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악성 위출구 폐색 환자에서 스텐트 삽입 후 발생한 스텐트 골절 3예
광주보훈병원 소화기내과
*이정민, 김희종, 안홍주, 임철환, 박상현, 이봉규, 이남훈, 서영호
서론: 악성종양의 내인성 발육 또는 인접 장기의 외적인 압박이나 침습에 의해 발생하는 악성 상부 위장관 폐색는 오심, 구토, 칼로리 섭취 부족 등의 증상을 야기한다. 치료로 고식적 우회술이 우선적으로 선택되나 수술이 불가능한 환자에서 내시경적 자가 팽창성 금속 스텐트 삽입은 안전하고 효과적인 치료법으로 인정되고 있다. 합병증으로 이동과 재협착이 흔하지만 드물게 골절, 천공, 궤양형성이 있다. 저자들은 진행성 위암의 위출구 폐색을 치료하기 위하여 삽입한 스텐트에서 발생한 골절 후 천공 1예와 동일 환자 골절 2예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 1. 78세 여자는 10개월전 위내시경 검사에서 전정부에 환상형 궤양병변 보이는 Borrmann type III 선암이 발견되었다. 치료를 원치 않아 관찰 중 2개월 전부터 오심, 복부 팽만감이 있어 유문륜에 partial covered pyloric stent(Hanarostent, MIT 직경 20 mm×길이 70 mm) 삽입하였다. 시술 2달 후 증상이 재발되어 복부 X-ray 결과 골절 소견보여 위내시경을 시행하였다. 완전 절단된 근위부가 관찰되어 제거하였 고 partial covered pyloric stent(직경 20 mm×길이 70 mm) 삽입 후 시술 종료 하였으나 복부 팽만감, 심한 복부통증 호소하여 복부 X-ray 확인 결과 free gas가 관찰되어 내시경 다시 진입하여 삽입되어 있던 스텐트 제거 후 관찰시 궤양병변 기저부에 천공부분 발견되어 길이가 더 긴 partial covered pyloric stent(직경 20 mm×길이 90 mm) 삽입하였다. 미세천공으로 임상적으로 복막염 진행 징후가 보이지 않아 보존적 요법으 로 치료하여 호전되었으며 합병증 없이 관찰중이다. 2.81세 남자는 내원 6개월전 위내시경 검사에서 전정부에 궤양침윤성 Borrmann type III 위암 진단 받고 관찰 중 내원 한달 전부터 오심, 식사 곤란으로 내원하여 시행한 위내시경에서 전정부에 진행성 위암이 진행되어 폐색 소견 관찰되어 partial covered pyloric stent(직경 20 mm×길이 110 mm) 삽입하였다. 시술 3주후 식후 구토 소견 보여 복부 X-ray 확인 결과 스텐트 골절 소견 보여 완전 골절된 근위부 stent는 올가미로 포획하여 꺼낸 후 원위부 골절부는 제거가 안 되어 동측의 partial covered pyloric stent (직경 20 mm×길이 90 mm)를 협착부위에 시술하였다. 경과 관찰 중 오심, 구토 소견 보여 두 번째 시술 2주 후 복부 X-ray상 스텐트 협착 관찰되어 위내시경 실시하였고, 전정부 폐색 부위 상방에 완전 재골절된 스텐트 근위부는 rat tooth로 제거하였고, 원위부는 제거되지 않아 동측의 partial covered pyloric stent(직경 20 mm×길이 70 mm) 다시 삽입하여 위출구를 확보하였다. 현재 특별한 합병증 없이 경과 관찰 중이다.
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이중풍선소장내시경으로 진단된 원발성 장림프관 확장증 1예
광주보훈병원 소화기내과
*임철환, 이정민, 문세권, 안혜미, 박상현, 이봉규, 이남훈, 서영호
서론: 장림프관 확장증은 소장의 점막고유층 및 점막하층에서 일어나는 림프관의 확장으로 혈청 단백질과 림프가 장내로 누출되면서 저알부 민혈증, 저단백성 부종, 림프구 감소증을 특징으로 하는 질환이다. 원발성은 소아에서 주로 발생하고 선천적인 림프계의 이상이 원인이며, 가족력이 있는 예도 보고되고 있다. 주증상으로 설사, 오심, 부종 등이 동반되며 저단백혈증으로 인해 유미성 복수, 전신부종, 늑막삼출 등이 생길 수 있다. 저자들은 전신부종, 저알부민혈증, 유미성 복수를 주소로 내원한 성인 환자에서 alpha 1 antitrypsin clearance를 측정하여 장단 백소실을 발견하였고, 이중 풍선 소장내시경적 소견 및 조직검사에서 십이지장과 소장을 동시에 침범한 원발성 장림프관 확장증 1예를 경험 하였기에 보고하는 바이다. 증례: 54세 남자는 수년간의 전신부종과 복부팽만감이 있었고 최근 4개월전 부터 증상이 악화되어 타병원에서 시행한 혈액 검사에서 저알부민혈증이 있어 본원으로 전원되었다. 과거력 및 가족력에서 특이소견 없었다. 전신 상태는 만성 병색을 보였으 며, 복부는 팽만, 이동탁음 및 전신의 함요 부종이 관찰되었다. 혈액검사에서 백혈구수 6,000/mm3, 혈색소 11.9 g/dL, 헤마토크릿 35.2%, 혈소 판 374,000/mm3, lymphocyte 1100/μl (18.5%), 생화학검사에서 총단백 3.4 g/dL, 알부민 2.3 g/dL, 총 빌리루빈 0.11 mg/dL, AST/ALT 26/30 U/L, ALT/GGT 38/6 U/L. BUN/Cr 25.8/1.0 mg/dL, Na/K 142/4.5 mEq/L. PT/PTT 13.0 (INR 1.02)/35.1 초, Triglyceride 64 mg/dL, Cholesterol 100 mg/dL이었다. 소변 단백치 및 신기능검사, 혈중 면역글로불린치는 모두 정상 범위의 소견이었다. 복수천자검사에서 복수내의 Triglyceride 1181 mg/dL, adenosine deaminase 10.0 IU/I, RBC 150/mm3, WBC 380/mm3(림프구 39%), 색깔은 우윳빛이었다. 24시간 대변 alpha 1 antitrypsin clearance 202.1 ml/24hr 증가되어 있었다. 대변검사, 상부위장관 내시경검사, 대장내시경 검사에서 특이소견 없었다. 이중풍선 소장내시경 검사에서 십이지장 3부와 공장, 회장부 점막에서 하얀 미세결절성 변화를 보이며 유백색 액체가 흘러나오는 것을 관찰할 수 있었 고 점막층에서 림프관 확장 관찰되었다. 99m Tc-phytate 림프스캔에서 특이소견 없었으나, 복부 컴퓨터 단층 촬영검사에서 복수와 소장의 미만성 확장 소견과 복강내 종괴나 림프절 종대는 관찰되지 않았다. 이 환자는 원발성 장림프관 확장증에 의한 단백 상실성 장병증으로 진단 하였고, 고단백 식이, 중쇄 중성지방을 위주로 하는 저지방식이, 이뇨제 등으로 치료하여 복수, 부종 및 알부민 수치 호전을 보여 현재 외래 추적 관찰 중이다.
