서론
생리적 혹은 병적인 원인으로 인하여 광범위한 치아의 마모와 치아 상실이 발생한 경우 수직고경의 감소와 교합의 붕괴가 발 생할 수 있다. 특히, 구치부 지지가 상실된 경우 전치부 치아의 마모 및 교합성 외상, 대합치의 정출 등의 문제가 발생할 수 있으 며 수직 고경의 감소로 인하여 측두 하악 관절 장애 및 저작 효 율 감소, 비심미적인 안모 변화가 일어날 수 있다.1 이러한 경우 수직 고경의 증가를 동반한 전악 보철 수복을 통해 기능 및 심미 회복을 고려하여야 하며, 수직 고경을 변화시키기 위해서 정확 한 진단과 평가가 선행되어야 한다. 수직 고경의 평가, 턱관절 질 환의 병력, 잔존치의 상태, 변화된 안모에 대한 평가와 임상검사 를 통해 잔존치와 무치악 부위에 대한 전반적인 평가가 필요하
고, 이것을 바탕으로 새로운 수직 고경을 반영한 진단 납형 및 임 시 보철물의 제작이 이루어져야 한다. 임시 수복을 통해 재설정 된 수직 고경에 대해 환자가 적응하였는지 여부를 관찰한 뒤 최 종적인 수직 고경을 결정해야 하며1,2 악관절과 근신경계의 안정 을 확인한 후 최종 보철물을 제작하여야 한다.
Turner는 과도한 치아 마모를 가진 환자를 세가지로 분류하여 치료 계획 수립에 적용하였는데, 분류 1은 과도한 치아 마모와 수직 고경 상실이 동반된 경우, 2는 과도한 치아 마모가 있으나 수직 고경 상실은 없으며 수복하기 위한 악간 공간이 존재하는 경우, 3은 과도한 치아 마모가 있으나 수직 고경의 상실은 없으 며 수복하기 위한 악간 공간이 부족한 경우이다. 본 증례의 환자 는 과도한 치아 마모로 인하여 수직 고경이 상실된 ‘Turner 분류 1’에 해당하는 환자3로 마모된 치아의 심미적 개선과 상실된 구
심한 치아 마모로 인해 수직 고경이 상실된 환자에서 국소 의치를 이용한 전악 수복 증례
심은영 이나영 강정경*
한국보훈복지공단 중앙보훈병원 치과보철과
Full mouth rehabilitation using removable partial denture in patient with loss of vertical dimension due to worn dentition
Eun-Young Shim, Na-Young Lee, Jeong-Kyung Kang*
Department of Prosthodontic Dentistry, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Republic of Korea
Gradual attrition is a normal process of aging, but severe attrition causes occlusal disharmony, functional disorder and esthetic problems. The collapse of posterior support may cause attrition of anterior teeth, and loss of occlusal vertical dimension (OVD). And it induces the pathologic change of the TMJ, unaesthetic facial appearance and decreased masticatory function. In this case, 70 year-old male presented with decreased vertical dimension and esthetic problems due to worn dentition. Based on assessment of intraoral findings, diagnostic cast and radiographic examination, full-mouth rehabilitation with increase of OVD was planned. After 10 month follow-up, occlusal stability is maintained and through this procedure, satisfactory outcomes were achieved in esthetic and functional aspects. (J Korean Acad Prosthodont 2018;56:347-53)
Keywords: Tooth wear; Full mouth rehabilitation; Occlusal vertical dimension
*Corresponding Author: Jeong-Kyung Kang
Department of Prosthodontics, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 05368, Republic of Korea +82 (0)2 2225 1658: e-mail, [email protected]
Article history: Received July 12, 2018 / Last Revision August 28, 2018 / Accepted September 13, 2018
2018 The Korean Academy of Prosthodontics
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c cc
치부 치아의 수복을 위해 내원하였다. 이에 수직 고경 회복을 위 한 금속 도재관 수복과 가철성 국소 의치를 제작하여 기능과 심 미적인 면에서 만족스러운 임상 결과를 얻어 보고하고자 한다.
증례
본 증례의 환자는 70세 남자 환자로 앞니가 닳아서 씌우고 싶 다는 주소로 내원하였으며, 상실된 구치부 회복도 원하였다. 의 과적 병력으로 고혈압이 있었으며, 턱관절 및 저작근 장애, 이갈 이, 이악물기와 같은 비기능적인 악습관은 없었다.
구강 내 소견은 상악 치아의 전반적인 마모, 상악 전치부 치간 공극, 절단 교합, 구치부 지지 상실이 관찰되었다 (Fig. 1).
방사선 사진 상 상악 좌측 제1, 2 대구치부에서 치조골 흡수 소 견을 보였고, 상악 좌측 제2대구치 근심의 치아 우식, 하악 우측 제1소구치의 치근단 염증 상태가 관찰되었다 (Fig. 2). 측두 하악 관절 방사선 사진 상에서 과두의 위치는 정상이었다 (Fig. 2).
진단 모형 분석 시 순측 전정 최저점에서 전치 절단연까지의 거 리는 상악에서 18 mm, 하악에서 18 mm로 한국인 평균인 상악 20.8 mm, 하악 17.3 mm에 비해 상악에서 평균보다 약간 작았으 며, 교합면간 거리(interocclusal distance)는 2 mm로 평균인 2 - 4 mm 범위 안에 있었고3, 상하악 순측 전정간 거리는 33 mm로
평균인 35 mm에 비해 작게 측정되었다.4
안모 관찰 시, 수직 고경 감소 시 나타나는 입술 얇아짐, 깊은 비순구, 구각부의 처짐 양상이 뚜렷이 관찰되었다. Willis 계측법 으로 안면 평가 시 코끝에서 턱끝까지 거리가 동공간선에서 구 각부까지의 거리에 비해 짧게 나타났다.5
다양한 방법으로 수직 고경을 평가했을 때, 상기 환자는 과도 한 치아 마모로 인해 수직 고경이 상실된 ‘Turner 분류 1’ 로 진 단하였다.
치주적으로 예후가 불량한 상악 좌측 제1대구치, 상악 좌측 제2대구치, 치근단 염증을 가진 하악 우측 제1소구치는 발치하 기로 결정하였다. 임플란트 식립을 위한 치조골 높이가 부족하 여 상악 무치악 부위는 가철성 국소의치로 수복하고, 마모가 심 한 상악 치아는 금속 도재관으로 수복하기로 하였다. 발치가 필 요한 하악 우측 제1소구치 부위는 고정성 가공의치로 수복하기 로 결정하였다.
수직 고경 거상량을 결정하기 위하여 예비인상을 채득하여 진 단모형을 제작하였다. 교합 평면은 동공간선과 캠퍼 평면에 맞 춰 설정하였다. 양손 수조작술을 이용하여 중심위로 악간관계 기록을 채득하고 반조절성교합기(Artex, Girrbach, Pforzheim, Germany)를 이용하여 모형 부착(mounting)하였다. 보철물 수 복에 필요한 공간을 확보하고 심미적인 전치부 회복을 위해 수
Fig. 1. Intraoral photograph before treatment. (A) Upper view, (B) Right side view, (C) Frontal view, (D) Left side view, (E) Lower view.
A
B C D
E
직고경을 교합기의 전치 유도핀을 기준으로 4 mm 거상하기로 결정하였다 (Fig. 3). 새로 설정한 수직 고경 하에서 진단용 납형 을 제작하고 상악 임시의치와 임시 보철물을 제작하였다 (Fig.
4). 교합양식은 좌, 우측 군기능 교합을 부여하였다. 10주간 임 시 보철물을 장착하여 환자의 적응과 발음을 평가하여 최종 수 직고경 거상량을 4 mm로 하였다.
지대치 삭제 후 개인 트레이와 폴리비닐실록산(Imprint II Ga- rant, Light Body, 3M, St. Paul, MN, USA)으로 인상 채득하고 작업 모형과 다이를 제작하였다. 임시 수복 기간 동안에 적응된 환자의 교합 고경과 악간 관계를 재현하기 위하여 임시 수복물 을 부분적으로 제거하여 악간 관계 기록을 채득하고, 안궁 이전 하여 모형 부착(mounting) 하였다 (Fig. 5). 임시 수복물 모형이 장착된 교합기에 자가 중합 레진(Pattern resin, GC Corporation, Tokyo, Japan)으로 개인 전방 유도판(customized anterior guide table)을 제작하였다 (Fig. 6). 최종 수복물의 교합 양식은 군기능
Fig. 3. Diagnostic wax-up cast model.
Fig. 4. Provisional restorations. (A) Upper view, (B) Frontal view, (C) Lower view.
A B C
Fig. 2. (A) Panoramic radiograph before treatment, (B) Cephalometric radiograph before treatment, (C) TMJ series before treatment.
A B
C
교합이 되도록 납형을 형성하여 금속관을 제작하기 위해 되깎기 (cut-back)하였다 (Fig. 7). 환자의 안정적 교합과 도재 파절을 최 소화하기 위해 교합면은 금속으로 하고, 가철성 국소 의치의 지 대치인 상악 좌 우측 제1, 2소구치에 근심 레스트를 설계하였다.
고정성 보철물을 구강 내 임시 합착(Rely X TempNE, 3M, Neuss, Germany)하고 (Fig. 8) 가철성 국소 의치 제작을 위한 개 인트레이(Vertex Trayplast, Vertex, Zeist, Netherlands)와 모델 링 콤파운드(Pericompound, GC Co., Tokyo. Japan)를 이용하 여 변연 형성 후, 폴리비닐실록산(Exadenture, Light bodied, GC Co., Tokyo, Japan)으로 인상 채득하였다 (Fig. 9). 상악 국소 의
Fig. 5. (A, D) Tooth preparation, (B, E) Final impression, (C, F) interocclusal relationship registrations using provisional restorations.
A B C
D E F
Fig. 6. Customized anterior guidance table.
Fig. 7. (A) Full contour wax up, (B) Cut back.
A B
Fig. 8. Porcelain fused to metal crown delivery.
치에서 주연결장치는 전후방구개바(Anterior-posterior palatal strap)로, 상악 좌우측 제2소구치에는 RPA clasp을 설계하였다.
구조체(framework)의 적합도를 확인한 후 상악 교합제를 이용 하여 중심위를 재채득하여 인공치 배열(Endura teeth, Premiere dental, Kuala Lumper, Malaysia)하고 의치상용 레진을 중합하 여 의치를 완성하였다. 의치 조직면의 내면 적합을 확인 하고(Fit Checker II, GC Co, Tokyo, Japan) 고정성 보철물이 균일하게 접 촉하도록 교합 조정하였다. 중심위와 최대 교두 감합위가 일치 하고, 처음 계획한 임시 보철물과 동일한 교합 양식을 가지는지 확인하였다. 최종 수복물은 4주간 평가하여 특이할 만한 이상 소견이 없어, RMGI 시멘트(Rely X Luting 2, 3M, St. Paul, MN, USA)로 최종 합착하였다 (Fig. 10, Fig. 11).
최종 수복이 완료된 후 측두 하악 관절 방사선 사진 상에서 과 두의 위치가 안정적인 것을 확인하였고 10개월 간의 관찰 기간 동 안 환자가 기능적, 심미적으로 만족할 만한 임상 결과를 얻었다.
Fig. 9. Maxillary removable partial denture fabrication. (A) impression, (B) framework, (C) wax denture.
A B C
Fig. 10. Definitive prosthesis. (A) Upper view, (B) Right side view, (C) Frontal view, (D) Left side view, (E) Right working, (F) Lower view, (G) Left working.
A
B C D
E F G
Fig. 11. Panoramic radiograph after treatment.
고찰
전반적인 치아 마모를 가진 환자에서 교합 수직 고경의 감소 여부를 평가할 때에는 정확한 진단과 분석이 필요하다. Willis 안 면 계측법, 발음 이용법, 치관 길이와 악간 거리 측정 등의 방법 을 이용하여 수직 고경을 평가해야 하며 턱관절 질환의 병력, 잔 존치의 상태, 변화된 안모와 무치악 부위에 대한 전반적인 이해 가 필요하다.
본 증례의 환자는 다양한 방법으로 수직 고경을 평가한 결과 과도한 치아 마모와 수직 고경이 상실이 동반된 Turner 분류 1로 진단하여 수직 고경을 거상하기로 계획하였다.
수직 교합 고경을 거상하는데 있어서 두 가지 원칙이 지켜져야 하는데 첫째, 교합 거상은 반드시 중심위에서 시작해야 하며, 둘 째로 환자의 근신경계의 적응 범주 안에서 재건이 이루어져야 한 다.6
중심위는 하악이 해부학, 생리적으로 안정을 이룬 상태에서 반복재현 가능한 위치로, 치열이 아닌 악관절 구조에 의해 결정 되는 위치이기 때문에 수직고경 증가를 통한 치료 시 하악 위치 의 참고점으로 사용될 수 있다.
수직고경 거상량에 관해서 Tench,7 Monteith8은 수직 고경 증 가로 인하여 자유로 공간을 침범하면 턱관절 장애와 치아의 정 출, 함입, 보철물 파절 등의 합병증이 생길 수 있다고 하였고, Carlsson 등9은 4 mm 까지 수직 고경을 증가시킨 경우는 근활성 도의 큰 변화가 없다고 보고하였다. Abduo,10 Abduo와 Lyons11 는 보철 공간 확보와 심미성 증진을 위한 수직 고경의 증가가 요 구될때 최소한의 거상이 추천되며, 5 mm까지의 수직 고경 증가 는 안전하다고 하였다.
본 증례에서는 이 두 가지 원칙에 따라 양손 수조작술을 이용 하여 채득한 중심위에서 수직 교합 고경을 4 mm 증가시켜 임시 수복물을 제작하여 근신경계의 적응 능력을 평가하였고, 새로 설정한 수직 교합 고경에 대해 환자의 불편감, 마모, 근육의 피로 감, 하악위의 안정을 확인하여 최종 보철물을 제작하였다.
최종 보철물의 교합양식은 치료 전 환자의 고유한 교합양식인 군기능 교합으로 하였다. DiPietro12는 측면 두부 방사선 사진 상 의 FMA (Frankfort-mandibular plane angle)에 따른 안모 형태에 따라 교합력, 치조골의 발육, 혀의 상태, 관절와의 위치 등에 차 이가 있을 수 있으므로 보철 진단과 계획 및 예후 결정에 FMA를 고려하는 것이 바람직하다고 하였다. 특히 편심위 교합(eccen- tric occlusion)과 FMA에 관한 연구에서 교합 유형과 FMA사이 의 관계를 찾아내고 교합 재형성(occlusal reconstruction)을 위 한 교합 유형의 선택에 있어서 FMA를 하나의 진단 도구로 사용 할 수 있음을 시사하였다. 또한 자연인에서 군기능 교합과 견치 유도 교합이 거의 반반씩 나타나고, FMA가 클수록 군기능 교합 경향이 많이 나타난다고 보고하였다. 상기 환자는 Morpheus 3D dental solution (Morpheus3D, Seoul, Korea) 프로그램을 이용 하여 측면 두부 방사선 사진에서 FMA를 측정한 결과 FMA값이 24.4도로 정상 범위(16 - 35도, 평균 25도)안에 있었기 때문에 기
존의 교합방식을 존중하여 군기능 교합으로 수복하였다.
결론
본 증례는 과도한 마모와 구치부 치아 상실이 있는 환자에서 Willis 안면 계측법, 치관 길이와 악간 거리 측정, 진단 납형 제작 을 통하여 수직 고경 상실을 평가하여 증가시켰으며, 임시 수복 기간 동안 증가된 교합 고경에 대한 환자의 적응 여부를 확인하 여 최종 보철물을 제작하였다. 최종 수복 10개월 후에도 양호한 구강상태를 보였으며, 환자는 기능적, 심미적으로 만족하였다.
이후 정기적인 관찰을 통해 교합이 유지되는지 확인해야 하고 필요 시 세심한 교합조정과 의치의 이장이 시행되어야 한다.
ORCID
Eun-Young Shim https://orcid.org/0000-0002-4508-6798 Jeong-Kyung Kang https://orcid.org/0000-0003-0017-3553
References
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10. Abduo J. Safety of increasing vertical dimension of occlu- sion: a systematic review. Quintessence Int 2012;43:369-80.
11. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing oc- clusal vertical dimension: a review. Aust Dent J 2012;57:2- 12. DiPietro GJ. A study of occlusion as related to the Frankfort-10.
mandibular plane angle. J Prosthet Dent 1977;38:452-8.
심한 치아 마모로 인해 수직 고경이 상실된 환자에서 국소 의치를 이용한 전악 수복 증례
심은영 이나영 강정경*
한국보훈복지공단 중앙보훈병원 치과보철과
치아의 마모는 나이가 들어감에 따라 진행되는 정상적인 과정이지만, 과도한 마모는 교합 부조화, 기능 및 심미적인 문제를 가져온다. 특히, 구치부 지 지가 상실된 경우 전치부 치아의 마모와 수직 고경의 감소가 발생할 수 있고 이로 인하여 측두 하악 관절 장애 및 비심미적인 안모 변화, 저작 효율 감소 가 일어날 수 있다. 본 증례의 환자는 70세 남자 환자로 심한 치아의 마모로 인한 수직 고경 상실로 심미적인 회복을 위해 내원하였으며 구강 검사, 방사 선 검사, 진단 모형 검사를 통해 수직 고경을 평가하고, 수직 고경 증가를 동반한 가철성 국소의치로 수복을 결정하였다. 10개월 간의 관찰 결과 안정적 으로 교합이 유지되고 있는 것을 확인하였고, 환자의 기능적, 심미적인 만족을 얻었다. (대한치과보철학회지 2018;56:347-53)
주요단어: 치아마모; 전악수복; 수직교합고경
*교신저자: 강정경
05368 서울 강동구 진황도로 61길 53 중앙보훈병원 치과보철과 02 2225 1658: e-mail, [email protected]
원고접수일: 2018년 7월 12일 / 원고최종수정일: 2018년 8월 28일 / 원고채택일: 2018년 9월 13일
2018 대한치과보철학회
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