대한내분비외과학회지：제 11 권 제 4 호
□ 원 저 □
Vol. 11, No. 4, December 2011
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책임저자 : 이준형, 부산시 서구 동대신동 3가 1
602-715, 동아대학교 의과대학 영상의학교실 Tel: 051-240-5428, Fax: 051-253-0712
E-mail: [email protected]
접수일：2011년 9월 9일, 수정일：2011년 10월 16일, 게재승인일：2011년 10월 16일
This study was supported by research funds from Dong-A University.
갑상선 양성 결절의 고주파열치료법: 예비보고
동아대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실, 1영상의학교실
홍종철ㆍ박헌수ㆍ이준형1
Radiofrequency Ablation of Benign Thyroid Nodules: Preliminary Report
Jong-Chul Hong, M.D., Heon-Soo Park, M.D. and Joon- Hyung Lee, M.D.
1Purpose: The aim of this study was to evaluate the safety
and volume reduction of ultrasonography-guided radio- frequency ablation (RFA) for benign thyroid nodules.Methods: Twelve benign thyroid nodules in 11 euthyroid pa-
tients underwent RFA between January 2010 and Decem- ber 2010. RFA was carried out using an internally cooled electrode under local anesthesia. Thyroid nodule volume was evaluated before RFA and during follow-up.Results: The mean initial volume was 8.9 ml (0.4∼33.0 ml).
After RFA, the mean volume was decreased to 3.6 ml (0.1
∼17.0 ml) with statiscal significance (P=0.003). The mean volume reduction rate was 64.6% (25.5∼95.4%). Most pa- tients complained of pain during or after RFA, but the pain was relieved with oral analgesics. There was vocal cord palsy in one patient, who recovered one month after RFA.
Conclusion: Ultrasonography-guided RFA is a safe modality
effective at reducing volume of benign thyroid nodules. (Ko-rean J Endocrine Surg 2011;11:252-255)
Key Words: Thyroid nodule, Radiofrequency ablation, Ul-
trasonography중심 단어:갑상선결절, 고주파열치료법, 초음파 Departments of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
1Radiology, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea
서 론
갑상선 결절은 성인에서 촉진으로 4∼8%, 초음파로는 10
∼41%까지 발견되고 있다. 그리고 부검 결과 50%의 환자 에서 결절이 발견된다.(1) 최근에는 건강 검진 시 갑상선 초 음파 검사의 대중화로 인해 갑상선 결절의 발견율이 점점 높아지고 있다. 발견된 갑상선 결절의 대부분은 양성 결절 로 특별한 치료가 필요 없지만, 결절의 크기가 커서 미용적 인 이유나 연하곤란 등의 증상이 있을 때는 치료가 필요한 경우도 있다. 그리고 결절 크기가 작다 하더라도 암으로 발 전할 가능성에 대한 불안이 있을 때도 치료를 하기도 한다.
양성 갑상선 결절에 대한 전통적인 치료 방법은 수술이나 갑상선 호르몬 억제 요법이었다. 수술적 치료가 결절을 없 애는데 확실한 치료법이지만, 전신 마취가 필요하며, 수술 부위의 흉터 문제, 그리고 갑상선 기능 저하증이 발생할 수 있다. 갑상선 호르몬 억제 요법도 결절 크기를 줄이는 효과 가 미미해서 이 치료법도 이견이 많다.(2) 최근에는 비 수술 적인 치료방법으로 고주파열치료법(radiofrequency ablation), 에탄올 절제술(ethanol ablation), 레이저 응고술(laser coagu- lation) 등이 양성 갑상선 결절에서 시도되고 있으며 좋은 결과가 보고되고 있다.(3,4)
이에 본 연구에서는 양성 갑상선 결절에서 고주파열치료 법의 부피 감소 효과와 함께 시술과 관련된 합병증의 발생 유무를 알아보고자 하였다.
방 법 1) 대상
2010년 1월부터 2010년 12월까지 갑상선 결절을 주소로 본원 외래를 내원한 환자 중 통증이나 연하 곤란 등의 증상, 미용상의 문제가 있거나 결절의 악성 변화에 대한 불안감 이 있는 환자들 중 비수술적 치료를 원하는 환자 11명, 12개 의 결절을 대상으로 하였다. 모든 시술은 1인의 영상의학과 의사에 의해 시행되었으며, 모든 환자에게 시술에 대한 설 명 후 동의서를 받았다. 시술 전 모든 환자에게 세침흡인 검사를 시행하여 그 결과 양성 결절인 환자만 대상으로 하 였다. 그리고 후두 내시경 검사로 성대 마비가 없고, 갑상선
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No. Age Sex Location
Volume of the
nodule (ml) Volume reduction rate (%) Before
RFA
After RFA
1 53 F Rt 11.1 0.5 95.4
2 18 F Rt 1.7 0.1 94.1
3 40 F Rt 12.3 6.5 47.1
4 50 F Lt 0.4 0.1 75
5 16 F Lt 8.5 0.4 95.2
6 46 F Rt 15.0 3.5 76.6
7 32 F Rt 3.5 0.5 85.7
8 23 F Lt 5.8 3.7 36.2
9 74 F Rt 9.8 7.3 25.5
Rt 0.9 0.4 55.5
10 29 F Rt 5.9 3.5 40.6
11 53 M Lt 33.0 17.0 48.4
RFA = radiofrequency ablation; Rt = right lobe; Lt = left lobe.
Table 1. The changes in volume before and after radiofrequency ablation
기능 검사에서 정상인 환자만 대상으로 하였다. 여자가 10 명, 남자가 1명이었으며, 평균 나이는 39세(16∼74세)였다.
12개의 결절 중 8개는 갑상선 우엽에, 4개는 좌엽에 위치하 였다. 시술 전 결절의 부피는 초음파를 이용하여 결절의 장 축(a), 단축(b), 높이(c)를 측정한 후 타원체의 부피를 구하는 공식(abcπ/6)을 이용하여 구하였다. 결절의 평균 부피는 8.9 ml (0.4∼33.0 ml)였다. 시술 후 추적 관찰기간은 평균 6개월 (2∼14개월)이었다.
2) 시술 방법
시술에 사용된 초음파 기기는 ATL HDI-500 (Siemens, Erlangen, German)의 5∼12 MHz의 선형탐촉자를 사용하였 다. 고주파 절제술에는 well pointed, internal cool-tip RF sys- tem (Taewoong Medical, Gimpo-si, Korea)의 18 gauge 냉각극 침, 1 cm 혹은 2 cm 활성화 tip을 사용하였다. 환자를 편안한 자세로 눕게 한 후 경부를 약간 신전시켰다. 특별한 전처치 없이 천자 부위에만 소독 후 2% lidocaine으로 국소 마취하 였다. 초음파 유도 하에 냉각극침을 결절 안에 위치시킨 후 결절의 내부가 모두 열치료 시 발생하는 고에코(hyperecho- genicity)로 결절 전체가 채워질 때까지 치료하였다. 시술 도 중 실시간 관찰하였으며, 결절의 크기나 위치, 주위 구조물 과의 관계나 통증 등을 고려하여 시술하였다. 시술에 사용 된 power는 20∼50 watt이었고 시간은 20∼30분이 소요되었 다. 초음파로 추적 관찰하면서 부피 감소율을 구하였다.
부피 감소율(%)=감소부피(시술 전 부피－시술 후 부피)/
시술 전 부피×100
시술 후 갑상선 기능 검사를 시행하여 갑상선 기능에 영 향이 있는지도 알아보았다. 시술 중이나 시술 후에 발생한 합병증에 대해서도 후향적으로 분석하였다.
3) 통계학적 분석
SPSS 프로그램을 이용하여 시술 전과 후의 갑상선 부피 변화를 paired t test로 비교하였으며, P값이 0.05 이하인 경 우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다
결 과
모든 환자에게 1회만 시술하였으며, 외래에서 시술 후 당 일 귀가하였다. 시술 후 결절의 평균 부피는 8.9 ml (0.4∼
33.0 ml)에서 3.6 ml (0.1∼17.0 ml)로 감소하였다(P=0.003).
부피 감소율은 평균 64.6% (25.5∼95.4%)를 나타냈다. 12개 의 결절 중 7개의 결절(58%)에서 50% 이상 부피가 감소하 였다. 75%이상 부피가 감소한 결절은 6개(50%)가 있었다 (Table 1, Fig. 1).
시술 전 목의 이물감이나 연하 곤란 등의 증상이나 미용 상의 문제를 호소했던 환자들, 악성 변화에 대한 불안감을 가졌던 환자들은 모두 시술 후 증상이나 미용상의 문제, 불
안감 등이 개선되었다.
시술 도중 혹은 직후 대부분 경우에서 정도의 차이는 있 지만 시술부위의 통증을 대부분의 환자가 호소하였고 머 리, 귀, 치아 등으로 방사통이 있었다. 그러나 시술을 중지 하거나 고주파 출력을 낮추면 통증은 줄어들거나 없어졌고 통증이 남아있는 경우도 경구 진통제를 투여함으로써 잘 조절이 되었다. 시술 중 혈종, 피부 화상이 발생한 경우는 없었다. 1명에서 시술 후 음성 변화를 호소하였다. 후두 내 시경 검사상 우측 성대 마비가 관찰 되었지만 1달 후에 자 연 회복되었다. 시술 후 기관 손상이나 식도 파열, 피부 화 상 등의 심각한 합병증은 발생하지 않았다. 시술 후 갑상선 기능 검사에서도 정상 소견을 보였다.
고 찰
갑상선 결절은 성인 인구에서 초음파 검사로 약 40% 정 도에서 발견되는 흔한 질환이며, 연령이 증가할수록 발견 율이 증가한다. 결절이 발견되면 세포 흡인 검사를 통해 양 성과 악성을 구분하는 것이 중요하며, 악성인 경우에는 수 술로 갑상선 절제술을 해야 하지만, 양성으로 판정될 경우 에는 치료가 불필요한 경우가 많다.(1) 크기가 큰 결절의 경 우 통증, 이물감, 연하 곤란 등의 증상이 발생할 수 있으며, 미용적으로 문제가 생길 수 있어 치료가 필요한 경우도 있 다. 이러한 양성 결절의 치료로 수술이나 고주파열치료법, 에탄올 절제술, 레이저 응고술 등이 사용되기도 한다.
고주파열치료법은 간암이나 전이성 간암의 치료로 처음 사용되어 왔으며, 그 후 전립선, 신장, 유방, 비장, 갑상선 등의 종양에서도 치료 방법으로 사용되고 있다.(5) 두경부
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Fig. 1. (A) 40-year-old woman (number 3 case) had a solid nodule in the right lobe of her thyroid gland. An ultrasonographic examination showed a mainly huge mixed echoic nodule (arrow), and the volume of index nodule was approximately 12.3 ml. (B) On the Doppler study, slightly increased vascularity in the nodule was also noted (arrow). (C) During the procedure, an internally cooled electrode was inserted into the thyroid nodule. Multiple echogenic micro-bubbles (arrow) around the electrode tip were noted. (D) Ten months after ablation, the volume of the nodule decreased to 6.5 ml.
영역에서 고주파열치료법의 효과도 최근 많이 보고되고 있 다. Owen 등(6)은 진행성 또는 재발성 두경부암 환자 12명 을 대상으로 고주파열치료법을 하였다. 11명이 편평 세포 암종이었고, 1명은 갑상선 수질암이었다. 12명 모두 방사선 치료나 수술을 받을 수 없는 상태라 완화요법으로 고주파 열치료법을 시행하였다. 시술과 관련된 합병증은 없었으며, 9명은 통증이 감소하였고, 4명은 호흡이나 연하 기능 등 기 능적인 면에서 호전이 있었다. 진행된 두경부암이나 재발 성 암에서 완화요법으로 고주파열치료법의 효율성을 제시 하였다. Cunningham 등(7)은 설갑상선에 고주파열치료법을 시행하여 환자의 연하 곤란 증상을 완화시켜 주었다. 설갑 상선이 유일한 갑상선 조직일 경우에 수술로 제거할 경우 갑상선 기능 저하 상태가 되어 갑상선 호르몬을 평생 보충 해야 하지만, 고주파열치료법로 부피 축소만 할 경우에는 정상 갑상선 기능을 유지할 수 있는 장점이 있고, 부피가 커질 경우에도 여러 번 시행할 수 있다.
양성 갑상선 결절에서 고주파열치료법 뿐만 아니라 에탄 올 주입술이나 레이저 절제술도 사용된다. Yasuda 등(8)은 양성 결절에서 에탄올 주입술을 시행하여 50% 이상 부피
감소율을 보인 경우를 73%로 보고하였으며, 이 등(9)은 평 균 64%의 부피 감소율을 보고하였다. 에탄올 주입술은 고 형결절 보다 갑상선 낭종에서 더 효과가 좋다. 에탄올 주입 술도 그 효과가 여러 문헌을 통해 입증되었지만, 몇 가지 제한점이 있다. 에탄올 주입시 통증이 비교적 심하고, 병변 주위조직으로 에탄올이 새어 나갈 경우 여러 부작용을 일 으킬 수 있으며, 여러 차례 시술을 반복해야 할 경우도 있 다.(10) Pacella 등(11)은 25명의 갑상선 결절 환자를 대상으 로 레이저 절제술을 시행하여 평균 63%의 부피 감소율을 보고하였다.
갑상선 양성 결절의 고주파열치료법 국내 보고는 2005년 백 등(10)이 200개의결절을 대상으로 시행하였다. 시술 후 초음파 추적 검사는 1∼19개월에 시행하였는데 평균 부피 감소율은 73.2%였으며 결절의 부피가 50%이상 감소한 경 우가 180개(90%)였다. 정 등(4)은 302개의 양성 결절을 대상 으로 시행하여 평균 84%의 부피 감소율을 보였다. 본 연구 에서는 64.6%의 부피 감소율을 보여 타 보고와는 낮은 감소 율을 보였지만 이는 추적 관찰 기간이 평균 6개월로 짧기 때문으로 생각된다.
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고주파열치료법의 합병증 중 가장 흔한 것은 통증이다.
시술 도중이나 시술 후에 환자들은 여러 강도의 통증을 호 소하였지만 모두 경구용 진통제로 조절이 잘 되었다. 다른 합병증으로 시술 후 피부 화상도 보고되고 있다.(5,12) 하지 만 본 연구에서는 피부 화상은 발생하지 않았다. 고주파열 치료법 후 일시적인 성대 마비도 보고되고 있다. 백 등(10) 의 결과 2명에서 성대 마비가 발생하였는데 각각 1주일, 2 개월 후에 자연적으로 회복이 되었다. 정 등(4)의 결과 3명 에서 성대 마비가 발생하였는데 모두 2개월 이내 자연 회복 되었다. 본 연구에서는 1명에서 우측 성대 마비가 발생하였 지만 특별한 치료 없이 시술 후 1개월 째 자연 회복 되었다.
이 환자의 경우 시행 도중 혈종이 심하게 생겨 반회 후두 신경에 일시적인 손상을 주었을 것으로 생각된다. 그러므 로 결절이 기관식도구(tracheoesophageal groove)에 가까이 위치할 때 열이나 혈종에 의해 신경 손상이 가지 않도록 고주파 절제술을 조심스럽게 해야 한다. 그리고 결절이 총 경동맥 근처 갑상선 피막에 위치 할 때에는 미주 신경의 손상도 조심해야 한다. 하 등(13)은 초음파를 이용하여 607 개의 미주 신경 경로를 1형에서 4형까지로 구분하였다. 1형 은 정상적인 주행을 하는 것으로 76.9%에서 발견되었으며, 2형은 21.1%, 3형은 1.6%, 4형은 0.3%에서 발견되었다. 고 주파열치료법 시 팁에서 2 mm까지는 열이 전달 될 수 있어 2∼4형의 미주 신경 경로를 보이는 환자에서는 주의를 해 야 한다.
정 등(4)은 236명의 환자를 대상으로 고주파열치료법을 시행하여 시술 전과 후에 갑상선 기능검사를 한 결과 3명에 서 기능이 감소하였지만 특별한 치료 없이 1달 후 모두 정 상 기능으로 회복되었다. 본 연구에서 비록 대상 환자 수가 적었지만 시술 후 갑상선 기능 검사에서 시술 전과 비교하 여 기능 저하를 보인 환자는 없었다.
최근에는 재발성 갑상선암에도 고주파열치료법이 시도 되고 있다. Dupuy 등(5)은 갑상선 절제술 후 경부 림프절에 서 재발한 8명에게 고주파열치료법을 시행하여 평균 10.3 개월을 추적 관찰한 결과 6명에서 재발이 없었다. 그들은 경부 림프절에서 재발할 때 초치료로 경부절제술을 먼저 하도록 권하고 있으며, 수술을 받지 못할 상태의 환자만 선 택적으로 고주파열치료법을 권하고 있다. 박 등(12)은 16개 의 재발성 갑상선암을 대상으로 고주파열치료법을 시행하 여 6명에서 완전 관해를 보고하였다. 저자의 경우 갑상선암 에서 고주파열치료법을 시행하지 않았지만, 재발시 초치료 로 수술을 먼저 해야할 것으로 생각되며, 고주파열치료법 은 전신 마취를 못하는 환자 등에서 제한적으로 고려해 볼 만한 방법이라고 생각한다.
결 론
비록 제한된 환자수이지만 양성 결절에서 고주파열치료
법으로 평균 64.6%의 부피 감소율을 보였고, 영구적인 합병 증도 보이지 않았다. 고주파열치료법은 양성 결절의 부피 를 줄이는데 효과적이고 안전한 방법이라고 생각한다.
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