인공고관절 치환술 후 발생하는 심부 정맥혈전증의 예방 : “호미로 막을 일을 가래로도 못 막는다!”
Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis following Hip Arthroplasty; In the Affirmative
성 열 보
인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실
서 론
심부 정맥 혈전증(deep venous thrombosis)은 현재 서양인에서 인공고관절 전치환술 후에 생기는 가장 흔한 심각한 합병증이다. 수술 후 3개월 이내 의 가장 흔한 사망원인이며, 인공고관절 수술 후 사 망 원인의 50% 이상을 차지한다. 예방적 처치를 시 행하지 않고 수술을 받은 환자들에서 4 0 ~ 7 0 %의 발 생률이 보고되고 있고3 5 , 4 6 , 5 5 ), 이중 약 2 %에서 치명 적인 폐색전증(pulmonary embolism)이 발생하는 것으로 보고되고 있으며2 8 , 3 5 , 4 3 ), 효과적인 예방을 시 행한 경우에도 약 1 0 ~ 2 0 %의 심부 정맥 혈전증 및 1 %의 폐색전증이 발생한다고 보고되고 있다4 5 , 6 2 , 6 8 ). 예방적 투약을 받지 않은 인공고관절 수술 후 폐색 전증에 의한 사망률은 동일 연령층 개복 또는 개흉 수술 환자의 사망률보다 무려 다섯 배나 된다는 보 고도 있으며, 예방조치를 하지 않고 인공고관절 수 술을 하는 경우 정맥 혈전증의 발생 빈도는 개복 수 술 환자의 정맥 혈전증 발생빈도의 두 배 이상이라 고 한다. 이러한 심부 정맥 혈전증이나 폐색전증은 대부분 비특이적 임상소견을 보이거나 무증상이어서
진단이 어렵고, 일단 발생할 경우 환자에게 치명적 인 결과를 야기할 수 있다. 폐색전증으로 사망하는 환자의 2 / 3가 3 0분 이내에 사망하기 때문에7 2 ) 적절 한 조치를 취할 만한 충분한 여유가 없다는데 유의 할 필요가 있으며 따라서 사실상 치료보다는 예방이 우선되어야 한다. 과거 우리나라를 포함한 동양인에 서는 발생률이 적게 보고되어 이에 대한 관심이 적 었으나, 최근 우리나라에서도 심부 정맥 혈전증에 대한 예방적 처치를 시행하지 않은 경우 그 발생률 이 점차 증가 추세에 있는 것으로 보고되고 있어
3 8 , 6 9 , 7 3 , 7 4 ), 이에 대한 예방이나 조기 발견에 의한 치료
가 우선적으로 중요시되고 있다. 그러나 현재 여기 에 대한 진단, 예방, 치료 등의 문제점은 상당히 복 잡하고, 아직까지 해결되지 않은 상태로 남아있다.
본 론
1. 발병 기전(Pathogenesis)
인공 고관절 수술 후의 정맥 혈전은 대개 여러 가 지 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알 려져 있으나(multifactorial), 수술 자체가 정맥 혈 전증 발생의 중요한 유발요인이 될 수 있다. Virc- h o w의 삼주징( V i r c h o w’s triad)으로 알려진 혈전 생성의 원인 인자들, 즉 정맥혈류 정체( v e n o u s stasis), 혈관내막 손상(endothelial damage), 과 다 응고( h y p e r c o a g u l a b i l i t y )가 수술 중 혹은 수술 전후의 상황들과 상당한 관련이 있는 것으로 보고되
※ 통신저자: 성 열 보
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고 있다2 , 7 , 1 1 , 2 8 ). 전신마취, 수술 중 하지의 자세, 수 술 후 국소적 종창, 수술 후 운동감소, 비교적 고령 군의 수술 등과 연관하여 정맥 혈류의 감소 및 지연 이 초래되고7 , 1 1 , 6 7 ), 수술 중 하지조작에 의에 대퇴 정 맥이 비틀리고 꼬이거나(twisting, kinking), 수술 부위 조작 및 관절 탈구나 골 시멘트 사용 시 이에 의한 혈관의 열 손상 때문에 혈관 내막이 손상되며 (endothelial damage)1 1 , 5 7 , 6 7 ), 수술 중 조직 손상 자체에 의한 t h r o m b o p l a s t i n의 활성화, antith- rombin III의 감소와 혈소판의 활성화 등에 의해 혈 액의 과다 응고 현상( h y p e r c o a g u l a b i l i t y )이 발생
하여2 , 2 8 )정맥 혈전증이 유발될 수 있다고 한다.
2. 임상경과와 혈전의 위치(Clinical course and location of thrombi)
심부 정맥 혈전증은 병의 정도 및 혈전의 발생부 위에 따라 치명적 폐색전증(fatal pulmonary embolism), 증상이 있는 비치명적 폐색전증( n o n- fatal symptomatic PE), 무증상 폐색전증 (asymptomatic PE), 근위 정맥 혈전증( p r o x i m a l deep vein thrombosis), 원위 정맥 혈전증( d i s t a l DVT) 그리고 정맥염 후 증후군( p o s t - p h l e b i t i c syndrome) 등으로 구분할 수 있다. 정맥 혈전증과 관련된 임상증상으로는 최근 발생한 하지부 동통성 부종, 발적(erythema), Homan 징후 양성 소견 (positive Homan’s sign) 등이 있다. 폐색전증이 발생하면 갑작스런 늑막염성 흉통(pleuritic chest p a i n )이 있고, 숨이 가쁘며(shortness of bre- ath), 땀이 나고(diaphoresis), 불안해하는( a n x i- ety) 등의 증상들이 나타나지만, 이들은 대부분 비 특이적이고, 일단 발생하면 치명적인 상태로 급진전 한다. 일반적으로 근위 혈전이 폐색전증과 상당히 관련 있는 반면2 3 ), 원위 혈전은 폐색전증과는 관련이 적고 무증상인 경우가 대부분이며, 저절로 소실되기 쉽고, 색전증이 발생하는 경우는 드문 것으로 알려 져 왔었으나2 6 , 4 7 ), 최근 일부의 보고4 8 , 5 4 )는 원위 혈전 이 근위부로 전파될 수 있고, 이는 곧 잠정적인 폐색 전의 위험요소라고 주장하기도 한다.
가장 많이 발생하는 시기(peak incidence)에 대 해서는 수술 후 4일6 5 ), 7~14일3 5 ), 3주1 7 ) 등 다양하
게 보고되고 있기 때문에, 이에 따른 치명적 폐색전 증의 가능성을 줄이기 위해서는 수술 후 적어도 4주 까지는 조심해야한다고 하였으나, 현재까지 예방과 관련되어 언제까지 예방적 처치를 계속할 것인가에 대해서는 계속적인 관심과 연구가 이루어지고 있다.
3. 위험 인자(Risk factors)와 발생 빈도 (Incidence)
심부 정맥 혈전증의 위험성을 증가시키는 인자들 (risk factors)로는 고령, 수술 후 고정( p o s t o p e r a- tive immobilization), 혈전색전증의 과거력( p r e- vious thromboembolic disease, 8배), 비만( o b e- sity), 심장병(cardiac disease), 당뇨( d i a b e t e s ) , 정맥류(varicosities), 악성 종양( m a l i g n a n c y , 29%), 경구 피임약 사용(oral contraceptives), 과다출혈 또는 과다수혈 등이 있으며2 7 , 2 8 , 3 6 ), 기타 인 공고관절 치환술(51%), 인공 슬관절 치환술( 6 2 % ) , 고관절부 골절(48%) 등 하지 수술 후1 0 ), 골반 골절 (61%), 대퇴골 골절(80%), 경골 골절(77%) 및 다 발성 외상(50%) 등 주요 외상 환자2 2 )에서 발생 빈도 가 높다고 한다.
수술시간은 일반적으로 심부 정맥 혈전증과 무관 하다는 보고가 많다5 3 ). 골시멘트는 혈전 형성능 ( t h r o m b o g e n e c i t y )에 영향을 주어 혈액응고기전 (clotting mechanism)을 활성화시킨다는 점을 들 어 일부 저자3 3 )는 골시멘트 사용과 정맥 혈전증 발생 의 연관성을 보고하였고, 일부 저자1 3 , 4 3 )는 연관성이 없다고 보고하였다. 또한 수술 시 전신마취 및 척추 마취와 혈전증 발생의 관계에 대한 연구에서는 척추 마취 시 더 적은 혈전증 발생률이 보고되고 있는데
3 6 , 5 3 ), 그 기전으로는 국소마취 시 교감신경계의 마비
로 인해 하지 혈관이 확장되고, 혈류가 증가하기 때 문이라고 알려져 있다6 3 ). 그러나, 아직도 국소마취제 의 효과에 대해서 일부 저자는 의문시하고 있다. 일 부 저자들은 저혈압마취가 정맥 혈전증 발생을 감소 시킨다고 하였고6 3 ), 그 기전으로 수술 시 출혈량을 줄일 수 있고, 수술 후 혈액 요구량을 감소시켜 혈전 형성을 감소시킨다고 가정하였다2 1 ). 일반적으로 4 0 세 이상의 나이, 혈전색전증의 기왕력, 수술전후의 고 정이 가장 의미 있는 위험인자들이라는 주장도 있다6 5 ).
발생 빈도는 서양인의 경우, 예방적 항응고제 사 용 없이 인공고관절 치환술을 시행한 경우 4 0 ~ 6 0 %1 4 , 3 5 , 4 1 , 5 5 , 6 8 ), 40~70%2 4 , 2 5 , 2 8 , 5 2 )이며, 효과적인 예방 을 한 경우 1 0 ~ 2 0 %5 5 )로 감소한다고 한다. 동양인 의 경우도 6 4 . 3 %로 낮지 않다는 보고1 2 )가 있다.
국내에서는, 아무런 예방적 조치를 하지 않은 경 우 심부 정맥 혈전증의 발생 빈도가 조 등9 )은 6 . 3 % (근위부 혈전), 김 등4 0 )은 7%, 김과 서3 9 )는 10%, 전 등3 4 )은 12.4%, 김 등3 8 )은 20%, 유 등7 3 )은 1 7 %라고 보고하였으며, 특히 유 등7 3 )의 보고에 의 하면 폐색전증 발생률이 1 2 . 9 %였고 그 중 0 . 6 %가 치명적 폐색전증으로 사망하였다. 압박 스타킹 착용 과 조기 거동 등 기계적 예방조치만 하였을 경우에 는 김 등3 7 )은 4%, 윤 등7 5 )은 7.8%, 문 등5 1 )은 9 . 8 %의 발생 빈도를 보였다. 항응고제를 사용한 국 내 보고로는 w a f a r i n을 사용한 경우 16.6%, 저분 자량 d e x t r a n을 사용한 경우 1 2 . 2 %의 비교적 높은 발생 빈도를 보였으나6 9 ), 저분자량 h e p a r i n을 사용 한 동일 저자들의 보고7 0 )는 발생 빈도가 5 . 6 1 %로 비교적 예방에 효과적임을 입증하였다.
4. 진단( D i a g n o s i s )
심부 정맥 혈전증의 초기 진단으로 가장 정확하고 단순한 방법을 찾는 것이 현재까지 계속되는 관심사 중의 하나이다. 선별검사(screening test)가 갖추어 야 할 조건으로는 근위부 혈전을 색출할 수 있어야 하고, 환자에게 고통이 없어야 하며, 안전성, 재현 가능성(reproducibility), 그리고 경제성 등을 들 수 있다.
1) 임상 증상 및 소견 (Symptom and sign) 부정확하며 높은 의양성 및 의음성을 나타낸다.
특히 폐색전증이 있는 환자의 5 0 %이상에서 증상이 나타나지 않을 수 있다. Harris 등2 8 )은 이학적 검사 로는 혈전 색전( t h r o m b o e m b o l i )의 5 0 ~ 9 0 %를 발 견할 수 없었다고 하였고, 광범위한 조사를 통해 확 인한 결과1 5 )사망한 환자의 단지 2 %에서 사망 전 진 단이 가능하였다고 하였다. 이는 폐색전증으로 진단 되기 전에 이미 이에 의해 치명적인 결과를 초래할 수 있다는 것이다.
2) 정맥 조영술( V e n o g r a p h y )
정맥 조영술은 현재까지 정맥 혈전증에 대한 진단 방법 중 gold standard로 알려져 있다. 높은 감수 성 및 특이성을 보이며, 하지 모든 부위에 생긴 혈전 을 발견할 수 있는 장점을 가지고 있다4 2 ). 그러나 침 습성으로 환자에게 통증 및 불편함을 초래하며, 조 영제에 의한 과민반응, 조영술 자체에 의한 정맥 혈 전 유발, 혈전의 생성시기에 대해 구별이 힘들다는 단점이 있다6 ). 양성 소견으로는 혈관 내 음영 결손 이 지속적으로 보이는 경우(constant intralumi- nal filling defect), 있어야 할 정맥 구획이 보이지 않거나(non-filling of a venous segment), 정맥 주행이 갑작스레 끝나 있는 경우(abrupt termina- tion of vein), 혈류가 곁가지로 빠지는 경우( p r e s- ence of collateral channels) 등이 있다2 8 ).
3) 핵의학 정맥 조영술(Nuclear venography) 방사성 표지 거대응집 알부민( r a d i o - l a b e l e d macroaggregated albumin)을 사용한다. 정맥 조 영술보다는 덜 불편하고, 과민반응도 적으며, 동시 에 폐 환기/관류 주사(lung ventilation/perfusion s c a n )도 가능하다. 근위 혈전들에 대해서는 8 0 ~ 1 0 0 %의 진단 정확도를 보여주지만, 원위 혈전 들에 대해서는 정확도가 적다3 0 ).
4) Impedance phlethysmography
폐색된 정맥의 혈류량( f l o w )이나 용적( v o l u m e ) 반응에 근거하며, 둔화된 반응(blunted response) 은 근위 혈전의 진단에 도움을 준다. 장점으로는 비 침습성이고, 쉽게 적용이 가능하며, 가격이 싸서 선 별검사로 유용하다. 단점으로는 원위 혈전의 색출이 어렵고, 오래된 혈전(old thrombi)을 구별하기 힘 들며, 수술 후 2일 내에는 시행하기 힘든 점이 있다5 6 ).
5) 125-I fibrinogen test
방사성 활성 표지(radioactive marker)로 표시 된 f i b r i n o g e n이 혈전 내에 침착( i n c o r p o r a t i o n )되 는 점에 근거한다. 장점으로는 방법이 단순하고, 9 0 ~ 9 5 %의 정확도 및 오래된 혈전과 새로 생긴 혈 전을 구별해 낼 수 있다는 점을 들 수 있다. 그러나 방사성 표지가 수술 상처부위에 침착되기 때문에 근
위 혈전의 감별이 어려운 단점이 있다. 또한 일반적 인 골절, 봉소염(cellulitis), 관절염 등에도 침착되 기 때문에 의양성이 많은 단점도 있다6 1 ).
6) 초음파 검사(Duplex ultrasonography)와 색 도플러(Color doppler flow image, CDI) 정맥내의 혈전에 의한 정맥의 압축능( c o m p r e s s- i b i l i t y )과 혈류량( f l o w )의 변화에 근거한다. 높은 민감도( 8 8 ~ 1 0 0 % )와 특이도( 9 2 ~ 1 0 0 % )를 보여주
며1 8 ), 조직의 2차원적 단면을 통해 직접 혈전을 관찰
할 수 있고, 검사에 따른 유병률( m o r b i d i t y )이 적 으며, 비침습적이고, 경제적이며, 반복 적용이 가능 하고(repeatability), 정맥 조영술만큼 신빙성이 있 는 등의 장점이 있다2 0 ). 따라서 정맥 혈전증 발생의 고위험군 환자에 대한 선별, 감시 및 조치에 있어서 훌륭한 방법으로 소개되고 있다. 색 도플러 검사는 초음파 검사의 보충적인 용도로 개발되었으며, 혈관 내 혈류속도를 이와 상관되는 색채로 표시하는 추가 적 이점을 가지고 있다5 8 ). 초음파 검사법의 단점으로 는 무증상 환자에서 근위 장골정맥(proximal iliac vein) 또는 장딴지 정맥(calf vein)내의 혈전들을 발견하기 힘들고, 검사자의 기술이 많이 요구된다는
점이다6 4 ).
7) 자기공명 영상 혈관 조영술(MR venography) 심부 정맥 혈전증이 의심되지만 통상적인 선별검 사(routine screening test)로 음성인 경우나 근위 혈전이 양측으로 의심되는 경우에 유용하다5 0 ). 그러 나 인공 심박동기( p a c e m a k e r )나 뇌동맥류 수술로 클립이 있는 경우 등 체내에 금속이 있는 경우5 9 ) 또 는 비만 환자에서는 시행할 수 없다.
5. 폐색전증의 발견(Detection of pulmonary embolism)
임상증세 및 소견으로는 확실하지 않고, 주로 동 맥혈 가스분압의 변화, 폐 환기/관류 주사, 선택적 폐동맥 조영술(selective pulmonary angiogra- phy) 등에 의해 진단이 가능하다. 그러나 이들은 계 속적으로 반복하기 힘들다는 단점이 있다.
6. 예방( P r o p h y l a x i s )
과거에는 일부 약제의 예방적 효과가 의심스럽고, 여러 가지 부작용이 초래되며, 예방요법의 감시에 어려움이 있는 등으로 하여 정맥 혈전증의 예방에 주저하는 경향이 있었다. 영국의 보고에 의하면 아 직 많은 수의 정형외과 의사가 수술 시 어떠한 예방 적 조치(27.5%, 영국, 1983)나 어떠한 약제 (50.4%, 영국, 1983)도 사용하지 않은 것으로 조사 되었다. 그러나 일단 혈전증이 발생할 경우 하지의 급성 부종으로 인해 재활이 어렵고, 폐색전증이 발 생할 경우 환자에게 치명적일 수 있으며, 정맥염 후 증후군 등이 생길 수 있으므로 현재 서구에서는 인 공 고관절 치환술시 혈전색전증에 대한 예방적 조치 는 필요 불가결한 것으로 여겨지고 있다. 실제로 인 공 고관절 수술 후 혈전증을 예방하기 위한 여러 가 지 접근 방법들은 첫째, 임상적인 증상이나 소견이 나타났을 때 치료하는 경우, 둘째, 여러 가지 선별검 사를 통해 혈전증을 확인하여 이 환자들을 치료하는 경우, 셋째, 고위험군 환자를 선택적으로 예방 처치 하는 경우, 넷째, 특별한 합병증이 없는 한 모든 환 자를 대상으로 예방적 처치를 시행하는 경우 등으로 구별할 수 있다. 최근에는 점차 입원 기간이 단축되 고, 경비에 대한 문제, 새로운 예방법의 개발 등이 부각되면서 정맥 혈전증의 예방적 치료에 대한 관심 이 점차 증가되고 있으며, 이에 따른 예방기간, 퇴원 후 혈전증의 발생 여부에 대한 진단 및 처치, 증상이 없는 정맥 혈전증 환자에 대한 선별검사의 역할 등 이 논란이 되고 있다6 6 ).
심부 정맥 혈전증 예방은 기계적 방법과 약물 요 법 두 가지로 대별된다.
1) 기계적 방법(Mechanical prophylaxis) 약물요법의 사용 시에는 부작용이 흔히 발생하기 때문에 이 방법에 대한 의사들의 선호도가 높아지고 있다. 그렇지만 이 방법을 단독으로 사용할 경우 그 효과는 아직 미지수이며, 따라서 약물요법에 대한 보조적인 방법으로 현재 사용되고 있다.
a. 조기 거동과 수술 하지의 거상(Early ambu- lation and elevation of operated leg) 가장쉽고, 또초기에필수적으로해야하는방법이다2 9 ).
b. 압박 스타킹(Compression stocking) 보편적으로 이용되고 있지만, 효과는 적은 것으로 여겨지고 있다. 일부 저자는 혈전증에 대한 예방적 효과가 없다고 하고8 ), 일부에서는 대조군( 5 4 % )에 비해 혈전증 발생을 20% 정도로 줄일 수 있다고 하 였다5 ). 대퇴부까지 올리는 스타킹이 좀더 주위 근육 에 압박력을 줄 수 있다.
c. 점진적 또는 간헐적 공기 압박기(Graded or i n t e r m i t t e n tpneumatic compression device) 이동식 조절기(portable controller)를 이용하여 연속적, 주기적으로 압박시킴으로써, 이론상 정맥의 혈류 속도를 증가시키고, 혈청 내 섬유소 용해능 (fibrinolytic activity)을 증가시켜 혈전증을 예방 하는 것으로 되어 있다3 1 , 7 1 ). 장딴지 근육 펌프( c a l f muscle pump), 정맥성 족부 펌프(venous foot pump) 등이 있는데, 현재는 근위부 혈전에는 별 효 과가 없고1 8 ), 일부 원위부 혈전에 효과가 있는 것으 로 알려져 있어서 약물요법의 보조적인 방법으로 추 천되고 있다1 6 ).
d. 대정맥 여과기(Vena cava filter, Green field filter)
적당한 혈전 치료요법에도 생기는 계속적인 폐색 전증에 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.
e. AV impulse system foot pump
전기조절장치에 의해 족부의 중족지 아치를 자극 하면, 이는 정상 도보시 체중부하의 효과를 나타내 며, 이로 인해 족부 정맥총(venous plexus)의 정맥 혈을 상부로 이동시키는 효과를 준다.
2) 약물 요법(Chemical prophylaxis)
혈관 내 혈소판 활동도(platelet activity)와 응고 인자(clotting factor)의 형성을 억제하여 응고 ( c o a g u l a t i o n )를 방지하고, 정맥 저류( v e n o u s s t a s i s )를 억제하는데 목적이 있다.
a. Aspirin
혈소판 활동도를 억제하는 기능이 있다. 과거에는 많이 사용하였으나, 현재는 효과나 부작용 면에서 다른 약제로 대치되고 있다.
b. 저분자량 덱스트란(Low molecular weight d e x t r a n )
혈소판 부착(platelet adhesion)을 억제하는 기
능이 있다1 0 ). 혈전증 예방에 효과적으로 사용되고 있 으나, 여러 가지 부작용이 많이 보고되고 있다1 0 , 6 6 ). 즉 출혈, 신장 손상, 폐 부종. 심부전증, 알레르기 반응 등이 보고되고 있으며, 따라서 심장이나 폐에 이상이 없는 비교적 젊은 환자들에게 추천되고 있 다.
c. Warfarin(CoumadinⓇ)
Vitamin-K 의존성 항 응고 요소인 응고인자 I I , VII, IX, X 및 C 단백(protein C)의 형성을 억제 하는 기능을 가지고 있다. 비활성인 응고인자가 활 성화되는 과정을 저해하여 효과를 나타내므로 이미 만들어진 응고인자에 대해서는 작용을 못한다. 즉 투약 후 2 4 ~ 7 2시간 정도의 작용 시간이 필요하다.
대개 술 전이나 수술 당일 5~10 mg을 경구로 복용 한다. 현재까지 미국에서 가장 널리 사용되고 있으 며, prothrombin time(PT)을 대조군의 1 . 3 ~ 1 . 5 배로 유지하면 가장 안전하고 효과적이며4 , 7 , 2 3 , 2 8 ), INR(international normalized ratio)을 2 0 ~ 2 5 로 유지하면 된다. 장점으로는 근위부, 원위부 혈전 에 모두 효과가 있고, 예방용으로는 적은 양으로도 쉽게 적용되며, 안전하고, 효과적이며, 가격이 싸다.
단점으로는 매일 혈액학적 검사를 통해 PT time을 조절하여야하고, 효과가 늦게 나타나기 때문에 수술 직후 혈전 발생의 초기시기에 대한 예방효과에 대해 서는 의문점이 있고1 ), 약 1~5% 정도에서 보고되는
출혈1 , 4 4 ), 비 스테로이드계 항염제와 병행 투여 시 높
은 소화성 궤양의 발생률6 4 ), 안정제나 항생제 등과 병합 시 약 자체의 효과를 떨어뜨리는 문제점 등을 보고하고 있다.
d. Heparin
Factor Xa와 t h r o m b i n의 기능을 약화시키고, antithrombin III의 a c t i v i t y를 강화시키는 작용을 가지고 있다.
* Fixed lower dose heparin(5,000 units): 일 부 효과가 있다6 0 ). 그러나 일부에서는 혈전증 예방에 있어 w a r f a r i n이나 d e x t r a n보다 효과가 적다고 보 고되고 있다3 2 ).
* Adjusted dose heparin: aPTT로 조절하며, 정상의 최고치인 3 1 . 5 ~ 3 6초로 유지하면 출혈의 합 병증을 줄일 수 있다4 5 ).
* 저분자량 헤파린(Low molecular weight
heparin): 표준 h e p a r i n의 화학적 혹은 효소적 분 해( d e p o l y m e r i z a t i o n )를 통해 얻어진 분자량 4,000~6,000 Dalton 크기의 구조물로서3 5 , 5 5 ) 표준 h e p a r i n에 비해 antithrombic activity가 크고, 더 낮은 혈소판 기능 저하로 출혈을 줄일 수 있으며, 4배 이상의 긴 반감기, 90% 이상의 높은 생물학적 이용률, 혈액학적 조절이 필요치 않고, 몸무게에 따 른 고정된 용량을 사용할 수 있으며, 알레르기 반응 도 훨씬 적게 보고되고 있어 최근 사용이 증가되고
있다3 5 , 4 6 , 6 8 ). 단점으로는 1 . 8 %정도에서 보고되는 출
혈성 부작용, 혈소판 감소증( t h r o m b o c y t o p e n i a ) 등이 있다3 , 5 ). 그러나 출혈성 합병증의 발생률에 대 해서는 문헌에 따라 차이가 있어 표준 h e p a r i n이나 w a r f a r i n의 사용 시보다 발생률이 더 높게 보고되
거나3 2 ), 더 낮게 보고되거나4 3 ), 혹은 거의 차이가 없
다고 보고되기도 하였다4 6 , 5 5 ).
e. 약물 병용(Combined medication): heparin 과 warfarin, heparin과 antithrombin III을 병 용하기도 하며1 9 ), heparin과 d i h y d r o e r g o t a m i n e 을 병용할 경우 정맥의 평활근 톤을 증가시켜 정맥 혈관을 수축시키고, 정맥 내 혈류 정체를 감소시킨 다는 보고4 9 )도 있다.
3) 기계적 방법과 약물요법의 병용( C o m b i n e d mechanical and chemical prophylaxis)3 2 , 7 2 )
예방적 약물 투여와 함께 간헐적 공기압박( i n t e r- mittent pneumatic compression)을 수술 중에 시작하는 방법으로, 이는 수술 중에 생길 가능성이 많은 혈전의 예방에 도움을 준다.
7. 치료( T r e a t m e n t )
계속되는 혈전발생의 위험성을 막고, 색전이 생기 는 것을 예방하며, 존재하는 혈전의 소멸에 목적을 두고 있다. 특히 근위 혈전들은 치명적인 폐색전증 의 가능성 때문에 일단 진단이 되면 적극적으로 치 료하여야 한다. 그러나 원위 혈전은 자연적으로 흡 수될 가능성이 있기 때문에 적극적으로 치료할 것인 가 혹은 자연적 경과에 대한 관찰만을 할 것인가에 대해 논란이 많다5 4 ). 치료 방법으로는 전신 h e p a r i n 투여( a P T T를 대조군의 2~2.5 배로 유지) 후에
warfarin 유지 용법을 3 ~ 6개월간 시행하거나, 항 혈전 요법이 실패한 경우나 색전이 발생한 경우에는 대정맥 여과기를 사용한다.
결 론
심부 정맥 혈전증은 인공고관절 치환술 후 발생하 는 가장 흔하고 심각한 합병증이며, 속발하여 폐색 전증이 발생할 경우 적절한 조치를 취할만한 시간적 여유가 없어 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 동양 인에서는 아직 발생률이 높지는 않으나 식생활 습관 및 생활양식의 서구화로 점차 발생 빈도가 증가하고 있는 추세를 감안하면 고위험군을 파악하여 각각의 사정에 맞게 적절하고 적극적인 예방 조치를 취하는 것이 치명적인 합병증을 피할 수 있는 길이라고 생 각된다. Westrich와 S a n c h e z7 2 )는 인공고관절 수술 시 가급적 경막 외 마취를 시행하며, 약물로는 저분 자량 h e p a r i n과 wafarin 투여, 그리고 기계적 예 방으로 간헐적 공기 압박법(pneumatic compres- s i o n )을 사용할 것을 권유한 바 있다.
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