서 론
관절경 수술은 최소한의 피부절개를 통해 기구를 관 절 내에 삽입하여 관절 속의 구조를 자세히 보면서 진 단과 수술을 동시에 시행할 수 있는 방법으로 슬관절의 병변이 있는 경우 주로 시행된다. 반월상 연골이나 십 자인대의 손상, 만성 관절염, 내측 추벽과 유리체의 제 거 시에 선택적으로 시행한다. 수술 후 통증이 적고 출 혈과 감염의 위험이 적으면서 빠르게 일상생활로 복귀 할 수 있으며 비침습적인 접근성, 정확한 시야제공, 영 상 저장 능력, 수술 술기의 발전 등에 의해 슬관절의 손상과 진단과 치료에 있어 사용이 점차 증가되고 있 다. 하지만 드물게 말초신경손상과 같은 합병증이 동반 될 수도 있는데, 저자들은 슬관절에 대한 관절경 수술
후 하지의 근력저하 및 감각저하를 호소하였던 환자에 서 경골신경손상 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함 께 보고하는 바이다.
증 례
평소 운동을 즐겨하던 42세 여자환자가 만성적인 좌 측 슬관절의 통증으로 개인병원을 방문하여 시행한 제 반검사상 좌측 내측 반월상 연골판 후각부 손상을 진단 받고 관절경 수술을 시행하였다. 수술은 좌측 하지를 수술대 외측으로 내리고 관절경을 좌측 슬관절의 전내 측으로, 전외측으로 전동 절삭기(shaver)나 흡입기구 를 진입시켜 내측 반월상 연골을 관찰하면서 부분 절제 술을 시행한 후 봉합하였다. 수술 6개월 후에 환자는
내측 반월상연골판에 대한 관절경 수술 후 발생한 경골신경손상
조선대학교 의과대학 재활의학교실
강정훈ㆍ김권영ㆍ장재혁ㆍ나정엽
– Abstract –
Tibial Nerve Injury after Arthroscopic Repair of a Torn Medial Meniscus
Jung Hun Kang, M.D., Kweon Young Kim, M.D., Jae Hyuk Jang, M.D., Jeong Yeop Na, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Chosun University College of Medicine
Arthroscopic operation is useful method for the patients with intraartuciular abnormalities. Even though knee arthroscopy is a minimal invasive procedure, neurologic complication may occur rarely. We report the case of a 42-year-old woman who underwent knee arthroscopy. Postoperatively, she complainted weakness of left toe flexors and hypoesthesia on left sole. Nerve conduction studies and needle elec- tromyography showed tibial nerve injury around popliteal fossa. Because of the closed nature of their pro- cedure and proximity of neural structures to instruments, neurologc injury was occurred. More attetion about anatomy around popliteal fossa are needed for prevention of neurologic injury.
Key Words: Arthroscopy, Menisci, Tibial nerve
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대한근전도∙전기진단의학회지 13(1):69~72, 2011 J Korean EMG Electrodiagn Med
Address reprint requests to Jeong Yeop Na, MD
Department of Rehabilitation Medicine, Chosun University College of Medicine, 588 Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju, Korea
TEL: 82-62-220-3153, FAX: 82-62-223-0245, E-mail: [email protected] 투고일: 2010년 10월 6일, 수정일: 2010년 12월 21일, 게재 확정일: 2011년 6월 28일
*이 논문은 2010학년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.
강정훈ㆍ김권영ㆍ장재혁ㆍ나정엽
족저 감각과 족지 굴곡의 저하가 지속되어 본원 재활의 학과를 내원하였다. 과거력상 고혈압이나 당뇨와 같은 내과적 문제는 없었으며 내원 10년 전 우측 슬관절 반 월상 연골판 손상으로 관절경 수술을 받은 과거력이 있 었다. 도수근력 평가법(medical research council, MRC)에 의한 근력검사에서 좌측 족관절의 저측 굴곡 이 4등급, 족지 굴곡이 0~1등급으로 측정되었다. 좌측 족저내재근의 위축이 관찰되어 있었으며(Fig. 1), 경촉 감검사와 핀자극검사상 족저의 감각이 저하되어 있었 다. 신경학적 검사상 심부건 반사는 정상이었으며 병적 반사는 음성이었다. 혈액검사는 정상 소견을 보였으며 요천추, 슬관절 및 경골의 단순방사선촬영에서 근골격 계의 이상소견은 없었다. 요부신경근병증 및 말초신경 질환을 감별하기 위하여 근전도 기기(Sierra wave, Cadwell�, USA)를 사용하여 신경전도검사와 침근전 도검사를 시행하였다. 신경전도검사상 천비골신경 (superficial peroneal nerve)과 비복신경(sural nerve), 심비골신경(deep peroneal nerve)은 정상이 었으나 모지외전근(abductor hallucis)에서 기록한 경 골신경 복합근활동전위는 유발되지 않았다. 비복근
(gastrocnemius)과 비근(soleus)에서 경골신경 복합 근활동전위 기록시 기시잠시와 진폭은 양측의 차이는 없었으나 장지굴근(flexor digitorum longus)에서는 우측에 비해서 좌측에서 기시잠시 지연 및 진폭 감소가 나타났다(Table 1).
침근전도검사상 좌측 장지굴근, 후경골근(tibialis posterior), 장모지굴근(flexor hallucis longus), 모 지외전근, 소지외전근(abductor digiti minimi quin- ti), 단지굴근(flexor digitorum brevis)에서 양성 예 파 및 섬유자발전위가 나타났다. 간섭양상(interfer- ence pattern)은 좌측 장지굴근, 후경골근, 장모지굴 근에서 단운동활동전위 점증원현상(single motor unit recruitment pattern)을 관찰할 수 있었고, 좌측 모 지외전근, 소지외전근, 단지굴근은 운동단위활동전위가 나타나지 않았다(Table 2). 그 밖에 비복근, 비근, 전 경골근(tibialis anterior) 등에서는 정상으로 나타나 슬와부에서 발생한 좌측 경골신경병증으로 진단하였으 며 환자는 운동 치료 및 전기치료를 시행 중이다.
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Fig. 1. The comparisons of both toe flexion shows motor weakness of left toe flexor muscles (A). And atrophy of intrinsic muscles is observed in left foot (B).
A B
Table 1. Conduction Study of Both Lower Extremity
Nerve Stimulation Recording Latency (ms) Amplitude (mV or μV)
Motor
Rt. tibial Popliteal AH 10.4 12.9 mV
FDL 6.1 10.6 mV
Soleus 4.5 16.1 mV
GCM 4.2 17.5 mV
Lt. tibial Popliteal AH No response
FDL 8.7 0.2 mV
Soleus 4.5 15.7 mV
GCM 4.1 16.8 mV
Sensory
Rt. sural Lower leg Lateral leg 2.3 18.7 μV
Lt. sural Lower leg Lateral leg 2.2 19.4 μV
AH: Abductor hallucis, FDL: Flexor digitorum longus, GCM: Gastrocnemius.
고 찰
슬관절의 주위의 신경 중 전방에 위치하는 신경으로 대퇴신경, 총비골신경, 복재신경이 있으며 후방에 위치 하는 신경으로 경골신경과 폐쇄신경(obturator nerve)이 있다. 대퇴신경은 내측광근과 외측광근을 지 나 관절낭 내로 분지를 내며, 총비골신경은 관절낭의 전외측을 지배하고, 복재신경은 봉공근의 전외측을 지 나 관절낭 표면에 걸져 분지를 낸다. 경골신경은 관절 낭의 후방에 분지를 내고, 폐쇠신경은 장내전근을 지나 슬관절 내측의 피부를 지배한다. 그리고 전방십자인대 는 전방에 위치하는 신경에 의해, 후방십자인대는 후방 에 위치하는 신경에 의해 지배된다.
관절경 수술은 비침습적인 수술로 합병증의 발생이 적은 수술이나 슬관절에 대한 관절경 수술 후 발생한 신경학적 합병증의 발생률은 0.6~2.5%에 이르기까지 다양하게 보고되고 있다.1,2 가장 흔하게 손상되어지는 신경은 복재신경으로 전방십자인대재건술을 위해 슬괵 건을 공여하는 과정에서 절개를 시행하면서 손상되어진 다.3 총비골신경은 복재신경 다음으로 관절경 수술 후 자주 손상되어지는 신경으로 반월판 연골 수술 도중 신 경의 포착,4 수술 중 슬관절의 견인에 의해 발생되어졌 다고 보고된 바 있다.5 경골신경의 손상은 족관절의 후 방충돌증후군의 관절경 수술 후 보고되었으나6 슬관절의 경우에는 드물다.
경골신경은 요수 4, 5번, 천수 1, 2, 3번에서 기시하여 좌골신경으로 이어진다. 좌골신경이 슬와부상부에서 경골 신경과 총비골신경으로 분리된 후 경골신경은 슬와부에서 후경골동맥과 정맥의 외측, 표층에 위치하며 점차 아래로 주행하면서 동맥과 정맥의 사이에 놓이게 된다.
경골신경은 피하조직 심부에 위치하면서 슬와부에서 관절분지와 내측비복신경을 분지를 낸 후 족저근, 슬와 근, 비복근. 비근에 근육분지를 내고 종아리 심부를 주 행한다. 이 부위의 근위부에서 경골신경은 족저근과 비
복근 사이에 위치하고 있고 원위부는 슬와근과 비복근 사이에 위치한다. 슬와근을 지나면서 경골신경은 비근 사이에 위치하며 이 부위에서 후경골근, 장족지굴근, 장모지굴근에 근육신경분지를 낸 후 내측복사뼈 뒤쪽을 지나 발바닥으로 들어가는데 이 부위에서 경골신경은 장족지굴근과 장모지굴근건 사이에 위치한다. 슬와부에 서 경골신경손상은 비근의 건궁이나 슬와근의 압박에 의해 발생되어질 수 있으며7,8 증상으로 발뒤꿈치를 포함 한 발바닥의 감각 감소나 저림과 같은 감각이상이나 족 지 굴곡근의 근위약이 나타나게 된다.
경골신경은 좌골 절흔의 아래로 내려가면서 고정되어 있는 구조물이 없어 유연성이 있는 반면에 비골신경은 상부가 좌골절흔에 하부는 비골두에 고정되어 있어 외 부의 충격이나 견인에 의해 보다 많은 손상을 받아 비 골신경의 손상이 흔하다고 알려져 있다.9 그러나 카데바 를 이용한 연구에서 전방십자인대재건 시 경골에 고정 술을 시행하는 경우 후낭 뒤에 인접한 신경혈관구조물 들의 손상 확률이 높다는 연구가 있다.10 본 증례에서는 좌측 내측 반월상 연골판 후각부 수술을 시행하는 동 안 전외측에서 진입한 기구인 전동절삭기나 흡입기구가 관절낭 후면에 위치한 경골신경에 직접적으로 손상을 주었을 것으로 생각된다. 후경골 동맥이 슬와부의 관절 낭 후면에 가장 인접해 있지만 슬와부에서 신경혈관구 조물의 위치가 내측에서 외측으로 후경골 동맥, 정맥, 신경의 순으로 위치하고 있어 전외측에서 진입한 기구 들에 의해 경골신경이 손상될 확률이 가장 높게 된다.
슬관절에 대한 관절경 수술 후 발생한 족지굴곡과 함 께 족저의 감각저하가 발생한 환자에서 슬와부에서 경 골신경의 손상을 경험하였기에 이를 보고하는 바이며, 수술시 주변 해부학적 구조물의 손상을 막기 위한 관심 과 함께 개개인의 차이에 따른 해부학적구조물에 대해 보다 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
내측 반월상연골판에 대한 관절경 수술 후 발생한 경골신경손상
– 71 – Table 2. Findings of Needle Electromyography
Muscle Insertional activity Spontaneous activity Motor unit action potential
Interference pattern
Fib1 PSW2 Amplitude Pattern
Lt. flexor digitorum longus ↑ 1+ 2+ 0.3 Polyphasic MUAP Single
Lt. flexor digitorum brevis ↑ 1+ 2+ No motor unit Absent
Lt. tibialis posterior ↑ 1+ 2+ 0.2 Polyphasic MUAP Single
Lt. flexor hallucis longus ↑ 2+ 2+ 0.2 Polyphasic MUAP Single
Lt. abductor hallucis ↑ 2+ 2+ No motor unit Absent
Lt. abductor digiti minimi ↑ 2+ 2+ No motor unit Absent
Lt. soleus Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Lt. tibialis anterior Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Lt. gastrocnemius Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Fib: Fibrillation potential, PSW: Positive sharp wave, MUAP: Motor unit action potential.
강정훈ㆍ김권영ㆍ장재혁ㆍ나정엽
참고문헌
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Relationship between different skin incisions and the injury of the infrapatellar branch of the saphenous nerve during anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J 2007: 120: 1127-1130.
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popliteus with posterior tibial nerve palsy. J Bone Joint Surg Br. 1992: 74: 811-813.
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