Vol. 16, No. 1, May, 2008 □ 원 저 □
1)
서 론
소아에게 필요한 검사나 시술을 위하여 환아가
본 연구는 전남대학교병원 임상시험센터(A050174)의 지 원을 받았슴.
책임저자 : 우영종, 전남대학교 의과대학 소아과학교실 Tel : 062)220-6646, Fax : 062)222-6103
E-mail : [email protected]
상당 기간 동안 움직이지 않아야 할 경우가 있다.
이러한 경우 진정이 필요하게 되며1, 2) 흔히 chlo- ral hydrate가 사용되고 있다3-5). Chloral hydrate 의 투여 용량은 50-100 mg/kg/dose으로서 최대 2 g까지 사용할 수 있으며 경구 투여 또는 구강 섭 취가 힘든 경우에는 비위관 삽입 후 투여되기도
한다2, 6, 7). Chloral hydrate는 간과 적혈구에서 al-
cohol dehydrogenase에 의해 trichlorethanol 로
소아 환자의 진정을 위한 chloral hydrate의 효과
전남대학교 의과대학 소아과학교실
최영석․손영준․송은송․조영국․김영옥․김찬종․우영종
= Abstr act =
Effect of Chloral Hydrate Used for Pediatric Sedation
Young Seok Choi, M.D., Young Joon Son, M.D., Eun Song Song, M.D., Young Kuk Cho, M.D.
Young Ok Kim, M.D., Chan Jong Kim, M.D. and Young Jong Woo, M.D.
Department of Pediatrics, School of Medicine, Chonnam National University, Gwangju, Korea Propose : Sedation is often needed to perform an imaging study or procedure on a child.
Although chloral hydrate is the most commonly used drug for pediatric sedation, little data are available for its efficacy or adverse effects. This study was undertaken to evaluate the efficacy of chloral hydrate for sedation and define any problems for using this agent in children.
Methods : The medical records of 324 infants and children, who were admitted at Chonnam National University Hospital from January 2005 to December 2005 were retros- pectively reviewed. Age, sex, body weight, underlying diagnosis, performed procedure, dose of chloral hydrate, initial response, delayed response and other additional agents for seda- tion were reviewed. If the desired level(3 on the Skeie scale) was not reached within 30 min after the administration of drugs, sedation was considered as potentially failed.
Results : The average age of the study group was 27 months. Among 324 patients, 107 (33.0%) failed for chloral hydrate sedation. 77(47.8%) of the neurologically impaired 161 pa- tients and 30(18.4%) of the unimpaired 163 patients failed on sedation with chloral hydrate.
Among neurologically impaired cases, who had either developmental delay or seizures or both of them, 56.8%(25/44), 50.0%(58/116) and 64.7%(22/34) in each category respectively failed on sedation with chloral hydrate.
Conculsion : In neurologically impaired patients, sedation by chloral hydrate was so difficult and prone to have adverse effects that it is recommended to supplement another drug than to administer the same drug again. However, further studies on effective me- thods of sedation are needed.
Key Words : Chloral hydrate, Sedation, Children
대사된 후 간에서 glucuronic acid와 결합하여 소 변으로 배설된다8). Chloral hydrate는 시럽 제재로 되어있어 환자에 투여하기 쉽고 가격이 싸기 때문 에 널리 사용되고 있으나6, 9, 10) 간장애, 중증의 심 질환 등이 금기가 된다11). 진정 효과가 없는 환아 들에게는 midazolam 등의 다른 진정제를 투여하 게 된다. 이러한 약제들에도 진정되지 않는 경우 에는 전신 마취를 시행할 수가 있다12).
Chloral hydrate에 의한 진정은 13-33%의 실패 율을 보이는 것으로 보고되어 있으며, 부작용은 0.5-22%로 보고되고 있다9, 12-14). 그러나 임상에서 흔히 경험하게 되는 chloral hydrate에 의한 진정 의 실패에 대한 자세한 보고는 많지 않아 이에 본 연구에서는 chloral hydrate의 진정 효과에 대하여 조사해 보고 소아에게 사용할 수 있는 효과적인 진정 방법을 찾아 보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
2005년 1월부터 12월까지 전남대학교병원 소아 과 병동에 입원하였던 환아 중 chloral hydrate를 투여한 324명을 대상으로 진정 효과를 평가하였 다. 각 환아들의 나이, 성별, 체중, 진단명, 신경계 질환의 유무, 경련의 유무, 발달 지연의 유무, 시행 한 검사, chloral hydrate의 용량, 초기 반응, 지연 반응 등을 조사하였다.
2. 진정의 평가
진정의 평가는 Skeie scale(1: no obvious seda- tion, 2: calm but not asleep, 3: asleep but easily aroused, 4: asleep but not easily aroused, 5: un- arousable)을 사용하였다15). 30분 후 3점에 도달하 지 못하거나 도중에 과도하게 움직이는 경우 진정 은 실패한 것으로 간주 되었다.
3. 통계 분석
모든 자료의 정리와 분석은 SPSS(SPSS ver-
sioin 12.0)를 이용하였다. 독립 변수의 분석에는 Chi-square를 이용하여 각 군을 비교하였고 P값 이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 차이가 있다고 판단하였다. 각 그룹간의 평균치 비교는 t-test를 시행하였다.
결 과
1. Chloral hydrate의 진정 효과
전체 연구 대상은 324명(남 187명, 여 137명)으 로 1-12개월이 122명, 13-24개월이 77명으로 각각 37.7%와 23.8%이었다(Table 1).
평균 연령은 27개월(범위 1-169개월) 이었고 chloral hydrate의 사용량은 평균 74±0.22 mg/kg Table 1. Age and Sex Distribution of the Patients with Chloral Hydrate Sedation
Age Sex Number of
children Male Female
1-12 month 13-24 month 25-36 month 37-48 month 49-60 month 61-72 month 6-15 years Total
79 39 19 20 11 9 10 187
43 38 14 17 10 5 10 137
122 77 33 37 21 14 20 324
Table 2. Diagnostic Examination with Chloral Hy- drate Sedation
Examinations Success Failure Number EEG
Lumbar puncture DMSA renal scan Chest CT Echocardiography Cardiac catheterization Brain MRI
Brain CT Others Total
49 27 34 20 18 14 10 9 39 220
38 25 0 5 6 10 12 4 17 117
87 52 34 25 24 24 22 13 56 337 Abbreviations : EEG, electroencephalogram; DMSA, Dimercaptosuccinic acid; CT, computed tomogra- phy; MRI, magnetic resonance imaging
이었다. 시행하였던 검사는 뇌파 87예, 뇌척수액 검사 52예, DMSA 신장 핵의학 검사 34예 등이 있었고 13명의 환아에서는 2가지 검사가 동시에 시도되었다. 전체 337예 중 뇌파검사 38예, 뇌척수 액 검사 25예, 뇌 자기공명영상 12예, 심도자술 10 예, 심초음파 6예에서 chloral hydrate 진정에 실 패하였다(Table 2).
전체 324명 중 107명(33.0%)에서 진정이 실패 하였다. 이를 연령별로 살펴보면 1-12개월이 18.9
%(23/122), 13-24개월이 33.8%(26/77), 25-36개월 이 45.5%(15/33), 37-48개월이 43.2%(16/37), 49- 60개월이 61.9%(13/21), 61-72개월이 57.1%(8/14), 6-15세가 30.0%(6/10)의 실패율을 보여 72개월에 이를 때까지는 나이가 증가하면 진정 실패율도 대 체로 증가하였다(Table 3).
진정 성공 군 217명의 평균 연령은 23.6개월(범 위 1-157개월), 평균 체중은 11.4±7.15 kg, chloral hydrate의 용량은 평균 70±0.20 mg/kg이었다.
217명 중 신경계 질환이 있는 환아는 84명(38.7%) 이었다.
진정 실패 군 107명의 평균 연령은 34.6개월(범 위 1-169개월), 체중은 13.1±6.73 kg이었고 chlo- ral hydrate의 용량은 평균 78±0.27 mg/kg으로써 실패군의 연령이 성공 군에 비하여 비교적 높았으 나 다른 비교치는 차이를 보이지 않았다. 107명 중 신경계 질환이 있는 환아는 77명(72.0%) 이었 다(Table 4).
2. 기저 질환과 chloral hydrate 진정 효과 전체 대상 324명 중 신경계 질환이 있는 환아는 161명(49.7%) 이었다. 기저 질환에 따른 chloral hydrate 진정 실패는 신경계 질환이 있는 161명중 77명(47.8%)이 진정에 실패하였고 신장계 질환은 4.4%(2/45), 심혈관계 질환은 14.3%(6/42), 호흡기 계 질환은 13.8%(4/29), 감염 질환은 37.0%(10/
27), 위장관계 질환은 46.2%(6/13)의 실패율을 보
Table 3. Age Distribution and Failure Rate of Chloral Hydrate Sedation
Age Number of
children
Success Failure
Number % Number %
1-12 month 13-24 month 25-36 month 37-48 month 49-60 month 61-72 month 6-15 year Total
122 77 33 37 21 14 20 324
99 51 18 21 8 6 14 217
81.1 66.2 54.5 56.8 38.1 42.9 70.0 67.0
23 26 15 16 13 8 6 107
18.9 33.8 45.5 43.2 61.9 57.1 30.0 33.0
Table 4. Clinical Characteristrics between Success and Failure Group
Success(%) Failure(%) P value
Mean age(month) Body weight(kg) Sex
Male Female Dose(mg/kg) Total
23.6±28.6* 11.4±7.15*
127 90 70±0.20* 217(67.0)
34.6±28.9* 13.1±6.73*
60 47 78±0.27* 107(33.0)
<0.01 0.041 0.676
0.088
*Data expressed as mean±standard deviation
였다(Table 5).
3. 실패 군에서 추가 진정제의 사용
107명중 정맥주사로 추가 진정을 시도한 환아 는 101명이었으며 이중 87명(86.1%)이 진정에 성 공하였다. 추가 진정을 시도하지 못한 경우는 정 맥 주사 경로를 확보하지 못하였거나 보호자의 거 부로 추가 진정을 시행하지 못하였다. 추가 진정 시도에 사용된 약제 중 midazolam이 가장 많이 사용되었으며 그 외에 diazepam, phenobarbital과 ketamine이 단독 혹은 병용 사용되었다. 이들 약 제에 의하여 87명이 진정에 성공하였으나 14명은 결국 진정에 실패하였다(Table 6).
4. 신경계 질환 군의 특징
전체 324명 중 신경계 질환을 가지고 있는 환아 는 161명(49.7%)이었고 이들의 chloral hydrate 진 정 실패율은 47.8%(77/161)로 신경계 질환이 없는 군의 실패율 18.4%(30/163)와 유의한 차이를 보였 다. 신경계 질환 중 발달 지연을 가지고 있는 환아 44명 중 25명(56.8%)에서 발달 지연이 없는 280명 중 82명(29.3%)이 실패하였고, 간질 등의 경련 발 작이 있는 군 116명중 58명(50.0%)에서 경련이 없 는 208명중 49명(23.6%)이 진정에 실패하였다. 발 달 지연과 경련 발작이 함께 있었던 34명의 경우 는 22명(64.7%), 그렇지 않은 경우엔 290명중 85 명(29.3%)이 진정에 실패하여 발달 지연, 간질 발 작, 발달 지연과 간질 발작이 같이 있는 세 경우 모두에서 유의한 차이를 보였다(Table 7).
추가 진정을 위한 약제를 투여한 뒤 신경계 질 환이 있는 156명의 진정 실패율은 6.4% 이었다.
발달 지연, 경련 발작, 신경계 질환이 있는 경우 그렇지 않는 경우에 비해 실패율이 더 높은 것을 알 수 있었으나 통계학적인 의의는 없었다(Table 8).
5. Chloral hydrate 진정의 부작용
Chloral hydrate를 투여한지 1시간 이내 관찰되 는 초기 부작용으로는 흥분 반응이 11예(3.4%), 구토 7예(2.2%), 두통 1예(0.3%) 등이 관찰되었다.
Table 7. Failure Rates of Chloral Hydrate Sedation According to Underlying Disease Entities
Number Failure
rate (%) P value Neurologic disease
Developmental delay Seizure
Developmental delay and seizure Total
*†161
‡∫163 44 280 116 208 34 290 324
47.8 18.4 56.8 29.3 50.0 23.6 64.7 29.3 33.0
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
*†affected, ☨∫not affected
Table 5. Success and Failure of Chloral Hydrate Sedation in Each Underlying Disease
Success(%) Failure(%) Total Neurologic
Non-neurologic Nephrologic Cardiovascular Respiratory Infectious Gastrointestinal Endocrinologic Hematologic Others Total
84(52.2) 133(81.6)
43 36 25 17 7 2 1 2 217(67.0)
77(47.8) 30(18.4)
2 6 4 10 6 0 0 2 107(33.0)
161 163 45 42 29 27 13 2 1 4 324
Table 6. Success and Failure of Additional Seda- tives
Success Failure Total Chloral hydrate
Midazolam
Midazolam＋Diazepam Diazepam
Midazolam＋Ketamine Midazolam＋Phenobarbital Midazolam＋Diazepam
＋Phenobarbital Total
Give up
69 10 5 1 1 1 87
11 2 1 0 0 0 14
80 12 6 1 1 1 101
6
Abbreviation : Give up : 6, no i.v. access or refusal
1시간 이후 관찰되는 후기 부작용으로는 수면 장 애 3예(0.9%), 식욕 저하 1예(0.3%), 지속적인 흥 분 1예(0.3%) 등이 관찰되어 부작용은 24예(7.4%) 에서 관찰되었다(Table 9).
고 찰
소아 영역에서의 진정은 움직이지 않는 상태가 유지되어야 하는 영상 검사나 통증이 있는 검사 시술을 할 때 환아의 불안과 통증을 줄이고 움직 이지 않게 하기 위하여 시행된다. 이상적인 진정 을 위해서는 약제의 투여가 쉽고, 부작용이 없으 며, 진정이 잘 되며, 완전한 회복이 가능해야 한다.
가장 일반적으로 사용되는 약물 투여 경로는 경구 투여 요법이다. 경구 투여 요법은 비경구 투여를 능가하는 많은 장점들을 가지고 있으나 단점들도 가지고 있다. 장점들로는 환자에 의한 보편적인
수용, 투여의 용이성, 상대적인 안정성 등을 들 수 있으며, 과다한 용량, 특이 체질, 과민반응 등과 같 은 원치 않은 약물의 효과와 부작용들이 다른 비 경구투여 방법들에 비해 덜 발생되어 진다. 비록 발생되었다 해도 다른 비경구투여 후에 발생하는 반응들에 비해 정도가 덜 하다13). 단점으로는 ch- loral hydrate는 쓴 맛을 가지고 있어 환아들이 뱉 어 내거나 구토를 일으키는 경우가 있어 흡인되지 않도록 주의가 필요하다. Chloral hydrate는 소아 에서 진정을 위해 가장 많이 사용되는 약제이며 경구 투여 후 작용의 발현은 보통 30-40분 이내에 나타나고 작용 시간은 2-5시간이다. 실제 임상에 서는 chloral hydrate 투여 후 적절한 진정이 이루 어지지 않거나 부작용을 경험하는 사례가 종종 있
다1, 5). 또한 영·유아에서 진정을 시도할 경우 연
령이 증가 할수록 실패율은 증가된다9). 이번 조사 에서도 6세까지는 연령이 증가할수록 chloral hy- drate의 진정 실패율이 증가하는 것을 관찰할 수 있었다.
Chloral hydrate에 의한 진정 실패율에 대한 보 고는 다양하다. Greenburg 등은 chloral hydrate 와 다른 약제를 병용 투여하였을 경우 진정 실패 율은 5-9%로 보고하였다2, 9). 다른 보고들은 병용 투여에 의한 실패율은 0-3%이나 단독 투여한 경 우 실패율이 20-34%에 이른다고 하였다9, 12-14). 본 조사에서 chloral hydrate 단독 사용에 의한 실패 율은 33.0%였으며, 다른 약제를 추가로 사용 하였 을 경우에는 실패율이 4.4%로 다른 보고들과 비 슷한 결과를 보였다.
Chloral hydrate에 의한 진정 효과를 보이지 않 는 환아들의 특성에 대한 연구는 자세히 이루어져 있지 않고 있다1). 본 조사에서 chloral hydrate 에 의한 진정 실패율에서 신경계 질환이 있는 환자군 에서 높은 것이 관찰되었다(47.8%). 이는 신경계 질환이 없는 환자군의 진정 실패율 18.4%에 비하 면 현저히 높은 실패율을 보여준다. 신경계 질환 이 있는 환아 중 발달 지연이 있는 환아는 진정 실패율이 56.8%, 경련 발작이 있는 환아는 진정 실패율이 50.0%였으며 발달 지연과 경련 발작이 Table 8. Failure Rates of Additional Sedatives
According to Underlying Disease Entities Number Failure
rate(%) P value Neurologic disease
Developmental delay Seizure
Developmental delay and seizure Total
*†156
☨∫162 44 274 113 205 34 284 318
6.4 2.5 6.8 4.0 7.1 2.9 6.3 4.2 4.4
0.087 0.400 0.084 0.656
*†affected, ☨∫not affected
Table 9. Complications of Chloral Hydrate Seda- tion
Time Complication Number %
Within 1 hour
After 1 hour
Total
Irritability Vomiting Headache Insomnia Poor oral feeding Irritability
11 7 1 3 1 1 24
3.4 2.2 0.3 0.9 0.3 0.3 7.4
모두 있는 환아의 경우에는 진정 실패율이 64.7%
에 이르렀다. 이러한 결과들은 뇌손상 및 장애가 심할수록 chloral hydrate에 진정이 잘 이루어지지 않는다는 사실을 보여준다. 또한 이들에서 chloral hydrate 투여 후 흥분 반응 등의 부작용도 흔히 관찰되고 있어 이들에서의 진정을 위한 다른 방법 이 필요할 것으로 생각된다.
Chloral hydrate 사용 후 진정되지 않는 경우 단계적인 약물의 추가 사용을 시도하게 된다. 본 연구에서도 chloral hydrate에 의한 진정이 실패했 던 환아 107명중 101명에게 midazolam, diazepam, kemamine 과 phenobarbital 등을 단독 혹은 혼합 하여 사용하여 87명(86.1%)에서 진정이 성공하여 검사를 마칠 수 있었다. 그러나, chloral hydrate 진정에 실패하여 진정을 위한 추가 약제를 투여한 후 신경계 질환이 있는 72명중 10명이 실패하였고 (13.9%), 신경계 질환이 없는 29명중 4명이 실패 하였다(13.8%). 추가 약제를 사용한 후 본 연구의 전체 환자들의 실패율을 살펴보면 발달 지연이 있 는 경우는 6.8%, 경련 발작이 있는 경우에는 7.1
%, 발달 지연과 경련 발작이 모두 있는 경우는 6.3%의 실패율을 보여 그렇지 않은 경우인 2.5%, 4.0%, 2.9%보다 더 높은 것을 알 수 있었으나 통 계학적인 의의는 없었다.
Chloral hydrate 투여 후 관찰되는 부작용은 과 잉 행동, 구토, 호흡 억제 등이 보고되었으며9, 12) 생명을 위협하는 정도의 부작용도 보고되었고 이 로 인해 사망한 경우도 있었다16). 부작용 발생 가 능성은 높지 않으나 진정 전에 병력 청취와 진찰 을 시행하고 진정의 금기 사항에 해당하지 않는 것을 확인해야 한다17). 이번 조사에서는 초기 부작 용으로는 흥분 반응이 11예(3.4%)에서 관찰되었 으며 구토 7예(2.2%), 두통 1예(0.3%) 등이 관찰되 었고, 후기 부작용으로는 수면 장애 3예(0.9%), 식 욕 저하 1예(0.3%), 지속적인 흥분 1예(0.3%) 등이 관찰되었다. 전체적인 부작용은 24예(7.4%)에서 관찰되었다. 호흡 억제 등 생명을 위협하는 정도 의 부작용은 관찰되지 않았으나 chloral hydrate를 투여하는 경우에는 발생할 수 있는 모든 부작용에
대처할 수 있어야 한다.
결론적으로 Chloral hydrate에 의한 진정은 발 달 지연, 간질 발작 등의 신경계 질환이 있는 환아 에서는 신경계 질환이 없는 환아에 비해 유의하게 어려웠다. Chloral hydrate에 진정 작용을 보이지 않는 환아들에 있어서, 반복하여 동일 제재를 사 용하기 보다는 midazolam 등의 약제를 고려해 보 아야 하며, 특히 신경계 질환이 있는 환아가 진정 이 필요할 경우에는 다른 약제를 동시에 투여하는 것을 고려해 보아야 할 것과 다른 효과적인 진정 방법이 연구되어야 할 것으로 사료된다.
결 론
진정이 필요한 소아 환자에서 chloral hydrate 에 의한 진정은 신경계 질환이 있는 환아에서 47.8%의 진정 실패율을 보여 신경계 질환이 없는 환아에 비해 훨씬 높은 실패율을 보였다. 다른 진 정제들과의 병합 투여에 의하여 최종적인 진정 실 패율은 6.4%였다. Chloral hydrate 투여에 의한 부 작용은 7.4%에서 관찰되었다. Chloral hydrate에 진정되지 않는 경우, 특히 신경계 질환으로 인하 여 진정 효과가 보이지 않는 경우에는 다른 진정 제의 선택이 필요할 것으로 사료된다.
요 약
목 적 : 소아에게 검사나 시술을 하기 위해서는 진정이 필요하다. Chloral hydrate는 소아의 진정 에 가장 많이 사용되는 약제이나 때로 그 진정효 과가 나타나지 않는 경우를 볼 수 있다. Chloral hydrate의 진정 효과에 대한 보고는 많지 않아 이 에 chloral hydrate의 효과에 대하여 조사해 보고 소아에게 사용할 수 있는 효과적인 진정 방법을 찾아보고자 본 연구를 시행하였다.
방 법 : 2005년 1월부터 12월까지 전남대학교 병원 소아과 입원 환아 중 chloral hydrate를 사용 하였던 324명을 대상으로 하였다. 환아들의 나이, 성별, 체중, 진단명, 신경계 질환의 유무, 경련의
유무, 발달 지연의 유무, 시행한 검사, chloral hy- drate의 용량, 초기 반응, 지연 반응 등을 조사하 였다. 진정 효과는 투여 30분 후 Skeie scale 상 3 점 미만인 경우 진정 실패로 간주하였다. 진정 효 과가 없는 경우에는 midazolam, diazepam, keta- mine 혹은 phenobarbital등을 단독 혹은 병용하여 추가로 사용하였고 이에 대한 반응을 조사하였다.
결 과 : 대상 환아의 연령은 평균 27개월(16일 -14세 1개월) 이었다. 324명중 chloral hydrate에 의한 진정이 실패한 환아는 107명(33.0%) 이었다.
신경계 질환을 가지고 있는 환아 161명중 77명이 실패하여 47.8%에 해당되었다. 발달 지연, 경련, 발달 지연과 경련이 동시에 있는 경우의 진정 실 패는 56.8%(25/44), 50.0%(58/116), 64.7%(22/34) 이었다. Chloral hydrate에 반응하지 않아 mida- zolam 등의 추가 진정약물을 병용한 환아는 101 명이었으며 그 중에서 14명(13.9%)이 진정에 실패 하였다.
결 론 : 발달 지연, 경련 발작 등의 신경계 질환 이 있는 환아에서는 chloral hydrate에 의한 진정 이 힘들고 과도한 용량으로 인한 부작용을 보이기 쉬워 chloral hydrate 에 진정 작용을 보이지 않는 환아들에 있어서, 반복하여 동일 제제를 사용하기 보다는 midazolam 등의 약제를 고려해 보아야 하 며, 이들 약제에도 진정되지 않는 경우에는 다른 효과적인 방법이 연구되어야 할 것으로 사료된다.
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