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서 론
성인 간 생체부분 간이식에서 수술 술기 및 수술 후 관리 의 발전으로 단기 생존율 및 장기 생존율은 현저히 향상 되었고 합병증 발생률도 감소했다. 그러나 여러 가지 노력 에도 불구하고 담도계 합병증은 발생 빈도가 감소하지 않 았으며 성인 간 생체 간이식 후 발생하는 가장 흔한 합병증 이 되었다. 성인 간 생체 간이식에서 담도 재건술은 본질적 으로 몇 가지 불리한 점들이 알려져 있는데, 예를 들면 공여 자 간담도계의 다양한 해부학적 변이들로 인해 이식편이 우엽일 때 담도 개구부가 작고 얇거나 2개인 경우가 흔하여 담도 문합시 수술 술기가 복잡하거나 어려울 수 있고 또한 과도한 담관 주위 박리로 이식편 담도의 혈류 공급이 손상
Biliary Reconstruction and Complications in Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplan- tation
Yeon-Dae Kim, M.D., Shin Hwang, M.D.1, Sung-Gyu Lee, M.D.1, Kwang-Min Park, M.D.1, Kyu-Bo Sung, M.D.2, Ki- Hun Kim, M.D.1, Chul-Soo Ahn, M.D.1, Deok-Bog Moon, M.D.1, Tae-Yong Ha, M.D.1, Keon-Kuk Kim, M.D.3, Gi-Won Song, M.D.1, Dong-Sik Kim, M.D.1, Jae-Pil Jung, M.D.1 and Sang-Tae Choi, M.D.3
Department of Surgery, College of Medicine, Dongguk University, and Dongguk University International Hospital, Ilsan, Departments of 1Surgery and 2Diagnostic Radiology, University of Ulsan College of Medicine, and Asan Medical Center, 3Department of Surgery, Gil Medical Center, Ga- cheon Medical School, Incheon, Korea
Purpose: Biliary complication (BC) is known as the most common and intractable complication after adult living donor liver transplantation (LDLT), but there is lack of large-volume studies with long-term follow-up. To assess the patterns of BC and their treatment results in adult recipients of LDLT.
Methods: 182 adult patients who received 156 right and 26 left liver grafts from January 2001 to December 2002 were selected after exclusion of dual-graft LDLT and short-term survivors. Methods of biliary reconstruction, types of BC, and treatment results of BC were analyzed. Results: The median follow-up period was 38 months. Biliary reconstruction was done as single duct-to-duct anastomosis (DD, n=109), double DD (n=22), single hepaticojejunostomy (HJ, n=31), double HJ (n=16), and combination of DD and HJ (n=4).
Overall patient or graft survival rate was 96.2% at 1 year and 93.3% at 3 years. BC-free survival rate was 83.4%
at 1 year and 76.5% at 3 years. BC occurred much more often in right liver grafts. There were no statistical differences of BC between DD and HJ groups, and between single and double anastomoses groups. Most of anastomotic leak oc- curred during the first 1 month, but anastomotic stenosis occurred till 3 years. Small right graft duct around 3 mm in diameter became a significant risk factor of BC. Anasto- motic leak occurred in 8 recipients, and 7 recovered after radiological, endoscopic, and surgical treatments. Anastomo- tic stenosis occurred in 34, and most of them were resolved by radiological intervention. Conclusion: The incidence of early BC could be reduced to below 10% by technical refinements, but additional late BC occurred till 3 years. Most of BC were successfully controlled by endoscopic and radiological treatments. DD seems to be avoided in small graft duct around 3 mm in diameter. Close surveillance for BC seems to be mandatory for the first 3 years. (J Korean Soc Transplant 2006;20:90-98)
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Biliary reconstruction, Biliary complication 중심 단어: 생체부분 간이식, 담도 재건술, 담도계 합
병증
책임저자：이승규, 서울시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실, 138-736 Tel: 02-3010-3485, Fax: 02-474-9027
E-mail: [email protected]
성인 대 성인 생체부분 간이식에서 담도 재건술과 담도계 합병증
동국대학교 의과대학 일산병원 외과학교실, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 1외과학교실, 2진단방사선과학교실,
3가천의과대학교 길병원 외과학교실
김연대․황 신1․이승규1․박광민1․성규보2․김기훈1․안철수1․문덕복1․하태용1․김건국3․송기원1 김동식1․정재필1․최상태3
되어 나타나는 허혈성 담도계 합병증이 발생할 수도 있 다.(1,2) 이러한 단점들의 총체적인 결과로 대부분의 이식 센터에서 성인 간 생체 간이식 후 상당히 높은 비율의 담도 계 합병증을 보고하고 있다.(1-6) 본 교실에서 성인 간 생체 간이식 초기에는 간담도-공장 문합(Roux-en-Y hepaticoje- junostomy)이 주로 시행되었는데, 이들 환자에서 조기 담즙 누출이 드물지 않게 발생하였다.(7,8) 이러한 문합부 담즙 누출은 복강 내 감염의 주요 원인들 중의 하나가 되었고, 상당 기간 동안의 집중치료를 필요로 하게 되었다. 저자들 은 담도계 합병증을 줄이고 수술 술기의 단순화와 동시에 담즙 배액의 기능적 복원을 얻을 목적으로 2000년 2월부터 담도 단단 문합법(duct-to-duct anastomosis)을 주로 사용하고 있다. 수술 술기의 숙련 기간을 지나 2000년 말에는 담도 단단 문합 방식(duct-to-duct anastomosis)이 기본적인 술기로 정착될 수 있었다. 이후 담도 단단 문합법의 빈도는 지속적 으로 증가하여 최근에는 성인 간 생체 간이식시 담도 문합 의 80% 이상을 차지하게 되었다.(9) 그러나, 저자들의 예비 적 분석에 따르면, 담도계 합병증의 발생 빈도는 특히 문합 부 협착은 수술 술기의 개선에도 불구하고 감소되지 않았 다. 또한, 처음 예상과는 달리 후기 담도계 합병증의 분석에 대한 추적 관찰 기간도 좀 더 길어야 할 것으로 생각되었다.
성인 간 생체부분 간이식에서 담도 재건술에 관한 최근의 논쟁은 단연 담도 단단 문합 후의 담도계 합병증에 집중되 어 있다. 담도 단단 문합과 담도공장 문합에 대한 수술 술기 의 개선과 관련하여 현재까지 몇몇의 보고가 있고,(1,2,9)간 이식 후 발생한 다양한 담도계 합병증에 대한 수술적, 내시 경적 및 중재방사선적 치료들이 적용되고 있다.(1,2,7,8) 그 러나 현재까지 이러한 주제와 관련하여 많은 증례수로 장 기적으로 추적 관찰한 연구들은 찾기가 어려웠다. 따라서 이 연구에서는 평균 추적 관찰 기간이 38개월이었던 182예 의 성인 간 생체 간이식 환자들을 대상으로 간이식 후 발생 한 담도계 합병증의 빈도와 양상을 분석하여 담도계 합병 증과 관련된 위험인자를 찾고자 하였다.
방 법
1) 연구 대상
저자들은 2000년 말에 담도 단단 문합의 술기 및 적응 기 준이 확립되었기 때문에 연구 기간을 2001년 1월부터 2002 년 12월까지 2년으로 정했다. 이 기간 동안 총 243예의 성인 간 생체 간이식이 시행되었는데, 201예의 단일 이식편 생체 간이식과 42예의 2：1 생체 간이식이 포함되었다. 이 연구 에서는 담도 재건술의 결과에 특별한 영향을 줄 수 있는 복잡한 특성을 가진 2：1 생체 간이식은 연구 대상에서 제 외하였다. 또한 본 연구가 담도 재건에 따른 일련의 연속적 결과들을 추적 관찰하는 것이 목적이었기 때문에 이식 후 4개월 이상 추적 관찰을 할 수 없었던 총 19예(9.5%: 담도계
합병증과 관련 없는 병원 내 사망 14예, 심한 이식편부전으 로 조기에 재이식을 받았던 3예, 교통사고로 사망한 1예 및 해외 이주 1예)를 제외하였다. 따라서 이 연구는 나머지 182 예를 대상으로 후향적으로 시행되었다. 대상 군의 평균 연 령은 48±8 (24∼64)세였고, 남자가 전체 환자의 78.6% (143 명)을 차지했다. 원인 질환으로는 동반 간암의 유무에 관계 없이 B형간염에 의한 간경화가 161예(88.5%)로 가장 높은 빈도를 차지했다. 환자들의 상세한 진단과 연간 생존율을 포함한 환자들의 상세한 특징들은 이미 보고된 바 있 다.(9,10) 저자들은 2005년 2월까지 총 182명의 환자 중 168 명(92.3%)의 환자들을 외래진료를 통해 성공적으로 추적 관찰할 수 있었다.
2) 수술 술기
(1) 이식편 담도의 준비: 공여자 수술 도중 본 저자들은 과도하게 담관 주위를 박리하지 않고서 문맥과 간동맥을 분리하였다. 적절한 담도 절단 부위를 정하기 위해 방사선 비투과성 마크로 표시하는 방법과 확장된 담낭관을 통해 담도계를 직접 탐험하는 방법을 같이 이용했다.(9) 우측 간 담관 부위의 간실질은 가능한 한 모두 보존하였고 간 실질 의 절리가 거의 끝난 후 일차 간담관을 예리하게 절단하는 방법을 통하여 대부분의 이식편에서 최소수의 담도 개구부 를 얻을 수 있었다. 저자들은 back table에서 2개의 분리된 이식편의 담도에 대해 담도 성형술을 이용한 담도 입구의 단일화(unification)는 거의 시도하지 않았다.(1,2)그러나 가 끔 이식편의 담도가 돼지 코 모양(snout) 혹은 8자 모양인 경우는 중격 가장자리를 6-0 혹은 7-0 monofilament로 봉합 하여 원형 모양으로 만들었다. 간문판 절단면에서의 출혈 은 모두 6-0 monofilament로 봉합 지혈했다.
(2) 수혜자 담도의 준비: 수혜자 수술 중에도 저자들은 담 관 주변을 최소한으로 박리하면서 간동맥 및 문맥을 박리 하도록 노력했다. 따라서 간십이지장 인대 앞쪽의 복막 피 막의 대부분을 보존할 수 있었다. 여러 개의 담도 개구부를 얻기 위해 간문판 부근에서 절단한 후 6-0 monofilament로 세심하게 봉합하여 지혈했다. 이식편에서 2개의 담관이 예 상될 경우 수혜자 담관에 여러 개의 담도 개구부가 생기게 하였다. 경우에 따라서는 간실질 내 고위 절단 시와 비슷한 모양의 담도 절단부를 얻을 수 있었다.(11)
(3) 담도 문합 방식의 선택: 담도 단단 문합과 담도공장 문합법 사이의 선택은 이식편 담도와 수혜자 담도 사이의 담도 크기 및 입구 숫자의 상호 관계에 따라 결정했다. 담도 단단 문합은 수혜자의 담관이 적절하고 이식편의 담관 입 구가 한 개이거나 돼지코 모양일 경우 주로 사용되었다. 그 러나 수혜자의 담관 직경이 이식편의 담관 직경보다 현저 하게 작을 경우는 담도공장 문합을 선택했다. 2개의 담관 입구가 있는 경우 이중 담도 단단 문합, 이중 담도공장 문합 혹은 담도 단단 문합과 담도공장 문합의 복합방식 등이 상
황에 따라 적절히 선택되었다.
(4) 담도 단단 문합 술기: 우선 팽대부 괄약근의 개방성 및 총수담관 담석 유무를 확인할 목적으로 수혜자의 담관 에 주사기로 생리식염수 20∼40 mL를 강하게 주입하였다.
생리식염수 주입에 따른 상당한 저항이 없는 경우 수혜자 의 담관 입구를 이식편 담관 입구와 문합할 수 있도록 중격 벽을 절제하거나 그 외의 불필요한 개구부를 봉합 폐쇄하 는 등 수혜자의 담관 개구부를 적절히 준비해 두었다. 대개 는 이식편 담관 직경보다 수혜자 담관 개구부 직경이 약 1.5배 정도 큰 것을 선택하였다. 담도 단단 문합의 첫 순서 로 double-arm 6-0 monofilaments로 이식편 담도 입구 전벽을 단속 봉합하고 이식편 담관 개구부를 확장하기 위해 봉합 사들을 방사상으로 잡아당겼다. 봉합사와 봉합사 간격은 충분히 확장된 이식편 담관 입구에서 1 mm 정도가 되도록 하였다. 다음 단계로 5-0 monofilament로 이식편과 수혜자 담도 개구부 사이에서 3시와 9시 방향에 2개의 corner su- tures를 하고 후벽을 6-0 monofilament로 단속 봉합했다. 후 벽 문합이 끝난 후 작은 내배액 스텐트를 삽입 후 고정했다.
그러나 이러한 스텐트 삽입은 2001년 말 이후는 더 이상 시 행되지 않았다. 후벽의 문합이 끝난 후 앞서 담도 전벽에 걸어두었던 봉합사를 이용하여 이식편과 수혜자 담도 전벽 을 단속 봉합으로 문합하였다. 이식편의 담관이 두 개인 경 우에도 유사한 방법을 적용하였다. 담도 단단 문합이 끝난 후 수혜자의 담낭 관을 통해 메틸렌 블루 용액으로 담즙유 출 검사를 했다. 만약 담즙유출 검사에서 문합부 담즙 유출 이 확인되면 그 부위에 한번 내지 두 번의 덧씌우는 봉합을 시행했다. 또한 간이식후 기초 담도 영상자료로 이용되도 록 술 중 담도 조영술을 시행했다.
(5) 간담도-공장 문합 술기: 우선 담도-공장 문합 시작 전 담도 단단 문합과 같이 이식편 담관의 전벽을 단속 봉합하 여 봉합사를 방사상으로 당겨 담관 입구를 확장해 두고 Roux-en-Y 공장 루프에 전기소작 바늘침 끝부분으로 작은 구멍을 만들었다. 문합 술기는 담도 단단 문합 방식과 동일 한 방법으로 시행되었다. 담도-공장 문합시에는 항상 짧은 내 배액 스텐트를 삽입했다. 2001년 초기에는 종종 담도-공 장 문합에 외 배액관를 삽입하고 Witzel tunnel을 통해 고정 했다. 이중 담도-공장 문합도 동일한 방법으로 시행하였다.
3) 담도계 합병증의 진단, 치료 및 추적관찰
모든 환자들은 기본적으로 간이식 후 첫 1개월 동안은 매 주 간역동적 컴퓨터단층촬영(liver dynamic computed tomog- raphy, CT)을 시행했고, 이후 2∼12개월 동안은 2∼3번 정도 시행했다. 그리고 외래에서 매년 1∼2번 정도 CT를 시행하 여 추적 관찰했다. 간암을 동반한 환자들에서는 CT가 기본 적인 검사항목이기에 좀 더 자주 시행되었다. Technetium- 99 m DISIDA를 이용한 간담도 핵의학영상검(hepatobiliary scintigraphy, HBS)도 기본적으로 CT와 함께 시행되었다.(7)
HBS를 통한 집중적 감시는 특히 조기 담즙 유출의 가능성 이 있는 환자(이중 담도 문합, 이식편의 담관 개구부의 크기 가 작았던 경우, 수혜자의 담관 혹은 공장 루프 상태가 매우 불량했던 경우 등)에서 시행되었다. CT와 초음파 검사 등에 서 담즙 유출 혹은 협착이 의심되는 경우에도 HBS를 즉시 시행했다. 담도 단단 문합이 시행된 환자에서 담즙 유출 혹 은 협착의 증거가 있는 경우 우선적으로 내시경적 담도조 영술(endoscopic retrograde cholangiography, ERC)이 시행됐 고 담즙유출에 대해서는 내시경적 경비담도배액술(endos- copic nasobiliary drainage, ENBD) 혹은 내시경적 내배액관 삽입술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)이 시행 되었다. 만약 1주일 이상 담즙 유출이 지속되거나 담도 협 착이 의심될 경우는 경피적 담도배액술(percutaneous trans- hepatic biliary drainage, PTBD)을 시행하였다. 이후 담도 협 착이 해결될 때까지 1∼2개월 풍선 확장술 및 튜브 삽입을 반복적으로 시행하였다.
4) 담도의 해부학적 정의 및 담도계 합병증 정의 이 연구에서는 담도 문합부 자체에서의 담도계 합병증에 중심을 두었기 때문에 담도계 합병증을 크게 문합부 담즙 유출과 문합부 담도 협착으로 구분했다. 문합부 담즙 유출 은 수술시 삽입했던 복강 내 배액관을 통해 담즙 유출이 확인되거나 새로 삽입한 pigtail을 통해 담즙이 배출된 경우 혹은 HBS에서 분명한 문합부 담즙 유출의 증거가 있었던 경우에 진단되었다. 문합부 담도협착은 CT 혹은 초음파 검 사상 이식편 간내담도의 명백한 확장소견이 보이는 경우, HBS상 명백한 담즙정체가 있는 경우, 그리고 ERC 혹은 PTBD에서 확실한 담도 문합부 협착이 확인된 경우에 진단 하였다. 그러나 HBS상 임상적 상관관계가 없이 우연히 발견 된 경도의 부분적 담즙 정체소견은 이 연구의 문합부 담도 협착 진단에서 제외했다. 우측 간담관의 해부학적 기술을 위 해 저자들은 이전에 기술하였던 A형에서 D형으로 구분하는 분류법을 이용하였다.(12) 또한 우전 간담관과 우후 간담관 사이의 거리에 따라 C형을 C1과 C2로 분류했다. 돼지 코 모 양의 담관은 2개의 인접한 담관이 숫자 8자를 닮은 경우일 때로 정의했고, 2개의 분리된 담도는 통상의 담도 성형술로 하나의 담도로 만들 수 없는 중격벽이 있는 경우로 정의했 다. 우엽 이식편을 구득할 때 A형인 경우는 단일 혹은 돼지 코 모양의 입구가 있는 담도 개구부를, B형과 C1형인 경우는 두 개의 인접한 담도, 즉 거리가 1 cm 미만인 담도 개구부를, C2형과 D형에서는 거리가 1 cm 이상 떨어진 두 개의 담관 개구부를 얻었다. 이식편 담관 개구부의 직경은 술 중 시행 한 담도 조영술 영상을 이용하여 측정되었다.
5) 통계 분석
환자 생존율과 담도계 합병증없는 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였고, 비교시에는 log-rank 법을 이용했다. P
값이 0.05 이하인 경우에만 통계적으로 유의한 것으로 판단 하였다.
결 과
1) 이식편 담도의 특징과 적용된 담도 문합 방식 총 182명의 공여자로부터 이식에 사용된 이식편은 우엽 155예, 우후구역 1예, 좌엽이 21예, 미상엽을 포함한 좌엽이 5예였다. 이 연구에서는 이를 간단히 우엽 156예와 좌엽 26
예로 분류했다. 이식에 사용된 이식편의 담도 해부학적 분 류를 보면 A형 121예(66.5%), B형 16예 (8.8%), C1형 13예 (7.1%), C2형 17예(9.3%), D형 13예(7.1%) 및 분류 불가능한 드문 기형 형태가 2예(1.1%)였다. 각 이식편 담관의 특징 및 적용된 담도 문합방식에 대해서는 Table 1에 요약했다.
2) 환자 생존율과 전체 담도계 합병증 발생률 평균 추적 관찰 기간은 38 (5∼50)개월이었으며, 추적 관 찰 기간 중 13명의 환자가 사망했고, 추적 소실되었던 경우
Fig. 1. Comparison of cumulative patient survival and biliary complication (BC)-free survival curves. (A) Overall patient survival and BC-free survival curves were depicted (n=182). These curves showed following values as 96.2% and 83.4% at 12 months and 93.3% and 76.5% at 36 months, respectively. Rates of BC at 1 month and 3 months were 4.9% (9/182) and 9.3% (17/182), respectively. (B) BC-free survival curves were compared between right liver graft group (n=156) and left liver graft group (n=26).
There was a significant difference of BC (P=0.03).
Table 1. Characteristics of the graft bile ducts and types of biliary reconstruction in 182 cases of adult LDLT ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Right liver graft Left liver graft
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Number Diameter (mm)* Number Diameter (mm)*
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One 99 (63.5%) 4.6±1 (3∼8) 22 (84.6%) 4.1±0.6 (3∼7)
Snout 14 (9.0%) 4.7±1 (4∼6) 2 (7.7%) 5
Two 42 (26.9%) 3.1±0.5 (2∼4) 2 (7.7%) 3
Three† 1 (0.6%) 2
Biliary reconstruction
Single DD 90 (57.7%) 19 (73.1%)
Double DD 21 (13.5%) 1 (3.8%)
Single HJ‡ 26 (16.7%) 5 (19.2%)
Double HJ 15 (9.6%) 1 (3.8%)
DD and HJ 4 (2.6%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ DD = duct-to-duct anastomosis; HJ = hepaticojejunostomy; LDLT = living donor liver transplantation. *In case of multiple ducts, the size of smallest one was described, †Three separate ducts were converted to 2 openings after one unification ductoplasty, ‡Two patients underwent single HJ after convert unification ductoplasty of 2 separate duct.
는 1명이었다. 사망원인들로는 재발성 간암이 6명, 패혈증 3명, 만성 거부반응 2명, 약물 유도성 횡문근융해증 1명 및 원인불명의 이식편 부전증 1명이었다. 패혈증으로 사망한 3명 중 1명은 이식 후 5개월째에 단일 담도-공장 문합부에 서의 난치성 담즙누출과 연관되어 사망하였고, 다른 1명은 담도 협착의 증거 없이 재발성 간내 농양증으로 이식 후 6개월에 사망했다. 재이식의 경우가 없었으므로 환자 및 이 식편 생존율은 동일했다. 전체 환자 혹은 이식편의 1년 및 3년 생존율은 각각 96.2%와 93.3%였으며 담도계 합병증을 동반하지 않는 1년 및 3년 누적생존율은 각각 83.4%와 76.5%였다(Fig. 1). 간 절리면에서의 담즙유출이 있었던 2예 와 간내 담즙종이 있었던 2예는 모두 이 연구에 포함되었는 데, 그들 모두에서는 담도 문합부 협착이 함께 동반되어 있 었다.
3) 이식편의 종류, 담도 문합 방식 그리고 담도 문합 수에 따른 담도계 합병증
연구기간 중 좌엽을 이용했던 26예 중 2예(7.7%)에서 담 도계 합병증이 있었는데, 1예에서는 단일 담도-담도 문합 방식이 적용되었던 환자로 간이식 후 3주째 담즙 유출이 있어 ENBD와 Pigtail 배액술을 3주 동안 유치 후 치료가 되 었다가 이후 37개월째 총수담관 담석으로 내시경적 담석제 거술을 시행받고 치료가 된 경우이었고, 다른 1예는 이식 후 30개월에 문합부 협착이 있어 7개월 동안 PTBD 유치후 성공적으로 해결되었던 경우였다. 우엽 이식편이 이용되었 던 156예 중 40예(25.6%)에서 간이식 후 첫 36개월 이내에 담도계 합병증이 발생하여 담도계 합병증은 좌엽에 비해 우엽(7.7% vs. 25.6%)을 이용한 경우가 유의하게 높게 발생 함을 알 수 있었다(P=0.03, Fig. 1). 그러나 담도 문합 방식이
나 문합부의 숫자와 담도계 합병증의 발생률 사이에는 유 의한 연관성이 없었다(Fig. 2). 따라서 담도 합병증과 관련 된 위험인자들을 알아보는 데 있어 저자들은 우엽을 이용 한 경우만을 가지고 분석했다.
4) 우엽 이식편을 이식받은 환자들에서 담도 문합부 에서의 담도계 합병증
우엽이 이식편이 이용되었던 156예에서 환자 혹은 이식 Fig. 3. Biliary complication (BC) in the recipients of right liver
grafts. Patient or graft survival, BC-free, and stenosis-free survival curves of 156 right liver graft recipients were depicted at the same time. The difference between BC-free and stenosis-free curves was mainly derived from episodes of anastomotic leak (P=0.308). Twelve-month values of each curve were 95.5%, 82%, and 85.7%; 36-month values were 92.2%, 75.2%, and 78.9%, respectively.
Fig. 2. Comparison of biliary complication (BC)-free survival curves. (A) BC-free survival curves were compared between duct-to-duct anastomosis (DD) group (n=131) and hepaticojejunostomy (HJ) group (n=47). Combination of DD and HJ was excluded (n=4).
There was no statistical difference (P=0.499). (B) BC-free survival curves were compared between single anastomosis group (n=140) and double anastomoses group (n=38). Combination of DD and HJ was not included. There was no significant difference (P=0.417).
편의 1년 및 3년 생존율은 각각 95.5%와 92.2%이었으며, 담 도계 합병증이 발생하지 않은 1년 및 3년 생존율은 각각 82%와 75.2%, 그리고 담도 협착이 발생하지 않은 1년 및 3년 생존율은 각각 85.7%와 78.9%이었다(Fig. 3). 담도 문합 부에서의 담즙유출은 총 8예(5.1%)에서 발생했고, 그들 중 6예는 간이식 후 1개월 이내, 1예는 2개월 후, 그리고 나머 지 1예에서는 특별한 원인 없이 이식 후 18개월에 발생했 다. 대부분의 담도 문합부 협착은 간이식 후 36개월에 발생 했다. 그리고 담도 문합 방식이나 문합부의 숫자와 담도계
합병증이 없는 생존율과는 통계적으로 유의한 차이가 없었 다(Fig. 4). 그러나 단일 담도 단단 문합을 적용했던 환자들 에서 이식편의 담도 직경과 담도계 합병증의 발생 사이에 는 유의한 차이를 보였고, 직경이 3 mm 미만인 경우 높은 합병증 발생을 보였다(P=0.003, Fig. 5). 경피적 담도 배액술 을 이용한 문합부 협착의 치료는 담즙 누출이 있었던 8예 중 2예, 그리고 문합부 협착이 있었던 34예 중 32예에서 시 행되었고, 시술로 인한 심각한 합병증은 없었다. 평균 9.4 (3∼30)개월간 배액 관을 유치한 후 제거하였다(Table 2).
고 찰
이 연구에서 성인 간 생체 간이식 후에는 담도계 합병증 이 가장 흔하고 치료하기 어려운 합병증이라는 사실을 확 인할 수 있었다. 전체 담도계 합병증의 발생률은 처음 1개 월과 3개월에 각각 4.9%와 9.3%이었다. 이러한 수치는 본 Table 2. Characteristics of the anastomotic biliary complication in 156 cases of adult LDLT using right liver graft ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Type Reconstruction Management Outcome ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Leak (n=8)
DD (n=6) ENBD (n=3) Resolved (n=5) PTBD (n=2)
Pigtail insertion (n=1)
HJ (n=2) Operative repair Resolved
(n=1) (n=1)
Pigtail insertion Died from
(n=1) BC (n=1)
Stenosis (n=34)*
DD (n=23) PTBD (n=21) Resolved (n=20) ERBD (n=2) Waiting (n=1)
Died with PTBD, but BC-unrelated (n=2)
HJ (n=11)† PTBD (n=11) Resolved (n=9) Recurred (n=1)‡ Died with PTBD, but BC-unrelated (n=1)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BC = biliary complication; DD = duct-to-duct anastomosis;
ENBD = endoscopic nasobiliary drainage; ERBD = endoscopic retrograde biliary drainage; HJ = hepaticojejunostomy; PTBD
= percutaneous transhepatic biliary drainage; LDLT = living donor liver transplantation. *2 cases were overlapped with anastomotic leak cases, †One case of combined HJ and DD was included: BC occurred at HJ site, ‡PTBD re-inserted after 13 months to treat recurred stenosis.
Fig. 5. Biliary complication (BC) in the recipients of single DD right liver grafts. BC-free curves according to the graft duct diameter were compared. There was a definite in- crease of BC in patients with graft duct around 3 mm in diameter (P=0.003). BC-free survival rate at 12 months was 33.3% in 3 mm group, but it ranged from 85% to 90.6% in other 3 groups with larger duct size.
Fig. 4. Biliary complication (BC) in the recipients of right liver grafts. Comparison of BC-free curves between single duct- to-duct anastomosis (DD), double DD, single hepaticoje- junostomy (HJ), double HJ, and combined DD-HJ groups showed no statistical difference (P=0.704).
교실의 조기 담도계 합병증을 감소시키기 위한 외과적 술 기의 개선과 매우 밀접하게 관련된 것으로 생각한다. 반대 로 지연성 혹은 후기 담도계 합병증의 경우는 대부분이 문 합부 협착이고, 아직까지 그 빈도가 감소하지 않았다. 그러 나 대부분의 참고문헌에서 이러한 후기 문합부 협착은 추 적 관찰 기간이 충분하지 않은 등의 이유로 그 빈도가 실제 보다 낮게 관찰되었기 때문에 강조되지 못했다. 따라서 이 연구의 결과로 미루어 볼 때 문합부 협착에 대한 적절한 평가를 위한 임상 연구는 적어도 3년 정도의 추적 관찰 기 간이 필요할 것으로 생각한다. 저자들은 앞에서 담도 재건 술에 관한 외과적 술기에 대하여 상세히 기술하였는데, 조 기 담즙 누출은 부적절한 외과적 기술과 연관이 있을 것으 로 생각한다. 아울러 이식편 담도의 주위를 균일하게 봉합 하는 것이 담도계 합병증을 줄이는데 필수적일 것으로 생 각한다. 담도 전벽에 봉합사를 고정하고 담도입구를 방사 상으로 펼치는 방법은 실제로 앞쪽의 문합을 안전하게 봉 합할 수 있을 뿐만 아니라 좋은 수술시야를 얻는데 있어서 도움이 되었다. 담도 단단 문합시 내배액관(internal stent) 삽 입의 유용성은 종종 논쟁이 되고 있다. 하지만 저자들은 그 것이 문합부 협착을 예방하기 위해서가 아니라 봉합도중 일어날 수 있는 담도 후벽의 우발적 봉합(accidental catch)을 막는 데에 그 목적이 있다고 생각한다.(14) 이식편의 두 개 의 담도를 재건하는 방법은 담도 성형술로 담도 입구의 단 일화를 통한 1개의 담도 단단 문합, 이중 담도 단단 문합, 이중 담도-공장 문합, 그리고 복합 형태 등 여러 가지 유형 으로 이루어질 수 있다. 이 연구에서 담도 단단 문합 대신 담도-공장 문합을 시행한 가장 큰 이유는 적절한 수혜자의 담도 개구부가 없었기 때문이었다. 만약 두 개의 담도가 가 까이 근접해서 위치해 있다면 담도 성형술을 통한 담도 입 구의 단일화가 적용될 수도 있었을 것이다. 하지만 이러한 방법이 단순 문합의 가능성을 높이는데 도움이 될지라도 담도계 합병증을 예방하는데 그렇게 효과적이지 않은 것으 로 판단된다. 두 개의 상당히 멀리 떨어진 이식편의 담도인 경우 이중 담도 단단 문합은 환자의 담도 입구 사이의 적절 한 간격이 있을 때만 가능했다.(15) 우후 간담관의 단측이 긴 경우는 이중 담도 단단 문합을 할 수 있었지만 그렇지 않을 경우에 저자들은 대개 이중 담도-공장 문합방식이나 복합 문합 방식을 적용하였다. 이 연구에서는 모든 종류의 이중 문합방식들이 담도계 합병증의 발생률에 있어 비슷한 결과를 보였다(Fig. 4). 이 연구에서는 위험 요인의 분석시 처음에는 담도 단단 문합과 담도-공장 문합방식을 적용했 던 환자들 사이에 담도계 합병증의 발생률을 비교했다. 단 일 문합과 이중 문합의 비율이 정확하게 맞지는 않았지만, 담도계 합병증을 동반하지 않는 4년 이상 생존률에서 두 군 간의 통계적인 차이는 없었다. 또한 단일 담도 단단 문합 과 단일 담도-공장 문합군의 비교에서도 유의한 통계적 차 이는 없었다. 여기까지는 담도계 합병증과 관련된 중요한
위험인자를 찾지 못했다. 하지만 대상을 우엽을 이식받은 환자들 중 담도-담도 단일 문합이 적용됐던 환자군으로 한 정하면, 이식편의 담도 직경이 3 mm 부근인 경우가 담도계 합병증의 명확한 위험인자가 됨을 알 수 있었다. 이 연구에 서 이식편 담도의 크기는 유일하게 신뢰할만한 담도계 합 병증의 위험요인이었다. 이렇게 크기가 작은 담관은 우엽 이식편인 경우 단일 담도 단단 문합을 받은 환자들 중 10%
(9/90)에서 관찰되었다. 결국 이 연구의 결과는 일부 특정 환자들에서는 담도 문합 수나 문합 방식과는 상관없이 불 가피하게 담도계 합병증이 동반될 수밖에 없다는 것을 시 사한다. 즉 현재의 담도 문합방법이 기술적인 숙련으로 합 병증의 발생을 어느 정도 줄일 수는 있지만 완전히 담도계 합병증을 막을 수는 없다고 생각된다. 담도 재건 이후에 담 도계 합병증을 성공적으로 치료하는 것은 필수적이다. 담 도계 합병증으로 야기된 치명적인 몇 번의 사례를 경험한 이후에 저자들은 이에 대처하기 위한 몇 가지 방침을 정했 다. 일단 담즙 누출의 어떠한 증거라도 있으면 바로 컴퓨터 전산화 단층 촬영을 시행하고 이어 간담도 핵의학 영상 검 사를 시행하였다. 담즙종으로 의심이 되는 비정상적 복강 내 체액이 고여 있으면 바로 중재방사선적 시술 혹은 수술 적 방법으로 배액관을 삽입하여 배액하였다. 저자들은 대 체로 담즙 누출의 치료와 진단을 위해서는 ERC를 시행했 고, 만약 담즙 유출이 1주일 이상 지속된다면 PTBD를 시행 하였다. 문합부 담즙 누출로 복강 내로 고여 있던 담즙 제거 시 경피적 배액술만 시행하는 것보다 내시경적 담도 배액 술과 PTBD 등을 조합하여 담즙을 배액하는 것이 경피적인 배액술만 시행하는 것보다 좀 더 효과적이었다. 이후 CT와 HBS를 이용하여 문합부 유출의 치유과정을 면밀히 추적 관찰하였다. 담도계 합병증 중 담즙 유출의 임상 경과와는 반대로, 문합부 협착의 경우에서는 치유가 굉장히 복잡하 고 시간이 오래 걸린다. 이 연구에서 간이식 후 조기 입원기 간동안 문합부 협착이 있었던 환자는 매우 적었다. 대부분 의 경우 간기능의 경미한 악화, 담도염의 증상, 그리고 CT 상 간내담도의 확장소견 혹은 HBS의 담즙정체소견이 외래 진료시에 발견되었다. 그런 경우 담도-담도 문합을 받은 환 자들에서는 ERC를 우선 시행했다. 명확한 문합부 협착이 확인되면 즉각 PTBD를 시행했다. PTBD관을 삽입 후 풍선 관을 이용하여 협착 부위를 넓혀주었다. 저자들은 평균 9개 월동안 PTBD관을 유치하였다. PTBD관을 제거한 이후 13 개월째 협착이 재발한 1예를 제외하고는 중앙값 19개월의 추적 관찰 기간동안 문합부 협착이 있었던 모든 환자들에 게서 재발없이 협착이 해결되었다. 저자들은 현재의 PTBD 를 유치하는 기간을 줄일 수 있을지에 대해서는 확신하지 못하지만 최대한 신중하게 문합부 협착을 치료하기 위해 노력하고 있다.
담도계 합병증에 대한 저자들의 방침은 수술적인 치료를 선호하는 도쿄대학팀(2)과 상당히 다르다. 문합부 협착을
해결하는 데 있어서 수술적인 방법은 수술위험도 뿐만 아 니라 매우 힘들기 때문에 저자들은 선호하지 않는 방법이 다. 따라서, guide wire가 일단 협착부위를 통과하기만 하면 중재방사선적 시술로 성공적인 치료가 될 수 있다고 생각 한다. 물론 PTBD관을 오랜기간 유치하고 자주 풍선 확장술 을 하는 것이 모든 환자들에게 매우 불편한 게 사실이지만, 저자들은 PTBD와 그와 관련된 여러 시술 후에 어떤 심각한 합병증도 경험하지 않았다. 반면, 홍콩대학팀(1)은 치명적 인 합병증이 발생한 이후에 PTBD관을 시행하지 말 것을 제안했다.만약 wire가 협착부위를 통과하지 못한다면 수술 적인 방법 이외에는 대안이 없다. 성인 간 생체 간이식 후에 생기는 문합부 협착의 특징 중의 하나는 다발성으로 생기 거나 협착 부위가 길다는 것이다. 이러한 특징은 국소적인 협착보다는 오히려 허혈성 원인의 담도 협착에 더 가깝다.
이러한 문제는 결국 이식편의 담도가 우간동맥 혈류의 심 각한 문제없이도 허혈에 취약하다는 점을 암시한다. 잠재 적인 허혈성 변화가 이식편의 크기가 작은 담관과 함께 연 관되면 경도의 문합부 협착으로 시작하여 나중에는 다발성 담도협착으로까지 진행할 수 있다고 생각한다. 저자들은 모든 환자를 1년 이상 CT와 HBS를 이용하여 추적 관찰하 였고 1년 이후에는 6개월마다 정기적으로 검사하는 것을 원칙으로 하고 있다. 이 연구의 결과에 기초해 볼 때 지연성 협착은 3년에 이르기까지 나타났다. 따라서 적절한 시점에 담도계 합병증을 진단하기 위해서는 처음 3년간은 면밀한 추적검사가 시행되어야 한다고 생각한다. 종종 자기공명 담도 조영술(magnetic resonance cholangiography, MRCP)을 시행하기도 하지만 정확한 협착 부위을 알아낼 수는 없었 다. HBS는 담도계 합병증을 진단하는 데 있어 가장 민감도 가 높은 감시 수단인 것으로 생각된다.(7,18) 따라서 본 교 실의 담도합병증에 대한 경과관찰의 방침은 외래에서 처음 3년간은 6개월마다 HBS 와 CT (혹은 초음파검사)를 시행하 는 것으로 요약된다.
결 론
생체 부분 간이식후 담도계 합병증에 있어 문합부 유출 등의 조기 합병증은 수술 술기의 개선으로 10% 이하까지 감소될 수 있었지만 문합부 협착 등의 지연성 합병증은 여 전히 높은 발생 빈도를 보이며 간이식후 3년까지도 나타났 다. 대부분의 담도계 합병증은 내시경적인 그리고 중재적 방사선과 치료로 성공적으로 치유될 수 있었다. 담도 단단 문합시 담관 직경이 3 mm 정도로 작은 경우가 담관 협착의 유의한 위험인자가 되었다. 따라서 이와 같은 작은 담도에 대해서는 단단 문합을 피하는 것이 타당할 것으로 생각된 다. 담도계 합병증에 대한 세심한 추적경과관찰은 간이식 후 처음 3년간은 필수적인 것으로 생각된다.
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