신경근육이음부질환의 안신경학적 관점
송현석
경북대학교 의학전문대학원 신경과학교실
Neuro-Ophthalmologic Aspect of Neuromuscular Junction Disorders
Hyun Seok Song, MD
Department of Neurology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea
This is a review about the several neuromuscular junction disorders that particularly have neuro-opthalmologic importance. After brief summary about the structure and function of neuromuscular junction, we touch the presynaptic disorders such as botulism and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Myasthenia gravis (MG), a typical postsynaptic neuromuscular junction disorder has a variety of ocular motor manifestations such as ptosis, lid twitch sign, diplopia, and saccadic abnormalities. Oculographic measure- ment before and during actetylcholinesterase inhibitors (edrophonium, neostigmine, and pyridostigmine) is important test to dif- ferentiate MG from another diseases affecting ocular motility.
Keywords: Neuro-ophthalmology; Neuromuscular junction; Myasthenia gravis; Botulism; Lambert-Eaton myasthenic syndrome
서 론
신경근이음부(neuromuscular junction)의 시냅스 이전이나 이후에 영향을 미치는 질환들은 안구운동장애를 유발할 수 있다. 후천중증 근무력증(acquired myasthenia gravis)이 대표적인 질환이며, 그 외에 선천근무력증후군(congenital myasthenic syndrome), 램버트이튼근 무력증후군(Lambert-Eaton myasthenic syndrome), 보툴리누스 중독 (botulism), 유기인산염(organophosphate) 같은 여러 가지 약물이나 독 성 물질에 의한 중독 등이 있다.1 신경근이음부에 대한 간단한 설명으 로 시작하여 각각의 질환에 대해 안신경의학적 관점에서 알아본다.
정상 신경근전달
신경근이음부의 이상으로 생기는 안신경의학적 질환의 감별진
단에 대해 이야기하기 위해서 신경근이음부에 대한 기본적인 지식 이 필요하다. 신경근이음부는 운동신경 종말과 근육을 연결하는 부위로, 정상적인 신경근이음부의 신경전달에 대해 간단히 기술 한다. 신경전달물질인 아세틸콜린은 운동신경종말에서 주로 합성 되어 소포(vesicle) 내에 저장된 후 세포외배출(exocytosis) 과정에 의 해 방출되면서 신경전달이 시작된다.2 소포가 세포막에 결합하여 아세틸콜린을 방출하는 확률은 신경종말의 칼슘농도에 직접적으 로 영향을 받는다. 이러한 아세틸콜린 방출 확률의 변화가 램버트 이튼근무력증후군과 보툴리누스 중독의 주된 병태생리이다. 소포 의 방출 장소는 시냅스후 세포막의 아세틸콜린수용체의 농도가 가장 높은 부위의 바로 반대편에 위치하여 신경전달물질이 수용 체까지 가야 할 거리를 최소화한다. 아세틸콜린이 수용체와 결합 하면 나트륨과 칼륨 이온의 투과성이 일시적으로 증가하여 근육 세포막의 탈분극이 일어난다.
Correspondence to: Hyun Seok Song, MD
Department of Neurology, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongduk-ro, Jung-gu, Daegue 700-721, Korea Tel:+82-53-420-5765; Fax:+82-53-422-4265; E-mail: [email protected]
Received: Aug. 27, 2013 / Accepted: Sep. 22, 2013
REVIEW
정상적으로 아세틸콜린의 콴타(quanta, 하나의 단위로 소포 하 나를 의미)는 스스로 방출되어 작은 진폭의 국소적인 종판 탈분극 을 일으키는데 이를 미니어처종판전위(miniature endplate poten- tials, MEPPs)라고 한다. 신경의 흥분신호가 운동신경종말에 도달 하면 더 거대한 양의 아세틸콜린(150-200 콴타)이 방출되어 더 큰 탈 분극인 종판전위가 나타난다. 종판전위의 진폭은 정상적으로는 근 육막을 따라 활동전위가 퍼져 나갈 수 있게 할 수 있을 정도로 충분 히 크다. 그 다음은 근육 활동전위에 의해 일련의 단계를 거쳐 근육 수축이 일어난다. 이러한 신경근전달의 전체 과정은 약 1 millisec- ond로 빠르다. 이 과정은 신경근이음부에서 아세틸콜린의 제거로 끝마치는데, 단순확산에 의해 제거되기도 하지만 대부분은 아세틸 콜린에스테라제(acetylcholinesterase)에 의해 아세틸콜린을 빠르게 가수분해하여 이루어진다.
아세틸콜린수용체는 대부분의 후천중증근무력증 증례들에서 자가면역반응의 표적이고 많은 선천근무력증후군의 유전자돌연 변이가 생기는 곳이다. 골격근의 니코틴아세틸콜린수용체는 리간 드관문통로(ligand-gated channel)로서 다섯 개의 소단위(subunit) 가 근육막을 통과하며 중심구멍 주위로 배열되어 있다. 각각의 아 세틸콜린수용체 분자는 두 개의 α-subunit와 각각 한 개의 β, δ와 한 개의 γ 또는 ε 로 이루어진다. 두 개의 α-subunit 각각은 세포외의 아 세틸콜린 결합부위이다. 이 수용체의 이온통로는 휴지기(resting state)에는 기능적으로 닫혀 있다가 α-subunit 두 개 모두에 작용제 (agonist)인 아세틸콜린이 결합하면 열리게 된다. Α-bungarotoxin 또 는 curare 같은 차단제가 같은 장소나 그 주변에 붙으면 아세틸콜린 이 접근하는 것을 저해한다.
보툴리누스 중독
Clostridium botulinum의 신경독소는 신경종말에서 아세틸콜 린의 방출을 차단한다.3 음식 및 상처에 의해, 영아에서 생기는 세 가지 유형의 보툴리누스 중독이 있다.2 다양한 정도의 내안근과 외 안근의 마비가 나타난다. 부분적으로 안구운동이 마비된 전신보 툴리누스 중독 환자에서 보고된 바는 측정과소 및 여러 단계의 신 속보기(hypometic and multistep saccades)와 중증근무력증에서 보 이는 quiver movement (떨림 또는 전율)와 비슷한 모양의 반대 방향 의 신속보기후변이(backward psotsaccadic drifts)이다.4 텐실론검사 (edrophonium test)에서 신속보기 속도와 운동범위가 어느 정도 호 전을 보일 수 있다.5 보툴리눔 A독소는 치료적 목적으로 선천 또는 후천사시와 안진에 사용할 수 있다.3 전기진단은 램버트이튼근무 력증후군과 유사한 소견을 보인다(다음에 기술). 치료는 항독소,
디아미노피리딘(3,4-diamnopyridine), 구아니딘염산염(guanidine hydrochloride) 등을 사용할 수 있으며 수액공급, 전해질보조, 호흡 보조, 감염 예방 및 항생제 등 보존적 치료를 한다.6
램버트이튼근무력증후군
아세틸콜린의 방출이 안 되어 나타나는 증후군으로, P/Q형 전압작 동칼슘통로(P/Q form voltage-gated calcium channel)를 침범하는 자 가면역질환 때문에 생긴다.2,3 보통은 폐의 소세포암이나 비호지킨림 프종 같은 악성 종양과 연관되어 생기며, 암이 숨겨져 있을 수도 있지 만, 특히 45세 이하의 비흡연자에서는 1차 자가면역질환일 수 있다. 특 징적은 증상은 근위사지근의 근력약화와 피로, 심부건반사저하(hy- poreflexia)가 자율신경이상 증상과 함께 나타난다. 중증근무력증에 비해 눈의 증상은 덜 흔하지만, 눈꺼풀처짐과 임상적 및 무증상 안구 운동이상이 일어날 수 있다. 눈꺼풀처짐 또는 복시가 연수증상(bul- bar symptoms)과 동반되면 중증근무력증을 더 시사한다.7 램버트이 튼근무력증후군은 전기진단검사의 특징적 소견으로 확진할 수 있는 데, 운동신경전도검사에서 복합근활동전위의 진폭은 감소되며, 2-5 Hz 사이의 저빈도 자극에서 추가적으로 감소한다. 20-50 Hz 사이의 고빈도 자극에서는 복합근활동전위의 크기가 증가하게 되는데 특징 적으로 처음 진폭 크기의 최소 두 배 이상 증가한다(incremental re- sponse).6 안구운동검사에서는 특징적인 측정과소 또는 다발성 그리 고 좁은 간격의 신속보기가 나타난다.8-9 몇몇 환자들은 느린 신속보기 를 보인다. 반복적으로 힘을 주면 근력이 촉진되는 특징을 가지므로 반복적인 신속보기 중에 측정과소가 측정과다로 변하는 것을 관찰 할 수 있다. 텐실론검사에서 신속보기 측정과대를 일으킬 수 있다.9 치 료는 암을 동반한 경우는 암에 대한 효과적인 치료 후에 약해진 근력 이 호전될 수 있기 때문에 먼저 암을 치료해야 한다.6 종양이 발견되지 않은 경우에는 잠재된 악성 종양에 대한 검사를 정기적으로 반복한 다. 항콜린에스테라아제를 증상 치료에 쓸 수 있으며 디아미노피리딘 은 운동신경종말에서 아세틸콜린 방출을 촉진하여 신경근전달을 증 가시킨다. 구아니딘염산염 또한 운동신경종말에서 아세틸콜린 방출 을 촉진시켜 근력을 향상시킨다. 약물에 대한 효과가 적고 증상이 심 하면 면역억제요법을 사용한다. 스테로이드(prednisone)와 아자티오 프린(azathioprine)을 가장 흔히 사용한다. 증상이 심하여 신속한 호전 이 필요한 경우에는 혈장교환(plasma exchange)이나 면역글로불린정 맥주사(intravenous immunoglobulin)를 사용할 수 있으나 중증근무 력증 환자에서처럼 뚜렷한 효과를 보이지 않고 서서히 효과가 나타나 는 경향이 있다.
신경근전달에 영향을 미치는 약물들
매우 다양한 약물들이 신경근이음부의 시냅스 전과 후에 작용 한다(Table 1).2 이러한 약물들은 무증상 중증근무력증의 진단을 어렵게 하거나 진단된 중증근무력증을 악화시킬 수 있지만 신경근 전달이 정상인 환자에서 임상적으로 중요한 작용을 나타내는 경 우는 드물다.
중증근무력증
시냅스후 신경근이음부 질환의 하나로 피로하기 쉬운 근력약화 가 특징이다.3 외안근을 흔히 침범하여, 절반의 환자가 눈 증상이 처음으로 나타나고 90% 이상의 환자가 결국 안구운동이상이 나타 나게 된다.10 눈 증상이 첫 증상으로 생긴 환자들 중 절반이 지속적 인 순수한 안구근무력증(ocular myasthenia) 환자가 된다. 전신근 무력증으로 진행하는 환자들은 대부분 발병 2년 이내에 그렇게 된
다.11,12 또한 1년 동안 질환의 범위가 국소적으로 유지된다면 84%에
서 진행하지 않고 국소적으로 질환으로 남아 있게 된다.13
일시적인 신생아근무력증은 산모의 항체가 태아에게 전달되어 생기며 안구운동에는 영향을 끼치지 않는다.14 선천근무력증은 신 경근이음부를 침범하는 여러 다른 종류들로 이루어진 유전질환의 집합으로 생후 1년 이내에 증상이 나타나며 주로 눈꺼풀처짐을 보 이고 보통은 양성 경과를 취한다.15 자가면역 중증근무력증은 인구 10만 명당 4-5명의 발생률을 보인다.2 전체적으로 여성이 많지만, 젊 은 환자군에서는 여성이 훨씬 많고 노인에서 발병할 때는 남성이 더 많다. 흉선종(thymoma)과 함께 발병하는 중증근무력증은 30 세 이후에 더 많고 평균 50세에 진단이 되었으며 남녀 비율은 같다.
드물게는 페니실아민(penicillamine) 치료의 합병증으로 안구근무 력증이 가역적으로 발생하기도 한다.1
중증근무력증의 임상 양상
눈꺼풀과 외안근을 주로 침범하는데, 눈꺼풀의 이상은 진행성으로 흔히 비대칭적으로 발생하고, 지속적인 상방 주시에 의해 유발된다.1 눈꺼풀처짐이 경미한 경우에는 환자에게 지속적으로 상방주시를 하 도록 지시하여 눈꺼풀처짐이 명확해지는지를 확인해야 한다. 얼음주 머니를 눈 위에 2분 정도 올려 두면 눈꺼풀처짐이 혼전된다(ice test). 눈 꺼풀처짐이 있는 환자에서 하방을 주시하다가 정면을 재주시하도록 하면 처진 눈꺼풀의 뒤당김(retraction)이 발생하는데 이를 Cogan 눈 꺼풀단일수축징후(Cogan’s eyelid twitch sign)라고 한다.16 하지만, 이 징후는 중증근무력증에만 질병특유소견은 아니고 뇌간 또는 안구 운동장애들에서도 볼 수 있다.17 한쪽은 눈꺼풀처짐이 있고 반대쪽에 눈꺼풀뒤당김을 보이는 것은 양측 눈꺼풀이 같은 신경지배를 받고 있 는 Hering의 법칙을 보여 주는 것으로, 처진 눈꺼풀을 검사자의 손으 로 들어올리면 더 이상 큰 신경지배가 필요 없어진 반대측의 눈꺼풀 뒤당김이 정상으로 돌아온다. 눈꺼풀처짐은 짧은 수면 후에 호전되기 도 하며(sleep test, rest test), 중증근무력증에서 눈꺼풀처짐과 더불어 Table 1. Drugs that interfere with the function of the neuromuscular junction
Drug Site of action
Neuromsucular blocking agents (pancuronium, vecuronium, alcuronium)
Postsynaptic
Acetylcholinesterase inhibitors:
Medications-pyridostigmine, neostigmine Pesticides-organophosphates, carbamates Biowarfare agents-Sarin, VX
Postsynaptic
Phenothiazine Postsynaptic
Trimethaphan Postsynaptic
D,L-Carnitine Postsynaptic
Inhalational anesthetics (ether, ketamine, halothane) Postsynaptic
Amphetamine Presynaptic
Corticosteroids Pre- and postsynaptic
Antiarrhythmics (procainamide, quinidine) Pre- and postsynaptic
Antibiotics Pre- and postsynaptic
Aminoglycosides (e.g., gentamicin) Polymyxin (e.g., polymysxin B) Penicillins (e.g., ampicillin) Macrolides (e.g., erythromycin) Tetracycline (e.g., minocycline) Quinolones (e.g., ciprofloxacin) Monobasic amino acids (e.g., clindamycin)
Anticonvulsants (e.g., phenytoin) Pre- and postsynaptic Beta-adrenergic blocking agents Pre- and postsynaptic
Chloroquine Pre- and postsynaptic
Cis-platinum Unknown
Lithium Pre- and postsynaptic
Magnesium Pre- and postsynaptic
Idionated radiographic contrast agents Unknown
Table 2. Ocular manifestation of myasthenia gravis Ptosis
Peek-a-boo sign: prolonged eyelid closure leading to involuntary eye opening Lid twitch
Gaze-evoked centripetal drift, or nystagmus
Diplopia: due to single or multiple extraocular muscle weakness, which may simulate oculomotor, trochlear, abducens, or combined palsies; internuclear ophthalmoplegia, gaze palsy; one-and-a-half syndrome
Saccades: hypometria of large saccades, hypermetria of small saccades, quiver movements, and hyperfast saccades
After edrophonium: saccadic hypermetria, macrosaccadic oscillations
눈을 감는 안륜근(orbicularis oculi)도 악화되는 것도 흔히 보이는 증 상이다(Table 2).
증증근무력증에서 안구운동장애의 병태생리학
중증근무력증에서 다양한 안구운동 소견을 보이는 두 가지 구별 되는 요인은, 신경근전달의 실패와 중추성 적응기전이다.1,3
신경근전달의 실패
중증근무력증에서 외안근이 흔히 침범되는 원인으로는 외안근의 높은 방전율(discharge rate), 보체억제단백질(complement inhibitor protein)의 항량 차이, 긴장섬유(tonic fiber)의 활동전위의 부족 등이 다.1,3 이들로 인한 신경근전달의 실패는 외안근의 안와층(orbital layer) 과 안구층(global layer) 모두에 영향을 미치지만, 안와층이 더 지속적 인 활동을 하기 때문에 피로에 더 취약하다.
중증근무력증의 근본적인 발생원인은 아세틸콜린수용체에 대한 자가면역반응이다. 전신중증근무력증 환자의 80% 이상과 안구근무 력증 환자의 50%에서 아세틸콜린수용체에 대한 항체가 발견된다. 드 물게는 안구근무력증에서 근육특이티로신활성효소(muscle-specific tyrosine kinase) 같은 근육의 다른 성분에 대한 항체(anti-MuSK anti- body)가 양성으로 나오기도 한다. 중증근무력증에서는 태아형의 아 세틸콜린수용체에 특이적인 항체가 발견되는데, 태아형의 아세틸콜 린수용체는 외안근에서만 관찰되기 때문에 근무력증이 외안근에 잘 생기는 경향의 중요한 인자일 수 있다. 그러나 근무력증은 태아형의 아세틸콜린수용체가 없는 눈꺼풀올림근도 침범한다. 외안근에 더 심 한 영향을 끼치기 쉬운 또 다른 요인은 보체매개반응의 억제제인 붕 괴촉진인자(decay accelerating factor)의 낮은 발현 수준이다.
신속보기에서 시작은 속도가 빠르지만 이동 중에 느려지고 목표점 에 겨우 도달하는 것은 신속보기 중 피로(intrasaccadic fatigue)를 반영 하는 것으로 보인다. 중증근무력증의 초기에는 신속보기 파형의 미 세한 변화를 보이며 이는 속도기록에서 가장 잘 관찰되는데, 여러 신 속보기들 중에서 다양한 정도의 특징적인 감속(deceleration)을 볼 수 있다. 정상인은 진폭이 큰 신속보기에서만 이러한 변화를 볼 수 있다.
질병의 후기에는 아주 미약한 잔류 안구운동만 있는 상태로서 제한 된 운동범위 내에서 매우 빠른(super-fast) 신속보기를 보인다. 이는 중 추성 적응에 의해 부분적으로 설명이 가능하지만, 다른 질병에 의한 외안근마비에서는 신속보기에 대한 신경지배의 보상적 증가 시에 매 우 빠른 신속보기는 관찰되지 않으므로, 시고정 시에 상대적으로 비 활성 상태로 있던 작용근의 안구측(predominantly fast-twitch) 섬유가
정상적인 펄스(pulse) 작동을 하였다고 보는 것이 더 적절하다. 하지만 신경근전달이 지속되면 피로가 빨리 발생하여 펄스가 중간에 멈추게 된다. 안와층의 긴장섬유(tonic fiber)도 신속보기 중에 피로해지므로 안구는 멈추게 되고, 심하면 역방향으로 이동하기도 한다. 긴장섬유 가 완전히 피로해지면 스텝(step)은 사라지게 되고, 안와의 기계적인 힘에 의해서 눈이 빠르게 중심위치로 돌아가게 되는 활강(glissade)이 생긴다. 이러한 중단된 신속보기와 역방향으로의 활강의 조합이 quiver 운동을 만든다. 이와 같이 제한된 안구운동을 가진 환자에서 의 빠른 안구의 움직임은 중증근무력증을 강하게 시사하는 소견이 다. 중추신경계의 다른 질환들에서는 제한된 안구운동을 보이면서 속도가 느려지지만 이와 같은 빠른 안구의 움직임은 관찰되지 않는 다. 때로는 quiver 운동에 이어 천천히 지속되는 신속보기가 계속되기 도 한다. 이는 아마도 짧은 전기적 휴지기 후에 발생한 긴장섬유에서 새로 시작된 스텝 또는 새로운 교정성 신속보기 펄스에 의해 발생하 는 것으로 생각된다.
신속보기 후 안구의 위치를 일정하게 유지하는 능력도 신속보기 후 피로의 영향을 받을 것이다. 펄스나 스텝 어느 쪽이 더 영향을 받는 가에 따라 펄스스텝불일치에 의해 정방향 또는 역방향의 신속보기후 변이를 일으킨다. 종종 지속적인 측방주시 후 느린성분(slow phase)의 파형이 직선 또는 지수함수적으로 감소하는 안진을 유발하는데 이를 피로안진 또는 근육마비안진(muscle-paretic nystagmus)이라고 하고, 안와층 근섬유의 피로 때문에 발생할 것으로 생각한다. 이는 소뇌 병 터에서 보이는 지속적인 주시에 의해 감소하는 주시유발안진(gaze- evoked nystagmus)과는 다르다. 신속보기나 안진의 빠른 성분에 의해 서만 격렬하게 방전하는 안구층근섬유는 상대적으로 보존되어 있기 때문에 생기는 것이다. 종종 지속적인 한쪽 방향의 주시에 의해 외전 하는 눈의 안진의 진폭과 속도가 더 두드러지는 해리안진(dissociated nystagmus)이 나타나서 핵간안구운동마비(internuclear ophthalmo- plegia)와 유사하게 보인다.18
중추성 적응과 중증근무력증에서 텐실론의 작용
뇌는 신속보기의 정확성을 감시하여 신경지배를 적절하게 변경하 여 안구운동을 효과적으로 실행하도록 만든다.1,3 중증근무력증이 마 비성 신속보기를 발생시키면 환자는 마비된 눈으로 습관적으로 보게 되어 뇌의 중추성 적응을 자극하게 된다. 이러한 중추성 적응은 정상 적으로 빠르고 정확한 신속보기를 만들어내는 펄스스텝 신경지배에 적용될 수 있다. 중증근무력증에서 진폭이 큰 신속보기는 측정과소 를 보이고, 진폭이 작은 신속보기는 측정적합(orthometric), 또는 측정 과대를 보이기도 한다. 왜 중증근무력증에서 신속보기가 측정과대를
보이는지는 텐실론검사를 통해 확실히 알 수 있다. 텐실론검사 동안 에 신속보기의 크기는 점점 커진다. 많은 수의 신속보기는 너무 커지 고, 때로는 측정과대가 심해져서 목표점을 지나 왔다 갔다 하는 큰신 속보기진동(macorsaccadic oscillation)을 만들기도 한다(Fig. 1). 측정 과대는 중추신경계가 마비를 극복하기 위해 신속보기의 펄스의 크기 를 보상적으로 증가시키려고 했기 때문에 발생한다. 만일 중추신경계 가 별다른 역할을 하지 않았다면 텐실론의 주입에 의해 신속보기는 측정적합을 보였을 것이다.
안구운동과 중증근무력증의 진단
안구운동이 경미하게 영향을 받은 경우 세심한 안구운동검사가 필요한데, 텐실론검사 또는 네오스티그민(neostigmine)검사 전과 도 중에 검사를 하는 것은 특히 유용하다.19 텐실론검사를 할 때 콜린작 용이 과해서 양성반응을 놓칠 수 있으므로 소량(0.2 mg)부터 투여하 여 용량을 증가시킨다. 네오스티그민은 0.5 mg을 아트로핀(atropine) 0.5 mg과 함께 근육주사하여 검사하는데, 임상적인 관찰과 정량적 계 측을 함께 할 수 있는 시간적 이점이 있다. 신속보기의 정확도의 변화 와 특히 측정과대가 나타나는 등의 양성반응을 관찰하기 위해 45분 동안 15에서 20분 간격으로 검사하는 것이 중요하다.3 이러한 양성반 응이 나오면 중증근무력증의 개연성이 있다고 진단할 수 있다. 저자 는 네오스티그민 대신 피리도스티그민(pyridostigmine) 근육주사를
이용하는데, 쉽게 구할 수 있고 양성반응을 관찰하는 데 별 문제가 없 는 것으로 생각한다.
텐실론검사에서 중증근무력증 환자의 신속보기는 지속시간이 짧 아지고, 속도는 증가하는 결과를 보이는 데 반해, 정상인이나 안구운 동신경마비 환자에서는 신속보기의 속도는 감소하고 지속시간은 증 가한다.20 적색유리검사(red glass test), Maddox rod 또는 랑카스터적녹 검사(Lancaster red-green test)는 해석을 할 때 매우 신중해야 한다. 오 직 약해진 근육이 텐실론 주사 후 강해지는 것을 확인하는 것이 중증 근무력증 진단에 가장 강력한 증거이다. 그런 다음에도 임상 양상을 완전히 파악해야 한다. 이는 위양성 결과가 중추의 구조적 이상에서 도 나타날 수 있고 중증근무력증이 뇌 내 병터와 함께 있을 수 있기 때 문이다.
단일섬유근전도검사(single-fiber EMG)는 신경근전달 장애를 찾아 내는 아주 민감한 검사이며, 순수하게 안구증상만을 가진 환자에서 도 상직근이나 안륜근의 단일섬유근전도검사는 사립체근육병(mito- chondrial myopathy)이나 안구인두근디스트로피(oculopharyngeal muscular dystrophy)와 같은 질환들과 안구근무력증을 감별하는 가 장 민감한 검사이다.1,3 하지만, 이런 유용성에도 불구하고 단일섬유근 전도검사는 시간 소모가 많고, 숙련된 검사자가 아니면 검사를 시행 하기 어렵다는 제한점이 있다.
혈청학적 검사로는 아세틸콜린수용체에 대한 항체가 가장 특이도가 높은 검사이며, 항MuSK항체와 횡문근항체검사 등이 최근에 시행된다.
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HorizontalVertical
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0
-15
30 15 0 -15 -30
Fig. 1. Video oculography of a myasthenia patient after pyridostigmine injection. Macrosaccadic oscillation is observed during saccades. blue line- right eye, red line- left eye, sky blue line- target position.
방사선학적 검사로는 흉선종을 발견하기 위한 흉부전산화단층촬 영과 위축된 외안근의 확인을 위한 자기공명영상검사 등이 시행된다.
중증근무력증 후기에는 모든 안구운동이 제한되고, 텐실론이나 네오스티그민검사에도 반응을 보이지 않으므로, 정확한 병력청취가 어려운 경우 만성으로 진행하는 외안근마비를 유발하는 질환들과 감별이 어려울 수도 있다.
안구근무력증의 치료
피리도스티그민과 같은 항콜린에스테라아제(anticolinesterase) 약 물들이 안구근무력증의 일차 약제로 사용된다.3 하지만, 다른 증상들 에 비해서 복시나 눈꺼풀처짐에 비교적 효과가 미약하다. 안구편위의 다양성 때문에 프리즘(prism)은 도움이 안 되고, 복시 때문에 불편함 이 많은 경우에는 수술이 권장된다. 대부분의 안구근무력증의 경우 2 년 이내에 전신형으로 진행하는데 경구 프레드니솔론(prednisolone) 의 투여가 전신중증근무력증으로 진행하는 것을 감소시키는 효과를 보이기도 하였다. 단기간의 프레드니솔론의 투여와 장기간 아자티오 프린의 병용투여는 전신증상들이 발생 위험성과 심한 정도를 감소시 키고, 질환 완화에 효과가 있다고 한다. 흉선절제술은 안구증상에 대 해서는 약물치료에 비해 큰 장점을 보여주지 못하였다. 복시의 불편감 을 감소시키기 위해 검은 안경과 같은 간단한 도구를 사용하기도 하 고, 눈꺼풀처짐을 위한 눈꺼풀크러치(lid-cruthches)가 제한적으로 사 용되며, 사시교정수술이 일부 환자에게 도움을 주기도 한다. 혈장분 리교환술은 중증근무력증의 위기상황의 치료나 경구투약에 반응하 지 않는 환자에게 사용될 수 있고, 혈장분리교환술 시행이 어려운 경 우 면역글로불린 정맥주사를 시행할 수 있다.1
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