대한소화기학회지 1999;34:709 - 716
1)
접수: 1999년 5월 4일, 승인: 1999년 8월 12일 연락처: 윤세진, 361-711, 청주시 흥덕구 개신동 산62
충북대학병원 내과
Tel: (0431) 269-6357, Fax: (0431) 273-3252
서 론
위식도역류질환의 유병률은 전 인구의 약 2%로 흔하고, 남녀 비는 차이가 없으나 역류성 식도염은 남자에서 좀더 흔한 것으로 알려져 있다.1 우리 나라
위식도역류질환에서 피부 위전도 측정
충북대학교 의과대학 내과학교실, 의학연구소
이경수・정지봉・서정철・양용모・채희복・박선미・윤세진
E l e c t r o g a s t r o g r a p h y i n Ga s t r o e s o p h a g e a l R e flu x D i s e a s e
Ky o u n g S o o Le e , M.D., J i B on g J e o n g , M.D., J e o n g Ch u l S e o, M.D., Yo n g M o Ya n g , M .D., H e e B o k C h a e , M .D .,
Se on Me e P ark, M.D. a nd Se i J in You n, M.D.
Department of Internal Medicine, Medical Research Institute, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea
Background/Aims: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is multifactorial disease and a cause of
the disease is delay of gastric emptying. Gastric dysrhythmic events (i.e. tachygastria) are associated with impaired antral motor activity which plays a key role in the gastric emptying process. The aim of this study was to investigate antral hypomotility in a sub-group of patients showing food regurgitation among patients with GERD using cutaneous electrogastrography (EGG). Methods: EGG was done in 22 patients with GERD (7 patients with food regurgitation suggesting gastric dysmotility 15 patients without food regurgitation) and 15 asymptomatic controls. EGG was performed with digitrapper EGG. Results: The abnormalities in EGG were observed in 5 (71.4%) patients with food regurgitation, 3 (20.0%) patients without food regurgitation and 4 (26.7%) asymptomatic controls.There was borderline statistical significance (p=0.074) between the patients with food regurgitation and the controls. However, there was no statistical significance between the patients without food regurgitation and the controls. The abnormal EGG results were significantly different in patients with food regurgitation, as compared with the results of controls and patients without food regurgitation (p=0.025). Conclusions: The results of EGG may partly explain the food regurgitation in GERD
(Kor J Gastroenterol 1999;34:709 - 716)
Key Words: Gastroesophageal reflux disease (GERD), Food regurgitation, Electrogastrography (EGG)
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에서의 유병률에 대한 조사는 없으나, 실제 임상에 서 흔히 접하는 질환이다. 위식도역류질환의 증상은 다양하여 역류와 가슴앓이가 전형적이나 환자마다 흉통, 연하 곤란, 연하 통증, 기침, 천명, 쉰 목소리 등 여러 다양한 비특이적인 증상을 보이기도 한다.2 위식도역류질환은 위산과 펩신 등의 위 내용물이 식도로 역류되고 이로 인한 식도점막의 손상이 야 기되는 질환으로3,4 담즙, 트립신, lysolecithin 등의 십이지장 내용물도 식도로 역류된다고 보고하고 있 다.3 그 일반적인 정의는 과거와 변함이 없으나 그 병인에 대한 이해는 시간이 지나면서 많은 변화를 가져왔다.5 실제로 1940-1950년대에는 하부식도 괄 약근이 흉강 내로 전위된 열공헤르니아가 위식도역 류질환의 일차적인 인자로 이해하였으나 이후 식도 내압검사(esophageal manometry)가 도입되면서 1970년대에는 하부식도 괄약근의 기저압이 저하되 어 위 내용물이 식도로 역류되는 것으로 설명하였 다. 그러나 많은 위식도역류질환 환자에서 하부식도 괄약근의 기저압이 정상으로 관찰되어 하부식도 괄 약근의 기저압보다는 일시적인 이완이 음식물의 섭 취와는 별개로 비정상적으로 자주 일어나고 이에 따른 위식도역류의 발생이 주 병인으로 이해하고 있다.5-8 비록 위식도역류질환의 개시인자는 아직 모 르지만 현재는 그 병인을 위식도 접합부의 역류 방 지 장벽(antireflux barrier)의 이상, 식도 청소능 (esophageal clearance)의 결함, 점막 방어기전의 이 상, 위산의 과다 분비, 위배출능의 지연과 위 전정부 십이지장 역류 방지 기전(antropyloroduodenal antireflux mechanism) 등이 거론되고 있으며,5 특히 최근에는 위식도역류질환이 산의 과다 분비보다는 위 전정부 운동 장애에 의한 위배출능의 지연 등과 같은 소화관 운동의 이상에 의한 질환이라고 제시 되고 있다.9 위전도는 위 대만부를 따라서 근위부 1/3과 원위부 2/3 연결 부위의 조율기(pacemaker)에 서 발생하는 근전기 활동도(gastric myoelectrical activity)를 기록하는 것으로10 위마비(gastroparesis) 와 위배출능의 지연이 위의 근전기 활동도의 이상 (myoelectrical abnormalities)과 연관이 있다고 보고 되고 있으며, 또한 위 전정부 운동 저하(antral hypomotility)가 위부정맥, 특히 위빈맥과 관련이 있
다고 보고되고 있다.10-12 식도염의 정도가 식도 연동 운동의 기능 이상과 관련이 있다는 보고는 있으나7 위식도역류질환과 위부정맥과의 관계에 대한 연구 는 미흡한 실정이다. 이에 저자는 위식도역류질환 환자에서 음식물 역류 유무에 따라 피부 위전도가 어떤 차이가 있는지를 알아보기 위하여 본 연구를 시작하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
충북대학병원에 위식도역류 증상으로 내원한 38 명의 환자 중에서 위식도역류질환으로 진단받은 22 명의 환자와 정상 대조군 15명을 대상으로 하였다.
위식도역류 증상은 가슴앓이, 역류, 흉통, 연하 곤란, 연하 통증, 기침, 천명, 쉰 목소리 등으로 정의하였 고, 음식물 역류는 아직 소화되지 않은 위내의 음식 물이 식도로 역행되는 것을 음식물 역류로 정하고 그 유무에 따라 22명의 환자를 7명의 음식물 역류군 과 15명의 음식물 비역류군으로 나누었다.
남녀 비는 음식물 역류군이 4:3, 음식물 비역류군 이 2:3, 대조군은 8:7이고, 평균 연령은 음식물 역류 군은 37±10세, 음식물 비역류군은 50±15세, 대조 군은 32±11세 이었다.
이전에 복부 수술을 받았거나 당뇨병 환자, 교원 성 질환 환자, 소화성 궤양이 있거나 과거에 앓은 적 이 있는 환자, 만성 간질환 환자, 만성 신부전 환자, 또는 위산분비억제제, 위장관운동에 영향을 미치는 약제, 항불안제를 투여받는 환자는 본 연구에서 제 외하였다.
2. 방 법
1) 위식도역류질환의 진단
모든 환자에서 전자내시경 EG-2901 (Pentax, Ja- pan)기종을 이용하여 상부위장관 내시경검사를 시 행하여 위의 폐쇄성 병변을 배제하였고, 식도열공헤 르니아 및 역류성 식도염의 유무를 관찰하였다. 역 류성 식도염은 역류에 의한 미란 또는 궤양 등 이차 적인 식도 손상의 병변이 있는 경우로 판정하였다.
보행성 24시간 식도산도검사는 환자를 검사 전날
이경수 외 6인. 위식도역류질환에서 피부 위전도 측정 711
저녁부터 금식시키고 산도나 위장 운동에 영향을 미 칠 수 있는 약제 등은 검사 48시간 전부터 투약을 중지하였고, 하루 전부터 음주와 흡연을 금지시켰 다. Microcrystant antimony 전극(Synectics Medical, Stockholm, Sweden)이 부착된 도관을 비강을 통하 여 삽입한 후 antimony 전극의 끝부분을 식도내압 검사로 결정한 하부식도 괄약근 상방 5 cm에 위치 시켰다. 기준 전극은 흉벽에 부착시킨 후 Digitrapper MK III (Synectics Medical)에 연결하여 기록하였다. 환자는 검사 기간 동안에는 탄산음료, 쥬스, 우유, 커피, 젤리, 초코렛 등의 섭취를 금하게 하고 평상시와 같은 정상적인 활동을 하도록 하였 고 증상의 발현 시간, 종류, 기간과 음식 섭취 기간, 체위 변화 등을 일기에 기록하게 하여 산역류 정도 와 증상지수(symptom index)를 계산하였다. 증상지 수는 환자의 증상과 위산 역류가 일치되는지를 조 사하는 것으로 역류와 관련된 증상을 총 증상 횟수 로 나눈 값으로 계산하였다. 식도 내 pH가 4.0 이하 이며 증상이 있거나 4.0 이하 이후 1-2분 안에 전형 적인 증상이 있는 경우를 병적인 위식도 역류로 정 하였다. 객관적인 식도염의 심한 정도에 대한 지표 를 위하여 DeMeester score13를 구하였다. 보행성 24 시간 식도산도검사에서 역류성 식도질환의 진단 기 준은 DeMeester score가 14.7 이상이고 증상지수가 50% 이상인 경우로 정하였다.
위식도역류질환의 진단은 상부위장관 내시경검 사, 보행성 24시간 식도산도검사, Bernstein 검사에 서 이중 한 가지 검사만 만족되면 양성으로 판정하 였다.
2) 피부 위전도(Cu t a n eous E lec t r og a s t r og r a - phy , E GG )
피검자는 검사 시행 전 8시간 동안 금식을 한 후 Digitrapper EGG (Synectics Medical)를 이용하여 측 정하였고 전극의 위치는 첫 번째 전극을 검상돌기와 배꼽의 가운데 부착하였고, 두 번째 전극은 첫 번째 전극의 왼쪽 45°상방 5 cm에 부착하였다. 기준 전극 은 첫 번째 전극의 오른쪽 수평 일직선상으로 10-15 cm에 부착하였다. 이후 피검자는 앙와위에서 식전 45분 동안 위전도를 측정한 후 삶은 달걀 1개를 먹
은 후 45분 동안 위전도를 측정하였다. 검사에서 피 부의 미세한 전기적 간섭, 위전도 전선의 간섭, 환자 의 작은 움직임에 의한 간섭은 위전도 전극을 사용 하기 전에 환자의 피부 상태를 적절하게 준비함으 로써 배제하였다.
측정 지표는 위서파(gastric slow wave)를 반영하 는 주 주파수(dominant frequency, cpm)의 백분율을 위서파의 빈도로 측정하였고, 식전과 식후의 위서파 의 파워(electrical power) 또는 진폭을 측정한 후 파 워의 절대값은 피부 저항, 위벽과 전극의 거리 등 여 러 인자에 의해 좌우되므로 식후/식전의 파워 비 (power ratio)를 분석하였다.14
검사 기간 동안 기록된 위전도 소견은 빠른 푸리 에 변환법(Fast Fourier Transformation, FFT)을 이용 한 스펙트럼 분석법(running spectral analysis)12을 이 용하였고, 위전도 이상은 정상적인 위 기능을 가진 사람에서 보이는 위서파의 빈도가 식전이나 식후에 각각 70% 미만이거나 검사물을 섭취한 후의 위서파 의 진폭이 섭취 전과 비교해 그 비율(postprandial to fasting power ratio)이 1 미만인 경우로 정의하였다.
3) 통계 처리
모든 결과 처리는 평균±표준편차로 표시하였다.
위전도 이상은 위식도역류질환 환자 중 음식물 역 류가 있는 군과 없는 군으로 나누어 각각 정상 대조 군과 비교하였다. 통계 처리는 PC-SAS 시스템을 이 용한 Fisher' s exact test (2-tail)로 유의성을 검정하 여 P value가 0.05 이하인 것을 통계적으로 유의한 것으로 하였다.
결 과
위식도역류질환은 상부위장관내시경검사, 보행성 24시간 식도산도검사, Bernstein검사를 통해서 22명 의 환자에서 진단되었다(Table 1).
위전도 소견 중 식전 위서파의 평균 빈도는 대조 군, 역류 환자군, 비역류 환자군이 각각 89.5%, 89.4%, 90.1%로 세 군 사이에 차이가 없었고, 식후 위서파의 평균 빈도도 각각 84.3%, 78.7%, 88.8%로 세 군 사이에 차이가 없었다. 식후/식전의 파워 비의 평균값은 대조군, 역류 환자군, 비역류 환자군이 각각
712 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 6, 1999
2.2, 2.0, 2.5로 세 군 사이에 차이가 없었다(Table 2).
비정상 위전도 소견의 빈도는 각각 대조군에서 15명 중 4명(26.7%), 위식도역류질환 환자 중 음식
물 역류군은 7명 중 5명(71.4%), 비역류군은 15명 중 3명(20.0%)이었다. 음식물 역류군과 대조군 사이 에 경계성 통계적 의미(borderline significance)를 보 Table 1. Confirmation of Gastroesophageal Reflux Disease
Patient FR Grossly esophagitis on endoscopy 24-hour pH monitoring Bernstein test 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P P P P P P P N N N N N N N N N N N N N N N
N P N P*
P P P N P P P P N P P P P P N N P P
P ND P ND ND ND ND P N ND ND ND P ND ND N ND ND P ND ND ND
P ND ND N ND ND ND N N ND ND P N ND ND N ND ND N P P ND FR, food regurgitation; P, positive; N, negative; ND, not determined.
* one patient had esophagitis and mild hiatal hernia.
Table 2. Results of Electrogastrogram in GERD with or without Food Regurgitation
Control
GERD
FR (-) FR (+) No. of cases
Age (years) Male : Female DF (fasting)%
DF (fed)%
Fed/fasting PR
15 32±11
8:7 89.5±13.4 84.3±10.2 2.2±2.0
15 50±15
2:3 90.1±9.4 88.8±14.5
2.5±2.5
7 37±10
4:3 89.4±14.0 78.7±14.2 2.0±2.0
GERD, gastroesophageal reflux disease; FR, food regurgitation; DF, dominant frequency; Ab-EGG, abnorma electrogastrography; PR, power ratio; Each values represent mean±SD.
Lee, et al. Electrogastrography in Gastroesophageal Reflux Disease 713
였으나(p=0.074), 음식물 비역류군과 대조군 사이에 는 유의한 차이가 없었다(Table 3).
음식물 비역류 환자군과 대조군을 통합하여 음식 물 역류 환자군과 비교시 위전도 소견에 유의한 차 이가 있었다(p=0.025)(Table 4).
고 찰
위전도는 1921년 Alvarez에 의해 최초로 기록된 이후에 점차적인 의용공학의 발전으로 1980년대 이 후에는 위전도만으로 위의 평활근의 수축빈도뿐 아 니라 수축력의 정도까지 알 수 있는 검사가 되었 다.15 비록 비정상 위전도 소견의 임상적 의의는 아 직 불확실하고, 건강인에서의 정상값에 대한 정보가 부족하며 위장관 증세와의 인과관계가 명확히 증명 되지 않았으나 많은 위장관운동질환에서 위전도의
이상이 관찰되고 있으며, 소화관운동질환의 연구에 위전도가 검사법의 하나로 활용되고 있다.16
위 운동은 일차적으로 위 평활근세포 수준에서 일어나는 주기적인 전기적 활동도로 결정되므로17 위의 장막 또는 점막에 설치된 전극으로부터 위의 전기적 활동도를 위전도로 기록할 수 있다. 위의 근 전성 활동도는 서파(slow wave)와 극파(spike poten- tial)가 있으며 피부 위전도로 측정된 주 주파수는 위 의 기본적인 전기적 리듬, 즉 서파에 해당되며 정상 적으로 서파의 빈도는 약 3 cpm (cycles per minute;
정상은 2.5-3.5 cpm)이고,17 음식물 섭취 후에는 서파 의 파워가 증가하므로 서파의 식후/식전의 파워 비 는 1보다 크게 나타난다.16 위전도는 비정상적인 위 의 근전성 리듬, 간헐적인 위부정맥, 음식물에 대한 비정상적인 빈도와 진폭을 기록할 수 있다.10 위전도 상 비정상 리듬은 네 가지로 나눌 수 있는데 정상 서
Table 3. Results of Detailed Abnormal Electrogastrogram in GERD
Control
GERD
FR (-) FR (+) No. of cases
Normal-EGG Ab-EGG (%)
DF <70%
PR <1 Both P-value
15 11 4 (26.7)
1 2 1
15 12 3 (20.0)
0 2 1 1000
7 2 5 (71.4)
2 1 2 0.074
GERD, gastroesophageal reflux disease; FR, food regurgitation; Ab-EGG, abnormal electrogastrography; DF, fasting or fed dominant frequency; PR, fed/fasting power ratio; Both, DF<70% and PR<1; P-value, EGG o control vs FR (-) or FR (+) by Fisher' s exact test.
Table 4. Abnormal Electrogastrogram in Three Groups
Group No. of abnormal EGG/total (%) Comparison p value Group 1
Group 2 Group 3 Group 4
4/15 (26.7%) 3/15 (20.0%) 5/ 7 (71.4%) 7/30 (23.3%)
Group 1-group 2 Group 2-group 3 Group 1-group 3 Group 4-group 3
1.000 0.052 0.074 0.025 Group 1, Control; Group 2, Food regurgitation(-) gastroesophageal reflux disease; Group 3, Food regurgitation(+) gastroesophageal reflux disease; Group 4, Control+Food regurgitation(-) gastroesophageal reflux disease.
714 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 6 호 1999
파보다 빠른 위빈맥(tachygastria; >4 cpm), 느린 위 서맥(bradygastria; <2 cpm), 혼합형(bradytachyarrhy- thmia), 또는 활동도가 없는(flat line)경우로 나눌 수 있으며, 이러한 부정맥은 위의 비정상적 또는 이소 성 조율기에서 생기는 것으로 보고 있다.17
위전도의 여러 지표 중에서 위서파의 빈도와 식 후/식전의 파워 비만이 연령, 성별, 월경주기에 영향 을 받지 않는 지표로 알려져 있다.10,16 위의 수축력 을 반영하는 극파의 활동도는 위전도상 파워의 증가 로 나타나지만, 피부전극의 위치, 위의 운동, 피부전 극과 위 사이의 거리 변화 등에 의해 영향을 받기 때 문에17 위의 수축력을 정확히 반영한다고 볼 수는 없 다. 식후 위전도상 수축력의 증가에 대한 해석에 있 어 그 논란이 많이 있음에도 불구하고 식후 위전도 상 수축력의 증가가 없는 것은 음식 섭취에 대한 비 정상적인 반응이라고 하는 것은 일반적으로 받아들 여지고 있다.9
역류 증상의 심한 정도와 식도염의 심한 정도, 식 도의 산 노출 정도와의 상관관계가 없다는 보고는18 역류 증상과 식도염이 적어도 몇 가지 별개의 결정 인자를 가짐을 강조하는 것이다.19 한 연구에서 위식 도역류질환을 식도염의 심한 정도에 따라 두 군으로 나누었을 때 식도염이 심한 정도와 식후/식전의 파 워 비의 이상 유무와의 상관관계가 있다고 보고하였 다.9
본 연구에서는 위식도역류질환 환자마다 다양한 증세를 보이는 것은 각 환자마다 그 증상을 일으키 는 요인들이 다르게 작용하기 때문이라는 생각을 가 지고 위 전정부 운동 기능 저하가 의심되는 증상인 음식물 역류를 보이는 위식도역류질환 환자에서의 위전도를 시행한 결과 7명 중에서 5명이 비정상으로 나타나, 71.4%에서 비정상 소견을 보였다. 반면 정 상 대조군에서는 위전도를 시행한 15명 중에서 4명 인 26.7%가 비정상 소견을 보였고, 이러한 차이는 경계성 통계적 의미(borderline significance)를 보였 다(p=0.074). 음식물 비역류군 환자 15명 중에서 3명 인 20.0%만이 비정상 위전도 소견을 보여서 정상 대 조군과는 유의한 차이가 없었으나, 음식물 역류가 있는 환자군과 없는 환자군 사이의 비정상 위전도 소견 또한 경계성 통계적 의미를 보였다(p=0.052).
이러한 관련성이 대상자 수의 부족에서 비롯된 것 일 가능성이 높은 것으로 판단되어, 음식물 비역류 환자군과 대조군을 통합하여 음식물 역류 환자군과 비교한 결과, 위전도 소견에 유의한 차이가 있는 것 으로 나타났으며(p=0.025), 이러한 소견은 기존의 보고와 일치하는 것이다.20 본 연구 결과에 위식도 접합부의 역류 방지 장벽으로 작용하는 하부식도 괄약근의 기저압이나 열공헤르니아 등에 의한 영향 이 있었음을 배제할 수는 없으나, 식도내압검사를 시행한 모든 환자에서 하부식도 괄약근의 기저압이 모두 10 mmHg 이상으로 정상 범위 안에 있었으며, 하부식도 괄약근의 길이에도 환자마다 차이가 없었 고, 열공헤르니아도 1명에서만 경도로 있었으므로 그 영향은 크지 않으리라 판단된다. 결론적으로, 음 식물 역류 증상을 설명하는 방법으로 위전도의 이 상을 생각할 수 있지만 좀 더 많은 예가 포함된다면 더 의미 있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된 다. 본 연구는 위의 전기적 활성도의 이상이 위식도 역류질환의 병인에 변수로 작용하리라는 관점을 시 사해주는 것이며, 위 운동 기능의 저하가 음식물 역 류 증상의 병인에 어느 정도 기여하는지 여부는 향 후에 좀더 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 생각 된다.
요 약
목적: 위식도역류질환은 다인자성 질환으로 위배 출능의 지연이 한 원인으로 알려져 있으며, 위 전정 부 운동 기능이 위배출능에 주요한 작용을 한다고 알려져 있다. 위 전정부 운동 저하가 위부정맥과 관 련이 있다고 보고하고 있다. 식도염의 심한 정도가 식도 연동운동의 기능 이상과 관련이 있다고 보고하 고 있으나 위식도역류질환과 위부정맥과의 관계에 대해서는 활발하게 연구되지 못하였다. 이에 위식도 역류질환에서 음식물 역류 유무에 따라 피부 위전도 가 어떤 차이가 있는지를 알아보기 위하여 본 연구 를 실시하였다. 대상 및 방법: 위내시경검사, 24시간 보행성 식도 내 pH검사 및, Bernstein검사상 위식도 역류질환으로 진단된 22명의 환자 중 음식물 역류 증상의 유무에 따라 음식물 역류군 7명과 비역류군
이경수 외 6인. 위식도역류질환에서 피부 위전도 측정 715
15명으로 나누었고 대조군 15명을 포함해 Digitrap- per EGG를 이용하여 식전과 식후 각각 45분씩 피 부 위전도를 시행하였다. 비정상 지표는 위서파의 빈도가 식전이나 식후에 각각 70% 미만이거나 식후 의 위서파의 진폭이 식전에 비해 그 비율이 1 미만 인 경우로 정의하였다. 결과: 위전도 소견이 비정상 인 경우는 대조군, 역류군, 비역류군이 각각 26.7%
(4/15), 71.4% (5/7), 20.0% (3/15)으로 대조군과 역 류군과는 경계성 통계적 의미를 보였으나(p=0.074), 대조군과 비역류군과는 유의한 차이가 없었다. 위전 도 소견 중 식전 위서파의 평균 빈도는 대조군, 역 류군, 비역류군 각각 89.5%, 89.4%, 90.1%로 세 군 사이에 차이가 없었고, 식후 위서파의 평균 빈도도 각각 84.3%, 78.7%, 88.8%로 세 군 사이에 차이가 없었다. 위전도 소견 중 식후/식전의 power ratio의 평균값은 대조군, 역류군, 비역류군 각각 2.2, 2.0, 2.5로 세 군 사이에 차이가 없었다. 음식물 비역류 환자군과 대조군을 통합하여 음식물 역류군과 비교 시 위전도 소견에 유의한 차이가 있었다(p=0.025).
결론: 위식도역류질환 환자 중 음식물 역류가 있는 군은 위전도상 71.4%에서 비정상 소견을 보였으나 대조군과 비교시 경계성 통계적 의미를 보였다 (p=0.074). 따라서 위식도역류질환 중 음식물 역류 증상을 설명하는 방법으로 위전도 소견이 일부 역 할을 할 수 있을 것으로 생각되나 좀더 많은 예가 포함된다면 보다 의미 있는 결과를 얻을 수 있을 것 으로 생각된다.
색인단어: 위식도역류질환, 음식물 역류, 위전도
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