대한소화기학회지 2004;44:59~65 □ REVIEW □
서 론
1)카르시노이드 종양(carcinoid tumor)은 임상의가 접하는 매우 흥미를 끄는 질환 중에 하나이다. 1888년 Lubarsh에 의해서 회장에 존재하는 다발성 카르시노이드 종양의 현 미경 소견이 처음으로 기술된 이후, 간 전이가 있는 회장 의 카르시노이드 종양 환자에서 발생한 카르시노이드 증 후군(carcinoid syndrome)이 보고되었다. 그러나 1907년 Oberndorfer에 의해서 보통의 선암보다는 양성의 임상 경과 를 갖는 의미로 ‘karzinoid' (adenocarcinoma-like)라는 이름 이 처음으로 붙여졌다.11914년, Gosset과 Masson은 카르시
접수: 2004년 6월 28일
연락처: 정현채, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (02) 740-8120, Fax: (02) 743-6701 E-mail: hyunchae@plaza.snu.ac.kr
노이드 종양이 내분비계 종양임을 발견하였고,2 이후 카르 시노이드 종양에서 세로토닌이 발견되고, 카르시노이드 증 후군 환자에서 소변 5-Hydroxyindolacetic acid (5-HIAA) 농 도가 증가함이 확인되었다.2)
카르시노이드 종양은 발생 기원에 따라 1) 앞창자 (foregut) 카르시노이드 종양[호흡기계, 위, 십이지장, 담도 계, 췌장], 2) 중간창자(midgut) 카르시노이드 종양[소장, 막 창자꼬리, 막창자, 상행결장], 3) 뒤창자(hindgut) 카르시노 이드 종양[하행결장, 직장]으로 분류된다. 그러나 최근 20 년간 신경내분비 암종(neuroendocrine tumor)에 대한 진단 방법과 치료 방법의 발달, 즉 내시경, 초음파촬영술과 전산
Correspondence to: Hyun Chae Jung, M.D.
Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital
28 Yungun-dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel: +82-2-740-8120, Fax:+82-2-743-6701
E-mail: hyunchae@plaza.snu.ac.kr
위장관계 카르시노이드 종양
서울대학교 의과대학 내과학교실
선 종 무·정 현 채
Gastrointestinal Carcinoid Tumor
Jong-Mu Sun, M.D. and Hyun Chae Jung, M.D.Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Carcinoid tumors originate from the neuroendocrine cells throughout the body and occur most frequently (74%) in the gastrointestinal tract. The clinical course is often indolent but can also be aggressive and resistant to therapy. Clinical manifestations are often vague or absent. Nevertheless, in approximately 10% of patients, the tumors secrete bioactive mediators which may engender various elements of characteristic carcinoid syndrome. In many instances, the neoplasms are detected incidentally at the time of surgery for other gastrointestinal disorders.
The tendency for metastatic spread correlates with tumor size, and is substantially higher in lesions larger than 2.0 cm. Management of patients with carcinoid tumors requires an understanding of the disease process and a multimodality approach. Treatment consists of radical surgical excision of the tumor, although gastric (type I and II) and rectal carcinoids may be managed with local excision. However, advanced carcinoid tumor remains incurable. (Korean J Gastroenterol 2004;44:59-65)
Key Words: Neuroendocrine; Multimodality; Bioactive; Mediators; Surgical; Local; Excision; Metastatic
대한소화기학회지: 제44권 제2호, 2004
화단층촬영술의 대중적 사용과 신티그래피 등의 핵의학영 상법은 카르시노이드 종양 발생률의 증가로 이어졌고, 다 양한 장기에서 발생하고 그에 따라 다양한 임상상을 갖는 종양을 초기에 명명된 ‘카르시노이드'라는 용어로 충분히 설명할 수 없게 되었다. 이러한 명칭의 부적절성, 낮은 발 생률, 다양한 임상상 등은 카르시노이드 종양을 이해하기 힘들게 하고 있다. 이 글에서는 카르시노이드 종양의 일반 적인 특징과 카르시노이드 증후군, 위장관계 장기별 카르 시노이드 종양으로 나누어서 살펴보고자 한다.
본 론
1. 역학
발생률은 인구 10만 명당 1-2명으로 낮다. 그러나 부검 에서 발견되는 확률은 훨씬 높아서, Mayo Clinic에서 20년 간 시행한 14,852건의 비선택적 부검 예 중 97명(0.7%)에서 우연히 소장의 카르시노이드 종양이 발견되었다.3 이와 같 은 현상은 이 질환의 진행이 느림을 반증하는 것이다. 대부 분의 카르시노이드 종양은 40-60대에 진단이 되고, 성별에 따른 발생률의 큰 차이는 없으며, 전체 카르시노이드 종양 중 74%가 위장관계에서 발생하며, 25%가 호흡기계에서 발 생한다.
2. 생물학
위장관은 인체에서 가장 큰 신경내분비계이다. 다른 내 분비 기관과 달리, 위장관의 내분비세포는 독립된 세포가 위-식도 접합부에서부터 직장까지 산재되어 있다. 창자크 롬친화 유사세포[Enterochromaffin-like (ECL) cell]는 가장 흔히 보이는 내분비세포이고, 위장관계뿐 아니라 기관지 외피와 비뇨기계에도 존재한다. 카르시노이드 종양은 이러 한 내분비계 세포에서 기원한다. 카르시노이드 종양은 neuron-specific enolase, 5-hydroxytryptophan (5-HTP), synap- tophysin, chromogranin-A와 C, growth hormone, neuro- tensin, tachykinin, growth hormone releasing hormone, adrenocorticotrophic hormone, kallikrein, substance P, gastrin 등의 물질을 생성한다.
정상적인 환경에서는 음식물로 섭취되는 트립토판의 99%는 nicotinic acid로 산화되고, 1% 이하가 5-HTP으로 대 사된다.4 그러나 카르시노이드 종양에서는 트립토판의 60%
가 수산화 과정을 거쳐서 5-HTP으로 변환되고, 다시 5- hydroxytryptamine (5-HP 혹은 세로토닌)으로 변환된다. 풍 부하게 생성된 세로토닌은 전신 순환 도중 5-HIAA로 변 환된다(Fig. 1). 앞창자 카르시노이드 종양은 세포 내에 aromatic acid decarboxylase가 부족하여 세로토닌의 생성이
적어 비전형적 카르시노이드 증후군을 일으키며, 중간창자 카르시노이드 종양은 높은 농도의 세로토닌을 만들 수 있 어서 전형적인 카르시노이드 증후군을 일으킨다.5
3. 병리
육안적으로 고형의 노란색 병변이다. 위와 회장에서는 다발성으로 발생할 수 있고, 그 외 장기에서는 대부분 단일 병변으로 나타난다. 가장 두드러진 특징은 종양 자체와 주 위 조직에 강한 결합조직형성증(desmoplasia)이다.6 결합조 직형성증은 장기의 해부학적 변형을 일으켜 이차적으로 장 폐쇄나 혈관 폐쇄를 일으킨다. 조직학적으로 유사분열은 드물게 보이며(<2/high power field), 동일한 모양의 작고 둥근 세포로 구성되며 다음과 같은 5개의 조직학적 유형이 존재한다. Ⅰ형; 섬 모양(insular) 형태: 명확한 경계를 가진 군이나 띠 형태, Ⅱ형; 섬유주(trabecular) 형태: 좁은 세포의 띠들이 리본 모양, Ⅲ형; 선(glandular) 형태: 선 모양의 공간 을 가진 꽈리(alveolar, acinar)나 로제트 형태, Ⅳ형; 미분화 (undifferentiated) 형태, Ⅴ형; 혼합형(예: insular/grandular- type). 면역화학염색은 특징적인 신경내분비계 세포의 표지 자에 양성 반응을 보여, 대부분의 장기에서 chromogranin A, synaptophysin, CD56, CD34에서 양성을 보이고, 위장에 서 gastrin, serotonin도 함께 양성 반응을 보인다.
4. 임상 양상
대부분의 경우에서 카르시노이드 종양은 다른 복부 질환 에 의한 수술 도중 우연히 발견되거나, 수십 년 간 애매한 증상을 앓은 후에야 진단된다. 이러한 현상은 비선택적으 로 시행한 부검시 높은 발생률을 보이는 것으로 증명된다.3 위장관 장기별 카르시노이드 종양의 발생 빈도는 소장, 충 수, 직장, 대장, 위(전체 카르시노이드 종양 중 28%, 19%, 13%, 4%, 3%)순이나, 최근 위내시경의 보편화와 충수절제 술의 감소로 위에서의 발생률은 크게 증가하는 반면(최근 보고에서 위장관계 카르시노이드 종양 중 11-41%), 충수에 Fig. 1. Metabolic pathway of tryptophan in carcinoid tumor.
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선종무 외 1인. 위장관계 카르시노이드 종양
서의 발생률은 감소하는 추세이다.7
증상이 발생하는 경우는 종양 자체에 의한 물리적 영향 과 종양에서 분비하는 생화학 물질(카르시노이드 증후군) 에 의한 경우이다. 물리적 영향에 의한 경우는 비특이적인 복통이 흔하여 과민성 대장 증후군 같은 잘못된 진단을 받 는 경우가 흔하다. 결합조직형성증이 심한 경우에는 장 폐 쇄, 혈관 폐쇄로 인해 급성 복통, 장 파열이 발생하는 경우 도 있다.
5. 진단
앞에서 언급하였듯이 건강검진시 우연히 발견되는 경우 가 흔하고, 모호한 증상으로 발현할 때 여러 진단 방법을 이용하여도 쉽게 진단을 내리기 어려운 경우가 많다. 병리 진단은 내시경이나 경피적 침생검에 의한 조직검사를 통해 이루어진다. 임상 양상은 모호한 통증이 수십 년 간 지속되 거나, 홍조나 설사 등의 카르시노이드 증후군의 증상이 지 속된다.
24시간 소변에서 5-HIAA는 중요한 카르시노이드 종양 의 표지자이고, 특이도는 88%이다. 그러나 소변 채집 도중
바나나, 파인애플, 키위, 건포도, 토마토, 땅콩 등을 섭취할 경우, 5-HIAA가 상승할 수 있으므로 주의를 요한다. 또한, 5-HIAA는 병의 진단뿐 아니라 치료에 대한 반응 정도를 평가하는 데도 유용하다. Octreotide scan은 111In이 붙여진 octreotide를 이용하여 신티그라피를 시행하며, 원리는 종양 에서 발현되는 2번과 5번 소마토스타틴 수용체에 octreotide 가 강한 결합을 보이는 것을 이용한 것이다. 민감도는 80- 90%에 이르며 전통적인 방사선, 내시경검사로 발견되지 않
Table 1. Relationship between Tumor Size and Metastatic Spread
<1 cm 1-2 cm >2 cm LN Liver LN Liver LN Liver Small intestine
Appendix Colon Rectum Stomach
17%
0%
- 3%
0%
9%
0%
- 0%
0%
64%
3%
13%
7%
0%
16%
0%
25%
7%
0%
82%
21%
79%
64%
100%
58%
24%
39%
45%
100%
LN, Lymph node.
Fig. 2. Algorithm for the treatment of carcinoid tumors.
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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 2, 2004
는 종양을 발견하는 데 유용하다. 이외에 컴퓨터단층촬영, 내시경초음파, 자기공명영상, PET scan 등이 있다.
6. 치료
치료는 크게 근치적 치료와 보존적 치료로 나뉘며, 종양 의 크기와 발생 장기, 전이 유무가 중요한 고려 인자이나 (Table 1), 느린 종양의 성장 속도와 약물치료에 대한 낮은 반응률은 치료 방법의 선택을 어렵게 만든다.
최근, 지속성 소마토스타틴 유사체(long-acting somato- statin analogue)가 카르시노이드 증후군 치료에 있어 효과 를 보이나 아직 수술이 종양의 물리적 영향과 생화학적 영 향을 치료할 수 있는 가장 효과적인 방법이다. 지속성 소마 토스타틴 유사물은 카르시노이드 증후군, octreotide scan에 양성인 경우이거나 생화학적 표지자가 상승한 경우에 고려 할 수 있다. 소마토스타틴의 작용 기전에 대해서는 뒤에서 언급하겠다.
충수와 직장에 발생한 경우 대체로 예후가 좋아 1 cm 미 만의 경우 국소적 절제로 충분하나, 대장과 회장에 발생한 경우는 광범위 절제가 필요한 경우가 흔하다. 위의 경우에 서는 3가지 형태에 따라 다른 치료 방법을 적용하여야 한 다. 카르시노이드 종양과 카르시노이드 증후군의 치료에 대해서 Fig. 2로 정리하였다.
7. 카르시노이드 증후군
전형적인 카르시노이드 증후군은 간 전이가 있는 중간창 자 카르시노이드 종양에서 주로 발생하는데, 신경내분비 과립에서 배출되는 세로토닌 등에 의한 것으로 생각된다.8 비전형적인 카르시노이드 증후군은 앞창자 카르시노이드에 서 발생한다. 앞서 언급하였듯이 앞창자 카르시노이드에서 는 dopa-decarboxylase가 부족하여 5-HTP의 세로토닌으로 의 전환이 어려워, 이 경우는 혈장내 5-HTP의 농도는 증가 되어 있지만 혈장 세로토닌 농도와 소변 5-HIAA 농도는 정상이거나 약간 상승되어 있다.
전형적인 카르시노이드 증후군은 약 10% 환자에서만 발 생하고, 그 중 홍조와 설사가 80% 이상에서 나타난다.9,10 증상은 갑자기 발생하며 시간에 따라 악화와 호전이 반복 된다. 알코올과 치즈, 커피, 운동 등이 유발 인자로 작용할 수 있다. 치료는 octreotide이며, 소변 5-HIAA로 객관적 반 응을 추적할 수 있다. 홍조 (flushing)는 카르시노이드 증후 군 환자의 85-90%에서 나타나며 표현 양상은 종양의 위치 에 따라 다르다. 중간창자 카르시노이드 종양 환자에서 발 생하는 경우, 목과 얼굴에 갑작스런 붉고 자줏빛의 변색이 발생하고 수 분에서 수 시간 지속된다. 이 때 홍조를 일으 키는 생화학 물질이 세로토닌인지는 명확하지 않다. 호흡 기계 카르시노이드 종양에서는 보다 광범위한 부위에 강한
변색이 일어나고, 심하면 지속적인 청색의 피부 색조를 남 긴다. 위 카르시노이드에서는 히스타민에 의해 발생된다고 생각되는데, 목과 얼굴에 가려움증과 함께 중심 부위 창백 을 동반한 홍조가 발생한다. 설사는 카르시노이드 증후군 환자의 70%에서 발생하며, 대부분 홍조와 함께 발생하나 10-15%에서는 단독으로 나타난다. 세로토닌이 중요한 발생 인자이다. 카르시노이드 심장 질환은 카르시노이드 증후군 환자의 약 40%에서 발생하며, 거의 모든 경우에서 삼천판 막의 장애가 관찰되고, 폐동맥판막의 장애도 흔히 관찰된 다. 침범된 판막의 비후와 수축이 관찰되고 조직학적으로 탄력 섬유가 부족한 섬유판이 정상 방실(chamber)과 판막 을 덮고 있다. 섬유판은 판막의 유합을 방해하여 협착과 폐 쇄부전을 일으킨다. 증상은 대개 우심실부전으로 나타나고, 드물게 좌심실부전의 증상과 관상동맥의 연축에 의한 협심 증도 일어난다. 섬유판 침착의 원인은 세로토닌 등의 생화 학 물질이 장시간 높은 농도로 유지되기 때문이며, 생화학 물질이 폐 순환 도중 대사 과정을 거쳐서 좌심방에는 적은 농도의 물질이 도달하기 때문에 병변이 우심실을 주로 침 범한다. Octreotide는 표지자 농도의 감소를 가져오지만 심 장초음파 추적 검사에서 호전은 미미하다. 그래서 이뇨제 등으로 심부전 치료를 하고, 궁극적으로는 판막치환술이 필요한 경우가 많다. 카르시노이드 발작은 수술이나 마취 유도, 종양에 대한 조작과 같은 스트레스 상황에서 발생한 다. 고혈당증, 홍조, 고혈압, 저혈압, 빈맥, 심한 기관지 연 축 등이 발생할 수 있고 사망까지 가능하다. 그러므로 카르 시노이드 증후군 환자가 위와 같은 스트레스를 받는 상황 에 놓일 가능성이 있으면 octreotide로 수일 간 전 치료를 해야 한다. 그 외에 비특이적인 복통(35%), 기관지 연축 (15%), 니아신 결핍과 연관된 펠라그라(pellagra) 유사 피부 병변(5%) 등이 나타날 수 있다. 드물게 쿠싱 증후군, 우울 증, 식욕 부진, 복막 뒤 섬유화에 의한 요관 폐쇄 등이 발생 할 수 있다.
8. 위장관 장기별 카르시노이드 종양 1) 위
예전에는 매우 드문 발생 부위로 생각되었으나 최근의 연구 결과를 보면 전체 카르시노이드 종양 중 10-40%가 위 에서 발생한다.11,12 이러한 발생률의 증가는 진단 방법의 향 상, 카르시노이드에 대한 인식의 증가, 실질적인 발생률의 증가 때문일 것으로 생각된다. 병리생물학적 양상에 따라 3 가지 형태로 분류할 수 있고, 치료와 예후가 뚜렷이 차이가 난다. 분류로 type I; 자가면역성 만성 위축성 장염(auto- immune chronic atrophic gastritis)과 관련된 경우(65%), type II; 졸링어-엘리슨 증후군/제1형 다발성 내분비선종증 (ZES-MEN1)과 관련된 경우(14%), type III; 산발성으로 나 62
Sun JM, et al. Gastrointestinal Carcinoid Tumor
타나는 경우(21%)가 있다.
자가면역성 만성 위축성 장염은 벽세포가 자가 항체로부 터 파괴되어 발생하며, 이차적으로 가스트린 분비가 증가 하고 무위산증과 드물게 악성 빈혈이 발생한다. Ⅰ형 카르 시노이드에서는 가스트린의 작용에 의해 창자크롬친화 유 사세포의 과다 증식과 이형성이 자주 보이며, 이것이 병인 에 중요한 역할을 한다. I형의 중요한 특징은, 전이가 드문 악성도가 낮은 병변이 다발성으로 나타난다는 것이다. Ⅱ 형도Ⅰ형과 비슷하게 높은 농도의 가스트린에 의해 창자크 롬친화 유사세포의 과다 증식이 일어나고 치료와 예후도 비슷하다. III형 카르시노이드는 I형/II형과 달리 가스트린 과 상관없이 정상적인 위점막에서 발생한 단일 병변으로 나타나고, 진단시 10.3%가 주위 림프절로 전이가 되어 있 고, 20.6%에서 원격 전이가 동반된다.13
증상은 비특이적이어서 복통, 구토, 상부위장관 출혈, 소 화불량, 빈혈 등이 있고, 전형적 혹은 비전형적 카르시노이 드 증후군을 보이는 경우는 매우 드물다. 고가스트린 혈증 과 동반된 카르시노이드 종양(I형과 II형)은 매우 예후가 좋 으며, 병의 경과 중 일부(7.6-12%)에서만 전이가 발생한다.
산발성 카르시노이드 종양은 중등도의 공격적인 임상상을 보인다. 예후 인자로는 종양의 크기, 조직학적인 부정형성, 고배율에서 2개 이상의 세포분열, 혈관 침윤, 전층 침윤이 있다.
고가스트린혈증과 동반된 카르시노이드 종양(I형과 II형) 에서의 치료는 종양의 크기가 1 cm 미만이고, 개수가 3-5 개 미만일 때는 내시경절제술로 가능하며, 1 cm보다 크거 나, 개수가 5개 이상일 때나, 내시경절제술 후 재발한 경우 에는 국소 절제술과 전정 절제술을 시행하여 종양의 성장 인자인 가스트린의 분비를 막는 것이 바람직하다. 그리고 내시경 혹은 수술적 절제술 후 6개월 간격으로 내시경을 시행하여 추적관찰하는 것이 바람직하다. 산발성 카르시노 이드 종양(III형)은 진단시부터 적극적인 치료가 필요하며, 1 cm 미만 종양에서는 치료 원칙에 논란이 있으나, 1 cm 이상의 종양은 완전 혹은 부분 위절제술과 주위 림프절곽 청술을 시행할 것을 권유한다.
2) 십이지장
주로 가스트린세포에서 발생한다. 가스트린세포 중 졸링 어-엘리슨 증후군의 증상이 있는 경우는 그렇지 않은 경우보 다 예후가 나빠서 전이율이 높다. 나쁜 예후 인자로는 2 cm 이상의 크기, 근육층으로의 침범, 현미경 소견에서 유사분 열의 발견 등이다. 1 cm 미만의 작은 종양은 내시경 절제로 충분하다.
3) 공장과 회장
26-30%에서 다발성으로 나타난다. 증상은 주로 병의 진 행기에 발생하기 때문에, 다른 장기에서의 증상과 다르게 나타난다. 대부분 설명되지 않는 장 폐쇄 치료로 위한 수술 시 발견되거나 전이된 카르시노이드 종양의 원발 부위를 찾기 위한 시험적 개복술에서 발견된다. 카르시노이드 증 후군의 발생률은 다른 장기에 비해 매우 높으며, 간 전이가 있을 때는 보다 발생률이 높다.14예후는 불량하여 5년 생존 율이 54%이다. 나쁜 예후 인자로는 수술시 원격 전이의 존 재, 유사분열, 다발성, 여성, 근육층 침범, 카르시노이드 증 후군의 존재이다. 주위 림프절로의 전이가 자주 발생하기 때문에 종양의 광범위 절제술과 함께 주위 림프절곽청술이 필요하다. 다발성 분포, 비카르시노이드 종양과 동시 발현, 높은 간 전이율을 보이므로 종양의 크기가 작더라도, 수술 시 면밀한 관찰이 필요하다.
5년 생존율은 55%로 다른 장기보다 낮은데, 내시경 진 단이 어려워 병이 상당히 진행하여 증상이 심해진 후에야 발생되기 때문이다. 간 전이가 있는 경우 5년 생존율은 20-30%로 매우 낮다.
4) 충수
충수절제술시 우연히 발견되는 경우가 많고, 따라서 평 균 발생 연령도 42세로 낮다.
예후는 모든 장기 중에서 가장 좋은데, 그 이유는 특이한 해부학적 위치, 조기 발견과 종양 자체의 생물학적인 요인 으로 생각된다. 가장 중요한 예후 인자는 종양의 크기인데, 종양의 크기가 2 cm 미만인 경우 전이율은 3% 미만이고, 2 cm 이상인 경우는 30-60%로 증가한다. 치료는 종양의 크 기가 1 cm 미만인 경우 충수절제술로 충분하고, 2 cm 이상 인 경우는 우측결장반절제술과 림프절곽청술이 필요하다.
그러나 종양의 크기가 2 cm 이상이더라도, 환자의 상태가 광범위 절제술을 견디기 어렵다고 판단되어 충수절제술만 시행하여도 좋은 예후를 보인다. 종양의 크기가 1-2 cm 인 경우에는 논란이 있는데, 젊은 나이이거나 종양이 충수간 막에 침범했거나, 림프절 전이가 있으면 광범위 절제술을 하는 게 바람직하다.
5) 대장
전체 카르시노이드 종양 중 4%를 차지하고 주로 맹장에 서 발생한다. 증상은 복통, 체중 감소, 쇠약감, 설사, 혈변 등 이 있으며, 대장의 큰 직경 때문에 증상이 발현될 때까지 시 간이 길어, 진단 당시 주위 장기와 원격 전이가 40%에서 발 견된다. 5년 생존율은 33-42%로 가장 불량하며,15 종양의 크 기와 미세 전이 여부가 중요한 예후 인자이나, 대부분 2 cm 이상의 크기와 근육층으로 침범된 상태에서 발견된다. 종 양의 크기가 2 cm 미만이면 국소 절제술이 가능하고, 2 cm 63
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이상의 종양은 광범위 절제술이 필요하다.
6) 직장
전체 카르시노이드 종양 중 13%를 차지하여, 위장관계 카르시노이드 중 소장, 충수에 이어 3번째로 흔히 발생한 다. 증상은 항문-직장 불편감, 변비, 출혈, 배변 습관의 변화 등이 있으나, 약 50%에서 증상이 없이 우연히 내시경검사 에서 발견된다. 카르시노이드 증후군은 거의 일어나지 않 는다. 대장의 카르시노이드 종양은 위장관 중 원격 전이가 가장 흔히 일어나지만, 직장은 14%에서만 일어난다. 낮은 전이율 때문에 5년 생존율이 72%에 달하는 좋은 예후를 보 이고 있다. 대장과 같이 종양의 크기와 미세 전이 여부가 중요한 예후 인자이다. 대략 80%에서 1 cm 미만이면서 점 막하층에 분포하여 내시경절제술이 가능하다. 2 cm 이상의 종양에서는 개복을 통한 근치적 절제술이 필요하다. 전이 가 없는 1-2 cm 종양은 내시경절제술 후 근육층으로의 침 범이 있는지 파악하는 것이 중요하다.
9. 전이성 카르시노이드 종양의 치료
가장 흔히 전이되는 부위는 간이고, 드물게 폐나 뼈로 전 이가 일어난다. 증상을 동반한 전이성 카르시노이드 종양 의 치료의 결정에 있어서, 전이된 장기의 종류, 질병의 경 과, 증상의 정도와 성상 등을 고려해야 한다. 증상이 없거 나 미약한 통증만 있는 환자는 정기적인 관찰만으로도 충 분할 수 있다.
1) 수술
완치가 가능한 유일한 방법이지만, 단지 10%에서만 완 전 절제가 가능하다. 그러나 카르시노이드 증후군의 증상 이 심하고 완전 절제가 불가능한 경우에도 진행이 느린 종 양의 특성을 고려하여 증상의 완화를 위해 부분 절제도 합 리적인 치료 방법이다. 단, 증상의 완화를 기대하기 위해서 는 종양의 90%가 절제되어야 한다. 완전 절제가 어렵기 때 문에 간이식을 고려할 수 있지만, 15명의 간이식을 받은 카 르시노이드 종양 환자 중 8명이 이식과 관련된 중요한 합병 증을 겪었고, 그 중 1명이 수술과 관련하여 사망하였으며 7명의 환자가 무병 상태로 생존해 주의를 요하며,16뼈가 간 이식 후 가장 흔히 재발하는 부위이다.
2) 간동맥색전술/항암색전술, 고주파 열치료 (Radiofrequency ablation)
진행이 느린 종양의 특성을 고려하면, 색전술은 소마토 스타틴 유사체로 증상의 조절이 실패하였을 때 시행하는 것이 바람직하다. 색전술의 첫 번째 목표는 증상의 조절이 며, 종양의 억제와 생존의 연장은 그 다음 목표이다.
3) 소마토스타틴 유사체(Somatostatin analogue) 소마토스타틴은 뇌, 췌장, 뇌하수체, 위장관 종양에 친화 력을 보인다. 현재까지 5개의 소마토스타틴 수용체가 있으 며, 합성 소마토스타틴 유사체인 octreotide는 2형과 5형에 강한 친화력을 보인다. 소마토스타틴은 성장호르몬, 인슐 린, 글루카곤, 가스트린, 세크레틴의 배출을 억제하고, 또한 외분비세포의 작용, 신경전달물질의 작용, 평활근의 수축 작용 등을 억제한다. 소마토스타틴은 또한 종양세포의 증 식에 대해 억제력을 가지고 있는데, 그 기전은 직접적으로 소마토스타틴 수용체에 작용하거나, 간접적으로 자가분비, 주변분비, 내분비적 성장 요소의 억제를 통하여 이루어진 다. 소마토스타틴은 홍조와 설사 등의 카르시노이드 증후 군의 증상의 완화에 큰 효과를 보인다. 그러나 반감기가 2-4분으로 짧아 임상적 이용에는 제한적이다.
Octreotide는 소마토스타틴 유사체로서 반감기가 90-120 분으로 6-12시간마다 피하주사한다. Octreotide가 홍조와 설 사에 대한 완전/부분적 관해율이 각각 53%/32%, 25%/49%
이다.17Lanreotide는 10-14일의 긴 반감기를 가지기 때문에, 2주에 한 번씩 근육주사로 사용할 수 있는 장점이 있다. 그 러나 치료 농도에 도달하기 전 2주간은 octreotide와 동시 사용이 필요하다.
4) 인터페론과 항암치료
인터페론은 40-70%에서 증상의 완화를 가져온다. 평균 반응 기간은 34개월이며, 주요 부작용은 쇠약감, 체중 감소, flu-like symptom이다. 그리고 카르시노이드 종양은 기존의 항암제에 대한 반응률은 낮다. 20-30%의 반응률은 있지만 생존율의 차이는 없다. 간혹 항암치료에 높은 반응률을 보 이는 군이 있는데 이들은 신경내분비암이라 불리는 비전형 적 카르시노이드 종양인 경우이다.
결 론
위장의 카르시노이드 종양은 위장에 생기는 선암에 비해 매우 드물다. 그렇지만 선암과 비슷한 공격적인 임상상을 보일 수 있다. 증상이 애매하고 잘 알려진 전형적인 카르시 노이드 증후군은 드물기 때문에 조기에 정확한 진단을 내 리기도 어렵다. 위장관의 각 장기마다 특유의 신경내분비 세포로부터 카르시노이드 종양이 발생하기 때문에 각기 다 른 임상 경과를 보이고 그에 따라 치료 방법도 약간씩 다르 다. 그러나 카르시노이드 종양의 공통적인 특징은 비카르 시노이드 종양과 동시에 발생하는 경우가 많고 다발성으로 발생한다는 것이고, 그래서 진단과 치료시 세심한 주의가 필요하다. 수술 이외에 효과적인 치료 방법이 부족한 현실 에서, 치료의 발전을 위해서는 질환의 발생 기전과 선암과 64
선종무 외 1인. 위장관계 카르시노이드 종양
의 연관성에 대한 광범위한 지식이 필요하다.
참고문헌
1. Oberndorfer S. Karzinoide Tumoren des Dunndarms. Frank Z Pathol 1907;1:426-429.
2. Gosset A, Masson P. Tumeurs endocrines de l'appendice.
Presse Med 1914;22:237-240.
3. Moertel CG, Sauer WG, Docherty MB, Baggenstoss AH.
Life history of the carcinoid tumor of the small intestine.
Cancer 1961;14:291-293.
4. Bender DA. Biochemistry of tryptophan in health and disease. Mol Aspects Med 1983;6:101-197.
5. Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Carcinoid: a comprehensive review. Acta Oncologica 2003;42:672-692.
6. Anthony T, Kim L. Gastrointestinal carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran's gastro- intestinal and liver disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders 2002:2151-2168.
7. Lauffer JM, Zhang T, Modlin IM. Review article: current status of gastrointestinal carcinoid. Aliment Pharmacol &
Ther 1999;13:271-287.
8. Creutzfeldt W. Carcinoid tumors: development of our knowledge. World J Surg 1996;20:126-131.
9. Sippel RS, Chen H. An update on carcinoid tumors. Probl Gen Surg 2003;20:125-133.
10. Tomassetti P. Clinical aspects of carcinoid tumours. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;79:813-829.
11. Rindi G. Clinicopathologic aspects of gastric neuroendocrine tumors. Am J Surg Pathol 1995;19(suppl):20S-29S.
12. Sjoblom SM. Clinical presentation and prognosis of gastro- intestinal carcinoid tumors. Scand J Gastroenterol 1988;23:
779-787.
13. Modlin IM, Sandor A, Tang LH, Kidd M, Zelterman DA.
40-year analysis of 265 gastric carcinoids. Am J Gastro- enterol 1997;92:633-638.
14. Marshall JB, Bodnarchuk G. Carcinoid tumors of the gut:
our experience over three decades and review of the literature. J Clin Gastroenterol 1993;16:123-129.
15. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997;79:813-829.
16. Le treut YP, Delpero JR, Dousset B, et al. Results of liver transplantation in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors. A 31-case French multicentric report. Ann Surg 1997;225:355-364.
17. Jensen R, Norton J. Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg A, eds.
Principles and practice of oncology. 6thed. Philadelphia: JB Lippincott Co, 2001;1813-1839.
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