전치부 개방교합은 골격성 요소, 치성 요소, 악 습관 등의 기능적 요소, 호흡기성 요소, TMD 등이 원인이 되어 발생하며, 심미적인 문제뿐만 아 니라 발음 장애, 저작 효율의 저하와 같은 기능적 문제를 일으킬 수 있기 때문에 치료를 요하는 부정 교합 양상이다.1,4 정확한 진단을 위해 개방교합을 치아치조성 개방교합과 골격성 개방교합으로 구분 하기도 한다.2 치료의 안정성을 위해서는 개방교합 의 원인 요소를 제거하는 것이 필요하며, 성인에서 의 치료 전략은 전후방적 요소, 전치부 노출도를 포 함한 smile zone 등을 고려하여 전치부 정출을 유도 하거나 구치부를 함입시키는 방향으로 세우게 된 다. 상악의 수직적 과잉과 같은 골격적 부조화가 심 할 경우에는 상악골을 상방 재위치시키는 수술적 방법이 우선시 되겠으나, 최근에는 임시 골격성 고
정원의 발달로 심하지 않은 경우에서 교정적 절충 치료로 접근하는 경우가 증가했다.3
본 증례에서는 전치부 개방교합 성인 환자에서 전후방적 요소 및 전치 노출도를 고려하여 치료 전 략을 세우고 비수술적 방법으로 개방교합을 치료 한 두 증례를 소개하고자 한다.
증례 1
진단
22세 여자 환자로 “덧니가 보기 싫고 개방교합을 고치고 싶어요”라는 것을 주소로 본원에 내원하였 다. 초진 구외사진에서 경미한 하악 전돌과 입술 돌 출감을 동반한 볼록한 측모와 장안모 형태를 보이
CASE REPORT
전치부 개방교합 환자의 비수술적 교정치료 치험례
한서영ㆍ김예진ㆍ이동렬 고려대학교 구로병원 치과교정과
한서영/전공의, 김예진/임상조교수, 이동렬/교수 고려대학교 구로병원 치과교정과 교신저자 : 이동렬 서울특별시 구로구 구로동로 148 고려대학교부속구로병원
별관 2층 치과교정과
Tel : 02-2626-1524, e-mail : [email protected] Dr. 한 서 영 Dr. 김 예 진 Dr. 이 동 렬
고 있었다. 상악 전치의 노출량은 과도하지 않았고, 미소 시 상악 치열 정중선은 안모 정중선에 비해 우측으로 변위되어 있었다. 상악 교합평면은 우측 이 하방으로 경사지고, 이부가 좌측으로 편위된 양 상의 안모 비대칭이 관찰되었다. 구내사진에서 환 자는 2-plane 교합평면과 함께 전치부와 소구치부 에서 개방교합을 보이고 있었다. 전치부 수직피개 -2.5mm와 수평피개 0.5mm를 보이고 있었다. 좌우 상악구치부의 전후방적 위치 차이로 비대칭적인 구치관계를 보이고 있었으며, 하악치열 정중선이 상악치열 정중선에 비해 좌측으로 2.0mm 편위되어 있었다. 상악에서는 -8.0mm의 중등도의 총생, 하악
에서는 -3.5mm의 경미한 총생이 있었다(그림 1).
측모두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 ANB -0.8º, Wits appraisal -5.0mm로 골격성 III 급 부정교합을 보였고, 수직적으로 FMA 38.2º와 LAFH/AFH 58.0으로 하안모가 긴 과발산형의 장 안모 형태를 보였으며, 상악전치 치축은 U1-FH가 117.1º, 하악전치 치축은 IMPA 89.9º로 정상범주내 에 있었으나, L1-APog 9.3mm로 전치가 전돌되어 입술돌출을 보이고 있었다(그림 2, 표 1). 따라서 본 환자는 안모 비대칭과 전치부 개방교합을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진단하였다.
그림 1. 초진 시 환자1의 구외사진과 구내사진
그림 2. 초진 시 환자1의 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
표 1. 치료 전, 후 환자1의 측모두부계측방사선사진 분석 비교
Measurements Mean Initial Final
ANB (°) 2.4 0.8 0.4
APDI 85.7 86.3 87.1
Wits appraisal (°) -2.7 -5.0 -4.1
Bjork sum (°) 393.3 406.3 406.3
FMA (°) 24.2 38.2 38.2
ODI 72.1 60.5 59.9
U1-FH (°) 116.0 117.1 109.0
L1-A Pog(mm) 4.7 9.3 5.0
IMPA (°)) 96.5 89.9 76.5
치료계획
적절한 수직피개와 수평피개 및 이상적인 교합을 형성하여 전후방적, 수직적 부조화를 해소하고, 안 모를 개선하기 위하여 양악수술과 소구치 발치를 통한 교정적 절충치료의 두 가지 치료 옵션을 환자 에게 제시하였다. 환자가 안모 비대칭에 대한 개선 을 크게 원하지 않았고 수술에 거부감을 가졌기 때 문에, 상악에서는 비대칭적으로 우측 제2소구치와
좌측 제1소구치를 발치하고, 하악 양측 제1소구치 를 발치하여 총생을 해소하고 입술 돌출감을 개선 시키는 것으로 치료 계획을 수립하였다.
치료경과
상하악에 018” Roth prescription의 교정장치를 부 착하였고, 발치 후 Ni-Ti 호선 이용하여 배열을 시 작하였다. 치료 10개월 후 배열 및 레벨링을 마쳤을
때, 상악 우측 발치공간은 모두 소모된 상태였고, 우측에서 III급 견치 관계와 상하악 치열 정중선의 불일치를 보였다(그림 3). 상하악에 016″×022″ SS Double keyhole 호선상에서 elastomeric chain을 이 용하여 sliding mechanics로 공간폐쇄 진행하였고, 우측에서는 편측으로 III급 악간고무줄을 병행하여 사용하였다.
치료시작 1년 9개월 후 공간 폐쇄가 완료되었을 때, 전치부에서 positive overbite와 overjet 형성되었 고, 상악 치열 정중선에 비해 하악 치열의 정중선이 좌측으로 0.5mm 변위 된 상태로 치열 정중선의 불 일치도 상당량 개선된 상태였다. 구치부 교합을 긴 밀히 맞추기 위한 양측 악간고무줄의 사용을 포함 한 마무리 과정 거친 후 장치를 제거하였다. 상하악 전치부 설측에 고정식 설측 유지장치를 부착하였 고, 상악에는 가철식 circumferential retainer를 24시 간 착용하도록 환자에게 지시하였다.
치료결과
치료 후 구내사진에서 양측 I급 구치관계의 긴밀 한 교합과 적절한 수직피개 및 수평피개를 보이고 있으며 상악과 하악 치열의 정중선도 일치하였다.
안모사진에서는 전치의 견인으로 입술 돌출감은 개선되었으나, 안모 비대칭과 하악의 전돌은 변화 가 크지 않았다. 미소 시 전치의 노출이 적절하였으 며, 하순과 조화로운 미소선을 보였고, 안모 정중선 과 치열 정중선이 일치되었다(그림 4). 치료 전·후 측모두부계측방사선사진의 중첩에서 골격적인 변 화는 거의 없었으며, 전치의 견인과 약간의 정출로 전치부에서 bite closing이 이루어졌으며, 입술 돌출 감이 개선된 것이 관찰되었다(그림 5,6). 2년 후 유 지에서 안정적으로 치료결과가 유지되고 있었고, 조화로운 미소선을 보이고 있었다(그림 7).
그림 3. 공간폐쇄 시작 시 환자1의 구내사진
그림 4. 치료 종료 시 환자1의 구외사진과 구내사진
그림 5. 치료 종료 시 환자1의 측모두부규격방사선사진과 파노라마 방사선사진
그림 7. 치료 종료 2년 후 환자1의 구외사진과 구내사진 그림 6. 치료 전, 후 환자1의 측모두부규격방사선사진 중첩
증례 2
진단
18세 여자 환자로 “개방교합을 고치고 싶어요”라 는 것을 주소로 본원에 내원하였다. 초진 구외사진 에서 하악골의 후하방 회전에 의한 볼록한 측모와 장안모 형태를 보이고 있었다. 상악 전치의 노출량 은 과도하지 않았고, 평탄한 미소선을 보였다. 구내 사진에서 환자는 2-plane 교합평면과 제1대구치에 서부터 연장된 개방교합을 보이고 있었다. 전치부 수직피개 -7.4mm와 수평피개 5.0mm를 보이고 있 었다. II급 구치관계를 보이고 있었으며, 상악에서
는 -7.1mm, 하악에서는 -8.2mm의 중등도의 총생이 있었다(그림 8).
측모두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 ANB 5.2º, Wits appraisal 2.5mm, APDI 76.1º로 골격성 II급 부정교합을 보였고, 수직적으로 FMA 40.3º로 과발산형의 장안모 형태를 보였다(그림 9). 상악치축은 U1-FH가 121.0º, 하악치축은 IMPA 96.8º로 정상범주내에 있었고, UOcc.Plane-FH가 6.4º로 평탄한 교합평면을 보였다. 따라서 본 환자 는 전치부 개방교합을 동반한 골격성 II급 부정교합 으로 진단하였다(표 2).
그림 8. 초진 시 환자2의 구외사진과 구내사진
치료계획
적절한 수직피개와 수평피개를 형성하고 전후방 적, 수직적 부조화를 해소하기 위하여 양악수술과 임시 골격성 고정원을 이용한 구치부 압하를 통한 교정적 절충치료의 두 가지 치료 방법을 환자에게 설명하였으며, 환자의 골격적 부조화가 가볍지 않 기 때문에 수술이 필수적인지 여부는 발치하여 배 열 및 레벨링 과정을 마친 후 재평가하기로 하고 치
료를 시작하였다. 총생을 해소하기 위해 상하악 제 1소구치를 발치를 계획하였다. 양악 수술은 상악 골을 상방으로 재위치시키고 하악골의 반시계방향 회전과 전진, 이부성형술을 하는 것으로 계획하였 고, 비수술적으로 치료 시에는 구치부 압하를 통해 하악골의 반시계방향 autorotation을 유도하여 개방 교합을 해소하고 볼록한 안모를 개선시키는 것으 로 계획하였다.
그림 9. 초진 시 환자2의 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
표 2. 치료 전, 후 환자2의 측모두부계측방사선사진 분석 비교
Measurements Mean Initial Progress(1Y) Final
ANB (°) 2.4 5.2 4.5 4.5
APDI 85.7 76.1 76.8 76.6
Wits appraisal(mm) -2.7 2.5 2.0 2.7
Bjork sum (°) 393.3 406.1 406.2 406.2
FMA (°) 24.2 40.3 39.6 40.4
ODI 72.1 70.5 68.3 70.9
U1-FH (°) 116.0 121.0 111.8 106.6
L1-A Pog(mm) 4.7 7.6 6.5 5.8
IMPA (°) 96.5 96.8 90.1 90.1
UOcc. Plane to FH 14.0 6.4 10.0 14.1
치료경과
상하악에 018” Roth prescription의 교정장치를 부 착하였고, 발치공간을 이용하여 배열을 마친 후 발 치 공간이 거의 다 소모되었고, 치료 1년 후 배열 및 레벨링을 마쳤을 때, 전치부 수직피개량은 -3.0mm 가 되었다(그림 10). 재평가에서 중첩시킨 측방두 부방사선사진에서 배열 및 레벨링 과정에서 과두 의 후방 변위와 레벨링 과정에서 구치부 소량의 정 출로 인한 하악골의 회전이 관찰되었다(그림 11).
발치 후 상하악 전치의 설측 경사와 후방 견인으로 수직피개량은 -3.0mm가 되었고, 상악 전치의 노출 도는 정상범주내에 있었다. 환자에게 교정적 절충
그림 10. 배열 및 레벨링 후 환자2의 구내사진
치료로 치료가 가능하나 안모 개선과 골격적 부조 화 해소시의 한계점들에 대해 고지하였고, 환자는 수술을 거부하였기 때문에 구치부 압하를 통한 비 수술적 치료로 진행하게 되었다.
상악 구치부를 압하시키기 위한 골격성 고정원 으로 양측 관골궁 기저부에 miniplate를 식립하였 으나, 식립 2개월 후 우측에서 염증 증상과 함께 miniplate의 loosening이 관찰되어 제거하였다. 장 치는 상악 협설측에서 제1대구치와 제2대구치 치 근 사이에 miniscrew를 식립하고, 하악 협측에 제1 대구치와 제2대구치 치근 사이에 miniscrew를 식립 하고, 상악 TPA와 하악 lingual arch를 장착하는 것
구치부 교합을 긴밀히 맞추기 위해 II급 악간 고 무줄 사용해 마무리과정을 거치고 장치를 제거하였 다. Miniscrew는 재치료 가능성을 고려하여 1년간 남겨두었고, 상하악 가철식 circumferential retainer를 24시간 착용하도록 환자에게 지시하였다.
그림 11. 치료 전, 배열 및 레벨링 후 환자2의 측모두부계측방사선사진 중첩
으로 변경하였다. 상악 구치부의 협설측과 하악 구 치부의 협측에 elastomeric chain을 이용하여 압하 력을 계속해서 적용시켰고, 치료시작 2년 3개월 후 전치부에서 positive overbite이 형성되었다(그림 12).
그림 12. 구치부 압하 진행 중 환자2의 구내사진
치료결과
치료 후 구내사진에서 양측 I급 구치관계와 적절 한 수직피개 및 수평피개를 보이고 있다. 구외사진 에서는 하악의 후방 위치로 인해 볼록한 측모를 보 였으며, 미소 시 하순과 조화로운 미소선과 입술 이 완 시 적절한 전치 노출을 보이고 있다(그림 13). 치 료 전·후 측모두부계측방사선사진의 중첩에서 하
악 과두의 후상방 변위가 관찰되며, 구치의 압하와 함께 전치의 견인 및 정출의 복합적인 작용으로 전 치부에서 bite closing이 이루어진 것 확인되었다(그 림 15). 1년 후 유지에서 안정적으로 유지되어(그림 16) miniscrew는 제거하였고, 장치 제거 7년 후에도 기능적인 교합과 positive overbite을 유지하고 있으 며, 조화로운 미소선을 보이고 있다(그림 17).
그림 13. 치료 종료 시 환자2의 구외사진과 구내사진
그림 14. 치료 종료 시 환자2의 측모두부계측방사선사진과 파노라마 방사선사진
그림 15. 치료 전, 후 환자2의 측모두부계측방사선사진 중첩
그림 16. 치료 종료 1년 후 환자2의 구외사진과 구내사진
그림 17. 치료 종료 7년 후 환자2의 구외사진과 구내사진
고찰
전치부 개방교합은 재발이 호발하는 부정교합 양상 중의 하나로, 전치부 정출로 개방교합 해소 시 악안면영역의 심미성을 저해시킬 수 있기 때문 에 이를 방지하기 위한 여러 치료 방법이 제시되었 다. LeFort I 골절단술로 상악골을 상방으로 재위 치시키는 수술을 동반한 개방교합의 치료에 대해 Denison 등5은 개방교합의 재발율을 21%로 보고하 였으며, Proffit 등6은 상악골만 수술할 경우 7%, 양 악 수술의 경우 12%로 보고하였다. 최근에는 임시 골격성 고정원의 발달로 비수술적인 방법으로 개 방교합을 치료하여 기능적, 심미적으로 만족할만 한 결과를 얻는 것이 가능해졌다. 구치부 압하 치료 에 대해 Sugawara 등7은 하악 구치부 압하 후 1년 경 과했을 때 재발율을 30%로 보고하였으며, 이 등8은 상악 구치부 압하 치료 1년 후 18%로 보고하여, 경 도에서 중등도의 증례에서 골격성 고정원을 이용 한 비수술적인 치료가 안정성면에서도 수술과 비 교했을 때 받아들일만한 수준인 것으로 보고 있다.
박 등4은 상악 구치부 압하를 통해 개방교합을 치료 한 환자들에서 대부분의 재발이 유지 1년 기간 안 에 발생하였다고 보고하였기 때문에 증례2의 환자 에서 구치부 정출로 인한 개방교합 재발 가능성을 고려하여 임시 골격성 고정원을 1년간 유지하였고, 치료결과가 안정적으로 유지되는 것을 확인한 후 제거하였다.
측두하악관절질환과 교합의 상관관계에 대한 한 연구에 의하면 구치부 반대교합, 개방교합, 과개교 합과 같은 특정 양상의 부정교합은 측두하악관절 질환과 밀접한 상관관계가 있으며, 교정치료 시 CR 과 MI를 일치시키는 것을 치료 목표로 삼아야 한 다.9 증례 2의 환자는 측두하악관절질환과 관련된 증상을 보이지 않았으나, 구치부 압하 후 의도한 방 향으로의 하악골의 반시계방향 회전이 일어나지
못하였고, 하악 과두가 후상방으로 재위치 되었다.
측두하악관절질환의 치료는 안정화 스플린트, 물 리치료, 약물치료, 수술적 치료 등을 통해 이루어지 며, 교합 안정화 스플린트의 치료 효과에 대해 상반 된 연구결과들이 존재한다.10,11 증례 2의 환자가 저 작근의 긴장감으로 인한 불편감을 비롯한 측두하 악관절질환 관련 증상들을 보이지는 않았으나, 교 정치료에 앞서 교합안정화 스플린트의 사용을 고 려했다면 하악 거상근이 이완되고 하악 과두가 CR 위치에서 안정화된 상태에서 교정치료를 통해 기 능적인 교합을 형성하여주었다면 근신경계 요소와 골격적 요소가 조화를 이루는 상태에서 안정적인 치료 결과를 얻을 수 있었을 것이다.
소구치 발치를 통한 전치부 개방교합 치료 시
“drawbridge principle”에 의해 전치의 견인 및 치 축 조절을 통해 전치의 정출을 최소화하면서 bite closing을 이룰 수 있다. 발치 치료와 비발치 치료로 개방교합을 치료한 환자들의 치료 후 전치피개도 의 재발 정도를 비교한 Janson 등12에 따르면, 발치 치료한 환자들에서 치료 후 전치가 정출된 양이 더 적었으며, 유지기간에 전치피개도가 더 안정적으 로 유지되었다. 진단 및 치료계획 수립 시 총생 정 도, 전후방적, 수직적 골격 양상 및 안모의 심미성, 습관성 요소 등의 다양한 요소를 종합적으로 고려 하여 발치 여부를 결정해야 할 것이다.
결론
본 증례들에서 개방교합 환자의 골격적 특성을 고려하여, 정확한 감별진단과 치료계획을 수립하 고, 환자와의 원활한 의사소통을 통해 기능적인 교 합과 심미적으로 개선된 안모를 이루고 안정적인 치료결과를 얻을 수 있었다.
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