견관절 관절경 수술 후 기능 회복 치료법 오주한*

서 론

회전근 개 파열은 인구의 고령화 및 영상 진단의 발전과 스포츠 활동의 증가로 인해 그 빈도가 매우 빠르게 급증하고 있다. 회전 근 개 파열의 유병률은 60세 이상 인구의 약 30% 정도로 보고되 며 80세 이상 인구의 경우에는 거의 2배 이상 증가되어 60%까 지 보고되고 있다.¹⁾ 관절경 수술과 수술 기구의 발달, 새로운 수 술 술기의 도입 등으로 인하여 관절경적 회전근 개 봉합술이 관

혈적 봉합술을 대치하는 주된 수술 방법이 되었으며²⁾ 이러한 발 달로 인해 지난 10년간 관절경적 회전근 개 수술은 그 빈도가 600% 이상 증가하였다.³⁾ 미국의 경우를 예로 들면, 회전근 개 파 열로 인해 연간 대략 450,000개의 수술이 시행되고 있으며 연간 의료비 또한 70억 달러를 넘어서고 있다.⁴⁾ 또한 한국건강보험심 사평가원 자료를 분석하여 최근 우리나라의 회전근 개 파열 경향 을 보고한 연구에 따르면⁵⁾ 우리나라의 경우 2007년부터 2015년 까지 총 383,719개의 회전근 개 봉합술이 시행되었으며 회전근 개 파열 환자수가 증가한 것에 비례하여 회전근 개 파열의 수술 빈도도 2007년 6,771건에서 2015년 74,120건으로 약 11배 증 가했다.

관절경적 수술은 관혈적 수술에 비하여 최소 침습 수술이라는 자체만으로도 수술 후 통증 완화와 조기 기능적 향상이라는 이점 이 있지만⁶⁾ 수술 후 기능 회복을 위한 여러 방법들이 수술 성공률

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 55 Number 2 2020 Received June 27, 2019 Revised July 25, 2019 Accepted September 3, 2019 Correspondence to: Ji Young Yoon, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang- gu, Seongnam 13620, Korea

TEL: +82-31-787-7197 FAX: +82-31-787-4056 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5496-9584

견관절 관절경 수술 후 기능 회복 치료법

오주한*

^,†

• 윤지영*

^,†

*서울대학교 의과대학 정형외과학교실, ^†분당서울대학교병원 관절센터

Various Regimens for the Functional Recovery after Arthroscopic Shoulder Surgery

Joo Han Oh, M.D., Ph.D.*

^,†

and Ji Young Yoon, M.D.*

^,†

*Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul,

†

Joint Reconstruction Center, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

The incidence of rotator cuff tear is increasing rapidly due to the aging of the population and the advancement of radiological diagnosis, and so on. Recently, arthroscopic rotator cuff repair is common way of surgery, and the surgical outcome is comparable to open rotator cuff repair. Arthroscopic repair is one of the minimally invasive procedures itself and may have additional benefits of postoperative pain reduction and early functional recovery. Recently, there has been increasing interest in various methods for improving the functional recovery of patients after arthroscopic shoulder surgery. Various protocols of functional recovery after arthroscopic shoulder surgery are classified by the postoperative period, and they are being studied actively and improved at each stage. On the other hand, there are a range of methods according to the postoperative period, rehabilitation stage, characteristics of individual patients, degree of rotator cuff tear, and underlying disease. Therefore, for functional recovery after arthroscopic rotator cuff repair, it is essential to establish proper regimens for functional recovery.

Key words: rotator cuff tear, arthroscopic rotator cuff repair, functional recovery, rehabilitation

을 높이는 데 중요한 역할을 한다는 인식이 높아짐에 따라 견관 절 관절경 수술 후 환자의 기능 회복을 향상시키기 위한 다양한 방법에 대한 관심이 높아지고 있다. 현재 주로 적용되는 견관절 의 관절경 수술 후 기능 회복 치료 방법들은 수술 후 각 시기별로 나누어져 있으며 각 단계별로 활발히 연구되고 개선되고 있다.^2,4) 수술 직전 및 직후의 초기 단계에서 시행할 수 있는 수술 전 통증 조절을 위한 약물 복용과 지속적 사각근간 신경 차단술(contin- uous interscalene block)부터 수술 직후 견관절 보조기를 통한 고정술 및 지속성 수동 운동 장치(continuous passive motion device, CPM)를 이용한 수동적 관절 범위 회복 운동의 시행 및 시행 시기에 대한 연구들, 이후 환자의 관절운동 범위 상태 및 특 성에 따른 각 시기별로 적절한 수동적·능동적 관절운동 범위 회 복 운동과 근력 운동에 대한 연구들이 활발히 진행되고 있다. 그 러나 각 시기별, 단계별, 환자 개개인의 특성, 회전근 개 파열의 정도 및 기저 질환에 따라 여전히 이견도 많고 병원이나 의사마 다 그 방법은 천차만별이라 할 수 있을 것이다.

이에 본 종설에서는 회전근 개 파열로 인한 관절경적 회전근 개 봉합술 시행 후 환자가 파열 이전의 정상 견관절 기능 상태로 의 회복을 위해 수술 후 각 시기에 맞는 적합한 단계별 견관절의 기능 회복 방법에 대해 알아보고자 한다(Table 1).

본 론

1. 0단계: 수술 전후 통증 조절(perioperative pain control) 견관절 관절경 수술은 다른 관절의 관절경 수술에 비해 수술 후 더 많은 통증을 유발한다. 그 이유로는 관절경하 견봉하 감압술 로 인한 견봉골의 제거, 점액낭 절제술 시 광범위한 연부조직의 절제, 회전근 개 봉합술 시 봉합 나사못의 상완골 삽입 및 관절경 수술 시 사용되는 세척액이 연부조직 팽창을 초래하여 심한 통증 을 일으키기 때문이다.⁷⁾ 이는 조기 재활 치료를 방해해 수술 결과 에 악영향을 끼칠 뿐만 아니라 입원 기간의 증가도 가져와 환자 의 만족도를 떨어뜨린다.⁸⁾ 따라서 회전근 개 봉합술 전후의 적절 한 통증 조절은 수술 후 조기 관절 가동(early mobilization)을 통한 관절 범위의 회복과 근력을 포함한 수술 후 기능 회복을 가 능하게 하며 심각한 합병증을 막으면서 입원 기간을 단축시킬 수

있으므로 그에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다.^9-11)

1) 선제적 투약법

회전근 개 봉합술 환자의 수술 전 보조적 통증 조절 약의 투약 (preoperative adjuvant medication)이 수술 후 통증을 감소시 키는데 이를 선제적 투약법(preemptive medication)이라고 한 다.⁹⁾ 이는 수술로 인한 통증이 시작되기 전에 중추적 감작(cen- tral sensitization)을 줄여서 수술 후 통증을 감소시키는 방법 이다.⁷⁾ Kissin¹²⁾은 수술 후 통증으로 인해 증폭되는 구심성 신호 입력의 변경을 막아 신경에 대한 직접적 손상으로 통각 수용체 가 자극되어 일어나는 통증을 방지하는 치료(anti-nociceptive treatment)라고 보고하였다. 견관절 관절경 수술은 최소한의 침 습적인 수술로 관혈적 술식에 비해 통증을 감소시킴에도 불구하 고 앞서 언급한대로 다른 관절의 관절경 수술에 비해 심한 통증 을 야기시키므로 결과적으로 수술 전후 처음 48시간 동안의 통 증 조절은 관혈적 수술의 통증 조절과 유사하게 적극적인 통증 조절이 필요하다.⁸⁾

선제적 투약법에 많이 쓰이는 대표적인 약물은 비스테로이드 항염증제(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 아세트아미노펜(acetaminophen), opioid, pregabalin 등이 있 다. Toivonen 등¹³⁾은 수술 전 NSAIDs를 복용한 실험군에서 복 용을 하지 않은 대조군에 비해 입원 기간의 감소와 함께 수술 후 통증도 현저히 감소하였음을 보고하였다. NSAIDs 종류 중에서 선택적 COX-2 차단제(selective cyclooxygenase-2 [COX-2]

inhibitors)가 수술 후 통증을 줄이는 데에는 효과가 있지만,^14,15) 최근 연구에 의하면 관절경적 회전근 개 봉합술 후 건의 상완골 부착면으로의 유합을 방해한다고 보고되어 현재는 선제적 투약 으로 사용하지 않는 추세이다.¹⁵⁾ 다른 진통제로 중추신경계의 프 로스타글란딘(prostaglandin)의 합성을 저해하는 작용 기전으 로 진통을 감소시키는 아세트아미노펜을 사용하기도 하며 마약 성 진통제인 opioid 역시 많이 사용하는 약제이다. Opioid는 수 술 전 선제적 투약을 하기도 하지만 수술 후 통증이 극심한 경우 에는 수술 후에도 처방하여 통증을 줄이는 역할을 하기도 한다.¹⁶⁾ 그러나 오심, 구토, 가려움증, 수면 장애, 호흡 억제, 변비 등의 부 작용도 적지 않아 환자에게 처방하기 전에 신중한 판단이 필요

Table 1. Phase of Functional Recovery after Arthroscopic Shoulder Surgery

Phase 0: perioperative

pain control

Phase 1: postoperative 1–6 wk

Phase 2: postoperative 6–12 wk

Phase 3:

postoperative ≥12 wk Phase 4

Preemptive medication PROM exercise using CPM AROM exercise,

AAROM exercise

Muscle strengthening exercise

Parascapular exercise Continuous interscalene block

Cryotherapy

PROM, passive range of motion; CPM, continuous passive motion device; AROM, active range of motion; AAROM, active assistive range of motion exercise.

하다.¹⁷⁾ Pregabalin 역시 견관절의 관절경적 수술에 선제적 투 약제 중 하나로 많이 사용되는데 신경병성 통증과 섬유근육통의 치료에 사용되는 약으로 뇌전증 환자의 발작을 치료하는 항경련 제이기도 하다. 구조적으로는 중추신경 억제성 신경전달물질인 gamma-aminobutyric acid (GABA)와 유사하나 GABA 수용체 에 결합하지는 않는다. 흥분 신경전달 물질 및 통증을 인식하는 신경 전달물질을 차단해 뇌의 과도한 흥분 작용을 억제하고 신경 성 통증을 완화시키는 작용을 한다.⁹⁾ Bang 등¹⁸⁾은 수술 2시간 전 에 항경련제인 pregabalin (a GABA analog anticonvulsant) 300 mg을 복용한 실험군이 복용하지 않은 대조군에 비해 수술 후 시각통증지수(visual analogue scale, VAS)가 유의하게 감소 함을 확인하였다. 또한 수술 전 NSAIDs와 항경련제 pregabalin 의 병용 요법이 수술 후 통증 완화에 시너지 효과를 낸다는 보고 도 있다.¹⁹⁾ 즉, 이러한 선제적 투약법들의 연구 결과를 바탕으로 현재 저자는 아세트아미노펜 1,300 mg과 마약성 진통제인 opi- oid 계통인 oxycontin 10 mg, 그리고 항경련제인 pregabalin 75 mg을 수술 전날 밤 10시경에 환자에게 모두 처방한다. 처방 하는 의사의 임상 경험에 따라 선제적 투약법은 다를 수 있지만 분명한 사실은 수술 전 보조적 통증 조절 약의 적절한 처방과 복 용이 환자의 관절경적 회전근 개 봉합술 후 통증을 감소시켜 수 술 후 조기 재활 치료 및 기능 회복에 도움이 될 수 있다는 점이 다(Table 2).

2) 지속적 사각근간 신경 차단술

사각근간 신경 차단술¹⁰⁾ 방법은 술자에 따라 조금씩 다르나 수술

전 일반적으로 환자를 앙와위로 눕힌 상태에서 고개를 반대로 약 45도 정도 돌린 상태로 사각근 근간 구를 촉지하고 제6 경추 높 이에 있는 윤상 연골(cricoid cartilage)을 확인하여 윤상 연골을 이은 선과 사각근간 구가 만나는 지점에 초음파를 이용하여 바늘 을 삽입한다. 보통 22G의 바늘을 피부에 수직으로 삽입하며 환 자의 하지측 및 후방을 향하여 2 cm 정도 전진하여 환자가 제 5-6 경추간 피부 분절에 이상 감각을 느끼면 국소 마취제를 주입 한다(Fig. 1). 이때 초음파를 통해 국소 마취제를 주입하면서 신경 주위로 퍼지는 양상을 실시간으로 관찰하는데 일반적으로 0.15%

ropivacaine 15 ml를 사용한다.^20,21) 특히 최근에는 견관절 관 절경 수술 전 사각근간 신경 차단술 시에 주입된 카테터를 이용 해서 자가 통증 조절법(patient-controlled regional analgesia system)과 결합시킨 형태로 0.15% ropivacaine을 지속적으로 투여할 수 있는 지속적 사각근간 신경 차단술을 수술 후 48시간 까지 사용한다.^10,21) 이를 입원 기간 동안 유지함으로 해서 환자의 수술 후 극심한 통증 감소시킬 뿐만 아니라 이러한 통증 감소는 환자의 조기 재활 치료를 가능하게 해 초기 기능 회복에 중요한 역할을 한다.²¹⁾

3) 한랭 치료

한랭 치료(cryotherapy)는 얼음, 냉 수포를 이용하여 피부 표 층 및 그 하부 층에 전도를 통해 온도를 낮추는 방법이다.²²⁾ 치 료 기전은 신경섬유의 통증 역치를 증가시키고 감각운동신경 의 전도를 감소시키며 혈관수축으로 부종 및 출혈을 줄이는 것 으로 설명할 수 있다.¹¹⁾ 회전근 개 봉합술 이후 한랭 치료를 시행

Table 2. Classification of the Preemptive Analgesia

Medication Action Side effect

NSAIDs Block prostaglandin synthesis through the cyclooxygenase (COX) enzymatic pathways

Operation site bleeding, gastrointestinal bleeding, renal toxicity

Acetaminophen Inhibits prostaglandin synthesis in CNS Hepatotoxicity Opioid Blocks the pain signal by binding to opioid receptor sites

in the CNS

Nausea, vomiting, pruritis, respiratory depression, urinary retention, constipation

Pregabalin Decreases hyperalgesic response from the CNS Over-sedation, dry mouth NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; CNS, central nervous system.

A B

Figure 1. Interscalene block. (A) Ultrasono- graphy guided Interscalene block. (B) Patient-controlled regional analgesia system.

한 군과 시행하지 않은 대조군을 비교한 많은 연구가 진행되었

다.^11,22-25) Speer 등²²⁾은 수술 후 시행하는 한랭 치료가 환자의 숙

면에 도움이 되고 수술 후 10일까지 휴식 시 혹은 활동 시 통증 이 현저히 감소하였다고 보고하였다. 또한 Singh 등¹¹⁾도 수술 후 10°C-15°C 정도의 지속적인 한랭 치료는 관혈적 혹은 관절경적 견관절 수술 이후에 수술 후 통증 감소 효과뿐만 아니라 환자의 전반적인 만족감도 향상시킬 수 있음을 보고하였다. 이러한 연구 를 바탕으로 한랭 치료 역시 견관절 환자의 관절경적 수술 후 통 증 감소에 도움이 될 뿐만 아니라 조기 재활 치료를 가능하게 해 환자의 초기 기능 회복에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

2. 1 단계(수술 직후에서 수술 후 4

^-

6주): 수동 관절운동 수술 직후부터 수술 후 4-6주 까지는 수동 관절운동(passive range of motion exercise)을 시행할 수 있으며, 이 시기의 수 동 관절운동은 CPM 혹은 물리치료자에 의한 수동적인 관절 범 위 운동이다.⁴⁾ 수동 관절운동은 수술 후 관절운동 범위 제한을 최 소화하기 위해 조기에 시행하자는 의견과 회전근 개 봉합술 시 행 후 건의 치유에 소요되는 시간을 고려하여 지연 수동 관절운 동을 시행하자는 의견까지 매우 다양하다.²⁶⁾ 전자의 경우, 회전 근 개 파열로 인한 관절경적 회전근 개 봉합술 후 수동 관절운동 은 견관절의 기능 회복을 위한 초기 재활 치료에 있어 가장 중요 하며 지속성 수동 운동 장치 등을 이용한 수동 관절운동을 조기 에 시행하는 경우 관절운동 범위가 향상된다고 많은 연구에서 보 고하였다.^27,28) Garofalo 등²⁷⁾은 수술 후 첫 4주 이내에 두 그룹 모두 수동 관절운동을 시행하였고 이 중에 한 군은 지속성 수동 운동 장치를 사용하였는데 지속성 수동 운동 장치를 사용한 군 에서 통계적으로 유의하게 수술 후 3개월의 관절운동 범위의 증 가와 통증이 완화되는 소견을 관찰하였지만 수술 후 1년째 임상 적 결과에는 차이가 없었다고 보고하였다. 최근의 Lee 등²⁸⁾은 수 술 후 조기 수동 관절운동을 적극적으로 시행한 군과 그렇지 않 은 군을 비교하였는데 좀 더 적극적으로 수동 관절운동을 시행한 군에서 수술 후 3개월째 관절운동 범위가 향상되는 것을 관찰할 수 있었지만 수술 후 6개월, 1년째는 유의한 차이가 없었다. Cuff 와 Pupello²⁹⁾가 전향적으로 시행한 연구에서는 수술 후 6개월째 견관절의 전방 거상 운동(forward flexion) 범위가 조기 수동 관 절운동을 시행한 군의 경우 172도, 지연 수동 관절운동을 시행 한 군은 165도로 상대적으로 향상되는 소견이 관찰되었으나 수 술 후 1년째 전방 거상 운동 범위 및 내회전과 외회전 관절운동 범위도 차이가 없었다. Kim 등³⁰⁾도 관절경적 회전근 개 봉합술 후 시행한 조기 수동 관절운동이 수술 후 관절운동 범위를 향상 시키거나 통증을 완화 시키지는 않았으나 그렇다고 해서 회전근 개 건 치유에 부정적인 영향을 미치지도 않았음을 보고하였다.

이 연구는 조기 수동 관절운동이 수술 후 반드시 시행해야 할 의 무 사항은 아니며 환자의 특성에 따라 수술 후 재활의 시기를 달

리 할 수 있음을 시사한다.³⁰⁾

60세 이상 고령의 환자에서 수술 후 강직이 더 많이 생기며 고 령이라는 요소가 수술 후 강직의 중요한 위험 요소 중 하나이므 로³¹⁾ 재활 시기에 조기 수동 관절운동을 특히 고려할 필요가 있 다. 또한 수술 전 관절운동의 범위는 수술 후 관절운동의 범위와 밀접한 연관성이 있는 것으로 생각된다.³²⁾ 최근에는 수술 전 견관 절의 강직이 동반된 경우 관절경적 관절막 유리술(arthroscopic capsular release)과 비관혈 관절수동술(manipulation)을 관절 경적 회전근 개 봉합술과 함께 시행하는 추세이며 이 동시 수술 이 회전근 개 봉합의 임상적 결과에는 영향을 주지 않는다고 하 였다.³³⁾ 하지만 일반적으로 관절경적 회전근 개 봉합술 후 견관절 강직(stiffness)의 가능성이 높은 환자군인 석회성 건염(calcific tendinitis), 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis) 혹은 partial articular supraspinatus tendon avulsion (PASTA) 병변이 동 반된 환자들은³⁴⁾ closed-chain overhead stretching exercise 를 포함한 조기 수동 관절운동을 적극적으로 시행한 결과, 수술 후 견관절의 강직을 예방할 수 있었다고 하였다.³⁵⁾

이상에서 보듯이 수술 후 강직으로 인한 기능 회복의 지연과 회전근 개의 봉합이라는 두 가지 목적을 모두 이루기 위해서는 적절한 수동 관절운동의 시작 시점을 환자의 상황에 따라서 결정 해야 할 것으로 생각한다. 즉, 파열의 크기가 큰 대파열 이상의 환 자들은 수술 후 회전근 개의 봉합이 이루어지지 않을 가능성이 상대적으로 높으므로 이들에게 있어서는 회전근 개의 봉합술 후 건 치유가 더 중요한 목표일 수 있다. 따라서 수술 후 일정 정도의 강직을 감수하고서라도 조기 수동 관절 범위 회복 운동은 시행하 지 않는 것이 좋을 것으로 생각된다. 하지만 상대적으로 봉합 성 공률이 높은 소파열, 중파열 환자들 중에 수술 후 견관절 강직증 이 예상되는 고위험 환자인 경우, 이를테면 당뇨병을 앓고 있는 환자, 석회성 건염과 동반하여 회전근 개 봉합술을 시행한 환자, 수술 전 유착성 관절낭염이 동반되어 있거나 PASTA 병변을 가진 환자들에게는 선택적으로 조기 수동 관절운동을 시행하는 것을 권고한다. 저자가 권고하는 이 시기에 해당하는 운동방법은 다음 과 같다.

1) 보조기를 착용한 채 수술 직후부터 스스로 시행하는 운동

수술 직후부터 보조기를 착용하고 있는 이 시기에는 어깨 관절에 환자 스스로의 힘이 들어가는 능동 관절운동이나 능동 보조 관절 운동은 금지하고 수동 관절운동만 시행한다. 그러나 어깨를 으쓱 하는 운동, 주먹을 쥐었다 펴는 손가락 운동, 손목을 돌려주는 손 목 운동, 팔꿈치를 폈다가 구부렸다가 하는 팔꿈치 운동은 능동 적으로 시행할 수 있다.

2) 지속성 수동 운동 장치를 이용한 수동 관절운동

위에서 언급한 것처럼 수술 후 견관절 강직증이 예상되는 고위험

환자인 경우, 지속성 수동 운동 장치를 이용한 조기 수동 관절운 동을 시행한다. 수동 관절운동은 전방 굴곡과 외전, 외회전에 대 해 시행하고 이때 운동은 고정된 외전 높이 이상에서 시행한다.

팔을 전방으로 80도 높인 상태에서 시작하여 퇴원 전에 120도까 지 올리는 것을 목표로 본인이 할 수 있는 만큼 운동한다. 하루에 각도를 10-20도씩 올려서 수술 후 2주까지는 150도까지 이르도 록 하고 최종적으로는 180도까지 올리는 것을 목표로 시행한다.

운동은 한 번에 30분씩 4시간 간격으로, 입원 시에는 하루 2회, 퇴원 후에는 3-5회 실시한다. 이때 운동 장치를 이용할 수 없는 경우, 보호자 혹은 물리치료자의 도움을 받기도 한다.

수술 후 강직의 경우는 그 발생 시기에 따라 의미가 다를 수 있 는데 최근 McNamara 등³⁶⁾은 회전근 개 봉합술 후 6주째 외회전 각도가 20도 이하의 강직이 있는 경우에는 회전근 개 재파열이 7%이지만, 외회전 각도가 20도 이상인 경우에는 재파열이 오히 려 15%정도로 더 증가하였음을 보고하면서 수술 후 강직이 있는 환자가 오히려 회전근 개의 건 치유에는 더 좋을 수도 있다고 하 였다. 하지만 수술 후 1년에 새로 생긴 강직이 회전근 개의 재파 열 증상일 수도 있으므로³¹⁾ 수술 후 관절운동 범위 제한을 최소

화하는 것과 회전근 개 봉합술 후 건의 치유에 드는 시간을 고려 하는 것, 이 두 가지의 상충되는 목표를 모두 충족하면서 환자의 회전근 개 파열 정도, 환자의 기저 질환 및 특성을 고려하여 환자 별로 적절하게 수술 후 관절운동을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 수동 관절운동이 수술 후 관절운동 범위 제한을 최소 화하기 위해 조기에 시행하자는 의견에서 회전근 개 봉합술 시행 후 건의 회복을 위해 지연 수동 관절운동을 시행하자는 의견까지 다양하듯이 조기 수동 관절운동이 수술 후 통증에 미치는 영향에 대한 연구도 통증을 줄인다는 결과부터 통증에 크게 영향을 미치 지 않는다는 연구 결과까지 다양하게 보고되고 있다. Garofalo 등²⁷⁾은 회전근 개 봉합술 후 조기에 지속성 수동 운동 장치를 이 용하여 수동 관절운동을 시행한 군에서 VAS가 7.5점으로 시행하 지 않은 군의 9.1점보다 통계적으로 유의하게 낮음을 보고하였 다. 마찬가지로 Düzgün 등³⁷⁾도 휴식 및 활동 시 통증과 야간통에 대하여 보고하였는데 수술 후 5주째 활동 시와 야간 통증이 조 기 수동 관절운동을 시행한 군에서 시각 통증 지수가 통계적으로 유의하게 감소된 소견을 확인하였다. 반면에 Lee 등²⁸⁾은 조기에 수동 관절운동을 시행한 군과 그렇지 않은 군에서 3개월, 6개월,

A B

C D

E

Figure 2. Active assistive range of motion (AAROM) exercise. (A) Forward flexion. (B) Abduction. (C) External rotation. (D) Internal rotation I. (E) Internal rotation II.

12개월 추적 관찰 시 두 군 간에 VAS가 통계적으로 유의한 차이 가 없다고 보고하였다.

물론 통증은 환자가 표현하는 주관적인 증상이므로 이것을 수 치로 객관화시켜 비교한다는 것이 상당히 어려운 일이지만 조 기 수동 관절운동을 통해 전반적인 수술 후 통증을 감소시켜 기 능 회복을 촉진시키는 것이 수술의 또 다른 목표인 회전근 개의 봉합을 방해하지 않는다면 적극적으로 시행해 볼 수 있겠지만 아 직은 대규모 전향적 비교 연구가 시행되지 않았으므로 이에 대한 더 많은 연구가 필요하다.

수술 후 4-6주 동안 환자에게 요구되는 여러 제한 조건을 준수 하지 않는 환자의 경우, 잘 순응하는 환자에 비해 재파열 혹은 치 유되지 않을 위험성이 152배 증가한다고 한다.³⁸⁾ 따라서 환자는 회전근 개 파열의 병리 및 치유되는 과정, 수술 후 기능 회복을 위 해 필요한 기간 및 수술 후 각 단계별로 환자가 지켜야 할 주의 사항을 정확하게 이해하고 숙지하는 것이 필요하다. 의사도 환자 가 원하는 수술 후 목표를 파악하고 수술 후 관절운동의 제한 기 간, 수술 후 시행하는 자가 기능 회복 운동 프로그램의 중요성, 회 전근 개 파열 정도에 따른 환자의 수술 후 단기 및 장기 예후에 대하여 환자에게 명확하게 설명하는 것이 매우 중요하다.

3. 2 단계(수술 후 6

-

12주): 능동 보조 관절운동

2 단계는 보통 봉을 이용한 능동 보조 관절운동(active assistive range of motion exercise, AAROM exercise)을 시행한다. 회 전근 개 봉합술 후 12주 정도 경과되면 대부분의 환자들은 수반 되는 통증 없이 완벽한 수동 관절운동 범위를 얻는 것을 목표로 한다. 능동 관절운동(active range of motion exercise, AROM exercise) 범위의 경우, 최소한 120도 이상의 전방 거상이 가능 하며 특별한 어려움이나 통증 없이 어깨 높이 아래로의 가볍고 비반복적인 일상 생활이나 작업들을 수행할 수 있어야 한다. 이 를 위해서는 좀 더 강화된 수동 관절운동 및 AAROM exercise 또는 AROM exercise이 이 시기에 시행될 수 있도록 지속적인 환자 교육을 시행한다.⁴⁾ 이 단계는 보통 봉을 이용한 능동 보조 관절운동으로 시작한다. 보조기 고정 기간이 끝난 시점부터 봉 운동을 5주간 하루에 총 3회씩 1회에 10번씩 반복 시행한다. 저 자가 권고하는 이 시기에 해당하는 운동의 방법은 다음과 같다 (Fig. 2).

1) 전방 거상 운동

침대에 누운 상태로 봉을 양손으로 잡는다. 수술한 부위는 최대 한 힘을 뺀 상태로 통증을 감당할 수 있는 범위 내에서 최대한 머 리 위로 팔을 든 상태로 10초를 유지하고 다시 팔을 내린다. 이 동작을 10번 시행하고 다음 동작으로 진행한다.

2) 외전 운동(abduction)

침대에 누운 상태로 가벼운 봉을 양손으로 잡는다. 수술한 부위 는 최대한 힘을 뺀 상태로 통증을 감당할 수 있는 범위 내에서 최 대한 팔을 옆으로 벌린 상태로 10초를 유지하고 다시 팔을 내린 다. 이 동작을 10번 시행하고 다음 동작으로 진행한다.

3) 외회전 운동(external rotation)

가벼운 봉을 양손으로 잡는다. 양쪽 팔꿈치는 체간에 붙인 상태 로 유지하고 팔꿈치를 90도 굴곡한다. 수술한 부위는 최대한 힘 을 뺀 상태로 통증을 감당할 수 있는 범위 내에서 최대한 팔을 밖 으로 돌린 상태로 10초를 유지하고 다시 제 위치로 돌아온다. 이 동작을 10번 시행하고 다음 동작으로 진행한다.

4) 내회전 운동 I (internal rotation I)

가벼운 봉을 양손으로 잡는다. 양쪽 팔꿈치는 체간에 붙인 상태 로 유지하고, 팔꿈치를 90도 굴곡한다. 수술한 부위는 최대한 힘 을 뺀 상태로 통증을 감당할 수 있는 범위 내에서 최대한 팔을 안 쪽으로 돌린 상태로 10초를 유지하고 다시 제 위치로 돌아온다.

이 동작을 10번 시행하고 다음 동작으로 진행한다.

5) 내회전 운동 II (internal rotation II)

수술한 부위는 뒷짐을 진 상태로 둔다. 수술한 부위의 반대편은 머리 뒤로 돌린 상태로 가벼운 봉을 양손으로 잡는다. 수술한 부 위는 최대한 힘을 뺀 상태로 통증을 감당할 수 있는 범위 내에서 최대한 수술한 부위의 반대편 손을 이용하여 봉을 위로 잡아당긴 후 10초를 유지하고 제 위치로 돌아온다. 이 동작을 10번 시행하 고 다음 동작으로 진행한다.

최근 양을 대상으로 한 동물 연구에 따르면 건의 상완골 건부 착면과 회전근 개 부착 정도를 나타내는 sharpey 섬유가 회전 근 개 봉합술 후 6-12주의 기간 동안 많은 수에서 존재하지 않음 을 보고하면서 회전근 개의 봉합술 후 부착 강도는 일반적으로 수술 후 6주에 19%-30%, 12주에 29%-50% 정도라고 하였다.³⁹⁾ 즉, 이 동물 연구 결과에 따르면 회전근 개 봉합술 후 6-12주 기 간 동안 건의 상완골 건부착면으로 회전근 개의 부착 정도는 낮 은 수준의 근육 활동이나 수동적 긴장을 견디기에는 충분하지만 중등도 이상 수준의 근육 활동 또는 반복적인 활동을 수행하기는 어렵다는 것을 알 수 있다.⁴⁾

4. 3 단계(수술 후 12주 이후): 근력 강화운동

이 단계의 운동 목표는 근력 강화운동(muscle strengthening exercise)으로 환자의 통증 수준이 VAS 2점 미만일 때 그리고 충 분한 수동 관절운동 범위(정상의 약 80% 이상)를 얻었을 때 시작 하는 것이 좋다.⁴⁾ 동물을 대상으로 한 이전 연구들에서는 회전근 개 봉합술 후 12주 정도가 지나면 건의 상완골 건부착면으로 부

착의 정도는 정상 강도의 29%-50%, 15주째에는 거의 완전히 재 부착이 되는 것으로 보고하였다.^39,40) 물론 환자의 회전근 개 조직 의 상태가 좋지 않은 경우 혹은 동반 질환의 유무에 따라 건의 상 완골 건부착면으로 부착 속도는 늦어질 수 있겠지만 일반적으로 건의 상완골 건부착면으로의 부착은 수술 후 20주가 지나면 충 분히 이루어진다고 보고있다.⁴¹⁾ 물론 아직 충분한 관절운동 범위 를 얻지 못한 환자나 여전히 통증이 심한 환자들의 경우에 무리 하게 근육 강화운동을 시켜서는 절대 안될 것이며 이는 오히려 통증을 증가시킬 뿐만 아니라 관절운동 범위의 제한을 가중시키 고 건의 부착 실패를 초래할 위험성도 증가시킨다. 따라서 이 단 계의 근력 강화운동은 환자가 충분히 수동 관절운동 범위를 회 복한 경우에 한해서 적용하여야 하며, 환자의 특성 및 상태를 고 려하여 개개인의 수준에 맞게 시행하는 것이 중요하다. 보통 수 술 후 12주 전후에 초음파를 이용하여 건의 상완골 건부착면으 로 부착을 확인하고 견관절의 관절와 상완 관절운동 범위를 충분 히 얻고 난 뒤에 근력 강화운동을 시행한다.⁴²⁾ 대부분 환자의 경 우 이 단계가 관절경적 회전근 개 봉합술 후 기능 회복 치료법의 마지막 단계라고 할 수 있다.

근력 강화운동을 들어가기에 관절 범위가 만족스럽지 않다면 추가적인 관절 범위 회복 운동을 적극적으로 시행할 필요가 있다 (Fig. 3). 정상 가동 범위의 80% 이상을 회복하여 근력 강화운동 으로 진행하는 것이 목표이지만 장기적으로 습관화 해야 할 관절 범위 회복 운동임을 주지시키는 것이 좋겠다.

1) 전방 거상 운동

침대에 누운 상태로 반대쪽 팔을 이용하여 수술 부위의 팔을 받

치고 머리 위로 최대한 팔을 든다. 통증을 감당할 수 있는 범위 내 에서 최대한 팔을 위로 든 상태로 10초를 유지하고 다시 팔을 내 린다. 이를 1회에 10번씩 시행한다.

2) 내전 운동(adduction)

침대에 누운 상태로 반대쪽 팔을 이용하여 수술 부위의 팔꿈치 부분을 지지한다. 수술 부위의 어깨를 90도 굴곡한 상태로 팔꿈 치를 완전히 펴고 수술한 부위의 반대편으로 팔을 모은다. 통증 을 감당할 수 있는 범위 내에서 최대한 팔을 안으로 모은 상태로 10초를 유지하고 다시 제 위치로 돌아온다. 이를 1회에 10번씩 시행한다.

3) 외회전 운동

침대에 누운 상태로 머리 뒤쪽으로 양손을 올려서 모으고 깍지를 낀 채로 팔을 벌린다. 보호자에 의해서 양쪽 팔꿈치를 통증을 감 당할 수 있는 범위 내에서 최대한 누른 상태로 10초를 유지하고 다시 제 위치로 돌아온다. 이를 1회에 10번씩 시행한다. 운동을 도울 보호자가 없는 경우에는 서서 시행한다. 머리 뒤로 깍지를 낀 상태에서 아픈 쪽 팔의 팔꿈치 부분을 벽에 대어 고정한 후 몸 통을 앞쪽으로 서서히 밀어준다. 이때 통증이 오면 그 상태에서 5-10초간 유지한다. 이를 1회에 10번씩 시행한다.

4) 내회전 운동

수술한 부위가 밑으로 가게 침대에 옆으로 누운 상태로 수술한 부위의 어깨를 90도, 팔꿈치를 90도 굴곡시킨다. 반대쪽 손으로 수술한 부위의 손목을 잡고 바닥 쪽으로 눌러서 팔을 안으로 돌

A B C

D E

Figure 3. Additional range of motion recovery exercise. (A) Forward flexion. (B) Adduction. (C) External rotation with supine position. (D) External rotation with standing position. (E) Internal rotation.

린다. 통증을 감당할 수 있는 범위 내에서 최대한 누른 상태로 10 초를 유지하고 다시 제 위치로 돌아온다. 이를 1회에 10번씩 시 행한다.

이러한 추가적인 관절 범위 회복 운동을 통하여, 환자가 정상 인 반대편 팔에 비해서 수술한 부위의 팔의 관절운동 가동 범위 가 80% 이상 회복된 경우 근력 운동으로 진입한다. 근력 운동 은 운동용 고무 밴드(Theraband, Hygienic Corp. , Akron, OH, USA)를 이용하여 시행하며 총 4가지 강도의 고무 밴드(노랑, 빨 강, 초록, 파랑)를 근력 회복 상태에 따라 순차적으로 적용한다.

봉 운동, 맨손 스트레칭 운동과는 달리 통증이 없는 범위에서 근 력 운동을 시행하는 것이 중요하다. 하루에 총 3회씩 기본적으로 3개월간 시행하며 근력이 수술한 반대편에 비해서 저하된 경우 근력이 완전히 회복될 때까지 시행한다(Fig. 4).

(1) 외전 근력 강화운동(abduction strengthening): 팔을 45도 옆으로 벌린 상태로 운동용 고무 밴드를 손에 쥐고 반대쪽 끝을 수술한 쪽 발로 밟는다. 팔꿈치를 편 상태로 팔을 눈높이까지 서 서히 들어 올린다. 최대한 들어올린 상태에서 10초간 유지하되 운동 과정에서 통증이 느껴져서는 안 된다. 이후 다시 제 위치로 돌아온다. 이를 1회에 10번씩 시행한다. 이는 충돌을 일으킬 수 있는 운동이므로 가장 나중에 그리고 가장 천천히 지속적으로 회 복될 수 있도록 하는 것이 좋을 것이다.

(2) 외회전 근력 강화운동(external rotation strengthening): 운 동용 고무 밴드의 한쪽 끝을 묶어서(예: 문고리) 고정한다. 팔꿈치 를 체간에 붙이고 90도로 굴곡한 상태로 운동용 고무 밴드의 묶 여있지 않은 반대쪽 끝을 잡는다. 팔꿈치는 체간에 붙인 상태로 통증이 없는 범위에서 최대한 밖으로 돌린다. 최대한 돌린 상태 에서 10초간 유지하되 운동 과정에서 통증이 느껴져서는 안 된

다. 이후 다시 제 위치로 돌아온다. 이를 1회에 10번씩 시행한다.

(3) 내회전 근력 강화운동(internal rotation strengthening): 운 동용 고무 밴드의 한쪽 끝을 묶어서(예: 문고리) 고정한다. 팔꿈치 를 체간에 붙이고 90도로 굴곡한 상태로 운동용 고무 밴드의 묶 여있지 않은 반대쪽 끝을 잡는다. 팔꿈치는 체간에 붙인 상태로 통증이 없는 범위에서 최대한 안으로 돌린다. 최대한 돌린 상태 에서 10초간 유지하되 운동 과정에서 통증이 느껴져서는 안 된 다. 이후 다시 제 위치로 돌아온다. 이를 1회에 10번씩 시행한다.

5. 4 단계: 견갑골 주변 근육에 대한 기능 회복 운동 스트레칭 운동과 근력 강화운동만을 하는 것보다 견갑골 주변 근 육에 대한 기능 회복 운동(parascapular exercise)을 추가해서 하는 것이 견갑골 주변 근육의 근력도 증가시킬 수 있고 추후 견 갑골 운동이상증(scapular dyskinesia)을 예방할 수 있다.^43,44) 이 에 저자는 다음과 같은 방법으로 견갑골 주변 근육에 대한 기능 회복 운동을 자세 교정 운동과 스트레칭 운동 그리고 근력 운동 으로 나누어 시행하고 있다(Fig. 5).

1) 자세교정 운동: 견갑골 당기기 운동

어깨 너비 정도로 다리를 벌리고 서서 양 팔을 아래로 내리고 가 볍게 주먹을 쥔 후 어깨를 뒤로 젖히면서 양쪽 견갑골이 서로 닿 는다는 느낌이 들도록 5초간 힘을 주어 모았다가 천천히 처음 자 세로 돌아온다. 이때 어깨가 위로 올라가지 않도록 하며, 또한 어 깨를 너무 뒤로 젖히지 않으면서 견갑골이 닿는다는 느낌이 들도 록 즉 견갑골 사이에 세로주름을 만든다는 느낌으로 자세를 취하 는 것이 중요하다. 한 번에 10번씩 하루에 3회 반복한다.

A

B

C

Figure 4. Muscle strengthening exercise.

(A) Abduction strengthening exercise. (B) External rotation strengthening exercise.

(C) Internal rotation strengthening exercise.

2) 스트레칭 운동: 어깨 및 목 근육 스트레칭 운동

의자에 앉은 자세에서 아픈 쪽 손으로 의자 모서리를 잡아서 어 깨를 고정하고 다른 반대편 손으로 머리를 감아 잡은 다음 아픈 쪽 어깨가 스트레칭 된다는 느낌이 들 때까지 머리를 옆으로 당 기면서 5초 정도 눌러 주었다가 처음 자세로 돌아온다. 한 번에 10번씩 하루에 3회 반복한다. 이보다 더 강하게 스트레칭을 하기 를 원할 때 시행하는 방법으로는 바로 선 자세에서 아픈 쪽 팔을 등 뒤로 보낸 다음 반대편 손으로 손목을 잡는다. 그리고 나서 아 픈 쪽 어깨가 스트레칭 된다는 느낌이 들 때까지 아픈 쪽 반대방 향으로 고개를 젖히면서 동시에 건강한 팔로 아픈 쪽 팔을 잡아 당긴 상태를 5초 정도 유지했다가 처음 자세로 돌아온다.

3) 근력 운동

(1) 벽 짚고 팔굽혀펴기: 팔 길이만큼 떨어진 위치에서 두 손을 벽 에 대고 서서, 천천히 팔꿈치를 굽히면서 상체를 벽 쪽으로 기울 인 상태를 5-10초간 유지했다가 천천히 처음 자세로 돌아온다.

이때 중요한 것은 팔을 굽힐 때 일반적인 팔굽혀펴기처럼 팔이 옆으로 벌어지면 안 되는데 이는 견갑골 근육이 아닌 팔 근육, 가 슴 근육이 강화되기 때문이다. 따라서 팔을 굽힐 때에는 팔꿈치 가 밖으로 벌어지지 않도록 하면서 몸통 쪽으로 붙어야 하며 두 견갑골이 서로 모아지도록 조여주면서 5-10초간 유지한다. 한 번에 10번씩 하루에 3회 반복한다.

(2) 탄력밴드를 이용한 근력 운동: 한쪽 다리를 앞으로 내밀고 무 릎을 약간 굽힌 자세에서 허리를 곧게 펴고 탄력 밴드를 등 뒤로 감은 상태에서 팔꿈치를 굽히고 양팔을 45도로 벌려 밴드를 잡 는다. 천천히 밴드를 앞으로 당기면서 양 손을 모았다가 천천히

처음 자세로 돌아오는데, 이때 처음부터 끝까지 긴장을 유지하면 서 천천히 움직여야 하며 반동을 주거나 갑자기 힘을 빼어서는 안 된다. 한 번에 10번씩 하루에 3회 반복한다.

(3) 아령을 이용한 근력운동: 아픈 쪽 손에 1-2 kg 무게의 아령을 들고 허리 높이로 뒷짐을 진 상태로 아령이 등에서 최대한 떨어 지게 천천히 밀어내고 5초간 버티었다가 천천히 처음 자세로 돌 아 온다. 이때 손목이 구부러지지 않도록 하며 손목이 아닌 어깨 의 움직임으로 동작이 이루어지도록 해야 한다. 만약 통증이 느 껴진다면 좀 더 가벼운 물건으로 운동하도록 하며 한 번에 10번 씩 하루에 3회 반복한다.

최근 견관절의 견봉하 충돌 증후군(subacromial impinge- ment syndrome)을 진단받은 환자들에게 있어서 견갑골 운동 (scapular stabilization exercise)의 효과를 조사한 연구⁴³⁾에 따 르면 스트레칭 운동과 근력 강화운동만을 처방한 군과 견갑골 운 동을 추가해서 처방한 군과 비교하였을 때, 관절운동 범위와 회 전근 개의 근력에서는 유의한 차이를 보이지는 않았다. 그러나 견갑골 주변 근육의 근력에서는 견갑골 운동을 추가한 군에서 유 의하게 나은 결과를 보였다. 또한 최근에는 overhead 동작을 많 이 하는 스포츠 선수나 수영 선수에 있어서는 효율적인 견갑골 주변 근육의 근력 강화운동이 운동 능력 향상과 부상 예방에 있 어서 매우 중요하다고 보고되고 있다.⁴⁴⁾ 따라서 회전근 개 봉합술 이후 견갑골 주변 근육의 근력 강화운동이 재활 프로그램의 일부 가 되어야 함은 이의가 없을 것이다.

A B

C D E

Figure 5. Parascapular exercise. (A) Postural correction exercise: scapula-pull exercise. (B) Stretching exercise: shoulder and neck muscle. (C) Muscle strengthening exercise: push-ups on the wall. (D) Muscle strengthening exercise with Theraband. (E) Muscle strengthening exercise with dumbbell.

6. 기타 보조 치료법 1) 주사 치료

견관절의 회전근 개 봉합술 후 초기에 시행되는 각종 주사 치료 가 수술 후 통증을 감소 시키고 견봉하 공간의 유착을 방지하여, 수술 후 견관절 기능 회복에 도움을 줄 수 있다. 가장 흔히 쓰이는 주사 제제는 스테로이드(corticosteroid)이다. 스테로이드 제제 의 가장 큰 장점은 통증을 감소시켜 수술 후 조기 기능회복에 도 움을 주는 것이다.^45,46) 그러나 쥐를 이용한 동물 연구에서 triam- cinolone acetonide가 회전근 개 봉합술 후 회전근 개의 건 치 유를 방해한다고 보고하기도 하였다.⁴⁷⁾ 여전히 많은 연구에서 스 테로이드의 효용성에 대한 의견이 상충되긴 하지만 최근에 여러 연구들은 회전근 개 봉합술 이후 스테로이드 주사가 수술 후 통 증을 줄여 조기 기능회복에 도움을 줄 뿐만 아니라 건 치유를 방 해하지 않는다고 보고하고 있다.^45,46) 견관절 관절경적 회전근 개 봉합술 후 1달째 40 mg triamcinolone과 2% lidocaine 4 ml 를 혼합하여 초음파하에 견봉하 주사(subacromial injection) 를 시행한 환자의 경우, 재파열 없이 수술 후 통증 감소되었다고 보고하였다.⁴⁶⁾ 또 다른 연구에서는 회전근 개 봉합술 후 8주째에 40 mg triamcinolone과 2% lidocaine 1.5 ml를 관절와 상완 골 관절(glenohumeral joint)에 관절강내 주사(intraarticular injection)를 시행하여 회전근 개의 재파열 없이 수술 후 통증 감 소 및 기능 회복에 도움이 됨을 보고하였다.⁴⁶⁾ 현재 수술 후 주사 시기, 견봉하 혹은 관절와 상완골 관절에 관절강내 주사의 위치, 주사 용량 및 용법에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다.

또 다른 주사 제제로는 관절경적 회전근 개 봉합술 후 견봉하 유착을 예방하기 위한 히알루론산(hyaluronate)을 들 수 있다.

히알루론산을 주사한 군이 회전근 개 수술 후 건 치유에 부작용 없이 수술 후 2주째 전방 굴곡 관절운동 범위가 대조군에 비해 현저히 향상되었다는 보고가 있으며⁴⁸⁾ 그 외에도 혈소판 풍부 혈 장(platelet-rich plasma)을 이용한 주사 치료가 파열된 건의 봉 합을 촉진 시키는 여러 가지 생물학적 인자(biological factor) 들을 분비하는 작용기전으로 수술 후 통증을 감소시킨다고 보고 하기도 한다.⁴⁹⁾ 최근에는 중간엽 줄기 세포(mesenchymal stem cell) 혹은 동종 섬유모세포 등을 주입하여 조직 치유를 증강시키 려는 시도 및 연구가 활발히 진행되고 있다.⁵⁰⁾

2) 전기 및 광선 치료: 경피 신경 전기자극 치료, 간섭파 치료, 원적외선 치료

경피 신경 전기자극 치료(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)의 통증 조절 기전은 두 가지로 설명할 수 있 다. 우선 고주파 TENS의 경우는 구심성 신경섬유가 활성화 될 때 척수 수준에서 통각 전달을 차단하여 통증을 조절 하는 관문 조 절설(gate control theory)로 설명이 가능하며 진통 효과는 빠르 나 지속 시간이 짧은 단점이 있다. 반면에 저주파 TENS의 경우는

중추신경계의 내인성 분비설(endogenous opioids)의 기전으로 내인성 진통 물질을 서서히 분비하여 서서히 진통 효과를 나타낸 다.⁵¹⁾ 최근 이중 맹검 무작위 방법으로 시행한 연구에 따르면 관 절경적 회전근 개 봉합술 후 TENS를 시행한 군과 그렇지 않은 대조군을 비교하였을 때, TENS를 시행한 군에서 수술 후 통증이 현저히 감소되어 진통제의 복용이 줄어들며 이는 TENS가 수술 후 기능 회복에 잠재적으로 유용할 수 있음을 보여주었다.⁵²⁾ 간섭파 치료(interferential current therapy, ICT)는 서로 다 른 중주파(medium frequency, 4,000 Hz)를 동일 지점에 교차 했을 때 간섭 현상으로 인해 발생하는 새로운 저주파(low fre- quency, 0-250 Hz)를 치료에 이용하는 것으로, 수술 후 통증 및 부종을 감소시켜 수술 후 기능 회복에 도움을 준다고 하였다.⁵³⁾ 최근에는 3-100 mm 파장의 원적외선(far-infrared radiation) 을 수술 부위에 적용시키는 연구도 활발히 이루어지고 있다. 원 적외선은 세포 증식을 자극시키고 세포 재생을 촉진시키는 역할 을 하며 이는 수술 후 통증 감소와 수술 후 기능 회복에 도움을 줄 수 있을 것이다.⁵⁴⁾

3) 기타 환자적 요인

관절경적 회전근 개 봉합술이 예정되어 있는 환자를 대상으로 불 안우울척도(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 를 수술 전에 측정한 논문에 따르면⁵⁵⁾ 우울증과 불안을 가지 고 있는 환자의 경우 수술 전 미국견주관절학회 기능평가점수 (American Shoulder and Elbow Society Scale, ASES)가 그렇 지 않은 환자에 비해 현저히 낮았다. 우울증은 신체의 기능 장애 및 건강과 관련된 삶의 질 평가에 대한 강력한 예측 인자이다. 따 라서 이러한 환자의 불안과 우울이 회전근 개 봉합술 후 기능 회 복에 영향을 줄 수 있으므로 수술 전 평가에서 필수적으로 시행 된다면 환자의 기능 회복에 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 생각 된다.⁵⁵⁾ 즉, 수술 전 HADS를 통해 우울 및 불안 증상의 파악하고 적절한 약물 치료 혹은 정신학적 지지는 효과적인 운동 재활 치 료의 유지와 함께 수술 후 조기 임상 결과 향상을 위해 필요할 것 으로 보인다.

결 론

인구의 고령화 및 스포츠 활동의 증가로 인해 견관절 회전근 개 파열의 유병률이 높아짐에 따라 관절경을 이용한 회전근 개 봉합 술이 증가하고 있다. 따라서 이에 비례하여 견관절 관절경 수술 후 기능 회복 치료법은 점점 더 주목을 받고 있으며 관심도 높아 지고 있다. 회전근 개 파열에 대한 관절경적 봉합술 못지 않게 수 술 전 통증 조절, 또 수술 후 각 시기에 적합한 관절 범위운동 및 근력 강화운동이 수술 후 견관절의 기능 회복에 매우 중요하다는 것에 대한 의사 및 환자들의 인식이 높아짐에 따라 이와 관련된

연구가 활발히 이루어지고 있다. 하지만 대단위 연구의 부족 및 당뇨병, 석회성 건염, 유착성 관절낭염 혹은 PASTA 병변 등, 환자 가 가진 기저 질환과 회전근 개 파열의 특징에 따라서도 기능 회 복 치료 방법의 적용 시기와 방법이 달라질 수 있어 수술 후 기능 회복 치료 방법을 구체화하는데 어려움이 많은 것이 현실이다.

수술 후 기능 회복 치료 기간은 파열된 건의 재부착을 촉진하 고 수술 후 강직을 예방하는데 있어서 가장 중요한 기간이다. 이 러한 기능 회복 치료 방법은, 다양한 특성을 가진 환자들 개개인 의 치료에 대한 순응도, 회전근 개 파열의 봉합술 후 상완골 부착 면에 재부착된 정도, 환자 연령, 부상 메커니즘 등을 고려하여 개 별화하고 수술 후 각 시기 및 단계별로 환자 개개인의 특성을 고 려하여 명확한 기준을 만들고 그에 대한 효용성을 검증하는 동시 에 이런 기능 회복 치료법이 회전근 개의 성공적인 봉합도 촉진 할 수 있다면 금상첨화라고 할 수 있을 것이다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Joo Han Oh, https://orcid.org/0000-0002-4962-3175 Ji Young Yoon, https://orcid.org/0000-0002-5496-9584

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견관절 관절경 수술 후 기능 회복 치료법

오주한*

^,†

• 윤지영*

^,†

*서울대학교 의과대학 정형외과학교실, ^†분당서울대학교병원 관절센터

회전근 개 파열은 인구의 고령화 및 영상 진단의 발전 등으로 인해 그 빈도가 빠르게 증가하고 있다. 최근에는 관절경적 봉합술이 일반화되어 있으며 수술 결과 역시 관혈적 봉합술과 대등한 유합률을 보이고 있다. 관절경적 수술 자체가 최소 침습적 방법이므로 수술 후 통증 감소와 조기 기능 향상이라는 부가적인 이점을 가질 수 있지만 최근에는 견관절의 관절경 수술 후 환자의 기능 회복 을 더욱 향상시키기 위한 다양한 방법에 대한 관심이 높아지고 있다. 견관절 관절경 수술 후 기능 회복 치료 방법들은 수술 후 시 기별로 나누어져 있으며 각 단계별로 활발히 연구되고 개선되고 있다. 그러나 각 시기별, 재활 단계별, 환자 개개인의 특성, 회전근 개 파열의 정도 및 기저 질환에 따라 다양한 방법들이 많아 관절경적 회전근 개 봉합술 후 정상 견관절 상태로의 기능 회복을 위해 각 시기에 맞는 적합한 견관절의 기능 회복 방법에 대한 확립이 필요하다고 할 수 있다.

색인단어: 회전근 개 파열, 관절경적 회전근 개 봉합술, 기능 회복, 재활

접수일 2019년 6월 27일 수정일 2019년 7월 25일 게재확정일 2019년 9월 3일 책임저자 윤지영

13620, 성남시 분당구 구미로 173번길 82, 서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 정형외과학교실

TEL 031-787-7197, FAX 031-787-4056, E-mail [email protected], ORCID

https://orcid.org/0000-0002-5496-9584

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“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 55권 제 2호 2020

관절 수술 후 기능 회복을 위한 치료