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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 3 2021 Received April 7, 2020 Revised June 18, 2020 Accepted August 27, 2020
Correspondence to: Chan Kang, M.D., Ph.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, 266 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea TEL: +82-42-338-2480 FAX: +82-42-338-2482 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6651-0340
전위된 관절 내 종골 골절에서 확장된 족근동 접근법을 통한 Kirschner Wire 강선 지지대 고정술의 임상 및 영상학적 결과
이정길 • 강 찬* • 김상범 • 이기수 • 황정모* • 안병국*
충남대학교 의과대학 세종충남대학교병원 정형외과학교실, *충남대학교 의과대학 충남대학교병원 정형외과학교실
Clinical and Radiological Outcomes of ‘Blocking Kirschner Wire Technique’ in Displaced IntraArticular Calcaneal Fractures via the
Extended Sinus Tarsi Approach
Jeong-Kil Lee, M.D., Chan Kang, M.D., Ph.D.* , Sang-Bum Kim, M.D., Ph.D., Gi-Soo Lee, M.D., Ph.D., Jung-Mo Hwang, M.D., Ph.D.*, and Byung-Kuk An, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University Sejong Hospital, Chungnam National University School of Medicine,
*Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University Hospital, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea
Purpose: The purpose of this study was to retrospectively evaluate the effect of ‘Blocking Kirschner Wire (K-Wire) Technique’, which has
been developed to reduce protrusion of the lateral wall, in maintaining the level of reduction through clinical and radiological outcomes.Materials and Methods: Twenty-two patients with displaced intra-articular calcaneal fractures who used the blocking K-wire to maintain
reduction (group A) and 44 patients that did not use blocking K-wire and were paired in 1:2 ratio with those Group A patients (group B), between January 2015 and December 2017 were enrolled in the study. All surgical procedures were performed via the extended sinus tarsi approach, and internal fixation using cannulated screws, Steinmann pins and K-wires was performed. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot scale and postoperative recovery of exercise ability were compared for postoperative clinical outcomes.The radiological results were compared the Böhler angle, Gissane angle, calcaneal height and width, step off of posterior calcaneal joint, and the degree of protrusion of the lateral wall. Moreover, postoperative complications in both groups were compared.
Results: There were no significant differences in the clinical outcomes of the two groups (p=0.924, p=0.961). The amount of Böhler angle,
Gissane angle, calcaneal height and width, and step off of posterior calcaneal joint from the radiological results was not significantly different between the two groups (p=0.170, p=0.441, p=0.230, p=0.266, and p=0.400). However, the degree of protrusion of the lateral wall was 1.78 mm and 4.95 mm in group A and group B, respectively, and the difference between the two groups was significant (p=0.017).Although sural nerve entrapment and painful exostosis were more frequent in group B, they were occurred in a non-significant manner (p=0.293, p=0.655).
Conclusion: Most of the clinical and radiological results as well as the complications were not significantly different between the two
groups. However, the degree of protrusion of the calcaneus lateral wall in group A was promising. The ‘Blocking K-Wires Technique’established by the authors may be an effective surgical option for maintaining the reduction of the lateral wall protrusion in displaced intra- articular calcaneal fractures.
Key words: calcaneus, intra-articular fractures, lateral wall protrusion, extended sinus tarsi approach, Kirschner wire blocking
서 론
종골 골절로 인해 종골 체부의 폭이 증가되면 비골하 충돌 증후 군이 유발되고 비골건이나 비복 신경의 압박으로 인한 후족부의 외측 통증이 발생하게 된다.1,2) 관혈적 정복술 및 내고정술이 비 수술적 치료보다 이런 부정유합 및 합병증 예방면에서 예후가 좋 아 표준 치료로 선택되었다.3,4)
종골 골절의 수술적 치료법 중 광범위 외측 도달법과 금속판 고정술이 보편적으로 사용되고 있다.5,6) 하지만 광범위 외측 도달 법은 술 후 상처 치유의 문제와 비복 신경 손상 등의 위험성이 있 다.7,8) 광범위 외측 도달법의 피부괴사 및 감염과 같은 합병증을 감소시키기 위해 족근동 접근법을 이용한 수술법이 대두되었다.
임상적, 영상학적 결과는 두 접근법 사이에 큰 차이가 없으나 상 처 치유에 있어서는 족근동 접근법이 더 좋은 결과를 보이고 있
다.9,10) 하지만 족근동 접근법은 종골 외측의 방출을 정복하기 어
렵고 정복하였다 해도 이를 유지하기 어렵다는 단점이 있어 이를 극복하기 위해 족근동 접근법을 통한 금속판 고정술이 많이 사용 되고 있다.11,12) 그러나 금속판의 삽입으로 인해 금속판에 의한 자 극증상, 창상 합병증, 그리고 비골건 충돌과 같은 합병증이 발생 할 수 있다.13)
저자들은 피부괴사와 같은 합병증을 줄이기 위해 전위된 관절 내 종골 골절 환자들을 확장된 족근동 접근법(extended sinus tarsi approach)을 통해 관절 내 정복을 시행하였고14) 유관나사 (cannulated screw)와 Steinmann 핀, K-강선(Kirschner wire) 의 경피적 삽입으로 내고정을 시행하였다. 또한 족근동 접근법의 단점인 종골 외측 방출성 골절의 정복 후 유지를 위해 저자들이 고안한 K-강선 지지대(blocking K-wire)를 추가적으로 시행하 였다. 간단한 방법으로 K-강선 지지대를 적용하면 금속판의 사 용으로 인한 합병증을 줄이면서도 종골 외측의 정복을 유지하는
데 도움이 될 수 있을 것이라는 가설하에 K-강선 지지대의 효과 를 후향적으로 분석하여 임상적, 영상학적 결과를 보고하고자 한 다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
이 연구는 충남대학교병원의 임상시험심사위원회의 승인을 받았 다(IRB no. CNUH 2019-09-041). 2015년 1월부터 2017년 12 월까지 종골 골절 환자 중 18세 이상의 성인 남녀 148명(172예) 을 후향적으로 분석하였다(Fig. 1). 종골 체부의 정복에 대한 평가 를 위해 관절 내부 손상으로 예후에 나쁜 영향을 끼치는 Sanders type IV 환자는 제외하고 II형과 III형을 대상으로 하였다. 수술 후 최소 2년 이상의 외래 추시를 하였으며 설문조사에 성실히 답 한 환자들 중에서 종골 체부의 정복을 유지하기 위해 K-강선 지 지대를 시행했던 22명(22예)을 A군으로 선정하였다. K-강선 지 지대를 시행 받지 않은 환자들 중 A군의 환자와 나이는 ±2세, 체 질량지수(body mass index, BMI)는 ±2.5 kg/m2, 같은 성별, 동 반 외상력 여부, 그리고 같은 Sanders type을 조건으로 1:2 비율 로 짝지은 환자들 44명(44예)을 B군으로 선정하였다(Table 1). A 군의 환자 22명 중 양측 종골 골절, 척추 골절이나 뇌손상이 동반 된 환자는 없었으나 개방성 골절은 1예가 있었다. B군의 환자 중 2명은 반대편 경골 골절이 동반되었으며 금속판을 이용한 내고 정술을 동시에 시행 받았다.
2. 수술 방법 및 수술 후 관리 1) 수술 방법
본 연구에 포함된 모든 예에서 확장된 족근동 접근법을 사용하여 종골 후관절면의 정복술을 시행하였으며,14) 내고정은 유관나사와
ESTA with K-wire blocking Group A (n=22)
ESTA without K-wire blocking Group B (n=44)
ESTA without K-wire blocking Nonparticipant (n=52) ESTA without K-wire blocking (n=96)
1:2 matching with group A?
Sanders type II/III fracture (n=118) with K-wire blocking technique?
Exclusion criteria
a) Extra-articular fracture (n=16) b) Sanders type I or IV (n=25) c) Nonoperative treatment (n=5) d) Loss to follow-up (n=8) Jan 2015 Dec 2017
Inclusion criteria (n=172) a) Adults over 18 years b) Calcaneal fracture
Yes No
No Yes
Figure 1. Flow diagram of group alloc- ation. Group A received ‘Blocking K-wire technique’ via extended sinus tarsi approach (ESTA).
Steinmann 핀, K-강선의 경피적 삽입으로 시행하였다. 수술적 치료 시 후관절면의 정확한 정복과 종골의 높이 회복, 종골의 폭 감소, 그리고 내반/외반 변형의 교정에 주안점을 두었다. 환자들
에게 압박드레싱과 하지거상, 부목고정을 시행하여 부종을 줄이 고 수상 후 평균 7.5일(4–14일)에 수술을 시행하였다. 마취는 대 퇴-좌골 신경차단을 시행하였고 모든 마취와 수술은 한 명의 정 Table 1. Patient Demographics for Group A and B
Variable Group A* Group B
†p-value
Age (yr) 45.5±513.11 45.80±12.61 0.941
Mean BMI (kg/m2) 26.55±3.83 26.56±3.14 0.994
Sex 1.000
Male 17 34
Female 5 10
Associated injury 0.924
Spinal fracture 0 0
Brain injury 0 0
Open calcaneal fracture 1 1
Bilateral calcaneal fracture 0 0
Contralateral tibial fracture 0 2
Sanders classification 1.000
IIA 6 12
IIB 4 8
IIC 2 4
IIIAB 4 8
IIIAC 3 6
IIIBC 3 6
Laterality 0.600
Right 11 19
Left 11 25
Operation time (min) 80.86±8.11 82.48±9.81 0.508
Duration between injury and operation (day) 7.82±2.38 7.39±1.88 0.425 Values are presented as median±standard deviation or number only. *Extended sinus tarsi approach (ESTA) with blocking K-wire (n=22), †ESTA without blocking K-wire (n=44). BMI, body mass index.
A B C
Figure 2. Intraoperative gross photo (A, B) and C-arm image (C) of the right foot. (A) The peroneal tendons were retracted superiorly over the distal fibula to expose the posterior calcaneal joint. A distraction device was used. (B) Varus/valgus deformity are corrected by distracting the two pins (white arrows) fixed on the desired distance and angle. (C) Using a traction device, the desired C-arm image can be obtained during surgery.
형외과 의사에 의해 시행되었다.
수술은 환자를 측와위로 눕혀 시행하며 환측 하지에 지혈대를 적용한 뒤 약 8–10 cm 길이의 피부 절개를 넣는다. 절개는 비골 원위단의 2–3 cm 후상방에서 시작하여 비골의 후방 경계와 하 방을 지나 종입방관절까지 시행한다. 비복 신경과 작은 복재정맥 을 주의하면서 심부조직을 박리하고 상비골근지대와 하비골근 지대를 절개한다. 장비골근건과 단비골근건을 원위 비골 위쪽으 로 젖혀놓고 종비인대를 절개하면 신연장비(Orthopedic Foot Instruments; DePuy Synthes, Westchester, PA, USA)를 이 용해 거골하 관절을 넓게 노출시킬 수 있다(Fig. 2). 종골 융기부 에 고정하는 신연장비의 핀을 종골의 내반/외반 변형을 고려하 여 관상면(coronal plane)에서 적절한 각도를 주어 삽입하고 신 연장비를 핀에 고정시킬 때 원위 비골과 종골 융기부에 고정하는 핀에 높이를 달리해서 고정하면 신연 시 내반/외반 변형의 교정 에 도움을 줄 수 있다. 충분히 노출된 종골의 후관절면을 정확히 정복시키고 1.6 mm K-강선과 원위부에 나사산(screw thread) 이 있는 3.5 mm 유관나사를 1–2개 이용해 압박 고정한다. 종골 의 후관절면을 고정한 뒤 체부의 양측을 눌러서 폭을 정상화시킨 다. 두 개의 2.8 mm Steinmann 핀을 종골 융기부 근위부의 아 킬레스건 좌우에서 삽입하여 원위부로 당기면서 Böhler 각을 회 복시키고, 종입방관절을 통과시켜 고정하여 후관절면이 있는 골 편의 지지대(buttress pin)로 사용한다. 종골 체부의 교정 후 정
복이 소실되는 경우 정복의 유지에 도움을 주기 위해 1.6 mm K-강선 지지대를 삽입한다. 종골 체부의 폭이 확장되었던 지점 의 외벽을 잘 촉지하여 발뒤꿈치에서 종골의 골막을 따라 K-강 선을 삽입한다(Fig. 3). C-arm형 영상증폭장치를 이용해 K-강선 이 종골의 외벽을 따라 삽입되는 것을 확인하면 연부조직이나 신 경, 혈관의 손상을 방지할 수 있다. K-강선은 원위부를 종골 체부 의 원위부나 입방골에 고정하고 가운데는 종골 외측의 두꺼운 연 부조직에 의해, 근위부는 피하층에 넣어(buried)두어 외벽을 지 지할 수 있게 삽입한다. 골편이 전위될 가능성이 높다고 판단되 는 경우 지지력을 높이기 위해 1.6 mm K-강선 두 개를 사용하 여 고정할 수도 있다. 정복술 및 내고정술이 모두 끝나면 종비인 대와 상·하비골근지대를 제자리에 단단히 봉합해준다. 이후 피부 봉합 및 단하지 부목고정을 시행한다.
2) 수술 후 관리
수술 후 전후상, 측면상, 축상, Broden상을 촬영하며 Broden상 으로 후관절면의 정복여부를 평가하였다. 이후 정기적인 외래 추 시 시 측면상과 축상을 촬영하여 정복의 소실 여부와 합병증 여 부를 평가하였다.
수술 후 족부의 부종이 감소하면 단하지 부목고정을 단하지 석 고고정으로 전환해 약 4주간 적용하였다. 수술 후 환자들은 비체 중부하 보행을 하며 통증이 줄어들면 발가락의 굴곡, 신전 운동
A C
B D E
F
G
R R
R R
R
Figure 3. A 22-year-old female had a Sanders type IIA calcaneal fracture on the right foot. She underwent internal fixation using extended sinus tarsi approach and pin fixation with ‘blocking K-wire technique’. Calcaneus lateral and axial radiographs taken preoperative (A, B), immediately postoperative (C, D), and at 2-year after surgery (F, G). A single blocking K-wire was performed. A postoperative 3-month follow-up computed tomography (E) showed an inserted K-wire (arrow) along the lateral wall of the calcaneus.
을 시작한다. 전족부의 부분 체중부하 보행은 수술 후 4주부터 시 행하며 뒤꿈치를 딛는 전 체중부하 보행은 수술 후 3개월 체중부 하 컴퓨터 단층촬영을 시행한 후 만족할만한 유합이 이루어진 것 이 확인되면 시행하였다. 전 체중부하를 일찍 시행하거나 발을 헛디디면 정복이 소실될 수 있음을 강조하여 설명한다.
수술 후 4개월 내외에 내고정 금속물을 제거하였으나 유관나 사의 돌출 등에 의한 자극 증상이 있으면서 골유합에 영향이 없 는 경우에는 해당하는 금속물을 4개월 이전에 제거하였다. 금속 제거술을 시행하면서 관절 강직이 있는 환자는 발목관절, 거골하 관절과 발가락 관절까지 관절 수동술(brisement manipulation) 을 추가로 시행하였다. 단순 방사선 사진에서 저명한 외측벽의 외골종이 보이며 이로 인한 자극 증상이 있을 시에는 외측벽 절 제술을, 비복 신경 포착이 의심되는 경우는 신경 감압술도 금속 제거술과 동시에 시행하였다.
3. 평가
1) 임상적 평가 및 영상학적 평가
임상적 결과는 수술 후 2년 외래에서 미국족부족관절학회 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)의 족관절-후족부 수치를 측정하여 81–100점은 우수, 71–80점은 양호, 61–70점은 보통, 60점 이하는 불량으로 구분했다. 운동능 력의 정도는 수술 후 2년 외래에서 설문조사를 통해 평가하였고 골절 전과 비교해서
‘
같은 수준’
,‘
운동능력이 감소한 수준’
,‘
운 동을 그만둔 수준’
,‘
운동을 절대 할 수 없는 수준’
네 단계로 나 누어 구분하였다.수술 전 단순 방사선 사진으로 전후상, 측면상, 축상, Broden 상을 촬영하여 측면상에서 Böhler 각, Gissan 각, 종골의 높이를 축상에서 종골의 관절면과 체부의 폭을 측정하였으며 컴퓨터 단 층촬영을 통해 종골 후관절면의 함몰 정도를 측정했다(Fig. 4). 또 한 컴퓨터 단층촬영에서 방출성 골절의 정도를 간접적으로 나타 내주는 비골건 탈구의 동반 여부도 확인하였다. 비골건의 탈구는
원위 비골의 후외측 비골건구에서 비골건이 외측이나 전방으로 이동한 경우로 정의하였다.15) 퇴원 후 2주, 6주, 3개월, 6개월 이 후 매년 외래 추시를 시행하였으며 외래 추시 때마다 단순 방사 선 사진을 촬영하였다. 수술 후 3개월 경과 시 모든 환자에게 양 측 족부의 체중부하 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다.16) 이 체중부 하 컴퓨터 단층촬영의 관상면에서 종골 후관절면 함몰의 회복 정 도를 측정하였으며, 횡단면(transverse plane)에서 종입방관절 의 외측 끝점과 종골 융기부의 외측 끝점을 연결하는 선을 기준 으로 종골 외측벽의 돌출 정도를 측정했다. 환측의 기준선으로부 터 가장 많이 돌출된 부위까지의 거리(D)에서 건측의 가장 많이 돌출된 부위까지의 거리(d)를 빼서 외측벽의 돌출 정도(D-d)를 측정했다(Fig. 4). 수술 후 2년 외래에서 촬영한 단순 방사선 사진 중 측면상과 축상에서 종골의 각도와 길이를 측정했다. 각도와 길이는 PACS (Picture Archiving and Communication Sys- tem; Maroview, v5.4; Marotech, Seoul, Korea)를 이용하여 수 술에 참여하지 않은 두 명의 정형외과 의사가 각각 2회씩 측정하 여 평균값으로 정하였다. 측정한 수치에서 각도가 1도 이상, 길이 가 1 mm 이상 차이가 나는 경우는 두 의사의 합의에 의해 최종 수치를 정하였다.
수술 및 수술 후 치료 과정에서 발생한 합병증도 조사하였다.
2) 통계 분석
모든 통계 분석은 SPSS software (IBM SPSS ver. 24.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 이용하였다. 두 군의 성별, 수술 받 은 발의 좌우측 여부, 그리고 AOFAS 족관절-후족부 수치와 운 동능력의 정도와 같은 범주형 변수는 χ2 test를 시행하였고, 나 이, BMI, 수술 시간과 여러 영상학적 수치와 같은 연속형 변수는 Student t-test를 시행하였다. 모든 분석은 p<0.05인 경우 유의 한 차이가 있다고 정의하였다.
A B C D
WA WA
WB
WB
G G
H H B
B DD dd
Figure 4. (A, B) Anatomical parameters of normal calcaneal shape. (A) Lateral radiograph. (B) Axial radiograph. (C) Coronal plane of computed tomography. Sanders type IIB calcaneal fracture was shown and step off was checked (bidirectional arrow). (D) The degree of protrusion (D minus d) of the lateral wall was measured in relation to the line connecting the lateral end of the calcaneocuboid joint and lateral end point of the calcaneal tuberosity in the transverse plane. G, Gissane angle; B, Böhler angle; H, calcaneal height; WA, calcaneal articular level width; WB, calcaneal body level width.
결 과
임상적 평가 항목인 AOFAS 족관절-후족부 점수는 2년 추시 시 A군에서 평균 79.36점, B군에서 78.64점으로 두 군에서 유의한 차이가 없었으며 운동능력의 회복 정도도 유의한 차이가 없었다 (p=0.924, p=0.961; Table 2).
영상학적 검사에서 두 군의 수치상 대부분의 항목에서 유의 한 차이가 없었다(Table 3). 수술 2년 후 촬영한 단순 방사선 사 진에서 종골 체부의 폭은 두 군에서 유의한 차이가 없었으나 (p=0.266) 수술 후 3개월 체중부하 컴퓨터 단층촬영에서 측정한 외측벽의 돌출 정도(D-d)의 평균은 A군에서 1.78±2.10 mm, B군에서 4.95±2.17 mm로 두 군에서 유의한 차이가 있었다 (p=0.017).
수술 및 수술 후 치료 과정에서 발생한 것으로 생각되는 합병 증도 두 군에서 유의한 차이가 없었다(Table 2). 두 군에서 합 병증은 수술 2년 후 촬영한 단순 방사선 사진에서 거골하 관절 의 관절염이 보이는 경우가 가장 많았으며(30명, 45.45%), 거골 하 관절의 강직 소견을 호소하는 환자가 두 번째로 많았다(27명, 40.91%). 수상 당시 발목 내과 하방으로 Grade III의 열린 상처 가 있었던 A군의 70세 여자 환자에서 피부의 천부 감염 증상이 있었으나 정맥 주사 항생제로 치료되었다. 두 군에서 내반/외반 변형은 관찰되지 않았으며 금속 제거술을 시행 받을 때 신경 감
압술이 필요했던 비복 신경 포착이 4명(B군 4명), 후족부 외측의 통증으로 외골종 절제술이 필요했던 환자가 6명(A군 1명, B군 5 명) 있었다. 이들 환자들은 신경 감압술 및 외골종 절제술로 증상 이 호전되었다.
고 찰
저자들은 모든 환자에 대해 확장된 족근동 접근법을 통해 종골 후관절면을 정복하고 경피적으로 유관나사와 Steinmann 핀, K- 강선으로 내고정해 두 군에서 비슷한 임상적, 영상학적 결과를 얻었다. 그러나 K-강선 지지대를 사용한 A군에서 종골 체부의 외측 돌출(D-d)이 유의하게 작은 것을 확인할 수 있었다.
현재 관절 내 종골 골절의 치료로 널리 사용되고 있는 방법은 관혈적 정복술 및 금속 내고정술이지만 수술적 도달법에 대해서 는 아직 논란의 여지가 있다.8,17) 내측 도달법은 정교한 정복이 필 요한 종골의 후관절면을 거의 볼 수 없다는 단점이 있고 양측 도 달법은 광범위한 연부조직 손상과 같은 합병증이 발생할 수 있 으며 광범위 외측 도달법은 조직 괴사 및 창상 감염의 위험이 있
다.7,8,18,19) 저자들은 족근동 접근법이 종골 후관절면을 시각화하
는 데 장점이 있으며 피부 절개를 2–3 cm 더 넣으면서 상·하비 골근지대와 종비인대를 절개하고 신연장비를 이용하면 거골하 관절을 더 넓게 신연시킬 수 있다는 것에 착안하여 확장된 족근 동 접근법을 사용하였다.14) 이를 통해 종골 후관절면의 해부학적 인 정복이 용이해진다. 이후 C-arm형 영상증폭장치를 사용하여 Böhler 각, Gissan 각, 종골의 높이와 폭을 정상화하려고 노력하 였다.
두 군에서 대부분의 임상적 결과는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 두 군의 환자들을 같은 조건으로 매칭하였으며 K-강선 지지대를 제외한 모든 수술법이 같았기 때문으로 생각된 다. 수술 후 통증을 호소한 환자들의 대부분은 거골하 관절에서 통증을 호소하였다. 2 mm 이상의 후관절면 전위나 함몰은 거골 하 관절에서 하중부하에 변화를 일으켜 정확한 해부학적 정복이 필요하다.20) 이번 연구에서도 수술 전 함몰의 크기가 클수록 정복 이 잘 되지 않으며 수술 후 후관절면의 함몰이 클수록 거골하 관 절에서의 통증 정도가 심한 것으로 조사되었다. 비복 신경 감압 술이나 외골종 절제술이 필요할 정도로 후족부 외측의 통증이 심 했던 환자들은 B군에서 빈도가 많았으나 통계적으로 유의한 차 이는 없었다(p=0.293, p=0.655).
이번 연구의 66예에서 수술 직후 측정한 Böhler 각의 평균은 30.4도였으며 2년 후 Böhler 각의 평균은 28.8도로 1.6도의 소 실이 있었다. 여러 저자들이 종골 골절 수술 후 방사선적 Böhler 각 소실을 발표하였으며21,22) Gonzalez 등23)은 치료 방법에 관계 없이 Böhler 각의 소실 정도가 평균 8도라고 하였다. 단단한 금 속 내고정만으로는 이런 변형에 저항하는 힘이 부족하다는 보고 Table 2. Clinical Outcome Data of the Study
Clinical outcome Group A* Group B
†p-value
AOFAS Ankle-Hindfoot scale 0.924Excellent 11 19
Good 7 17
Fair 3 5
Poor 1 3
Returned to sports level 0.961
Same level 10 21
Diminished level 8 14
Stopped 4 8
Never participated 0 1 Complication
Post-traumatic osteoarthritis 11 19 0.600 Subtalar stiffness 10 17 0.595 Soft tissue infection 1 0 0.333 Sural nerve entrapment 0 4 0.293 Lateral exostosis 1 5 0.655 Values are presented as number only. *Extended sinus tarsi approach (ESTA) with blocking K-wire (n=22), †ESTA without blocking K-wire (n=44). AOFAS, American orthopaedic foot and ankle society.
도 있다.24,25) 하지만 종골은 혈액 공급이 좋기 때문에 해면골이 8 주 내에 골결손 부위에 재생성된다.26,27) 경피적으로 유관나사와 K-강선을 이용하여 술 후 조기운동에 충분한 안정성을 확보하고 추후 비침습적으로 내고정물 제거술을 시행할 수 있는 장점을 보 고한 저자들도 있으며,7,28) Pitts 등29)은 족근동 접근법을 이용해 유관나사로만 고정한 그룹과 금속판으로 고정한 그룹 간 영상학 적 결과에 차이가 없음을 확인하였다. 상기 문헌 고찰과 이번 연 구의 Böhler 각 소실 정도를 고려한다면 유관나사와 Steinmann 핀, K-강선으로도 충분한 고정력을 얻을 수 있다고 보여진다.
수술 2년 후 단순 방사선 사진에서 측정한 종골 체부의 폭 은 두 군에서 유의한 차이가 없었지만(p=0.266), 수술 후 3개월
체중부하 컴퓨터 단층촬영에서 측정한 종골 외벽의 돌출 정도 (D-d)는 유의한 차이가 있었다(p=0.017). 종골 체부의 폭은 외측 돌출뿐 아니라 내측으로 돌출된 골편까지의 길이를 포함해서 측 정하여 유의한 차이가 없었던 것으로 생각된다. 하지만 종골 외 벽의 돌출 정도(D-d)가 A군에서 유의하게 작게 측정된 것은 K- 강선 지지대가 외측벽의 정복 유지에 효과가 있는 것으로 생각해 볼 수 있겠다. K-강선 지지대 방법을 사용한다면 금속판의 종골 외벽 방출의 정복 유지 효과를 대체하면서 금속판에 의한 비골건 과 비복 신경 충돌에 의한 합병증을 예방할 수 있을 것이라고 생 각한다. 앞으로 이에 대한 대규모, 전향적인 무작위 대조군 연구 를 진행해 보는 것도 의의가 있을 것이다.
Table 3. Radiographic Data of the Study
Radiographic data Group A* Group B
†p-value
Böhler angle (°)
Preoperative 2.45±15.50 3.09±9.08 0.860
Postoperative 2-yr 27.81±4.59 29.33±2.93 0.170
Contralateral 32.47±3.00 31.94±3.30 0.559
Gissan angle (°)
Preoperative 114.41±14.37 112.27±13.04 0.547
Postoperative 2-yr 120.15±5.04 119.25±4.07 0.441
Contralateral 121.40±4.96 119.22±7.36 0.255
Calcaneal height (mm)
Preoperative 36.31±2.91 35.94±2.81 0.613
Postoperative 2-yr 42.66±2.72 41.87±1.79 0.230
Contralateral 43.88±1.65 43.85±1.64 0.942
Calcaneal width A (mm)
Preoperative 57.31±4.20 58.15±2.70 0.405
Postoperative 2-yr 50.71±2.12 51.56±1.77 0.090
Contralateral 46.61±1.42 47.15±1.02 0.097
Calcaneal width B (mm)
Preoperative 50.14±5.30 50.45±4.04 0.790
Postoperative 2-yr 43.77±2.53 44.53±2.61 0.266
Contralateral 40.73±0.64 40.98±0.90 0.306
Lateral wall protrusion (mm)
Postoperative 3-mo 1.78±2.10 4.95±2.17 0.017
Step off (mm)
Preoperative 6.63±3.11 6.07±2.70 0.456
Postoperative 2-yr 1.05±0.87 0.90±0.59 0.400
Peroneal tendon dislocation
Preoperative 3 5 0.624
Values are presented as median±standard deviation or number only. *Extended sinus tarsi approach (ESTA) with blocking K-wire (n=22), †ESTA without blocking K-wire (n=44). Calcaneal width A, calcaneal width at articular surface level; Calcaneal width B, calcaneal width at body level.
본 연구는 후향적 분석이며 참여한 증례가 소규모였다는 제한 점이 있다. 확장된 족근동 접근법 이외의 다른 접근법을 사용하 지 않았으며 압박 금속판을 사용한 환자들과 결과를 비교하지 않 았다. 또한 단기 추시로 중-장기 추시 시 발생할 수 있는 합병증 을 확인하지 못하였다. 수술 중 집도의의 판단으로 K-강선 지지 대를 사용한 것은 비뚤림(selection bias)으로 작용할 수도 있을 것이다. K-강선 지지대의 정복 유지 효과는 향후 무작위 대조군 연구를 통한 확인이 필요하겠다. 또한 AOFAS 족관절-후족부 점 수가 수술 후 결과 측정에서 적절한 임상적 검증 도구가 아니라 는 단점도 있다.30) 하지만 저자들의 방법은 피부괴사나 감염과 같 은 연부조직 합병증이 없었으며 만족할만한 임상적, 영상학적인 결과를 얻을 수 있었다. 특히 K-강선 지지대를 사용한 군에서 외 측벽의 돌출 정도(D-d)가 상대적으로 작다는 것을 확인한 것은 의의가 있다고 생각한다.
결 론
임상적 평가 및 영상학적 평가의 대부분과 두 군의 합병증 비교 에서 유의한 차이는 없었으나 종골 외측벽의 돌출 정도에 있어서 는 A군에서 우수한 결과를 보였다. 저자들이 고안한 K-강선 지 지대 수술법은 전위된 관절 내 종골 골절에서 외측벽 돌출의 정 복 유지에 효과적인 수술 방법이 될 수 있을 것이다. 하지만 이번 연구는 소규모의 후향적 연구이므로 대규모, 전향적 연구를 수행 하여 K-강선 지지대 삽입이 체부 방출의 정복 유지에 만족스런 결과를 보여주는지 확인이 필요할 것으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Jeong-Kil Lee, https://orcid.org/0000-0002-3403-9240 Chan Kang, https://orcid.org/0000-0002-6651-0340 Sang-Bum Kim, https://orcid.org/0000-0002-7497-9077 Gi-Soo Lee, https://orcid.org/0000-0002-4085-5674 Jung-Mo Hwang, https://orcid.org/0000-0002-0548-8485 Byung-Kuk An, https://orcid.org/0000-0001-5260-5173
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전위된 관절 내 종골 골절에서 확장된 족근동 접근법을 통한 Kirschner Wire 강선 지지대 고정술의 임상 및 영상학적 결과
이정길 • 강 찬* • 김상범 • 이기수 • 황정모* • 안병국*
충남대학교 의과대학 세종충남대학교병원 정형외과학교실, *충남대학교 의과대학 충남대학교병원 정형외과학교실
목적:
종골 골절 후 발생하는 부정유합으로 인해 체부의 폭이 증가하면 후족부 외측의 통증이 발생한다. 외측벽 돌출을 줄이기 위 해 저자들이 고안한 K-강선(Kirschner wire) 지지대의 정복 유지 효과를 임상 및 영상학적 결과로 후향적으로 평가해 보고자 하 였다.대상 및 방법:
2015년 1월부터 2017년 12월까지 전위된 관절 내 종골 골절 환자 중 정복 유지를 위해 K-강선 지지대를 사용한 환 자 22명(A군)과 K-강선 지지대를 사용하지 않은 환자 중 A군 환자와 1:2로 짝지은 44명의 환자들(B군)을 대상으로 하였다. 모든 수술은 확장된 족근동 접근법으로 시행되었으며 유관나사와 Steinmann 핀, K-강선을 이용한 내고정술을 시행하였다. 술 후 임상 적 평가로는 미국족부족관절학회의 족관절-후족부 수치와 수술 후 운동능력의 회복 정도를 비교하였다. 영상학적 결과는 Böhler 각, Gissane 각, 종골의 높이와 폭, 관절 내 함몰 정도와 종골 외측벽의 돌출 정도를 비교하였다. 또한 두 군의 환자에서 수술 후 발 생한 합병증도 분석해 보았다.결과:
임상적 결과는 두 군 간에 유의미한 차이가 없었다(p=0.924, p=0.961). 영상학적으로 Böhler 각, Gissane 각, 종골의 높이와 폭, 관절 내 함몰 정도에는 유의한 차이가 없었지만(p=0.170, p=0.441, p=0.230, p=0.266, p=0.400), 종골 외측벽의 돌출 정도는 A군이 평균 1.78 mm, B군이 4.95 mm로 유의한 차이가 있었다(p=0.017). B군에서 비복 신경 포착과 통증을 동반한 외골종의 빈 도는 더 많았지만 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.293, p=0.655).결론:
임상적 평가 및 영상학적 평가의 대부분과 두 군의 합병증 비교에서 유의한 차이는 없었으나 종골 외측벽의 돌출 정도에 있 어서는 A군에서 우수한 결과를 보였다. 저자들이 고안한 K-강선 지지대 수술법은 전위된 관절 내 종골 골절에서 외측벽 돌출의 정복 유지에 효과적인 수술 방법이 될 수 있을 것이다.색인단어: 종골, 관절 내 골절, 외측벽 돌출, 확장된 족근동 접근법, K-강선 지지대
접수일 2020년 4월 7일 수정일 2020년 6월 18일 게재확정일 2020년 8월 27일 책임저자 강 찬
35015, 대전시 중구 문화로 266, 충남대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL 042-338-2480, FAX 042-338-2482, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-6651-0340
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