n) 5 (62.5%) 1 (12.5%) (pack RBC: units) 2.6±3.2 0.3±0.7 0.083 Post-operative outcome
Postoperative hospital
16.6±7.4 10.3±3.5 0.094 stay (days)
Complications (n) 3* (37.5%) - 0.200 Mortality (n) 1† (12.5%) -
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*sepsis=1 case; bile leakage=1 case; intraabdominal fluid col- lection=1 case; †due to sepsis.
Fig. 2. Change of operation time in total patients.
Fig. 3. Change of operation time according to operation type.
필요했던 반면, B의 경우 평균 0.3±0.7 단위의 수혈이 1명(12.5%)에서만이 필요하였다(p=0.083).
3) 수술 후 관련된 인자(Table 2)
수술 후 재원 기간은 A군이 평균 16.6±7.4일, B군 이 10.3±3.5일로 A군에서 감소되는 경향을 보였다 (p=0.094). 수술 후 합병증은 A군에서 3예(37.5%)에서 패혈증, 담도루, 복강내 수액저류가 발생한 반면, B군 에서는 발생하지 않았다(p=0.200). 수술 후 사망은 A 군에서 1명이 발생하였는데, 간내담석으로 좌간 외측 구역 절제술을 시행받은 환자였다. 환자는 수술 당시 간절제면의 담관에서 농양이 관찰되었고 수술 후 패 혈증이 지속되어 사망하였다.
4) 수술 중 수혈의 수술 후 임상결과에 대한 영향 수술 중 수혈여부가 수술 후 임상결과에 미치는 영 향을 살펴보기 위해 시기와 상관없이 수혈을 시행한 군(n=6)과 수혈을 시행하지 않은 군(n=12)의 임상결과 를 분석한 결과 수술시간의 경우 수혈군이 평균 408.3
±36.6분, 비수혈군이 평균 330.0±198.1분이었고 (p=0.056), 수술 후 재원기간에서도 수혈군이 평균 16.6±7.4일, 비수혈군이 평균 10.3±3.5분으로 모두 수혈군에서 증가되는 양상을 보였다(p=0.076)(Table 3). 수술 후 합병증에서도 수혈군에서 50%의 합병증 이 발생한 반면 비수혈군에서는 수술 후 합병증이 발 생하지 않았다(p=0.036).
고 찰
간절제술은 이론적으로 절제술 후 재건술이 필요 없고, 일반적인 개복 수술의 경우 아주 큰 절개창이 필요하다는 점에서 복강경 수술의 적절한 대상이라고 생각된다. 실제로 최근에 발표된 복강경 간절제술과 개복 간절제술을 비교한 전향적 연구나 환자대조 연 구들의 결과를 살펴보면 Lesurtel 등(15)과 Laurent 등 (16)은 복강경 간절제술이 개복 간절제술에 비해 수술 시간은 길었지만 수술 중의 출혈양이나 수술 후 합병 증이 적었고, 특히 간경변이 있는 환자에서 이러한 경 향이 두드러졌다고 보고하였고, Rau 등(17)과 Farges 등(18)은 복강경 간절제술을 시행받은 환자들에서 수 술 후 진통제의 투여량, 수술 후 식이시작 시간, 수술 후 재원기간이 짧았다고 보고하였다. 이와 같이 복강 경 간절제술은 비록 전향적 무작위 비교연구의 결과 는 아니지만 많은 보고들에서 개복 간절제술과 같이 안전하게 시행될 수 있으면서 수술 후 통증의 감소, 복벽의 보다 적은 손상, 작은 절개창, 수술 후 유착의 감소, 정상 생활로의 빠른 회복 등과 같은 복강경 수 술의 장점을 살릴 수 있다고 보고되고 있다.
하지만 아직도 복강경 간절제술은 국내뿐만 아니라 국외에서도 보편적으로 시행되지 못하고 있고, 일부 제 한된 병원에서만 시행되고 있는 실정이다.(1,12-14,19) 이러한 이유들로는 첫째 개복 간절제술의 수술기법과 함께 고도의 복강경 수술기법이 필요하여 많은 시간 의 학습곡선이 필요하고, 둘째 발생했을 경우 복강경 으로 해결하기가 어려운 대량 출혈의 가능성과 수술 중 공기 색전증의 위험성이 있고, 셋째 병변이 깊게 위치하여 표면에서 보이지 않는 경우나 계획된 절제 연에서 거리가 가까운 경우에 병변 부위를 직접 만져
Fig. 4. Change of operation time according to indications.Table 3. Effect of intra-operative transfusion on perioperative outcomes after laparoscopic left-side liver resection
Early group Late group p-value
(A) (B)
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Operation time (minutes) 408.3±36.6 330.0±198.1 0.056 Postoperative hospital
16.6±7.4 10.3±3.5 0.076 stay (days)
Complications (n) 3 (50.0%) - 0.036
Mortality (n) 1 (16.7%) -
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
볼 수 없어 병변의 위치와 충분한 절제연을 정확히 확 인하기 어려우며, 넷째 악성 종양의 경우 종양학적인 면에서 근치성과 암세포의 전이의 가능성에 대한 안 전성이 아직 확립되어 있지 않다는 점들이다.(1,20) 따 라서 이러한 문제점들을 해결해야만 복강경 간절제술 이 복강경 담낭 절제술이나 복강경 부신 절제술에서 와 같이 표준 술식으로 자리를 잡을 수 있을 것이다.
복강경 간절제술의 기술적인 어려움에 대해서 저 자들은 본 연구를 통해 복강경 간절제술의 시행횟수 가 증가되면서 수술시간, 수술 중 수혈양, 수술 후 재 원기간 뿐만 아니라 수술 후 합병증이 감소하는 것을 확인할 수 있었고, 더 나아가 복강경 간절제술의 기 술적인 어려움도 이에 대한 경험이 축적된다면 극복 될 수 있다는 가능성을 확인할 수 있었다. 물론 이 연 구는 대상 환자수가 적어 통계적 의미를 부여하기에 는 무리가 있고, 술자가 이전에 20예의 복강경 간절 제술의 경험을 가지고 있어 초기의 경험이 포함되지 않은 제한점이 있지만 지금까지 복강경 간절제술에 대해서 경험의 축적에 따른 학습곡선에 대한 보고는 없었다는 점에서 임상적 의의가 있다고 생각된다. 저 자들은 지금까지 40여 예의 복강경 간절제술을 경험 하였는데 초기에는 복강경 보조 간절제술 10예를 먼 저 경험한 후에 전 복강경 절제술을 시행하였다. 복 강경 간절제술이 숙련된 간절제 술기와 복강경 술기 가 모두 필요하다는 점에서 초기에 복강경 보조 간절 제술을 통해 두 술기의 경험을 배우면서 적응기간을 갖는 것도 복강경 간절제술의 학습곡선을 빨리 극복 할 수 있는 하나의 방법이라고 생각된다. 저자들의 전 복강경 술식에 의한 간절제술의 경우 아직도 학습 곡선에 있다고 생각하지만 시술 횟수가 증가하면서 적절한 투관침의 위치, 보다 안전한 간실질 절제의 방법 등을 모색하면서 어느 정도 수술 방법이 규격화 되어가고 있다고 생각한다. 하지만 아직도 복강경 간 절제술은 개복 시만큼 충분한 시야가 확보되지 않아 간의 변연부(Couinaud 제2∼6분절)에 표재적으로 위 치하는 비교적 크기가 작은 병변에 대해 1∼2분절 이 하를 절제하는 경우가 대부분으로 병변의 위치가 깊 은 경우에는 시행하기가 어렵고, 또한 간실질의 절제 시에 출혈이 생겼을 때 복강경으로 이를 적절히 지혈 하기 어려운 점 등 기술적으로 해결해야 할 부분이 많이 남아 있다.
복강경 간절제술에서 간실질의 절제 시에 발생하는 출혈은 현재 간실질의 혈관을 처리할 수 있는 여러 기 구들의 개발에도 불구하고 아직도 개복수술로 전환하 는 가장 흔한 원인으로 일단 발생하면 복강경으로 지 혈하기 어려울 뿐만 아니라 수술 후 합병증을 유발할 수 있다.(1,3,4) 본 연구에서도 수술 중에 수혈이 필요 했던 환자들의 임상결과를 분석한 결과 수혈이 필요 하지 않았던 환자들에 비해 수술시간, 수술 후 재원기 간 모두에서 증가되는 양상을 보였고, 특히 수혈이 필 요했던 환자들에서만 50%에서 수술 후 합병증이 있 었다. 따라서 복강경 간절제술이 안전한 술식이 되기 위해서는 간실질의 절제 시에 발생하는 출혈을 줄이 는 것이 급선무이고, 이를 위해서는 무엇보다도 출혈 이 거의 없는 건조된 수술시야에서 수술을 시행하는 것이 중요하다. 지금까지 복강경 간절제에서 많이 사 용된 초음파 절단기는 작은 혈관들과 담관을 절제와 함께 봉합을 함으로써 출혈을 줄일 수 있으나 비교적 굵은 간정맥 분지들의 경우에는 이를 잘 박리하여 따 로 결찰하지 않는다면 초음파 절단기만으로는 지혈이 어려워 대량출혈의 가능성이 있다. 이러한 면에서 CUSA나 Jet-Cutter 등은 혈관이나 담관을 보존하면서 간실질만을 선택적으로 박리할 수 있다는 장점이 있 고 이를 이용한 복강경 간절제술에 대한 보고들이 나 오고 있다.(1,17) 저자들의 경우도 후기에 들어 CUSA 를 이용하여 비교적 건조된 시야에서 혈관이나 담관 의 분지를 확인한 후 굵기가 가늘면 전기응고시키고 굵으면 Endoclip 등으로 결찰함으로써 수술 중에 출혈 을 줄일 수 있었고, 이를 통해 수술시간이나 수술 후 합병증을 줄일 수 있었다고 판단된다. 출혈을 줄일 수 있는 또 하나의 방법으로 간으로 유입되는 혈류를 차 단하는 Pringle 술식을 복강경 술식으로 시행하여 출 혈을 줄일 수 있었다는 보고들이 있다.(21-23) 저자들 은 좌측 간절제술에서는 시행하지 않고 있으나, 최근 에 우측 간에 대해 1∼2분절을 절제하는 경우에 일부 에서 시행해 본 경험이 있다. Pringle 술식은 좌간, 우 간 혹은 우후분절 절제술에서와 같이 간동맥과 간문 맥을 미리 절단하여 간실질을 절제하는 경우보다는 미리 간으로 유입되는 혈관을 절단하지 않는 1∼2분 절 이하를 절제하는 경우에 출혈을 줄이는 데 어느 정 도 도움이 될 것이라고 생각된다.
기복에 의해 발생하는 수술 중 공기 색전증의 경우
에는 원칙적으로 기복없이 수술하는 것이 이를 예방 할 수 있는 방법으로 복강경 보조 간절제술과 복벽 거 상(abdominal wall lifting) 복강경 간절제술이 제시되 어 왔다.(2,19,24,25) 하지만 초기의 우려와 달리 지금 까지 복강경 간절제술 후의 주요 합병증으로 공기 색 전증에 대한 보고는 없고, 저자들의 경우도 간실질을 절제할 경우에 복압을 10 mmHg이하로 유지하는 하 는 것만으로도 공기 색전증을 피할 수 있었다. 따라서 기복인 상태에서 전 복강경 술식으로 간실질을 절제 하여도 복압을 어느 정도 감압시키고 공기가 유입될 수 있는 간정맥을 세심하게 박리하여 처리한다면 공 기 색전증에 대한 우려는 어느 정도 해소될 것이라고 생각된다.
다음으로 복강경 간절술에서 직접 손으로 만질 수 없어 병변의 위치를 정확히 확인하기 어려운 제한점 에 대해 최근 복강경용 초음파가 개발되어 병변의 위 치와 주위 주요 혈관과의 관계를 비교적 정확히 확인 할 수 있게 되었다.(4,26) 또한 Hand-assisted 복강경 술 식을 이용하여 손이 직접 만지거나 견인함으로써 수 술시야를 확보하면서 절제면을 쉽게 확인할 수 있었 다는 보고들이 있다.(7,22,27) 하지만 Hand-assisted 복 강경 술식은 술자의 손 자체가 수술시야를 가릴 수 있 고, 절개창이 전 복강경 술식에 비해 큰 절개창이 필 요하며 우리나라의 경우 hand port의 가격이 비싸다는 단점이 있어 저자들은 사용하지 않고 있다.
마지막으로 간의 악성병변에 대한 복강경 간절제술 의 논란 중의 하나인 암세포의 전이와 투관침 부위로 의 전이의 문제는 이것이 복강경 수술 후에 발생되었 다는 보고(28) 이후로 논란이 되어 왔으나 최근에는 절제표본을 온전하게 유지하고 비닐 백을 사용하면 서 이에 대한 보고는 거의 없는 실정이다. 또 하나의 논란은 충분한 절제연의 확보에 대한 것이다. Gigot 등(4)은 다기관 분석에서 37명의 환자들 중 1/3이상이 1 cm 이상의 절제연을 확보하지 못하였다고 보고한 반면 Laurent 등(16)은 복강경 간절제술군과 개복 간 절제술군 사이에 절제연의 거리에 차이가 없었고, 오 히려 복강경 간절제술의 환자에서 생존율이 높았다고 보고하였다. 또한 절제연의 거리 자체가 장기적으로 생존율에 미치는 영향에 대해서도 논란이 있는 실정 이다.(29) 따라서 간의 악성병변에 대한 복강경 간절 제술의 논란에 대해서는 보다 많은 증례를 대상으로
한 전향적 연구의 결과가 나와야 할 것으로 생각된다.
이상으로 초기에 복강경 간절제술에 대한 제한점으로 생각되어 온 것들이 점차 수술기법의 발달과 수술기 구의 발전으로 어느 정도 해결되고 있다. 따라서 본 연구에서 확인된 바와 같이 처음에는 기술적인 어려 움이 있겠지만 복강경 간절제술에 대한 경험을 꾸준 히 쌓아 간다면 복강경 간절제술이 보다 보편적인 술 식으로 자리잡을 것이라고 생각된다.
결 론
복강경 간절제술에 대한 저자들의 경험을 분석한 결과 수술시간, 수술 중 출혈 양, 수술 후의 재원기간 그리고 수술 후 합병증에서 경험이 축적되면서 향상 된 성적을 보인 것으로 보아 기술적인 면에서 아직도 학습곡선에 있지만 어느 정도 극복하고 있음을 확인 할 수 있었다. 따라서 향후 보다 많은 수술기법과 수 술기구의 발전이 필요하겠지만 복강경 간절제술에 대 해 지속적인 관심과 경험을 쌓아 간다면 앞으로 보다 보편적인 더 나아가 표준적인 술식으로 자리잡을 것 이라고 생각된다.
참고문헌
