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서 론
유방암은 1990년대 초까지만 해도 우리나라 여성 암 중 발생률 3위였으나 최근 발생률이 급격히 증가하여 2002년 우리나라 여성 암 중 16.8%로 여성에게 가장 많이 발생하는 악성 종양이 되었다.(1) 이와 더불어 유방암의 치료법에 대 한 연구는 비약적인 발전을 이루어 왔고 최근에는 그 연구 와 노력의 결과가 가시화되고 있다. 하지만 같은 병기의 유 방암 환자라 할지라도 환자 개개인의 특성과 종양의 생물 학적 특성으로 인하여 다양한 결과와 예후를 나타내기 때 문에 유방암의 예후를 예측할 수 있는 인자들에 대한 연구 가 활발히 이루어지고 있다. 지금까지 잘 알려진 유방암의 예후 인자로는 종양의 크기, 액와림프절 전이 상태, 조직학 적 분화도, 핵 등급, 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체 유 무, DNA 배수성, 그리고 암세포 증식능 등이며, 그밖에 p53, Ki-67, c-erbB-2, EGFR, uPA, pS2, P-당단백, cathepsin- D 등 많은 생물학적 표지자들이 예후와 관련하여 연구되고 있다.(2-4) 그 중 암세포 증식능은 암의 진행속도와 관련된 인자로서 생존율 및 무병생존율과도 밀접한 관계가 있다는 연구결과들이 나오고 있어 예후인자로서 임상적 중요성을 가진다. 암세포의 증식능을 측정하는 방법으로는 유세포분 석을 통한 합성기 분획(S-phase fraction, SPF)측정, 면역조직 화학적염색방법을 통해 측정하는 PCNA (proliferating cell nuclear antigen)검사, BrdU (Bromod-eoxyuridine) 라벨 지수, TLI (Thymidine-labeling Index), 유사분열지수(mitotic index) 등이 있다.
SPF은 유세포분석을 통하여 암세포 중 합성기(S)에 있는 세포의 백분율을 측정하는 방법으로 휴지기(G1)의 정상세 포의 DNA 양보다는 많고 분열기(M) 세포의 DNA 양보다는 적은 DNA를 가지는 세포의 비율을 측정하는 것이다. 유방
조기 유방암에서 종양의 합성기 분획 및 Ki-67 발현과 예후
원광대학교 의과대학 외과학교실 이한범․최운정․이광만
Key Words: Early breast cancer, S-phase fraction, Ki-67
중심 단어: 조기유방암, 합성기세포분획, Ki-67
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea
The Prognostic Value of the S-phase Fraction and Ki-67 Expression in Early Breast Cancer
Han Beom Lee, M.D., Un Jong Choi, M.D. and Kwang Man Lee, M.D.
Purpose: The aim of this study was to compare the S-phase fraction (SPF) and Ki-67 with other biologic factors, and to assess the prognostic value of Ki-67 and SPF in 108 breast cancer patients.
Mehoods: The SPF and Ki-67 level were determined in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue specimens from 108 patients with early breast cancer who underwent surgery between January 1997 and December 2000 at the Won- kwang University Hospital. The clinicopathological charac- teristics of the early breast cancer such as the tumor size, node status, histological grade, hormone receptor, various tumor markers and cancer recurrence were compared with the SPF and Ki-67 values.
Results: The median SPF was 9.03% (range 0∼43%). The SPF correlated with CD31 (P=0.020) and DNA diploidy (P=0.000). Ki-67 correlated with the histological grade (P=
0.010) and p53 (P=0.035). No correlation was found between the SPF and Ki-67. Eight cases recurred during the follow-up period. Strong expression of Ki-67, p53, DNA aneuploidy and a young age were correlated with recurrence (P=0.001, P=0.029, P=0.021 and P=0.002, respectively). However, the SPF was not related to recurrence.
Conclusion: In early breast cancer, Ki-67 expression is correlated with the histological grade and p53 expression.
In addition, strong Ki-67 expression is associated with a re- currence. Further studies regarding the prognostic signifi- cance of the proliferation markers, such as Ki-67 and SPF, will be needed to confirm these results. (J Korean Surg Soc 2006;71:319-325)
책임저자：이광만, 전북 익산시 신용동 344-2
ꂕ 570-711, 원광대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 063-850-1205, Fax: 063-855-2386 E-mail: leekm@wonkwang.ac.kr
접수일：2006년 5월 18일, 게재승인일：2006년 9월 14일 이 논문은 2004년도 원광대학교의 교비지원에 의해서 수행됨.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 암에서 SPF과 환자의 예후가 밀접한 연관성을 가진다는 많
은 연구결과들이 발표되었다.(5,6)
1983년 Gerdes 등(7)이 세포의 증식력을 측정할 수 있는 유용한 방법으로 세포주기 중 G1후기, S기, 그리고 G2기의 핵 항원에 특이적인 단클론 항체 Ki-67을 보고하였다. 하지 만 이때까지는 신선 또는 동결절편 조직을 이용해서 검사 해야만 하는 제약이 있었다. 1994년 Key 등(8)이 다클론 Ki- 67 항체를 보고한 후 현재까지 Ki-67이 유방암 환자에 있어 서 예후인자로 충분한 활용 가치가 있음을 뒷받침하는 연 구결과들이 많이 나오고 있는데, 간편하고 빠르게 검사할 수 있는 장점을 가지고 있어 그 중요성을 더욱 인정받고 있다.(9-14)
이러한 예후인자들은 최근 증가하고 있는 조기 유방암에 서 예후 예측과 함께 치료 선택을 결정하는 지표로서 그 의의가 크다고 할 수 있다. 본 연구는 조기 유방암(제Ⅰ, II 기)에서 암세포 증식지표 중 SPF과 Ki-67의 발현이 환자의 예후에 어떠한 관련이 있는지 알아보고자 하였다.
방 법
1) 연구 대상
1997년 1월부터 2000년 12월까지 원광대학교병원 외과에 서 유방암으로 수술 받은 환자 중 조기 유방암으로 병리검 사상 침윤성 유관이었고 최근까지 추적조사가 가능하였던 108예를 대상으로 후향적으로 관찰하였다. 본 연구에서 사 용한 조기 유방암의 정의는 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 병기 분류상 제I기 및 제II기인 경우, 즉 종양 의 크기에 관계없이 림프절전이가 없는 경우(T1, 2, 3, N0) 와 종양 직경 5 cm 이하이면서 림프절 3개 이하에 전이가 있는 군(T1, 2, N1)으로 하였다. 재발은 국소재발, 영역재발 을 포함하였다.
2) 방법
(1) 병리조직학적 분석: 종양의 크기는 AJCC의 TNM 분 류에 따라 2 cm 이하(T1), 2.1∼5 cm (T2), 5.1 cm 이상(T3)으 로 분류하였고, 액와림프절의 전이여부는 전이가 없는 경 우(N0), 1∼3개에 전이가 있는 경우(N1)로 분류하였다. 조 직학적 유형은 WHO 분류법에 따라 분류하였고, 조직학적 등급은 Bloom과 Richardson의 방법을 변형한 것으로 핵의 다형성, 세관형성, 그리고 유사분열수에 따라 1등급, 2등급, 3등급으로 분류하였다.
(2) SPF 측정과 Ki-67 면역조직화학염색: SPF은 다음과 같이 측정하였다. 파라핀에 포매한 유방암 조직을 50μm 두 께로 하여 3개의 절편을 채취한 다음 xylene을 사용하여 파 라핀을 제거한 후 차례대로 100%, 95%, 75%, 50% 알코올 처리한다. 미리 녹여 둔 pH 1.5, 0.5% 펩신 용액 2 ml를 가하 고 시험관을 봉한 후 37oC 수조에서 30분 동안 방치하면서
10분 간격으로 진동혼합하였다. 냉수조에 미리 꽂아 둔 저 온 완충용액(cold phosphate buffer solution)이 들어 있는 원 심관에 방치한 조직절편 용액을 50μm 나일론 망으로 걸렀 다. 이것을 1,500 rpm으로 5분간 2회 원침한 후 상층액을 버리고 저온 완충용액 1 ml를 가한 후에 hemocytometer counting chamber를 사용하여 1×106 cell에 해당하는 용량을 취하여 원침하였다. 여기에 propidium iodide 용액 2 ml를 가 하여 유세포분석기(Becton Dickinson, USA)를 이용하여 DNA 배수성 및 합성기 분획을 측정하였다. SPF은 총 세포 중 합성기 세포의 백분율(%)로 표시하여 백분율의 중앙값 을 기준으로 중앙값 이상인 경우와 미만인 경우로 나누어 분석하였다.
Ki-67 면역조직화학염색은 MicroProbe System (Fisher Scientific Co, USA)를 이용하여 수행하였다. 본 연구에 이용 한 일차 항체는 Ki-67 (1：50, Mouse anti-Ki-67, 7B11, Zymed, San Francisco, USA)항체를 사용하였다. 탈파라핀 후 함수한 절편을 항원 부활을 위해 citrate buffer, pH 6.0 에 넣어 microwave oven에서 15분간 가열하였다. 그 다음 hydrogen peroxidase block (Lab Vision, Westighous, USA)에 옮겨 45oC에서 7분간 두어 endogenous peroxidase를 차단한 후, 일차 항체인 Ki-67 항체를 넣어 45oC에서 25분간 반응시 켰다. 이어 2차 항체와 HRP polymer가 접합된 Super PicTure Polymer Detection Kit (Zymed, San Francisco, USA)을 사용하 여 45oC에서 15분간 반응시킨 다음 AEC (Zymed, San Fran- cisco, USA)로 발색하였다. 마지막으로 헤마톡실린으로 대 조염색한 후 Universal mount (Research genetics, Huntsville, USA)로 봉입하였다. 각 단계마다 슬라이드는 Immuno/DNA buffer Invitrogen (Carlsbad, USA)를 사용하여 세척하였다.
Ki-67은 전 세계적으로 기준치가 정해져 있지 않아 양성반 응을 보인 세포가 차지하는 비율에 따라 음성(0∼2%), 약양 성(3∼35%), 중등도양성(36∼70%), 강양성(71∼100%)으로 분류하였다.
(3) 비교분석한 인자들: 종양의 크기, 림프절 전이 유무, 조직학적 등급, 에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체, p53, CD31, c-erbB-2, DNA배수성과의 관계를 분석하였다.
에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체, c-erbB-2, p53, CD31 등은 파라핀 포매조직에서 면역조직화학적 방법을 이용하여 분석하였다. 면역조직화학 염색결과에 따라 에스 트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체는 1% 이상 염색된 경 우를 양성으로 분류하였고,(15) p53과 CD31은 염색정도에 따라 음성, 약양성, 강양성으로 분류하였으며(5,12,14), c-erbB-2는 세포질에 강하게 염색된 경우만 양성으로, 그밖 의 경우는 음성으로 분류하였다.(16)
(4) 통계학적 분석: 본 연구에서의 통계학적인 분석은 SPSS 13.0 for Windows를 이용하였고 예후인자분석에서 불 연속변수의 빈도는 Chi-square법으로, 연속변수의 평균값의 비교는 student T-test로 비교하였다. P값이 0.05 미만인 경우
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
결 과
1) 임상적 및 병리학적 특성(Table 1)
진단 당시 환자의 연령 분포는 26세에서 86세로 평균 47.8 세였으며 45세 미만은 40명(37.0%), 45세 이상은 68명 (63.0%)이었고 추적관찰 기간은 58∼128개월로 중앙추적기 간은 70.7개월이었다. 종양의 T병기는 T1 34예, T2 70예, T3 4예였으며, N병기는 N0 75예, N1 33예였다. 조직학적 등급 은 2등급이 54예(50%)로 가장 많았다. 수술방법으로 변형 근치 유방절제술이 81예(75.0%)에서 시행되었으며 유방보 존술은 27예(25.0%)가 시행되었다.
2) Ki-67 면역조직화학적 검사결과와 SPF 결과(Table 2) SPF의 분포는 0∼43%로, 평균값은 9.51%, 중앙값은 9.03%
였다. 중앙값을 기준으로 중앙값 이상은 64예(59.3%), 중앙 값 미만은 44예(40.7%)였다. Ki-67은 발현정도에 따라 음성, 약양성, 중등도양성, 강양성으로 나누었으며, 그 결과 음성 5예(4.6%), 약양성 40예(37.0%), 중등도양성 55예(50.9%), 강양 성 8예(7.4%) 등이었다.
3) SPF, Ki-67의 다른 예후인자와의 상관관계분석(Ta- ble 3, 4)
SPF이 다른 예후인자들과 상관관계가 있는지 분석한 결 과 CD31의 발현정도가 증가할수록 SPF이 증가하였으며 (P=0.020), DNA 배수성에 따라 이배수성인 경우에 비하여
Table 1. Clinicopathologic characteristics of patients (n=108) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
No. (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 45＜ 40 (37.0)
45≥ 68 (63.0)
T stage T1 34 (31.5)
T2 70 (64.8)
T3 4 (3.7)
N stage N0 75 (69.4)
N1 33 (30.6)
Histologic grade G1 34 (31.5)
G2 54 (50.0)
G3 20 (18.5)
Operation method BCS* 27 (25.0)
MRM† 81 (75.0)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*BCS = Breast conserving surgery; †MRM = Modified radical mastectomy.
Table 2. S-phase fraction and Ki-67 on immunohistochemistry ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
No. (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
S-phase fraction* Low (＜9.03%) 64 (59.3) High (≥9.03%) 44 (40.7) Ki-67 expression† Negative 5 (4.6)
Weak positive 40 (37.0) Intermediate positive 55 (50.9) Strong positive 8 (7.4) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Median S-phase fractioin = ９.03%; †Ki-67 expression: Negative
= ≤2%, Weak positive = 3∼35%, Intermediate positive = 36∼
70%, Strong positive = ≥70%.
Table 3. Correlation of S-phase fraction with other biologic factors ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. Mean SPF‡ (%) P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 45＜ 40 10.5 0.058
45≥ 68 8.96
T stage T1 34 7.5 0.118
T2 70 10.4
T3 4 10.5
N stage N0 75 8.7 0.134
N1 33 11.3
Histologic G1 34 7.7 0.079
grade G2 54 9.80
G3 20 11.8
ER* Positive 36 10.2 0.550
Negative 72 9.2
PR† Positive 21 10.2 0.659
Negative 87 9.3
p53 Negative 46 8.4 0.417
Weak positive 38 10.7 Strong positive 24 9.8
Ki-67 Negative 5 10.8 0.218
Weak positive 40 6.9
Intermediate 55 11.6
positive
Strong positive 8 7.4
CD31 Negative 17 13.3 0.020
Weak positive 75 9.3 Strong positive 16 6.6
c-erbB-2 Negative 81 9.9 0.305
Positive 27 8.0
DNA ploidy Diploid 86 7.9 0.000
Non-diploid 22 16.0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*ER = Estrogen receptor; †PR = Progesteron receptor; ‡SPF = S-phase fraction.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
비이배수성인 경우 SPF이 유의하게 높았다(P=0.000).
Ki-67발현은 조직학적 등급이 높을수록 증가하였고 (P=0.010), p53발현이 증가할수록 증가하였다(P=0.035).
4) 암의 재발과 예후인자와의 상관관계분석(Table 5) 추적관찰기간동안 8예에서 재발하였고 재발환자 중 2예 는 사망하였다. 나이가 젊을수록 재발이 많았다(P=0.002).
림프절전이가 없었던 75예 중 3예(4.0%), 림프절 1∼3개에 전이가 있던 33예 중 5예(15.1%)에서 발견되어 림프절전이 가 있는 환자에서 재발이 많았다(P=0.042). Ki-67발현정도 와 암의 재발의 상관관계를 분석한 결과 Ki-67이 음성일 때 와 약양성일 때에는 재발이 없었고 중등도 이상의 양성발 현을 보일 때 재발이 증가하였다(P=0.001). 그밖에 p53의 발 현이 증가할수록 DNA 배수성이 비배수성일수록 재발이 많
았다(P=0.029, P=0.021). SPF은 암의 재발과 무관하였다 (P=0.570). 그러나 암의 재발과 예후인자의 다변량적 상관 관계분석에서는 통계적으로 유의한 예후인자는 없었다.
고 찰
암이 진행하는 데는 암세포의 분열과 증식을 통한 성장, 혈관형성, 침투, 이동 등 여러 특성들이 단계적으로 혹은 복 합적으로 작용하여야 하나 이 중 암세포의 분열과 증식이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다. 암세포의 증식을 측정할 수 있는 방법과 이 방법들을 임상에 응용하는 것은 가장 활 발한 암 연구 분야 중 하나이다. 유사분열지수, SPF, Ki-67의 측정법은 임상에서 사용하는 대표적인 검사방법으로 특히 암 환자의 예후와의 연관성에 대하여 많은 연구결과들이 발 Table 4. Correlation of Ki-67 with other biologic factors
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Ki-67 expression§ (n)
No. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P value
- + ++ +++
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 45 ＜ 40 4 14 20 2 0.219
45 ≥ 68 1 26 35 6
T stage T1 34 3 12 17 2 0.254
T2 70 2 27 36 5
T3 4 0 1 2 1
N stage N0 75 4 28 37 6 0.804
N1 33 1 12 18 2
Histologic grade G1 34 3 19 12 0 0.010
G2 54 1 20 30 3
G3 20 2 2 11 5
SPF* Low (＜ 9.03%) 64 2 31 25 6 0.218
High (≥ 9.03%) 44 3 9 30 2
ER† Positive 36 1 14 18 3 0.770
Negative 72 4 26 37 5
PR‡ Positive 21 1 11 9 0 0.091
Negative 87 4 29 46 8
p53 Negative 46 4 22 19 1 0.035
Weak positive 38 1 14 21 2
Strong positive 24 0 4 15 5
CD 31 Negative 17 1 7 8 1 0.688
Weak positive 75 2 28 41 4
Strong positive 16 2 5 6 3
c-erbB-2 Negative 81 4 30 41 6 0.874
Positive 27 1 10 14 2
DNA ploidy Diploid 86 5 33 41 7 0.330
Non-diploid 22 0 7 14 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*SPF = S-phase fraction; †ER = Estrogen receptor; ‡PR = Progesteron receptor; §Ki-67 expression Negative (-) = ≤2%, Weak positive (+) = 3∼35%, Intermediate positive (++) = 36∼70%, Strong positive (+++) = ≥70%.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
표되고 있으나 아직 검사법 및 결과 판정에 있어 표준화가 이루어지지 않아 연구자에 따라 차이를 보인다.(5-14) SPF과 환자의 예후에 관하여 다양한 연구결과가 보고되 었다. Hedley 등(6)은 유세포분석에 관하여 합의를 도출하 기 위한 회의에서 43편의 논문을 평가한 후 유방암에서 SPF은 환자의 재발률 및 사망률과 연관을 가져 예후와 밀 접한 관계가 있다는 결과를 보고하였다.(17,18) 하지만 SPF 이 다른 예후 인자와의 상관관계 및 예후인자로서의 가치 에 대해서는 상반된 연구결과들이 나오고 있어 논란의 여 지가 있다. Hedly 등(19)은 SPF이 10% 이하일 때의 생존율 이 10% 이상일 때에 비해 높고 종양의 악성도와 비정상적
인 DNA지수와 밀접하지만 림프절, 호르몬 수용체 및 폐경 기 전후와는 큰 상관이 없다고 하였으며, Witzig 등(20)은 SPF이 독립적 예후인자라고 하더라도 임상에서 보조적 항 암 요법을 고려하지 않는 종양크기 1 cm 내외의 유방암에 서 위험군을 찾아내는 데 유용하지 못하다고 지적하였다.
세포증식능을 측정하는 방법은 유세포분석이 일반적으로 이용되지만 조직의 불균질성에 의한 측정 오차의 가능성이 많고 고가의 장비가 필요하다는 단점이 있다. 또한 표준화 된 검사방법과 일정한 기준치가 없기 때문에 저자마다 다 른 결과를 보고하는 경우가 많으며 신선조직이나 냉동조직 이 필요하다는 점이 보편적인 임상활용의 걸림돌이 되고 있다.(21-24) 본 연구에서 SPF는 CD31과 DNA배수성과 의 미 있는 상관관계를 보였으나 그 이외의 예후인자와는 관 계가 없었고 암의 재발과도 통계학적인 의의가 없었다.
10번 염색체에 위치하며 세포주기 중 G1후기, S기, M기 그리고 G2기에서 발현되는 Ki-67은 Hodgkin-disease-derived cell line의 핵분획에 대한 murine 단클론항체 면역글로불린 의 아형 IgG1에 속한다.(7) 이는 암세포의 증식능력을 측정 할 수 있는 방법으로 알려졌고 Ki-67값이 SPF, 5-bromode- oxyuridine 라벨 지수, DNA 비배수성, 유사분열지수, tymi- dine 라벨 지수와 상관관계가 있다는 것이 알려져 많은 연 구가 있었으나 고정된 조직에서 검사할 수 없는 단점으로 활용이 제한되어 오다가 Ki-67의 당량(equivalenet)인 MIB-1 이 소개된 후부터는 신선 동결조직뿐만 아니라 포르말린, 파라핀에 고정된 조직에서도 검사가 가능하게 되었고 면역 조직화학적 검색으로 신속히 측정할 수 있는 장점이 있었 다.(25) 이미 알려진 다른 예후인자와의 좋은 상관관계를 증명하는 연구결과들이 많아지면서 임상에 적용하려는 움 직임이 활발해지고 있다.(9-14) 본 연구에서 Ki-67은 조직학 적 등급(P=0.010)과 p53 (P=0.035)에서 통계적으로 유의한 상관관계를 가지고 있는 것으로 관찰되었는데 많은 연구에 서 분화도가 나쁜 그룹에서, p53 값이 높은 그룹에서 높게 나왔다.(26)
최근에는 Ki-67 값을 이미 유용성이 밝혀진 다른 예후인자 를 동시에 고려한 연구가 진행되고 있다. Railo 등(27)은 Ki-67 양성과 에스트로겐 수용체 음성이 동시에 발현되는 경우 가 장 나쁜 예후를 보인다고 보고하였고 Ioachim 등(28)은 Epidermal growth factor receptor, c-erbB-2 그리고 Ki-67을 동시 에 고려할 때 더 의미가 있다고 하였으며, Harbeck 등(29)은 최적의 세포 합성기 분획과 Ki-67의 기준치를 제시하면서 비 배수성종양에서 두 인자는 밀접한 상관관계가 있고, Ki-67이 조기유방암에서 유용함을 증명하였다. Ki-67이 SPF 및 DNA 이배수성과 연관성을 가진다는 연구 보고도 있으나(30) 본 연 구에서는 통계학적인 의의가 없었다(P=0.332, P=0.118).
SPF와 Ki-67 값이 연구마다 다르고 이들의 상관관계 역 시 저자들마다 다른 결과를 보이는 것은 대부분의 실험에 서 대상 환자군의 부족과 측정방법의 차이 때문인 것으로 Table 5. Correlation of recurrence with biologic factors
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Recurrence
No. P value
n (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 45 ＜ 40 5 (12.5) 0.002
45≥ 68 3 (4.4)
T stage T1 34 3 (8.8) 0.53
T2 70 5 (7.1)
T3 4 0 (0.0)
N stage N0 75 3 (4.0) 0.042
N1 33 5 (15.1)
Histologic G1 34 0 (0.0) 0.09
grade G2 54 6 (11.1)
G3 20 2 (10.0)
SPF* Low (＜9.03%) 64 4 (6.3) 0.57
High (≥9.03%) 44 4 (9.0)
ER† Positive 36 2 (5.6) 0.45
Negative 72 6 (8.3)
PR‡ Positive 21 2 (9.5) 0.21
Negative 87 6 (6.9)
p53 Negative 46 1 (2.2) 0.029
Weak positive 38 3 (7.9) Strong positive 24 4 (16.7)
Ki 67 Negative 5 0 (0.0) 0.001
Weak positive 40 0 (0.0) Intermediate 55 7 (12.7) positive
Strong positive 8 1 (12.5)
CD31 Negativie 17 2 (11.8) 0.42
Weak positive 75 5 (6.7) Strong positive 16 1 (6.3)
C-erbB-2 Negative 81 5 (6.2) 0.19
Positive 27 3 (11.1)
DNA diploidy Diploid 86 4 (4.7) 0.021
Non-diploid 22 4 (18.2)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*SPF = S-phase fraction; †ER = Estrogen receptor; ‡PR = Pro- gesteron receptor.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 생각된다. 본 연구에서도 두 예후인자의 관계가 여타 연구
와 다른 이유도 이러한 이유 때문인 것으로 생각된다. 특히 Ki-67에 대한 기준치가 명확히 제시되지 않고 측정방법이 통일되지 않는 것은 연구결과가 일관성 있게 나오지 못하 는 큰 요인일 것이다.
전통적으로 재발과 밀접한 관계가 있는 종양의 크기가 본 연구에서 재발과 통계적 유의가 없는 것으로 도출된 것 은 재발환자군에서 T1, T2인 환자는 림프절 전이가 있는 환 자가 포함되어 있었으나 T3인 경우는 림프절전이가 없는 T3N0 병기만 포함되어 재발이 없었기 때문으로 생각된다.
추후 더 많은 증례를 확보하여 연구를 해야 할 것이다.
결 론
조기 유방암에서 합성기 분획은 CD31 및 DNA 배수성과, Ki-67 발현은 암의 조직학적 등급 및 p53 발현과 밀접한 상 관관계를 나타내었다. 그러나 합성기 분획과 Ki-67 발현 사 이에는 상관관계가 없었다. 또한 Ki-67 발현은 DNA 배수 성, p53의 발현과 함께 암의 재발과 밀접한 상관관계를 나 타내어, 종양의 증식지표로서 Ki-67의 발현은 조기유방암 에서 환자의 예후와 밀접한 상관관계를 나타내었다. 유방 암의 증식지표들과 환자의 예후와의 상관관계에 대해서 향 후 많은 증례에서 장기추적을 통하여 연구해야 할 것으로 생각된다.
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